SOLICITUD DE SEGURO PLAN SEGURO DE VIDA PLAN SEGURO MEDICO SEGURO DENTAL SI NO L.100,000 L.200,000 L.300,000 L.400,000 L.500,000 Oro Plata Bronce La información proporcionada en este formulario es confidencial para uso de la Compañía de Seguros Pan American Life. Toda pregunta deberá ser contestada sin usar rayas, ni comillas y escritas de puño y letra, por el propuesto asegurado. 1) Nombre del Solicitante: 1er. Apellido 2do. Apellido Apellido Casada Nombres 2) Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo F M MES / DIA / AÑO 3) Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Municipio Departamento País 4) Número de documento de identificación: Estatura: Mts. Peso: Lbs. 5) Tipo de Identificación: Identidad Pasaporte Carnet de Residencia 6) Dirección Residencial: Correo electrónico: Tel: Fax: Celular: 7) Nombre de la Empresa o Negocio donde trabaja (Indique si es profesional independiente): Ciudad: 8) Naturaleza del(los) Negocio(s): 9) Dirección completa de trabajo o negocio: Ciudad: Tel.: Fax: Correo Electrónico: Sitio Web: 10) Profesión o Cargo que desempeña: Antigüedad en la Empresa: 11) Especifique detalladamente su fuente de ingresos: 12) Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) 13) Nombre completo del Cónyuge: 14) Número y tipo de documento de identificación del Cónyuge: 15) Nombre y Dirección completa de la Empresa donde labora el Cónyuge: 16) Naturaleza del(los) Negocio(s): Ciudad: Tel.: Fax: Correo Electrónico: Sitio Web: 17) Profesión o Cargo que Desempeña: Antigüedad en la Empresa: 18) Especifique detalladamente su fuente de ingresos: 19) Enviar correspondencia y/o factura a: Trabajo Residencia Otro: 20) Lugares donde viaja fuera de Centro América y total de tiempo que viaja anualmente: 21) Si las primas del seguro serán pagadas por una persona diferente al titular de esta póliza de seguro, complete la siguiente información: a) Nombre del pagador de las primas: b) Número de Identidad: c) Parentesco: d) Nombre de la empresa o negocio donde trabaja (indique si es profesional o independiente): a) Correo electrónico_ b) Tel.: c) Celular: 1/6
22) Nombre de sus familiares dependientes (si desea cobertura de Gastos Médicos para ellos): NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS Cónyuge: Hijos: OCUPACIÓN PESO EN ESTATURA EN FECHA DE NACIMIENTO EDAD LBS. MTS. DIA MES AÑO 23) Ha tenido el propuesto asegurado o sus familiares dependientes alguna de las siguientes enfermedades o síntomas? (Marque SI o NO) con el puño y letra cada una de las preguntas sobre enfermedades que se detallan en el cuadro a continuación. Si s u respuesta es Afirmativa, indique el nombre de la persona a quien se aplica (propuesto asegurado o familiar dependiente). Propuesto Cónyuge NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA Asegurado e hijos para la cual es afirmativa la respuesta a) Enfermedad defecto de la vista, nariz o garganta? b) Desmayos o mareos, convulsiones, dolores de cabeza severos trastornos mentales o nerviosos, defectos al hablar, parálisis, embolia? c) Falta de aire, ronquera o catarro persistente, expectora sangre, tos crónica, trastornos respiratorios crónicos, bronquitis, asma, pleuresías, enfisema, SI tuberculosis? NO SI NO d) Dolores de pecho, palpitaciones, presión arterial alta o baja, soplo en el corazón o cualquier otro trastorno del corazón o vasos arteriales, venas varicosas? e) Ictericia, hemorragia intestinal, úlcera, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, indigestión recurrente o cualquier otro trastorno de estómago, intestino, hígado o vesícula? f) Azúcar, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedades venéreas, nefritis, piedras o cualquier otro trastorno de riñón, vejiga, próstata, páncreas, hernia, trastorno urinario del recto y órganos reproductivos? g) Diabetes, tiroides y otros trastornos endocrinológicos? h) Neuritis, ciática, reumatismo, artritis, gota, fiebre reumática? i) Deformación, cojera, amputación o menoscabo físico, trastornos de los músculos o huesos, lesiones óseas de la cabeza, espina dorsal y