Tendencias en la prescripción y costes de fármacos antihipertensivos

Tendencias en la prescripción y costes de fármacos antihipertensivos A. MOZOS HIDALGO *, E. PLAZA ALARCÓN** * Distrito Sanitario Santa Fe. Granada. **Centro de Salud de Pinos Puente. Granada. Introducción La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo (FR) de la arteriosclerosis, responsable de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares (ECV), siendo estas la primera causa de muerte en España. Su prevalencia alrededor del 2% es menor que la de otros FR de ECV: la obesidad 25%, el tabaquismo 38% y la hiperlipemia 36% (1). Sin embargo los recursos que el Sistema Nacional de Salud emplea en su control, fundamentalmente en medicamentos antihipertensivos, es mucho mayor que el destinado a controlar otros FR de ECV. El grupo terapéutico que representa el mayor gasto farmacéutico en Atención Primaria corresponde a los medicamentos antihipertensivos (2-4) además, la industria farmacéutica ha lanzado al mercado en los últimos años gran cantidad de especialidades farmacéuticas nuevas, principalmente del subgrupo de antagonistas del calcio (C1D2) y fármacos que actúan sobre el eje renina angiotensina (C2E), sin que la mayoría de ellos aporten una mejora evidente sobre sus antecesores de grupo (5-7). Esto trae como consecuencia una gran competencia entre las distintas empresas farmacéuticas para mantener una buena posición en el mercado. El marketing de la industria farmacéutica a través del apoyo a ensayos clínicos, simposios, congresos, cursos etc. se centra en los productos más RESUMEN Objetivos: Analizar la evolución del consumo de antihipertensivos en un Distrito Sanitario de Atención Primaria durante los años 1996-1997-1998; el impacto económico y la adecuación al patrón de uso según las evidencias científicas. Métodos: Diseño del estudio descriptivo transversal. Población 78.8 personas de un Distrito Sanitario. Se analiza la prescripción de medicamentos de los grupos CD2, C2, C3 (excepto C3B), C7; según la clasificación ATC. Se utilizaron datos de prescripción de medicamentos de la base de datos GES- TALON, y la aplicación informática SIGFRIDO del Servicio Andaluz de Salud. Los datos se expresan en DDD (Dosis Diaria Definida) y DHD (Dosis Diaria Definida/1 habitantes/día). Resultados: La prescripción de antihipertensivos aumentó un 33%. La prescripción de fármacos sobre el sistema renina (C2E) se incrementó un 57%. El peso relativo de los C2E aumentó un 18%, sin embargo, los diuréticos descendieron un 18%. El incremento del coste ha sido del 49,5%. Los C2E suponen el 73% del aumento del coste. La prescripción de alfa-bloqueantes se incrementó un 85%. La DDD más económica son los diuréticos y la más elevada son los alfa-bloqueantes. Los diuréticos tienen el coste por DDD más bajo y los alfa-bloqueantes los más altos. Los medicamentos más prescritos en monodosis fueron: enalapril, captopril, clortalidona, nifedipino y amlodipino. Conclusiones: Aumento importante del consumo de antihipertensivos sobre todo del grupo C2E, disminución relativa del consumo de diuréticos. Este patrón de consumo no se adapta a las recomendaciones científicas, por predominar los medicamentos menos eficientes. Fuerte aumento del gasto farmacéutico. Palabras clave: Farmaeconomía. Antihipertensivos. Atención Primaria. ABSTRACT Analyze the evolution of the consumption of antihypertensive agents in a Primary Health Care Area during the years 1996-1998, its economic impact and its adaptation to the use standards according to the scientific evidence. Methods: A transversal descriptive study design was 726 DICIEMBRE 2

used. The population included 78,8 persons from a Health Care Area. The prescription of drugs from groups CD2, C3 (except C38), C7 was analyzed, according to the ATC classification. The drug prescription data from the GESTALON data base and the computer program SIGFRIDO from the Andalusian Health Care Service were used. The data were expressed in DDD (Daily Defined Dose) and DHD (Daily Defined Dose/1 inhabitants/day). Results: Antihypertensive agent prescriptions increased 33%. Prescriptions of drugs acting on the renin system (C2E) increased 57%. The relative weight of the C2E increased 18%, however, the diuretics decreased 18%. The cost increase was 49.5%. The CO2E accounted