FENÓMENO DE RAYNAUD: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS REPORTADAS POR LOS PACIENTES Y EVALUACIÓN OBJETIVA POR TERMOGRAFÍA Scolnik, M 1,3 ; Vasta, B 1 ; Hart, D 1 ; Shipley, JA 1 ; Brown, S 1 ; Korendowych, E 1 ; McHugh, NJ 1,2 ; Pauling, J 1,2 1 Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Bath, UK 2 Department of Pharmacy and Pharmacology, University of Bath, Bath, UK 3 Sección Reumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Introducción: El diagnóstico clínico del fenómeno de Raynaud se basa en el relato del paciente de los cambios de coloración de los dedos ante la exposición al frío. Las pruebas para objetivar el Raynaud no se realizan en la práctica diaria. El diagnóstico precoz del fenómeno de Raynaud es muy importante para poder identificar pacientes con esclerosis sistémica temprana. Existe además un alto reporte de síntomas de Raynaud en pacientes con fibromialgia pero con poca evidencia de una verdadera vasculopatía.
Objetivos: Nuestro objetivo fue evaluar la relación entre los síntomas de Raynaud autorreportados por los pacientes y la medición objetiva de la perfusión digital microvascular usando termografía infrarroja en pacientes con diagnósticos de Raynaud Primario (RP), Esclerosis Sistémica (ES) y Fibromialgia (FM).
Material y métodos: Se incluyeron pacientes con sospecha clínica de Raynaud a quienes se les solicitó un estudio termográfico entre los años 2010 y 2012 en el Royal National Hospital for Rheumatic Diseases (Bath, UK). Cada paciente completó un autocuestionario relacionado con los síntomas de Raynaud que presentaba. A todos se les realizó un estudio termográfico en un cuarto a 23 o C. Posteriormente se revisaron las historias clínicas y se seleccionaron aquellos pacientes con diagnóstico de RP (FAN negativo), ES (esclerodactilia junto con anticuerpos específicos para ES y/o capilaroscopía anormal) y FM (criterios de 1990).
Material y métodos: DATOS DEL CUESTIONARIO: -Demográficos -Tabaquismo -Cafeína previo al estudio -Factores de riesgo cardiovasculares y otras enfermedades - Medicación - 10 preguntas sobre características del Raynaud: sensibilidad al frío, cambios de color, qué colores (blanco, azul, rojo, violeta), dolor, parestesias, cambios de color en otras situaciones, compromiso de pulgares, pies, orejas, nariz, pezones, úlceras digitales.
Material y métodos: Termografía Las cámaras de termografía cuantifican la emisión infrarroja para estimar la temperatura en la superficie de un objeto
Material y métodos: En cada termografía se calculó la Diferencia Dorso Distal (DDD) que se obtiene restando la temperatura del dorso de la mano de la de la punta de los dedos. Un DDD negativo es sugestivo de disfunción microvascular y un DDD menor a - 1 o C ha sido reportado previamente como clínicamente relevante. Temperatura de la punta de cada dedo - Temperatura del dorso de la mano = DDD (distal dorsal difference)
Resultados: Se evaluaron 138 pacientes (83 Raynaud Primario, 12 Esclerodermia, 43 Fibromialgia). Raynaud Primario (n=83) Esclerosis sistémica (n=12) Fibromialgia (n=43) Edad, media (DS) 47,8 (14,8) 53,1 (13,6) 43,8 (10,8) Mujeres, % 77,1 83,3 90,7 Blanco, % 69,9 75 67,4 Azul, % 43,4 58,3 32,6 Rojo, % 42,2 41,7 48,8 Violeta, % 47 25 37,2 Monofásico, % 27,7 41,7 32,6 Bifásico, % 25,3 33,3 25,6 Trifásico, % 20,5 8,3 18,6 Adormecimiento, % 85,5 100 95,3 Síntomas en ausencia de frío, % 54,2 66,7 58,1 Pulgares comprometidos, % 36,1 58,3 39,5 Dedos de pies comprometidos, % 78,3 66,7 81,4 Ningún patrón de cambio de coloración permitió diferenciar entre los tres grupos. En todos los grupos el Raynaud fue mayoritariamente monofásico, predominando el color blanco como el color más autorreportado. En el grupo de ES, el patrón trifásico de Raynaud fue poco frecuente y el compromiso de los pulgares fue mayor comparado con los otros grupos (no significativo).
Resultados termográficos: Raynaud Primario Esclerosis sistémica Fibromialgia (n=83) (n=12) (n=43) DDD o C promedio, mediana (RIQ) -1,05 (4,83) -2,2 (4,5) +0,62 (4,92) Pacientes con DDD <-1,0 o C, % 50,6 66,7 34,9 66,7% 50,6% 34,9 % La evaluación termográfica mostró mayor disfunción microvascular en el grupo de ES, seguido por el de RP y luego el de FM.
Resultados: Usando el DDD para diferenciar entre Esclerosis Sistémica y Fibromialgia, la curva ROC mostró un área bajo la curva de 0,7 (IC 95%, 0,56-0,84, p 0,036), con el mejor valor de corte en -0,76 o C (S 66% y E 65%). Curva ROC usando el DDD para diferenciar entre Esclerosis Sistémica y Fibromialgia
Resultados: En el análisis de regresión logística no se encontró asociación entre valores bajos de DDD y características clínicas del Raynaud (colores, patrón o áreas corporales afectadas). Luego de ajustar por el uso de medicación vasodilatadora y comorbilidades, sólo el tabaquismo activo mostró un aumento de riesgo de tener un DDD bajo (OR 2,9, IC 95% 1,17-7,23, p 0,02). B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B) Lower Upper Vasodilatadores,096,453,045 1,832 1,101,453 2,676 Hipertensión -1,296,783 2,737 1,098,274,059 1,270 Diabetes 1,080 1,151,880 1,348 2,945,308 28,122 Dislipemia 1,157,800 2,095 1,148 3,181,664 15,249 Tabaquismo activo 1,065,466 5,232 1,022 2,901 1,165 7,228
Conclusiones: Las características clínicas del fenómeno de Raynaud autorreportadas por los pacientes fueron similares entre aquellos con diagnóstico de Raynaud Primario, Esclerosis Sistémica y Fibromialgia y no resultaron útiles para diferenciar entre ellos. La evaluación objetiva mediante termografía de la función microvascular basal mostró fuertes tendencias para poder diferenciar entre los tres grupos de pacientes a pesar de que un bajo número de pacientes con Esclerodermia dificultaron el análisis. Los pacientes con Fibromialgia reportaron características clínicas del Raynaud similares a los otros grupos, sin embargo, el análisis termográfico fue normal en la mayoría de ellos.
Muchas Gracias AGRADECIMIENTOS - Sociedad Argentina de Reumatología Beca SAR pasantías cortas en el Exterior - Dr Enrique Soriano y Dr Luis Catoggio - Dr Neil McHugh - Coautores: Dr John Pauling y Dra Bhavisha Vasta - Sección Reumatología - Hospital Italiano de Buenos Aires