condiciones debido a dolencias congénitas? j) Trastornos de la piel, glándulas linfáticas, quiste, tumor, cáncer? k) Alergias, anemia o cualquier otro trastorno de la sangre? l) Trastorno del sistema inmune? m) Algún trastorno mental o físico que no haya sido mencionado anteriormente? n) Está usando o ha usado alguna vez barbitúricos, anfetaminas, drogas, que producen alucinaciones (incluyendo marihuana), narcóticos o cualquier otra droga o alcohol? ñ) Ha recibido o necesita asesoramiento, consejo o tratamiento en relación al uso de drogas o alcohol? o) APLICA A MUJERES ÚNICAMENTE Trastornos femeninos, órganos reproductivos, menstruación, embarazo o problemas de los senos. p) Se encuentra actualmente embarazada? Si se encuentra, favor de indicar la fecha en que se espera el alumbramiento. 24) Información adicional al propuesto asegurado y sus familiares dependientes que hayan efectuado o tenido durante su vida cualquiera de los siguientes: a) Ha tenido un examen, consulta, recomendación médica, enfermedad, herida o cirugía. b) Ha estado alguna vez en un hospital, clínica o sanatorio por razones de diagnóstico o tratamiento? f) Se encuentra en estos momentos bajo la observación de un médico legalmente autorizado, tomando algún medicamento o recibiendo tratamiento por algún motivo? g) Condiciones relacionadas al nacimiento: prematurez, bajo peso, apnea y asfixia SI neonatal? NO SI NO h) Ha participado alguna vez en algún pleito o riña armada? Indique cuándo: i) Ha sido víctima de amenazas o intento de asesinato? Indique cuándo: j) Fue arrestado (a) alguna vez por delitos comunes o por política? Indique cuándo: Propuesto Cónyuge NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA Asegurado e hijos para la cual es afirmativa la respuesta c) Le han efectuado un electrocardiograma, rayos X o cualquier otro examen para diagnóstico? d) Ha consultado algún médico o le han recomendado hacerse algún examen para diagnóstico, hospitalización, cirugía, que no se haya realizado? e) En algún momento ha solicitado o recibido beneficios o pagos de una pensión, debido a un accidente, enfermedad o incapacidad? 2/6
Si cualquiera de las respuestas a las preguntas 23 y 24 son afirmativas, detalle a continuación: Pregunta N Persona Afectada Dolencia Tratamiento Fecha Nombre del Médico Hospital Duración 25) Ha tenido o mantiene usted o alguno de sus dependientes pólizas suscritas con esta u otra(s) aseguradora(s). (Especifique: Nombre de la aseguradora, tipo de seguro, suma asegurada). 26) Nombre y dirección completa de los médicos que atienden a cualquier miembro de la familia. BENEFICIARIOS 27) En caso de ser aceptada mi solicitud, nombro como beneficiarios de mi seguro de vida a: NUMERO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DE IDENTIFICACIÓN CIUDAD PARENTESCO % 28) DECLARACIONES El propuesto asegurado declara lo siguiente: En caso de ser aceptada mi solicitud que es la única base para la expedición del seguro a mi favor, declaro que las respuestas suministradas en esta solicitud son exactas y verídicas y que cualquier falsedad, omisión o inexactitud en esa solicitud dará lugar a que Pan American Life de por cancelado el contrato de seguro o la negación del pago de algún reclamo tal como lo contemplan los artículos 1141 y 1143 del Código de Comercio. AUTORIZACIÓN PARA OBTENER Y DAR INFORMACIÓN Por este medio autorizo a cualquier médico, practicante, hospital, clínica o cualquier miembro de la profesión médica, compañía de seguros, agencia de intercambio de información médica o cualquier organización, institución o persona que pueda tener información respecto a tratamientos, enfermedades o accidentes sufridos antes o después de la vigencia de esta póliza, así como el historial médico, consultas, recetas, placas de rayos X, resultados de exámenes de laboratorio y copias de informes médicos de hospital; o conocimiento sobre mi persona, la de mi cónyuge y/o hijos menores que se divulgue esa información a mis beneficiarios y a Pan American Life Insurance Company en Honduras, con el objeto de evaluar mi