II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO PRACTICO Nº3 Dr. ENRIQUE MUÑIZ
SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO Para realizar una correcta semiología de cabeza y cuello es importante conocer las distintas regiones que las componen. REGIONES DE LA CABEZA: Frontal, occipital, parietal y temporal. Cada una de ellas no tiene un límite preciso y está en relación con el hueso del mismo nombre. Las maniobras semiológicas a efectuar son la palpación y la inspección buscando: Aumento de volumen (tumores, hematomas, meningocele etc.). Procesos inflamatorios (forúnculos, abscesos, etc.). Depresiones (aplastamientos, fracturas, etc.). Alteraciones de las faneras (alopecías, canicie etc.). REGIONES DE LA CARA: Supraorbitaria, orbitaria, auricular, parotídea, bucal, Nasal. En cada una de estas regiones se encontrará la patología correspondiente al órgano que le corresponde manifestado por una serie se síntomas como dolor, tumoración, ulceraciones, alteración de los sentidos, etc y cada uno debe ser calificado según el tiempo de evolución, momento de aparición, relación con alguna circunstancia especial, evolución con el tratamiento implementado, etc.. Se aplicarán las maniobras semiológicas de inspección y palpación para describir las mismas. Por la trascendencia del examen bucal nos extenderemos en el estudio de este sector Semiología de la Boca: Para su examen que comenzará con la inspección. Se debe contar con un baja lengua de manera que se pueda deprimir, levantar, separar o exponer las distintas partes de la superficie interna de la cavidad bucal. En un segundo tiempo se procederá a palpar en forma directa o combinada con una mano exterior, las formaciones encontradas; para esto debe usarse un guante. Debe precisarse límites, formas, sensibilidad, movilidad, adherencia a los tejidos vecinos, etc. Dentro de esta Región podemos delimitar subregiones: 1) Región labial: constituida por los labios superior e inferior y las comisuras correspondientes. En ellos encontramos un borde libre de color bermellón que es una mucosa modificada, una cara interna recubierta por mucosa y una cara externa, cubierta por piel. 2) Región dental: formada por las arcadas dentales superior e inferior 3) Región lingual: que como su nombre lo indica corresponde a la lengua. Se divide en dos regiones por la V lingual con su ángulo abierto hacia adelante: una anterior, móvil que representa el 60% de la misma y otra posterior, fija, o base de la lengua. La porción anterior es la que se puede observar al abrir la boca y presenta una superficie rugosa y áspera dividida por un surco antero posterior en dos hemilenguas. 1
Este aspecto bellosa está dado por la presencia de formaciones epiteliales denominadas papilas filiformes y las papilas fungiformes. En la V lingual se encuentran las papilas caliciformes con su centro deprimido y que cumplen la función gustativa. La cara inferior es lisa y en la parte anterior y media existe una prolongación hacia el piso de la boca denominado frenillo lingual. Los bordes de la lengua son romos y se hacen más gruesos a medida que se proyectan hacia atrás. La base de la lengua situada por detrás de la V lingual presenta una superficie irregular y mamelonada producto de acúmulos linfáticos que se denominan amígdala lingual. 4) Sublingual o piso de la boca: De fácil acceso a la inspección y en donde resalta la presencia de las glándulas sublinguales a cada lado del frenillo. 5) Mucosa yugal o cara interna de la mejilla: es una zona que no debe olvidarse de explorar y en donde resalta la papila correspondiente a la desembocadura del conducto de Stenon que drena la glándula parótida. 6) Encías: con sus caras interna y externa pueden presentar alteraciones muy importantes. 7) Paladar: este segmento se divide en una parte anterior duro y una posterior blando, móvil y elástico que incluye la úvula y se prolonga con los pilares hacia cada lado. 8) Orofaringe y nasofaringe: Corresponde a las regiones posteriores de la boca la cual debe revisarse en profundidad y muchas veces con la ayuda de instrumentales especiales, especialmente la región del cavun de difícil acceso El examen de la región nasal que comprende la nariz tanto en su superficie como su región interna debe completarse con la comprobación de la permeabilidad al paso del aire de cada fosa nasal, ya que su obstrucción no corregida puede acarrear importantes complicaciones en el postoperatorio de los enfermos. La patología tumoral y la inflamatoria de la región craneofacial, tiene su drenaje linfático hacia los territorios cervicales por lo que los ganglios de esta localización deben completar el examen de la semiología craneal. SEMIOLOGIA DEL CUELLO Este segmento pequeño del organismo es asiento de importantes elementos anatómicos ya sea que son órganos de paso como la laringe, esófago, arterias, venas y nervios o son estructuras propias de la región como los ganglios linfáticos, glándula tiroides y paratiroides. Los límites del cuello son: Por arriba: el borde inferior del maxilar inferior continuando con el borde posterior de la rama ascendente del mismo hueso hasta la articulación temporo maxilar y de allí por la base de la apófisis mastoides hasta la protuberancia occipital siguiendo la línea occipital superior. 2
