Capítulo 39 PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA Aznar F, Cortadellas T, Xercavins J Todo bulto mamario en una mujer debería ser considerado maligno hasta que se compruebe que no lo es J.C. BLOODGOOD, 1921. Introducción Dentro de las enfermedades benignas de la mama están agrupados todos los procesos no malignos mamarios, incluyendo tumores benignos, mastalgia, mastitis, lesiones reactivas e inflamatorias y la secreción espontánea por el pezón. Los tumores benignos incluyen cambios patológicos que no aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, lesiones que confieren un ligero incremento, y lesiones que están asociadas de forma evidente al desarrollo de cáncer de mama. La glándula mamaria presenta 3 fases de desarrollo diferenciadas, influenciadas por los niveles circulantes de las hormonas y sus efectos en los ductos, lobulillos y estroma. La fase de desarrollo se produciría hasta los 20 años, entre los 20 y los 40 años existiría una fase de actividad cíclica lobulillar. Después de los 40 años comenzaría la involución de la mama. La mayoría de las lesiones mamarias benignas se desarrollan a partir de alteraciones del proceso fisiológico evolutivo normal de la mama, considerándose aberraciones normales del desarrollo e involución de la mama (aberrations of normal breast development and involution - ANDI). La hipertrofia juvenil de la adolescencia sería una alteración en la fase de desarrollo. La mastalgia cíclica y los fibroadenomas aparecerían como un desequilibrio hormonal durante la fase cíclica. Los quistes mamarios, las lesiones esclerosantes - fibróticas y la ectasia ductal se desarrollarían durante la fase de involución hasta la menopausia. Las lesiones benignas de la mama pueden ser divididas en anormalidades congénitas, aberraciones del normal desarrollo e involución de la mama (ANDI) y procesos patológicos secundarios a factores precipitantes externos (NON-ANDI). Las tumoraciones benignas de la mama constituyen alrededor del 20% de las consultas que se presentan en una unidad especializada de patología mamaria. Actualmente debido a la extensa información sanitaria sobre el cáncer de mama, la mayoría de las pacientes acuden rápidamente a su médico de familia y/o ginecólogo de zona por la aparición de un bulto en la mama. Si la paciente es joven (< 40 años), la inmensa mayoría de las veces se tratará de una lesión benigna de la mama. La patología benigna de la mama debe ser estudiada cuidadosamente, pues la exploración clínica junto a las técnicas de imagen muchas veces no son concluyentes, requiriendo la evaluación histopatológica de las lesiones para descartar un proceso de malignidad con seguridad. U na gran mayoría de estudios consideran la patología benigna mamaria como un factor de riesgo importante de cáncer de mama. Entender el riesgo de cáncer de mama asociado a las lesiones benignas de la mama es crucial para el manejo clínico posterior de la mujer. En la actualidad existe un gran aumento en la incidencia de biopsias de mama practicadas en todas las unidades de patología mamaria, la mayoría de las cuales serán histológicamente benignas, ocasionando una enorme ansiedad y sensación de enfermedad en las mujeres. La mamografía es la prueba que se emplea para el cribado del cáncer de mama; aunque la ecografía o la resonancia magnética han demostrado ser más eficaces en la identificación de tumores en pacientes con alto riesgo o en mujeres con tejido mamario más denso, estas técnicas tienen una especificidad menor que la mamografía, generando un número más alto de biopsias (un 80 % de las lesiones de mama detectadas se muestran benignas en la biopsia). Se requieren nuevas técnicas o nuevas modalidades dada la necesidad de optimizar las pruebas de cribado. [ 483 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Tabla 1. Clasificación histológica de los tumores benignos de mama. OMS-IARC, LYON, 2002. F. Tavasoli - P. Devilee TUMORES FIBROEPITELIALES FIBROADENOMA TUMOR PHYLLODES - BENIGNO - BORDERLINE - MALIGNO HAMARTOMA MAMARIO (ADENOFIBROLIPOMA) - ADENOLIPOMA - ADENOHIBERNOMA - HAMARTOMA MIOIDE TUMORES EPITELIALES NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTALES - PAPILOMA CENTRAL (PAPILOMA SOLITARIO) - PAPILOMA PERIFÉRICO (PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE, PAPILOMATOSIS JUVENIL) - PAPILOMA ATÍPICO PROLIFERACIONES EPITELIALES BENIGNAS ADENOSIS - ADENOSIS ESCLEROSANTE - ADENOSIS APOCRINA - ADENOSIS DE DUCTOS ROMOS - ADENOSIS MICROGLANDULAR - ADENOSIS ADENOMIOEPITELIAL* ADENOMAS - ADENOMA TUBULAR - ADENOMA DE LA LACTANCIA - ADENOMA APOCRINO - ADENOMA PLEOMORFICO - ADENOMA DUCTAL CICATRIZ RADIAL/ LESION ESCLEROSANTE COMPLEJA LESIONES MIOEPITELIALES MIOEPITELIOSIS - INTRADUCTAL - PERIDUCTAL ADENOSIS ADENOMIOEPITELIAL* ADENOMIOEPITELIOMA BENIGNO TUMORES MESENQUIMALES TUMORES VASCULARES BENIGNOS - HEMANGIOMA - ANGIOMATOSIS ( ANGIOMA DIFUSO) - HEMANGIOPERICITOMA - HIPERPLASIA ESTROMAL PSEUDOANGIOMATOSA (H.E.P.A.) TUMORES DE ESTIRPE NEURAL - NEUROFIBROMA - SCHWANNOMA (NEURILENOMA) LIPOMA - ANGIOLIPOMA LEIOMIOMA MIOFIBROBLASTOMA FIBROMATOSIS AGRESIVA (TUMOR DESMOIDE EXTRAABDOMINAL) TUMOR MIOFIBROBLASTICO INFLAMATORIO (TUMOR DE CÉLU- LAS PLASMÁTICAS) TUMOR DE CELULAS GRANULARES TUMORES DEL PEZÓN ADENOMA DEL PEZÓN ADENOMA SYRINGOMATOSO DEL PEZÓN Las lesiones benignas de la mama se dividen en 3 categorías según la clasificación de Page y Dupont (1985) dependiendo del riesgo en desarrollar carcinoma de mama en su evolución. Se clasifican en lesiones no proliferativas (RR 1), lesiones proliferativas sin atipias (RR 2), lesiones proliferativas con atipias (RR 5). No se ha encontrado un riesgo de cáncer de mama significativo en las lesiones no proliferativas en mujeres sin historia familiar, pero este riesgo si está aumentado si la mujer presenta antecedentes familiares de primer grado con cáncer de mama. Aunque existe controversia, los tumores benignos mamarios se agrupan en lesiones proliferativas sin atipias, presentando para algunos autores un ligero incremento del riesgo de padecer un cáncer de mama (tabla 1). Existen muchas clasificaciones descritas en la literatura referidas a las lesiones benignas de la mama, normalmente se asocian las lesiones pseudotumorales y tumores reactivos e inflamatorios de mama junto a los tumores benignos de mama. También pueden considerarse como tumores benignos de la mama las siguientes entidades: - Lesiones condromatosas: condroma, coristoma - Fibroma (Fibrosis localizada). - Dermatofibroma (Histiocitoma fibroso). - Tumoraciones cutáneas de mama. - Galactocele. Características clínicas Como principio general, se suele argumentar que toda lesión nodular en la mama que aparece de novo, que persiste más de 2-3 semanas, y no desaparece tras la menstruación debe ser consultada. Las tumoraciones benignas predominan en mujeres jóvenes de 18 a 40 años. Con mucha menor frecuencia aparecen tumoraciones benignas tras la menopausia. Se caracterizan por ser nódulos firmes, bien delimitados, móviles, tras un crecimiento inicial suelen detenerse con un tamaño de 2-3 cm. de media. No suelen ser dolorosos, desplazan, sin retraer, el complejo areola-pezón en su crecimiento, abombando en la piel, no adheriéndose a ella ni a planos profundos. Frecuentemente pueden ser múltiples y bilaterales. Características radiológicas MAMOGRAFÍA El American College of Radiology (ACR) identificó las imágenes mamográficas de las lesiones de mama en fun- [ 484 ]
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA Figura 1: Calcificaciones benignas. Imagen mamográfica característica de calcificaciones groseras coraliforme en palomitas de maíz, correspondientes a un fibroadenoma en involución tras la menopausia. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. Figura 2: Microcalcificaciones sospechosas de malignidad. Calcificaciones granulares, pleomorfas, irregulares de formas y tamaños variable, agrupadas. Se realizó una biopsia estereotáxica correspondiendo histológicamente a carcinoma in situ. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. ción de la probabilidad de ser malignas. Estableció la clasificación BIRADS (Breast Imaging Record And Data System, 1992) para homogeneizar los informes de los radiólogos, condicionando un criterio y actitud común para cada imagen mamográfica. Aquellas clasificadas como BIRADS II, son catalogadas como benignas, al presentar hallazgos inequívocamente benignos, no precisando más actuaciones diagnósticas ni especial seguimiento. Las lesiones clasificadas como BIRADS III presentan hallazgos con alta probabilidad de corresponder a una lesión benigna, pero precisan seguimiento para demostrar que no existen variaciones, recomendando una nueva mamografía a los 6 meses. El BIRADS I sería una mama sin imágenes patológicas. El BIRADS IV y V corresponderían a imágenes sospechosas o claramente malignas, siendo necesaria su comprobación histológica. A fines prácticos se puede considerar una lesión no biopsiada como benigna, aquella que presenta una imagen mamográfica estable, sin cambios, como mínimo durante 2 años. En una mamografía, la mayoría de las calcificaciones que aparecen en la mama son debidas a procesos benignos Tabla 2. Tipos de calcificaciones mamarias Calcificaciones benignas Calcificaciones sospechosas de malignidad (tabla 2). Las calcificaciones benignas presentan características morfológicas típicas, no requiriendo ninguna otra evaluación (figura 1). Las microcalcificaciones sospechosas de malignidad, suelen estar muy agrupadas con características peculiares (amorfas, pleomórficas, lineales y ramificadas), debiendo siempre obtener una muestra histológica (figura 2). Como toda exploración, la mamografía, el gold standard de las técnicas de imagen en patología mamaria, presenta una serie de limitaciones, que se pueden obviar realizando otras exploraciones complementarias (figura 3). ECOGRAFÍA La utilidad principal de la ecografía mamaria es diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, pues la mamografía carece de esa capacidad (figura 4). Debido a la falta de sensibilidad de la mamografía en mujeres jóvenes (<40 años) y /o en mamas glandulares mamográficamente muy densas, la ecografía es una técnica esencial para el diagnóstico y seguimiento de tumores benignos. Es especialmente útil para realizar biopsias dirigidas en lesiones no palpables o difícilmente accesibles. Los tumores benignos se caracterizan por la presencia de nódulo sólido, regular, de bordes bien delimitados, homogéneo e hipoecoico, a veces polilobulado, normalmente de 1 a 2 cm. de diámetro mayor (tabla 3). Las técnicas Doppler Color y Power Doppler son ampliamente usadas para demostrar la neoangiogénesis tumoral en diferentes tipos de tumores. Últimamente con el uso de agentes ecorealzadores se ha demostrado mayor exactitud diagnóstica para caracterizar masas malignas y benignas, sobrepasando a la ecografía en escala de grises. [ 485 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 3: Mamografía digital. Proyecciones CC (cráneo-caudal) y OML (oblicuo mediolateral). Mama de características densas, que corresponde a una mama predominantemente glandular de una mujer joven. En el cuadrante infero-interno (CII) de la mama izquierda se aprecia una imagen densa ovalada, homogénea de contorno bien delimitado de 4 centímetros de diámetro mayor, que correspondía histológicamente a un fibroadenoma. (Un quiste mamario presentaría la misma imagen mamográfica). Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. La técnica de ecografía 3D desde hace unos años está siendo utilizada cada vez con mejores resultados. La ecografía 3D otorga nueva información y permite una mejor interpretación y caracterización de las masas mamarias sólidas que la ecografía convencional 2D. Permite realizar un análisis multiplanar 3D (el plano coronal no es visible por ecografía convencional). Además permite reevaluar los datos sin la paciente en la estación de trabajo. La ecografía 3D facilita una mejor valoración del volumen a través del plano coronal y la morfología de la lesión. La valoración de las masas mamarias es más completa con ecografía 3D que con la 2D porque permite caracterizar toda la superficie de la lesión, valora mejor la infiltración Tabla 3. Criterios ecográficos comunes para el diagnóstico de tumores benignos de mama TUMORES FIBROEPITELIALES FORMA CONTORNO TAMAÑO BORDES ECOGENICIDAD TRANSMISIÓN SONORA CALCIFICACIONES ORIENTACION AXIAL COMPRESIBILIDAD MOVILIDAD DISTORSIÓN ARQUITECTÓNICA Circular,ovalada Liso,lobulado No suele más de 3 cms. Definidos Hipoecoica Reforzada o indiferente Ninguna Horizontal No comprensible Buena Ninguna *Modificado. Madjar H. Ecografia Mamaria. 