solicitud para seguro de vida y salud. Esta autorización se extiende más allá de mi fallecimiento en caso de que la información médica sea requerida por mis beneficiarios o la Compañía de seguros. Una copia auténtica de esta información será considerada tan efectiva y válida como el original. Fecha Firma del Propuesto Asegurado Firma del Propuesto Asegurado Cónyuge Mes / Día / Año Firma de los hijos mayores de 18 años Asesor de Seguros 1 2 3 Nº de Clave CONSENTIMIENTO PARA PAGO DE PRIMAS POR MEDIO DE TARJETA DE CREDITO Por medio de la presente autorizo a Pan American Life que se haga cargo de la cantidad requerida para cubrir la cuota de las primas que generará esta solicitud. Me reservo el derecho de revocar autorización para cubrir dicho cargo en cualquier tiempo, mediante aviso escrito a la compañía. Autorizo a la empresa emisora de la tarjeta para que me carguen en las primas del Seguro a mi tarjeta No. Con Fecha de Vencimiento: Nombre del tarjeta-habiente pagador de las primas Firma del tarjeta-habiente pagador de las primas Nota: Si el tarjetahabiente es diferente del titular de la póliza, favor adjuntar a ésta solicitud fotocopia de tarjeta de identidad así como carta de compromiso en el pago de las primas del seguro del propuesto asegurado. (PARA USO EXCLUSIVO DE PAN AMERICAN LIFE) Fecha de aprobación: Mes / Día / Año No. Certificado: Aprobada Por: Firma: 3/6
ANEXO A LA SOLICITUD DE SEGURO PANAMEDIC PLAN MEDICO HOSPITALARIO Y DENTAL I. ELEGIBILIDAD Son elegibles a gozar de las coberturas de esta póliza, las personas que residen permanentemente doce meses al año en Honduras, sin incluir viajes de negocios y vacaciones. Todo asegurado Principal debe declarar y reportar a la compañía de seguros cualquier cambio en el estatus de sus dependientes que han sido incluidos para cobertura, dentro de los siguientes treinta (30) días a partir de la fecha que se llevó el cambio, así como también otra residencia activa vigente. II. CONDICIONES PREEXISTENTES Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debido a condiciones preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la cobertura y podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de doce (12) meses de vigencia de la cobertura, siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la solicitud de seguro y aceptadas por la Compañía de Seguros, de lo contrario no tendrán cobertura. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma, las cuales existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad. IMPORTANTE: Toda condición preexistente deberá ser declarada en la Solicitud de Seguro. La declaración inexacta de preexistencias al momento de completar la solicitud de seguro, conlleva a la cancelación inmediata de la cobertura por parte de la Compañía. III. BENEFICIO DE MATERNIDAD Y RECIÉN NACIDO En todos los planes los gastos de maternidad estarán cubiertos como cualquier otra incapacidad y se pagarán únicamente aquellos gastos incurridos después del duodécimo (12) mes de cobertura para la asegurada, o sea, a partir del primer día del décimo tercer mes. La cobertura de maternidad fuera del área de Centroamérica se pagará hasta un máximo de $5,000 después de cubierto el deducible y la aplicación del coaseguro. Los gastos efectuados debidos a cuidados pre-natales, aborto, partos, cesáreas o complicaciones que tenga la madre a consecuencia de no poder concebir por medios no naturales que incluye la Fecundación In-Vitro, así como cualquier procedimiento de índole semejante dentro o fuera del área de Centroamérica se pagarán hasta un máximo de $. 5,000 después de cubierto el deducible y la aplicación del coaseguro. La cobertura de recién nacido por condiciones congénitas anormales, parto prematuro o enfermedad contraída antes de salir del hospital aplicará únicamente a los hijos nacidos dentro de la cobertura de la póliza, siempre y cuando el beneficio de Maternidad sea elegible. Los recién nacidos podrán ser elegibles a la cobertura de gastos médicos a partir del décimo (10) día en su nacimiento, previa presentación de pruebas de asegurabilidad satisfactorias para la Compañía; y la fecha efectiva de su cobertura será la fecha de aprobación de dichas Pruebas de Asegurabilidad por parte de la Compañía. Las 4/6