Por abajo: desde el borde superior del manubrio del esternón pasando por la clavícula y desde allí siguiendo el borde del músculo trapecio hasta la apófisis espinosa de la 7ma. cervical. REGIONES DEL CUELLO: Región anterior: limitada por el maxilar inferior por arriba, el hueco supraesternal por abajo y el borde anterior del esternocleidomastoideo hacia cada lado; comprende las subregiones supra e infrahiodeas separadas por el hueso hioides. La primera se divide a su vez en las regiones submentoniana y submaxilares (izquierda y derecha); la segunda comprende a la región tiroidea y la región supraesternal Región lateral: de forma triangular, se encuentra limitada por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, por el borde anterior del trapecio y la clavícula. Incluye las subregiones esternocleidomaistoidea o carotídea, que involucra al paquete yugulo carotídeo y nervio neumogástrico y la subregión Supraclavicular cuyo fondo está ocupado por grasa y en ella encontramos los músculos escalenos y la cúpula pleural. Región posterior: Corresponde a la zona de la nuca y comprende en proyección a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y los músculos de la nuca. Semiológicamente el estudio de esta región no difiere de los otros segmentos del cuerpo. y por lo tanto la exploración comenzará con la inspección, continuará con la palpación y concluirá con la auscultación. Remarquemos que la patología más frecuente que encontraremos en el cuello serán los tumores de origen ganglionar o no, benignos o malignos y por lo tanto prestaremos especial hincapié en el estudio de los mismos. Ya en el interrogatorio es importante precisar la fecha de iniciación del proceso, cual ha sido su evolución etc. que nos permitirá orientarnos hacia diferentes patologías: agudas o crónicas; benignas o malignas. A la INSPECCION frente a la presencia de una tumoración se describirá su localización, tamaño expresado en centímetros y dando dos o tres diámetros, superficie, coloración de la piel que la cubre, limites, movilidad con la deglución, etc.. En la PALPACION pondremos especial cuidado en describir los límites, la fijación a los planos superficiales y profundos, la consistencia, la sensibilidad, frémito, etc.. La palpación de cuello debe incluir la palpación de todas las regiones anteriormente mencionadas en forma momo o bimanual, con dedos dentro de la boca o no; haciendo flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se investiguen las regiones submaxilares o hacia adelante cuando se palpe la región submentoniana. En la región anterior debe tomarse el pulso carotídeo y realizar la palpación de la glándula tiroides: De Quervain aconseja realizarla desde atrás del enfermo, quien permanecerá sentado y con una leve extensión del cráneo. Se abraza el cuello con ambas manos colocando los pulgares e nivel de la 7ma. apófisis espinosa y los dedos índice, medio y anular, realizan la palpación de la glándula. Esta es una maniobra bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la traquea y la expone hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuación se invierten los 3
roles de las mismas de manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa. Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de manera de relajar los músculos y facilitar la penetración de los dedos. Además debe hacerse realizar al enfermo una deglución y así poder palpar el polo inferior. También puede palparse la glándula tiroides con el enfermo sentado y el médico por delante o con el enfermo acostado con una almohadilla debajo de los hombros para poner la cabeza en hiper extensión. Con la AUSCULTACION podremos localizar un ruido característico denominado thrill o ruido en chorro de vapor que aparece en los aneurismas. 4
Es importante tener presente la clasificación de los tumores laterales de cuello: Primitivos Adenitis simple Adenitis tuberculosa Linfomas Hodgkin Linfomas no Hodgkin Leucemias Ganglionares Secundarios o Metastásicos Del cavum De la boca De la laringe SUPRA De la faringe CLAVICULAR De Tiroides De piel, cara, cuero cabelludo De senos paranasales De mama De pulmón De estómago INFRA De páncreas CLAVICULAR De ovario De prostata De otros órganos Congénitos Quiste amigdaloideos Quistes dermoideos Quistes tiroglosos Linfangiomas Lipomas Fibromas No Conectivo Miomas Ganglionares Condromas Angiomas Organos Glándulas salivales Laringocele Divertículo esofágico Cuerpo carotídeo 5