2ªed. Buenos Aires: Ediciones Journal, 2008. focal. La ecografía 3D es superior a la 2D en la caracterización de masas mamarias sólidas y puede proporcionar mejor valoración del tejido circundante, especialmente en casos donde la infiltración no está bien definida o no es visible en 2D. A pesar de que la calidad de imagen de la ecografía 3D es superior a la 2D, todavía no demuestra beneficio adicional significativo sobre la ecografía 2D para el diagnóstico del cáncer de mama. La técnica diagnóstica más prometedora consiste en una modificación de la ecografía convencional, permitiendo distinguir con precisión las lesiones de mama benignas de las malignas. La denominada técnica de imagen de elasticidad (Elastografía) ha demostrado tener una especificidad muy alta, manteniendo la sensibilidad elevada. La imagen de elasticidad calibra el tejido que se mueve cuando se empuja, detectando su densidad y la presencia de masas rígidas. Si se demuestra los resultados de los estudios preliminares en un ensayo multicéntrico, actualmente en marcha, la técnica podría reducir significativamente el número de biopsias que se realizan. El SomoVu es un nuevo sistema automático de ultrasonidos especifico para la mama, que escanea toda la glándula mamaria en menos de 60 segundos utilizando un transductor de 14 x 8 cm. Las 350 imágenes ecográficas en 3 dimensiones capturadas por glándula mamaria, pueden ser renderizadas digitalmente y estudiadas posteriormente de forma minuciosa en la estación de trabajo por el médico especialista. Su principal ventaja es la reproducibilidad de la técnica automática, evitando la dependencia mano-operador de la ecografía 2D. Al poder ser realizada por un técnico en imagen ecográfica (sonographer), se pueden escanear más mujeres de forma [ 486 ]
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA Figura 4: La ecografía mamaria es fundamental para el diagnóstico diferencial entre una lesión sólida benigna y una lesión quística. En la imagen de la izquierda se presenta el aspecto ecográfico clásico de un fibroadenoma: nódulo hipoecoico redondeado de 2 cm, bien delimitado, paralelo a la piel, con leve refuerzo acústico posterior y un tenue halo ecogénico. Por el contrario en la imagen de la derecha se presenta una masa ovalada anecoica de 3 cms, bien delimitada, con paredes finas y con marcado refuerzo acústico posterior que corresponde a un quiste mamario. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. rápida y eficaz. Se está intentando verificar su efectividad en el screening mamario asociada a la mamografía en mujeres con mamas densas, para intentar aumentar la sensibilidad y especificidad. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Es la técnica más sensible para detectar tumores mamarios. De hecho, ofrece una fiabilidad muy alta, cercana al 100 %. Sin embargo, no puede utilizarse de manera sistemática como sustituto de la mamografía, dado que exige más tiempo, emplea contrastes intravenosos y tiene dificultades para diferenciar lesiones benignas de las malignas. Por ello, se limita su aplicación al screening de mujeres de alto riesgo, y a pacientes que hayan sido diagnosticadas de cáncer de mama, en las que se desea valorar su extensión y descartar la existencia de lesiones sospechosas en la mama contralateral. Indicada sobretodo en pacientes jóvenes y en mamas mamográficamente densas, con lesiones palpables y estudios de diagnóstico (mamografía y ecografía) previos negativos. Para poder diferenciar lesiones benignas de las malignas en pacientes con alteraciones mamográficas inespecíficas, se debe evaluar en conjunto las características morfológicas, el grado de captación y tipos de curva de captación con el contraste (gadolinio) a fin de presentar un valor predictivo positivo y un valor predictivo negativo elevados. Normalmente las lesiones benignas no se potencian con el contraste, y el tipo de captación es ascendente (Curva Tipo 1) Las lesiones malignas presentan una potenciación elevada con el contraste, la curva de captación es en meseta (Tipo 2) o en lavado precoz (Tipo 3). Debido a la superposición de los tipos de curva por diferentes patologías malignas y benignas, no se puede considerar la naturaleza de la lesión únicamente por las características de la curva de captación. La influencia del ciclo hormonal de la mujer (debe realizarse en la segunda semana del ciclo) y el uso de la terapia hormonal (al menos