IV. PRE-CERTIFICACION MÉDICA REQUERIDA PARA GASTOS MEDICOS LOCALES O INTERNACIONALES: La precertificación médica es una práctica aceptada en los países con alta experiencia en el manejo de planes hospitalarios que estamos seguros redundará en un beneficio para usted, evitándole las malas prácticas profesionales que pudiera existir en el área de salud. Todas las admisiones hospitalarias y procedimientos quirúrgicos electivos o programados y de exámenes especiales de diagnóstico no rutinario, de alto costo y que involucren alta tecnología, ya sea que requieran internamiento o no, se requerirá una precertificación médica de la compañía. Debe tramitar la precertificación médica con la dirección médica de la compañía con un mínimo de siete (7) días antes del procedimiento. Todas las admisiones de emergencia deben ser reportadas a la compañía dentro de los dos (2) días laborales siguientes a dicha admisión, aún cuando el paciente haya sido dado de alta. Si la Admisión es precertificada y el asegurado se queda hospitalizado por más días de los necesarios y permitidos en la precertificación, no se pagarán los cargos incurridos durante esos días adicionales, salvo recomendación médica y comunicada a la compañía. Adicionalmente, a criterio del Director Médico de la Compañía, se podrá o no requerir de una segunda opinión médica para cualquier procedimiento a través de sus médicos de segunda opinión local, sin costo alguno para el asegurado, el cual le permitirá confirmar el diagnóstico y el procedimiento que se deberá seguir para su recuperación. De no precertificar, los gastos médicos elegibles se cubrirán al 50% de lo razonable y acostumbrado del país donde recibe el servicio y sin aplicar el límite de coaseguro. V. EXCLUSIONES DE LA POLIZA DE GASTOS MEDICOS: No se pagará ningún beneficio por los siguientes servicios o cuidados médicos: 1. Aquellos no incluidos en los "Gastos Médicos Elegibles" descritos en las inclusiones de la póliza. 2. Aquellos correspondientes a reconocimientos médicos o exámenes por razón de chequeo general que no sean relacionados ni necesarios para el tratamiento de una enfermedad, previamente diagnosticada, a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para el asegurado titular. 3. Aquellos de refracciones de la vista (miopía, astigmatismo, presbicia, hipermetropía, etc.) habilitación de lentes o audífonos. A excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para el asegurado titular. 4. Aquellos que se deban a tratamientos dentales con excepción de los tratamientos suministrados por un dentista o un cirujano dental legalmente autorizado a ejercer dicha profesión, y siempre que dichos tratamientos sean proporcionados dentro de los 90 días siguientes a un accidente, que haya ocurrido mientras el individuo estaba asegurado, así: a. Tratamiento dental debido a lesiones ocasionadas por dicho accidente incluyendo el reemplazo de los dientes naturales. b. Poniendo en su lugar la mandíbula fracturada debido a dicho accidente. 5. Aquellos de Cirugía plástica excepto los que se deba a: Tratamiento suministrado por un cirujano plástico autorizado a ejercer la medicina debido a lesiones sufridas en un accidente siempre que dicho accidente ocurra mientras el Asegurado esté cubierto y siempre y cuando el tratamiento sea proporcionado dentro de los seis (6) meses después de dicho accidente. Esta excepción no incluye aquellas cirugías con fines cosméticos. 6. Aquellos suministrados (a) en un hospital que pertenezca a, o sea manejado por el gobierno bien sea Estatal, Provincial, Municipal o cualquier subdivisión política de éstos, o en caso de reclusión en un hospital en que el Asegurado no se le exija pagar, o (b) por cualquier otro servicio o asistencia médica por los que el Asegurado no tiene que pagar. 7. Aquellos suministrados por guerra o cualquier acción de guerra, que haya sido declarada o no. 8. Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales en los que se requiera servicios de Psiquiatría profesional, siempre que el asegurado reciba este tratamiento como paciente interno en un hospital. 5/6