SEMIOLOGIA DEL CANCER DE TIRODES FORMA DE PRESENTACION La presentación usual del cáncer de tiroides está dada por el descubrimiento de un nódulo en la región cervical anterior notado por el paciente, un familiar o un examen médico por otra causa. En ocasiones la presentación clínica puede ser debido a una expansión extratiroidea de la enfermedad: tumoración dolorosa lateral debido a metástasis, asociada a disfonía o disfagia, síndrome mediastinal debido a metástasis ganglionares en mediastino, metástasis pulmonares o fracturas patológicas de vértebras o huesos largos. Así tenemos una forma clínica localizadas y otra diseminada. Los tumores deben alcanzar un tamaño de aproximadamente 0,5 a 1 cm. de diámetro antes de que puedan ser palpados. Tienen una tendencia al crecimiento lento cuando son diferenciados. Los indiferenciados pueden crecer rápidamente en semanas o meses y hacerse francamente invasores. Nos limitemos a la presentación más común que es la del nódulo tiroideo, este es un hallazgo frecuente en la practica clínica y su importancia radica en el hecho que todo nódulo puede albergar un carcinoma. Como dijimos por lo general se lo palpa cuando llega a un tamaño de 1 cm., aunque en algunos cuellos se pueden palpar tumores de menor diámetro. La incidencia en la población, de un nódulo palpable es cercana al 4 %. Su frecuencia en las mujeres es de 10 a 20 veces mayor que en el hombre. De los nódulos, 20 % son Ca.. ETIOPATOGENIA Exposición a radiaciones, sustancias biológicas. etc. El 30 % de los pacientes irradiados presenta nódulos y de estos el 7 % Ca.. Zonas geográficas: Calí Colombia: incidencia alta de bocio multinodular: Aumento de Ca.. Hawai: no hay bocio, si la mas alta incidencia de Ca. de tiroides. CUADRO CLINICO El nódulo es descubierto frecuentemente o por el paciente o en el curso de un examen medico general. Palpar el cuello cuidadosamente, sentado 1º y luego acostado. Debemos ver si es: único o múltiple; blando o duro; móvil o fijo; adherido a los planos profundos o superficiales; tiempo de evolución y ritmo de crecimiento; doloroso o no; presencia de adenopatías y signos de compresión local Entre un nódulo que sea: único, pétreo, adherido, indoloro, que crece rápido, con adenopatías, en menores de 15 o mayores de 60 años y varones, a veces puede ser hiperfuncionante 1-3 % y presentar hipertiroidismo, es Ca. hasta que se pruebe lo contrario. Otros procesos que pueden ser metastásicos: mama, pulmón, riñón, leucemias, linfomas quiste hidatídico, etc.. 6
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio: T3 (10-220 ng/00) T4 (4-12 ncg/ml) Tsh (6yn/ml) Calcitonemia (300 pg/ml) Tiroglobulina (10 mg./ml. Prueba de la TRH para ver si un nódulo es o no de funcionamiento autónomo (se inyectan 100 ug) Calcitonima: mas de 300 Ca. Medular Tiroglobulina: metástasis para seguimiento Centellograma: I 123-125-131 - Tc 99: 1.- Tibios o isofuncionante 2.- Fríos o hipofuncionantes 3.- Calientes hiperfuncionante Generalmente se asocia Ca. con nódulos fríos pero también los adenomas quísticos y aveces algunos cánceres sin nódulos calientes. Ecografía útil en nódulos de 1 cm: solido vs. quístico Biopsia con aguja fina: falsos + (1-10%) falsos - (2-60%) Nódulos calientes eutiroideo: supresión con levotiroxina 4-6 meses. Nódulos calientes hipertiroideos: metilmercaptoimidazol, ß-bloqueantes nódulo frio o hipo: eco? Bx aguja fina nódulo tibio: eco? bx aguja fina 1.- Nódulo sospechoso de ser maligno por H. clínica deben ser extirpados. 2.- Nódulos en que la bx. no es definitoria o se sospecha cáncer debe extirparse. 3.- Nódulos solitarios en pacientes menores de 25 años y mayores de 60 y varones deben extirparse. 4.- Nódulos no incluidos en los anteriores que sean fríos y solidos deben extirparse. 7
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO Nódulo Tiroideo Quístico P.A.A.F Sóido Negativo Positivo Negativo Folicular Oncocítico Positivo Recidiva P.A.A.F. Desaparece Control C I R G I A Bosio Coloide Nodular (B.C.N.) Tipo I Benigna 91% Tipo II Intermedia 75% Tipo III Sospechosa 60% Papilar Medular Indiferenciado Linfoma CENTELLOGRAFIA CIRUGIA Positivo Negativo Frío Caliente CIRUGIA Recidiva CIRUGIA Tipo III Tipo I Tipo II BCN Tipo I Tipo II Tipo III BCN CIRUGIA Supresión Hormonal ECO 3 meses Control < Tamaño = Grado P.A.A.F > Tamaño > Grado SUPRESION CIRUGIA 8
ESTADIOS E I (A) UNILATERAL (B) MULTIFOCAL O BILATERAL E II (A) ADENOPATIAS UNILATERALES (B) ADENOPATIAS BILATERALES O MEDIASTINICAS E III (A) INVACION LOCAL CON ADENOPATIAS + O - E IV (A) METASTASIS A DISTANCIA 9