debe retirarse un mes antes) pueden disminuir la validez de la prueba. En un futuro próximo, nuevos sistemas de resonancia magnética de 3tRMN (3 Teslas), en vez de la 1-1.5tRMN convencional, junto a la utilización de nuevos contrastes (gadobenato y gadopentato ) pueden mejorar la eficacia diagnóstica de la técnica, al producir imágenes más nítidas y exactas, disminuyendo los falsos positivos y negativos, que limitan la prueba en la actualidad. U n nuevo sistema de imagen desarrollado, en investigación, la tomografía computerizada de haz cónico de la mama (CBBCT) capta imágenes de la anatomía mamaria de 360 grados sin comprimir el tejido. Se obtienen imágenes tridimensionales de las lesiones benignas y las calcificaciones de tumores pequeños ocultos en el tejido denso mamario; además la CBBCT muestra la zona axilar, pudiendo ser útil en la detección de afectación de ganglios linfáticos. Fibroadenoma Es el tumor benigno más frecuente de la mama, formado por la proliferación de elementos epiteliales y mesenquimatosos bien diferenciados, predomina su carácter fibroso frente al glandular (figura 5). [ 487 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 5 Fibroadenoma. Aspecto característico microscópico de un fibroadenoma. Obsérvese la formación de ductos completos en medio de un tejido fibroso celular, bien diferenciados. En la parte derecha de la imagen aparecen restos de tejido mamario normal, desplazados por la pseudocápsula reactiva. Figura 6 Fibroadenomas. Aspecto macroscópico nodular anacarado típico de fibroadenomas de diferente tamaño. Todos han sido resecados de una misma mama en una paciente. Son pseudoencapsulados, bien delimitados del tejido mamario adyacente, móvil, normalmente son esféricos u ovoideos, pero pueden ser multilobulados. No suelen alcanzar un tamaño superior a los 2-3 cm. Con relativa frecuencia, en el 10-15 % de las mujeres, pueden aparecer en ambas mamas y ser numerosos (figura 6). Son estrógenos dependientes, pudiendo aumentar considerablemente tras la toma de anticonceptivos orales, en la gestación y la lactancia, e incluso con la terapia hormonal sustitutiva. Aparecen durante la adolescencia, siendo muy frecuente en las mujeres entre 20 y 30 años. No se originan después de la menopausia, donde suelen involucionar y calcificarse de forma característica en imagen de palomitas de maíz en la mamografía. Se diagnostica principalmente por la clínica de nódulo con características benignas, confirmándose por mamografía y ecografía. Actualmente, no es recomendable realizar una resonancia magnética mamaria para discernir lesiones probablemente benignas, pues ante la duda diagnóstica de una lesión palpable en la mama se deberá biopsiar de todas formas. En su evolución, en mujeres jóvenes, los fibroadenomas suelen alcanzar un crecimiento menor a 2 cm y mantenerse estable durante años, en más del 50 % de las mujeres. En al menos un tercio de las mujeres involucionan hasta ser milimétricos o desaparecen. Sólo en menos del 10% de las pacientes aumentan de tamaño, requiriendo confirmación histológica y escisión del fibroadenoma separándolo de la pseudocápsula fibrosa que le rodea, sin márgenes de seguridad (enucleación tumoral). VARIEDADES DE FIBROADENOMAS Fibroadenoma gigante Todo fibroadenoma mayor de 5 cm. que distorsiona estéticamente la mama. No suelen alcanzar más de 10 cm. y en ocasiones el diagnóstico diferencial con el tumor phyllodes es difícil. Fibroadenoma juvenil Son fibroadenomas que suelen aparecer en mujeres más jóvenes y adolescentes, crecen muy rápidamente, alcanzando un tamaño considerable que asemeja a una hipertrofia virginal mamaria, aunque ésta suele ser bilateral. Microscópicamente estas lesiones presentan una hiperplasia glandular florida con una mayor celularidad del estroma. Actualmente se considera una variante del fibroadenoma gigante denominado fibroadenoma hipercelular Fibroadenoma complejo Los fibroadenomas que presentan quistes de más de 3 mm. de diámetro, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales o cambios papilares apocrinos son clasificados como fibroadenomas complejos. Representan al menos el 20% de los fibroadenomas, y según algunos autores pueden estar asociados a un mayor riesgo de cáncer de mama. TRATAMIENTO Si el tamaño del tumor es mayor de 2 cm, presenta un crecimiento rápido, ansiedad marcada de la paciente (cancerofobia), dolor a la palpación, la paciente es mayor de 35 años, o con historia familiar de cáncer de mama, es recomendable su extirpación. Se están desarrollando nuevas técnicas mínimamente invasivas para realizar una extirpación de la lesión de forma no quirúrgica, limitando la morbilidad al mínimo. [ 488 ]