9. Aquellos cargos efectuados debido a tratamientos y servicios médicos o quirúrgicos prestados al Asegurado en virtud de no poder concebir por medios naturales. Esta exclusión abarca la Llamada "Fecundación In-Vitro", así como cualquier procedimiento de índole semejante. Sin embargo, aquellos cargos efectuados debido a cuidados pre-natales, aborto, partos, cesáreas o complicaciones que tenga la madre a consecuencia de no poder concebir por medios no naturales que incluye la fecundación In-Vitro, así como cualquier procedimiento de índole semejante, quedan limitados de acuerdo a la suma establecida en el cuadro de seguro.. 10. Aquellos cargos por servicios o tratamientos, suministrados por médicos familiares del Asegurado, dentro del primer y segundo grado de consanguinidad y afinidad. 11. Aquellas medicinas que no requieren de una recomendación médica para ser adquiridas y/o que no guardan relación directa con el diagnóstico o enfermedad del asegurado. 12. Aquellos cargos por gastos ocasionados debido a tratamientos suministrados por la desarticulación temporomandibular, a menos que sea consecuencia de un accidente. 13. Aquellos cargos por gastos ocasionados debido a tratamientos por la caída o no crecimiento del cabello. 14. Aquellos cargos por gastos incurridos dentro de un establecimiento que sea propiedad del Asegurado. 15. Tratamientos médicos considerados experimentales incluyendo acupuntura. 16. Control del Niño Sano, suplementos alimenticios, vitaminas y vacunas a excepción de lo indicado en el cuadro de beneficios para los hijos menores de 7 años. 17. Servicios o suministros de uso común tales como bicicletas estacionarias, purificadores de aire y agua, estuches para presión arterial, colchones antialérgicos, almohadas ortopédicas, evaporizadotes y deshumedecedores. 18. Tratamientos de alcoholismo o toxicomanía. 19. Tratamientos debidos a dolencias congénitas. 20. Tratamientos cosméticos. 21. Tratamiento relacionado con hormonas de crecimiento. 22. Tratamiento por medio de anticonceptivos con fines terapéuticos. 23. Ningún beneficio será pagado por servicios o atención médica debidos a condiciones preexistentes durante los primeros doce (12) meses de vigencia de la cobertura y podrán ser reconocidos como gastos elegibles a reembolso si los gastos elegibles a reembolso si los gastos por estas condiciones preexistentes son incurridos después de doce (12) meses de vigencias de la cobertura, siempre y cuando dichas condiciones preexistentes se hubieran declarado en la solicitud de seguro y aceptadas por la Compañía, de lo contrario no tendrán cobertura. Una condición preexistente es una enfermedad, lesión, condición o síntoma, las cuales existían con anterioridad a la fecha efectiva de la cobertura del Asegurado, o antes de un aumento o cambio de beneficios que requieran la presentación de Pruebas de Asegurabilidad. 24. Cualquier tratamiento relacionado con la obesidad o programa para el control de peso o dietética, desviación gástrica o procedimientos de reducción gástrica, no se cubrirá ninguna complicación relacionada a estos procedimientos. 25. Aquellas complicaciones generadas por procedimientos quirúrgicos no cubiertos en la póliza. Después de haber leído y comprendido lo anterior firmo de conformidad. Nombre del Propuesto Asegurado Firma del Propuesto Asegurado Nombre del Propuesto Asegurado Cónyuge 1. Nombre del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años 2. Nombre del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años 3. Nombre del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años Firma del Propuesto Asegurado Cónyuge 1. Firma del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años 2. Firma del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años 3. Firma del Propuesto Asegurado hijo mayor de 18 años Ciudad: Fecha: Día: Mes: Año: 6/6