for 73% of the cost increase. Prescriptions of alpha-blockers increased 85%. The most economical DDD are the diuretics and the most expensive ones are the alpha-blockers. The diuretics have the lowest DDD cost and the alpha-blockers the highest. The drugs prescribed most in single doses were: Enalapril, Captopril, Chlortalidone, Nifedipine and Amlodipine. Conclusions: There is significant increase in consumption of antihypertensive agents, above all in the C2E group and a relative decrease in the diuretic consumption. This consumption pattern does not adapt to the scientific recommendations, as the least efficient drugs predominate. There is a significant increase in pharmaceutical expenses. Key words: Pharmacoeconomics. Antihypertensives. Primary Health Care. rentables desde el punto de vista económico sin relación con una mayor efectividad. A esta situación se le une la falta de consenso entre los distintos organismos internacionales en sus recomendaciones sobre qué fármacos elegir en primer lugar. Así, mientras que el V y VI informe de la Joint National Committee (8,9) y el Grupo de Trabajo de la Hipertensión Arterial de la SCMFyC (1) recomiendan como primera elección los fármacos betabloqueantes y los diuréticos, al ser 25 2 15 1 5 DHD (DDD por 1 hab/día) 1996 1997 1998 Figura 1. Prescripción de fármacos en DHD. estos los únicos que han demostrado mediante ensayos clínicos controlados que disminuyen la mortalidad general, otras instituciones como la OMS (11) y la British Hipertensión Society (12) defienden que el tratamiento debe ser individualizado y que no hay medicamentos de primer nivel. Pero incluso suponiendo la misma efectividad para todos los medicamentos antihipertensivos, la eficiencia es mucho más favorable para los betabloqueantes y los diuréticos al ser el coste medio por dosis diaria definida (DDD) más bajo, con las consecuencias que supone en el sistema sanitario donde los recursos son limitados. Los objetivos del presente trabajo son analizar la evolución de la prescripción de los fármacos antihipertensivos en un Distrito Sanitario de Atención Primaria durante los años 1996-1997-1998, así como su impacto económico. Material y métodos Se ha realizado un estudio descriptivo transversal en el Distrito Sanitario de Atención de Primaria de Santa Fe (Granada), que consta de una población de 78.8 habitantes. Se incluyeron los medicamentos cuya indicación principal es el tratamiento de la hipertensión arterial, según la Clasificación Anatómica de Medicamentos (13), estos grupos fueron: C2E Hipotensores sobre el Sistema Renina-Angiotensina C2F2 Hipotensores sobre el Sistema Renina-Angiotensina en asociación C2F1 Alcaloides de la Rauwolfia+diuréticos C2C1 Bloqueadores alfa-adrenérgicos C2C2 Bloqueadores alfa-beta adrenérgicos C3 Diuréticos de bajo techo C7A Bloqueadores beta solos C7B1 Bloqueadores beta asociados C1D2 Antagonistas del calcio Se han incluido todos los medicamentos pertenecientes a cada grupo terapéutico cardiovascular con indicación antihipertensiva, aunque algunos fármacos de estos grupos tengan indicaciones para otras patologías (prevención de la cefalea vascular, arritmias, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, etc.), pensamos que no va a influir de una manera notable en los resultados, debido a que al ser un estudio de tendencias, la utilización de estos fármacos variará de forma similar durante los años del estudio. El período estudiado corresponde a los años 1996-1997-1998. Se utilizaron los datos aportados por las recetas médicas prescritas procesadas en la base de datos de GESTALON, y los indicadores se obtuvieron de la aplicación informática SIGFRIDO, ambos del Servicio Andaluz de Salud. Los datos se expresaron en DDD (dosis diaria definida) unidad técnica establecida por el Comité DURG (Drug Utilization Research Grup) a propuesta del Nordic Council on Medicines (14), y DHD (dosis diaria definida por mil habitantes y día). El coste se expresa en pesetas corrientes de precio de venta al público (PVP) de cada especialidad farmacéutica. DICIEMBRE 2 727