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA En casos de fibroadenomas múltiples, se puede considerar una buena práctica clínica, confirmar la benignidad por biopsia del nódulo predominante, y mantener un seguimiento clínico posterior. Infrecuentemente en el estudio anatomo-patológico pueden presentar hiperplasia atípica, asociarse a carcinoma in situ (sobretodo CLIS) o incluso a carcinomas infiltrantes, apareciendo en el tejido adyacente o en el mismo fibroadenoma. Generalmente son tumores invasivos muy pequeños, menores de 1 cm, con un pronóstico excelente. Hamartoma El hamartoma mamario se presenta como una masa palpable bien definida de características benignas. Estas lesiones están compuestas por ductos, lobulilos, estroma fibroso y tejido adiposo en diferentes proporciones (adenolipofibroma). Son difíciles de reconocer para los patólogos al pasar inadvertidas debido a la similitud histológica con los procesos benignos de la mama. Coloquialmente se considera una mama dentro de la mama. En su crecimiento puede distorsionar el contorno mamario, aconsejando su extirpación. Lesiones papilares ductales (Papilomas) Los papilomas son proliferaciones exofíticas de células epiteliales de los conductos galactóforos sobre un eje fibro-vascular. La forma de presentación es variada: papiloma solitario, papiloma quístico, papilomatosis, papilomatosis juvenil. La telorrea, derrame por el pezón, es un motivo de consulta o un hallazgo casual durante una exploración mamaria bastante frecuente. Tras un telorrea unilateral y uniorificial, espontánea y persistente, se debe realizar una mamografía. En la gran mayoría de los casos será negativa, debiendo complementarse con una galactografía. Como regla general, hay que considerar que ante una telorrea sero-hemática o sanguinolenta en mujeres premenopáusicas, el papiloma intraductal, y en mujeres post-menopáusicas el cáncer de mama serán la primera causa. La citología de la telorrea puede orientar al diagnóstico diferencial, pero es necesario realizar un estudio de imagen de localización y comprobación definitiva histológica con la excisión de la lesión encontrada. GALACTOGRAFÍA Es una técnica mamográfica que utiliza un contraste radiopaco para visualizar los conductos galactóforos del sistema ductal de la mama. Las imágenes patológicas características se pueden resumir en: stop o amputación del conducto, defecto de repleción, estenosis y aumento de calibre de los conductos. La galactografía, no tiene especificidad diagnóstica, sólo sirve de localización del conducto galactóforo afectado. Cualquier defecto de repleción en la galactografía debe estudiarse histológicamente de forma excisional. No se excluye necesariamente la patología intraductal, si no se encuentra ninguna imagen patológica, y por tanto, no sustituye la cirugía en pacientes con una telorrea serohemática o sanguinolenta confirmada. DUCTOSCOPIA/LAVADO DUCTAL En los últimos años se ha empezado a utilizar la ténica del lavado intraductal, la cual consiste en introducir un microcatéter en el conducto alterado a través del pezón, inyectando una solución salina para realizar un lavado celular y obtener una muestra para estudio citológico. La rápida evolución de la tecnología de la imagen ha desarrollado endoscopios submilimétricos de fibra óptica (0.55 mm) para visualizar el sistema ductal mamario, aumentando su imagen en más de 60 veces. Aún en fase clínica de investigación, podría ser útil en pacientes con telorrea con celularidad maligna positiva, sin evidencia de lesión tumoral por otras técnicas de imagen convencionales. Existen numerosos estudios preliminares, principalmente para evaluar la eficacia en pacientes de alto riesgo con células atípicas en el lavado ductal, sugerentes de hiperplasia atípica y carcinoma in situ. Siendo todavía controvertidos, no son concluyentes para su utilidad en la clínica