Controversias en Patología Tiroidea

Controversias en Patología Tiroidea Disfunción Tiroidea Subclínica Dra. Mercedes Piñeyro. Especialista en Medicina Interna Postgrado Endocrinología Cleveland Clinic, EEUU Asistente Endocrinología, Hospital de Clínicas

Historia Clinica 77 años, SF. MC: EA: enviada por medico general por TSH baja. Por exámenes de rutina se solicita TSH que viene de 0.05 mui/l Niega síntomas de disfunción tiroidea Niega tumoración en cuello No dolor, calor o rubor a nivel de cuello Niega síntomas oculares

AP: AGO: AF: Historia Clinica HTA en tratamiento con Enalapril 5 mg c/12hs con buen control de cifras Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina. No irradiación a cabeza o cuello Niega otros AP patológicos Menopausia a los 50 años. Ingesta láctea adecuada. Niega fracturas o dolores óseos. No patología tiroidea No osteoporosis

Examen Físico Se palpa bocio GII, nodular CV: RR 80 cpm sincrónico con periférico Resto del examen normal

Función tiroidea Paraclínica TSH 0.04 Mui/L T4L 1,3 ng/dl (0.85-1.8) T3L normal Ecografía de tiroides con doppler BMN con múltiples nódulos, el mayor a derecha de 3 cm. Densitometría ósea de hace 1 año Osteopenia en columna lumbar y cadera

Hipertiroidismo Subclinico Diagnostico Diagnostico diferencial Etiología Consideraciones clínicas Evaluación Tratamiento

Diagnostico Hipertirodismo Subclínico TSH por debajo del limite inferior de lo normal T4L y T3L normal Confirmarlo TSH<0.1 mui/l Repetido En el periodo de un mes Antes Síntomas hipertiroidismo Enfermedad CV o medica importante

Diagnostico Diferencial Síndrome del enfermo eutiroideo Hipotirodismo central Medicaciones Glucocorticoides Dopamina Dobutamina Recuperación del hipertiroidismo Ancianos: set-point alterado Lewis GF et al, JCEM 1991 Oct;73(4):843-9.

Etiología Exógeno Endógeno

Etiología: Exógeno 20-25% pacientes en T4 De Whalley P.Br J Gen Pract. 1995 Feb;45(391):93-5. Canaris et al, Arch Intern Med. 2000 Feb 28;160(4):526-34. Tratamiento supresivo con T4 Cáncer diferenciado de tiroides

Etiología: Endógeno Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Diez, Gerontology 2003;49:316-323 (DOI: 10.1159/000071713)

Consideraciones clinicas Sistema Cardiovascular Esqueleto Síntomas de tirotoxicosis Mortalidad Otros

Hipertirodismo Subclínico: Sistema Cardiovascular Inotrópico, cronotrópico y dromotrópico positivo Aumento de frecuencia cardiaca Aumento contractilidad cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda Fibrilación auricular Arritmias auriculares

Hypertirodisimo Subclínico: Frecuencia Cardiaca Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1): 76-131

Hipertiroidismo Subclínico: HVI Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1): 76-131

Hipertiroidismo Subclinico: Fibrilacion Auricular Referencia Tenerz, J Int Med 1990,228:229-233 Sawin, NEJM 1994, 331:1249 Sawin, NEJM 1994, 331:1249 Auer, Am Heart J 2001, 142:838 Cappola, JAMA 2006, 295:1033 Pacientes Edad TSH Riesgo de (años) Mui/L FA 40 65 <0.1 28% 2000 >60 <0.1 3.1 2000 >60 0.1-0.4 1.6 24000 60 <0.4 5.2 496 73 <0.1-0.44 1.98

Estudio Niveles de TSH y riesgo de FA en pacientes eutiroideos Heeringa J et al, Arch Intern Med. 2008 Nov 10;168(20):2219-24.