CENTRO DE SALUD Tabla 1. Gasto total y prescripción en DDD por Grupos Terapéuticos de fármacos antihipertensivos durante el período 1996-1998. AÑOS 1996 1997 1998 GRUPOS TERAPEUTICOS % Gasto % DDD % Gasto % DDD % Gasto % DDD Alfabloqueantes 2.71 1.5 3.56 1.8 3.48 2 Diuréticos 5.44 22.2 5.3 21.2 4.17 18 Betabloqueantes 6.1 1.8 5.9 1.2 5.24 9.37 Calcioantagonistas 34.3 22.3 33.2 22.1 28.49 19.9 Sist. Renina-Angiontensina 51.3 43 51.9 44.5 58.58 5.7 DDD= Dosis Diaria Definida Resultados La prescripción de fármacos antihipertensivos ha aumentado un 33% en el período 1996-1998, pasando de 168.2 DHD en 1996 a 224.4 DHD en 1998 (Figura 1). El aumento del coste por este grupo de medicamentos ha sido de 168.95. pts., lo que supone un incremento del 49,5%. Todos los grupos terapéuticos han aumentado su prescripción, aunque en distinta proporción. El grupo de acción central ha aumentado el 78,2% su prescripción y un 91% su coste, si bien dentro de este subgrupo hay grandes diferencias entre los distintos principios activos. El subgrupo de alcaloides de la rauwolfia más diuréticos (C2F1) ha disminuido su DDD un 41%, y sin embargo los bloqueadores alfa-adrenérgicos (C2C1) han aumentado el 85% sus DDD y el 9% su coste (Tabla 1, Figura 2). Los diuréticos solos o asociados entre sí (C3) han aumentado el 8% sus DDD y un 14% su coste. La prescripción de beta-bloqueantes (C7) se ha incrementado el 15% y su coste el 28%. Como el resto de los grupos, los bloqueadores de los canales del calcio (C1D2) también han aumentado su prescripción y su coste un 19 y 24% respectivamente. Si bien hay diferencias entre los distintos principios activos del grupos. En el año 1996 el principio activo del grupo más prescrito fue el amlodipino seguido del nifedipino, sin embargo en el año 1998 se intercambiaron las posiciones, pasando a ser el nifedipino el más utilizado, con un incremento del 13%. Durante el período en estudio, amlodipino, nitrendipino y felodipino disminuyeron su prescripción, mientras que lacidipino, verapamilo, nifedipino y diltiazen lo aumentaron (Figura 3). DHD (DDD por 1 hab/día) 35 3 25 2 15 14 12 1 8 6 4 1996 1997 1998 1 2 5 Amlodipino Lacidipino Verapamilo Nifedipino Diatiazen Felodipino Figura 2. Prescripción por Grupos Terapéuticos. Período 1996-1998. Figura 3. Prescripción de antagonista del calcio. Período 1996-1998. 728 DICIEMBRE 2

% 6 5 4 DHD (DDD por 1 hab/día) 4 3 2 1 1996 1997 1998 3 2 1 1996 1997 1998 Grupos Terapéuticos Enalapril Lisinnopril Fisinopril Captopril Ramipril Losartan Asociac. Figura 4. Prescripción (%) de DDD por Grupos Terapéuticos. Período 1996-1998. Figura 5. Prescripción de Sistema Renina-Angiotensina. Período 1996-1998. El grupo de medicamentos de acción del sistema renina-angiotensina (C2E) formado por los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII), aumentaron sus DDD el 57% (Figura 4), de las cuales el 33% corresponden al principio activo enalapril y el 2% a captopril. Todos los principios activos de este grupo incrementaron su prescripción excepto el benazepril y perindopril que disminuyeron (Figura 5). El 64% de las prescripciones en DDD de este grupo corresponden a los principios activos enalapril+captopril. El aumento del gasto de todo el grupo ha sido del 7% en los tres años. Los grupos terapéuticos más utilizados durante los tres años de estudio, en orden decreciente fueron los fármacos de acción sobre el sistema renina- angiotensina (C2E), antagonistas del calcio (C1D2), diuréticos (C3), beta-bloqueantes (C7) y fármacos de acción central. En el año 1996 los principios activos más utilizados fueron en orden decreciente enalapril, captopril, clortalidona, amlodipino, nifedipino y durante el año 1998 fueron los mismos pero superando nifedipino a amlodipino (Figura 6). En el año 1996, los fármacos de acción renina-angiotensina (C2E) representaba el 43% de todas las DDD de medicamentos antihipertensivos que se prescribían, pasando en el año 1998 al 5,7% (Tabla 1), el peso relativo de este grupo respecto al total de antihipertensivos aumenta un 18% durante el trienio, sin embargo el grupo de diuréticos (C3) disminuye su peso relativo pasando del 22% del total de las prescripciones en el año 1996 hasta el 18% en el año 1998, esto supone un descenso de 13% (Figura 7). Con relación al gasto, los fármacos del acción sobre el sistema renina-angiotensina (C2E) han supuesto el 73% del incremento del gasto global durante el período 1996-1998. El año 1996 este grupo suponía el 51% del gasto farmacéutico total en antihipertensivos y en el año 1998 pasó al 59% (Tabla 