diaria. PAPILOMA INTRADUCTAL SOLITARIO Formación papilar pediculada que crece en el interior de un conducto galactóforo principal. Inicialmente se manifiesta como una telorragia uniorificial. Posteriormente en su crecimiento puede producir una obstrucción del conducto, con ectasia y dilatación del mismo, y fibrosis a su alrededor, originando una tumoración periareolar palpable de unos 2-3 cm. La mamografía y /o ecografía puede demostrar una lesión tumoral de características benignas. Siempre se debe marcar el conducto galactofórico afectado canalizándolo intraoperatoriamente, para extirpar el conducto principal junto a la fibrosis circundante en su totalidad. PAPILOMA INTRAQUÍSTICO La presencia de una formación papiloidea dentro de un quiste mamario, se denomina quiste habitado (figura 7). [ 489 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Figura 7: Ecografía de un quiste habitado. Obsérvese la vascularización pediculada del papiloma intraquistico. El quiste habitado debe ser resecado en su totalidad por una biopsia escisional. La punción previa del quiste está contraindicada pues si se vacía su contenido, puede desaparecer como lesión palpable, y dificultar la escisión quirúrgica. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. La realización de una biopsia percutánea está contraindicada, pues no se puede asegurar la histología de benignidad de la lesión. Se debe realizar una biopsia excisional de toda la lesión tumoral para verificar el estudio histológico del papiloma intraquístico, realizando un diagnóstico diferencial con el infrecuente carcinoma adenoide quístico. Se caracteriza por la aparición de múltiples formaciones papilomatosas de diferente tamaño, en los conductos galactofóricos periféricos, con una extensión variable (figura 8). Afecta a mujeres premenopaúsicas con una edad media de 40 años. Con relativa frecuencia aparece en el contexto de una enfermedad fibroquística, puede presentarse de forma bilateral. Es considerada una lesión pre-maligna, asociándose en al menos en un 20 % de los casos al desarrollo de cáncer de mama infiltrante con histología papilar apocrina, carcinoma con relativo buen pronóstico por su lenta evolución. Se sospecha por una telorrea sero-hemática abundante asociada a una zona indurada mal delimitada, de unos 5 cm de extensión, que se corresponde con imágenes mamográficas de distorsión. El diagnóstico inicial se confirma con galactografía, presentando una imagen característica de numerosos defectos de repleción en todo el árbol galactóforo afectado. Se debe realizar una resección amplia con márgenes de tejido sano tras localizar e identificar todos los conductos galactofóricos afectados. Es una lesión recidivante si no se extirpa en su totalidad. Debido a la dificultad de delimitar preoperatoriamente la zona afectada, se está introduciendo una nueva técnica combinada, galactografía-rmn, para intentar mejorar la sensibilidad y especificidad, en delimitar los conductos afectos y concretar las posibles causas. PAPILOMAS MÚLTIPLES PERIFÉRICOS - PAPILOMATOSIS MÚLTIPLE LESIONES ESCLERÓTICAS / FIBRÓTICAS La involución del estroma mamario puede producir áreas focales de fibrosis. Se describen tres entidades di- Figura 8: Imagen detallada de una galactografía característica de papilomatosis múltiple.. Se observa la presencia de varios defectos de repleción dentro del conducto galactofórico de localización periférica. Cortesía Dr. Rafael Salvador Unidad de Radiología Mamaria. Hospital de Vall d Hebrón. [ 490 ]
PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA II: TUMORES BENIGNOS DE MAMA ferenciadas: adenosis esclerosante, cicatriz radial y lesión esclerosante compleja. La adenosis esclerosante puede presentarse clínicamente como una lesión palpable dolorosa, asociada a microcalcificaciones en la mamografía. Histológicamente se caracteriza por una proliferación mioepitelial intensa con fibrosis. La cicatriz radial (< 1 cm) y la lesión esclerosante compleja (>1cm), normalmente son lesiones descubiertas en la mamografía en un screening mamario. Estas lesiones, a pesar de ser benignas por naturaleza, presentan una gran dificultad para diferenciarlas de supuesta patología maligna, incluso con histología. Se requiere una biopsia excisional de toda la lesión