1). Los diuréticos (C3) y beta-bloqueantes (C7), suponían en el año 1996 el 11,5% del gasto este porcentaje bajó en el año 1998 al 9,4% del gasto global. El coste medio por cada DDD de todos los grupos, era de 71 pts en el año 1996 y en subió a 79.7 pts en el año 1998, suponiendo un incremento del 12%. El coste medio por habitante y año pasa de 4.367 pts a 6.531 pts, lo que supuso un 5% de aumento (Figura 8). En la figura 9 se representa el coste medio de cada DDD por grupos terapéuticos, los de menor precio son los diuréticos (C3), beta-bloqueantes (C7), acción renina-angiotensina (C2E), bloqueadores de los canales del calcio (C1D2), fármacos de acción central. El grupo que más ha aumentado el coste por DDD han sido los fármacos de acción renina-angiotensina incrementándose un 27% su 4 6 3 5 4 2 3 1 2 1 Clortalidona Enalapril Captopril NifedipinoAmlodipino Figura 6. Prescripción en DHD de principales principios activos. Período 1996-1998. Figura 7. Prescripción % de DDD por Grupos Terapéuticos. Período 1996-1998. DICIEMBRE 2 729

CENTRO DE SALUD coste, influenciado sobre todo por los (ARAII), después le siguen los fármacos de acción central que han aumentado su coste por DDD un 8%. El coste por DDD del grupo de diuréticos (C3), ha sido el que menos ha incrementado su coste sólo un 6%. Discusión Miles Pts 7 6 5 4 3 2 1 1996 1997 1998 Años Figura 8. Coste de Fármacos Antihipertensivos. Período 1996-1998. El grupo farmacológico de los antihipertensivos es el grupo de medicamentos más consumido (9,85% del total) y es el primero en gasto económico de medicamentos en Andalucía (el 15,24% del total) en el año 1998 (2). En nuestro estudio, durante el período de tiempo 1996-1998, se ha producido un fuerte incremento de la prescripción y el coste. Todos los subgrupos terapéuticos han experimentado un aumento excepto la obsoleta asociación de diuréticos+derivados de la rauwolfia (C2F1) que han descendido. Los grupos diuréticos (C3) y betabloqueantes (C7), considerados por diversas estudios como los únicos fármacos que han demostrado la disminución de la mortalidad, son los que menos han incrementado sus DDD, 8 y 15% respectivamente. El subgrupo de sistema renina-angiotensina (C2E) es el que ha supuesto el mayor incremento de todos con 55% en el período de los tres años estudiados, en el año 1998 suponía el 51% de todas las DDD del grupo antihipertensivo. Es interesante resaltar la tendencia de los bloqueantes de los canales del calcio (C1D2), que han disminuido su peso específico dentro del grupo de antihipertensivos, estos han disminuido un 2,4% de DDD y un 6% en la contribución total del gasto, estos datos no son concordantes con otros estudios (15). A pesar de la polémica suscitada por el nifedipino sobre el incremento de la mortalidad (16), en nuestro medio, paradójicamente ha habido un incremento de sus DDD en perjuicio de otros principios activos del subgrupo. Llama la atención el amlodipino que es el principio activo que más ha disminuido. Respecto a la prescripción de los principios activos de cada subgrupo terapéutico, coincidimos con Madridejos et al. (17) en el orden de prescripción pero en nuestro estudio tras enalapril y captopril, el fármaco más utilizado es la clortalidona en lugar de hidroclorotiacida, siguiendo en cuarto lugar el nifedipino y el amlodipino según el año estudiado. En el año 1998, el 64% de las DDD del subgrupo renina-angiotensina eran debido al enalapril+captopril. Con relación al coste económico destaca el subgrupo renina-angiotensina que tuvo en el período de los tres años de estudio, un incremento en DDD de 57% y un aumento del coste del 7%, contrasta este aumento económico considerable si tenemos en cuenta que durante estos últimos años se han incorporado al mercado farmacéutico numerosas presentaciones de menor coste, así como la implantación paulatina de medicamentos genéricos (4). El coste por habitante y año en el Distrito Sanitario se ha incrementado de forma considerable, sobre todo en él último año, suponiendo un 49,5% más que en el año 1996. Este aumento ha sido debido a un incremento de las DDD prescritas, sobre todo por el subgrupo terapéutico del sistema renina-angiotensina. El coste por DDD de los diuréticos es 6.5 veces menor que los bloqueadores del calcio y 5 veces menor que los fármacos del sistema