para el diagnóstico definitivo de benignidad. QUISTE MAMARIO Hasta el 7% de las mujeres presentan quistes mamarios palpables, denominados macroquistes. Típicamente aparecen entre los 35 y 50 años, pueden ser dolorosos si presentan un crecimiento rápido debido a la tensión del líquido que contienen en su interior. Pueden ser divididos por las características del líquido en apocrinos y no apocrinos. Los quistes apocrinos tienen una mayor tendencia a recurrir. Los microquistes (<1cm) no presentan ninguna significación clínica especial excepto su potencial intrínseco de desarrollarse en un macroquiste. Los quistes mamarios son mamográficamente indistinguibles de los tumores sólidos benignos de la mama, siendo la ecografía la técnica fundamental para su caracterización y manejo. En todo quiste complejo (con ecos en su interior) debe de descartarse cualquier alteración del grosor de la pared del quiste, que pudiera indicar la presencia de patología asociada (quiste habitado). Los quistes asintomáticos no necesitan controles periódicos ni intervención diagnóstica alguna. Los quistes voluminosos o dolorosos deberían aspirarse en su totalidad y analizar su celularidad, sobre todo si el líquido es hemorrágico. Si persiste una masa palpable posteriormente a la aspiración del líquido del quiste, se debería realizar nuevas pruebas de imagen y biopsia de la lesión palpable. U na vez demostrada su benignidad, se pueden realizar aspiraciones repetidas. Aunque persiste cierta controversia, se admite que existe cierta predisposición de desarrollar patología maligna en las mujeres con múltiples quistes, recomendándose una mamografía/ecografía y exploración clínica anual. Cualquier enfermedad granulomatosa sistémica (infecciosa, autoinmune o idiopática), puede producir lesiones nodulares palpables en la mama, que en su evolución pueden simular un carcinoma de mama. U na historia clínica completa es el punto clave para poder realizar el diagnostico diferencial de este grupo de entidades patológicas denominadas mastitis granulomatosas. ECTASIA DUCTAL La ectasia ductal mamaria, es considerada como la evolución final de una mastitis periductal. Se presenta en mujeres peri-menopáusicas y menopáusicas, más frecuentemente en fumadoras. Se caracteriza por una dilatación de los ductos sub-areolares principales que clínicamente se representa como una nodulación palpable de 1-2 cm asociada o no a una secreción espontánea por el pezón, si se infecta puede abscesificarse y fistulizar a piel. La resección del ducto afectado de forma completa, es en la práctica diaria la mejor solución posible. ESTEATONECROSIS La esteatonecrosis mamaria debida principalmente a un traumatismo accidental en la mama (la contusión con el cinturón de seguridad en un accidente de tráfico es la principal causa), produce un hematoma que en su resolución desencadena una reacción inflamatoria crónica. La cavidad quística con lesiones fibrosas adyacentes permanentes pueden simular clínica y mamográficamente en una lesión maligna. La historia clínica de contusión anterior (muchas veces obviada por el médico u olvidada por la paciente) es fundamental para el correcto despistaje de estas lesiones. REACCIONES A MATERIAL EXTRAÑO. La inyección en la mama de diferentes sustancias, parafina y silicona liquida, ocasionan inflamaciones granulomatosas a cuerpo extraño. Clínicamente estas lesiones aparecen como múltiples nódulos firmes de características benignas, por toda la mama (parafinomas y siliconomas). Normalmente asintomáticos, pueden ser dolorosos, pero su mayor trascendencia clínica es el enmascaramiento de posibles lesiones malignas en las técnicas de imagen. La mastectomía simple o subcutánea bilateral con reconstrucción inmediata es la técnica de elección. Aunque la observación evolutiva con RMN o con gammagrafía con sestamibi (Técnica de medicina nuclear que diferencia lesiones benignas de malignas dependiendo de la captación de radiomarcador Tc-99m ) puede ser una buena opción. Lesiones reativas e inflamatorias Lecturas recomendadas - Croce S, Bretz-Grenier MF, Mathelin C. Most common benign epithelial breast diseases: diagnosis, treatment and cancer risk. Gynecol Obstet Fertil. 36(7-8):788-99. 2008. [ 491 ]
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