renina-angiotensina, lo que explica que representando el 18% del total de DDD prescritas, sólo suponga el 4,1% del gasto. Pensamos que la evolución de la prescripción con incrementos de los subgrupos terapéuticos del sistema renina-angiotensina (C2E) y descenso de beta-bloqueantes (C7) y diuréticos (C3), no está justificada según las evidencias actuales (18). Estos dos últimos subgrupos presentan un mejor coste-efectividad y su insuficiente indicación podría ser debida a que sus contraindicaciones son consideradas con criterios demasiado estrictos. Si bien no hay un consenso establecido sobre qué fármacos de primera línea utilizar, y comparando nuestros datos con los publicados por Madridejos et al., indican que existe una clara infrautilización de beta-bloqueantes y diuréticos y una 14 12 1 8 6 4 2 Figura 9. Coste por DDD y Grupo Terapéutico. Período 1996-1998. 73 DICIEMBRE 2

excesiva prescripción de fármacos del sistema renina-angiotensina En vista de los resultados observados, creemos que la utilización de medicamentos antihipertensivos en nuestro Distrito debe adaptarse más a las recomendaciones publicadas recientemente por organismos profesionales (Guía SEMFYC, VI Joint). Se debe hacer un esfuerzo en mejorar los aspectos de formación en la utilización de fármacos antihipertensivos en Atención Primaria, basado en evidencias científicas que valoren los aspectos de eficacia, seguridad y eficiencia. Bibliografía 1. Grupo de Trabajo de Prevención Cardiovascular. Guía de Prevención Cardiovascular. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. 1996. 2. Servicio Andaluz de Salud. La Prestación Farmacéutica en Andalucía. Informe Anual 1998. 3. Prieto M, de Abajo F J, Montero D, et al. Uso de antihipertensivos en España. 1985-1995. Med Clin (Barc) 1998; 11: 247-253. 4. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 1998. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: EINSA, 1998. 5. Indicadores de la prescripción farmacéutica en el Sistema Nacional de Salud 1995. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 1996. 6. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Hipertensión Arterial en Medicina de Familia. Fundación SAMFyC. Granada 1997. 7. Martín Aurioles E, García Ruiz I, López Egea MA. Utilización de fármacos antihipertensivos en las diferentes comunidades autónomas. Comunicación presentada en el XVI Congreso de la SEMFyC. Granada, noviembre 1996. 8. Joint National Committee. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154-28. 9. The Sixth Report of the Joint National Committee on Detection Evaluation and treatment of High Blood Presure (JNC VI). Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446. 1. Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitaria. FMC 1999; 6. Supl 3. 11. Sub-committee of the WHO/ISH Mild Hypertension Liaison Committee Mild Hypertension: A summary of the 1993 World Health Organisation International Society of Hypertension (WHO/ISH) Guidelines for the menagement of mild hypertension. Memorandum from a WHO/ISH Meeting. J Intern Med 1994; 235: 21-29. 12. Collius R, McMahon S. Blood Pressure antihipertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 5: 272-298. 13. Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden 13 de octubre 1989 por la que se modifica el Anexo I de la Orden de 13 de mayo 1985 por la que se actualiza la Clasificación Anatómica de los Medicamentos. 14. Nordic Statistic on Medicines 1981-1983. Nordic Council on Medicines. Part I. NLM Publications nº 13 Uppsala. 15. Siegel D, López J. Trends in antihypertensive drug use in the United States: do the JNC V recommendations affect prescribing? Fifth Joint National Commission on the Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 1997; 278: 1745-1748. 16. Roca-Cusachs A, Rodicio JL. Antagonistas del calcio y su impacto en el riesgo coronario. Med Clin (Barc) 1996; 17:533-534. 17. Madridejos Mora R, Amado Guirado E, Pérez Rodríguez M, et al. Está justificado el perfil de utilización de fármacos antihipertensivos? Aten Primaria 1997; 2: 53-534. 18. Córdoba García R, Sanz Andrés C. Debemos abandonar los antihipertensivos clásicos: Diuréticos, bloqueadores beta? Aten Primaria 1994; 14: 684-69. Correspondencia: Antonio Mozos Hidalgo, C/Granados nº 1, Urbanización Monteluz (Peligros) Granada. DICIEMBRE 2 731