Hipertiroidismo subclínico: Esqueleto Disminución de DMO en pacientes postmenopáusicas 2 meta-análisis Faber et al EJE 1994: Vol 130, Issue 4, 350-356 Uzzan et al,jcem 1996: Vol 81, 4278-4289 Riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas TSH<0.1 (no datos de T4L y T3L): Riesgo fractura cadera x 3 Riesgo fractura vertebral x 4 Bauer et al, Ann Intern Med 2001;134:561 568

Hipertiroidismo Subclínico: síntomas de hipertiroidismo y calidad de vida Síntomas típicos de hipertiroidismo Si 20 pacientes: Rockel et al, Klin Wochenschr 1987; 65:264 273 23 pacientes: Biondi et al, JCEM 2000;85:4701 4705 10 pacientes: Sgarbi et al, JCEM 2003;88:1672 1677 No 127 pacientes: Roberts et al, Ann Intern Med 2006; 145:573 581 Disminución de calidad de vida Si 33 pacientes: Samuels et al, JCEM 2008 May;93(5):1730-6. Epub 2008 No Feb 19. 24 pacientes: Eustatia-Rutten et al, Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Mar;64(3):284-91.

Mortalidad Aumentada Meta-análisis (290 pacientes): Mortalidad por cualquier causa HR 1.41 (IC95% 1.12-1.79) Exceso de riesgo: dependía de edad>60 años Haentjens et al, EJE 2008 Sep;159(3):329-41. Epub 2008 May 29. Estudio observacional de cohorte Hipertirodismo subclínico exógeno (11,678 pacientes): Mortalidad cardiovascular y por cualquier causa TSH <0.03: HR 1.37, (IC95% 1.17-1.60) TSH 0.04-0.4 : HR 1.10 (IC 95% 0.99-1.23) Flynn et al JCEM 2009 Nov 11. No significativa (Mortalidad CV y de cualquier causa) Meta-análisis de 5 estudios poblacionales(14,449 pacientes) RR 1.12 (IC95% 0.89-1.42)

Demencia Otros Estudio prospectivo cohorte (1864 pacientes) Mujeres TSH cuartil mas bajo Risgo de Alzehimer 2.39 Tan ZS et al,arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1514-20. Estudio poblacional (1171 pacientes) (TSH<0.46) Disfunción cognitiva: HR 2.27 Ceresini G et al, J Am Geriatr Soc. 2009 Jan;57(1):89-93. Epub 2008 Nov 19. Estudio transversal (295 pacientes) No encontró diferencias Roberts LM et al, Ann Intern Med. 2006 Oct 17;145(8):573-81.

Evaluación Centellograma tiroideo Etiología PAAF Si nódulos fríos

Tratamiento

Tratamiento Efectos del tratamiento Riesgo progresión a hipertiroidismo subclínico Riesgo del tratamiento

Efectos del tratamiento Sistema Cardiovascular Esqueleto Síntomas de tirotoxicosis

Tratamiento: Efectos cardiovasculares 10 pacientes con media edad 59 años Holter y Ecocardio luego de 6 meses metimazol Disminución significativa Frecuencia cardiaca ETS auriculares y ventriculares HVI Sgarbi JA. et al, JCEM 2003: 88:1672 1677 6 mujeres tratadas con I 131 Disminución significativa Frecuencia cardiaca Disminución del trabajo cardiaco Aumento de resistencias vasculares sistémicas Faber J et al, EJE 2001: 145:391 396 4 pacientes tratamiento hipertiroidismo subclínico Reversión FA a ritmo sinusal Forfar JC et al,int J Cardiol 1981: 1:43 48

Tratamiento: Efectos Esqueléticos Mejoría Mujeres postmenopáusicas ( 2 años) 8 metimazol (función tiroidea normal) y 8 no tratados DMO 1/3 distal estable y significativamente mas alta Kumeda Y et al JCEM 2001: 85:4157 4161 Mujeres postmenopáusicas con BMN toxico(2 años) 16 RAI y 12 sin tratamiento DMO Columna estable grupo tratado y mas bajo en el no tratado Cadera significativamente mas alta en tratados Faber J et al, Clin Endocrinol (Oxf) 1998: 48:285 290 Ingesta calcio previno perdida MO (exogeno) Pamidronato previon perdiad MO( exogeno) Sin cambios Randomizado: 20 pacientes premenopáusicas Yonem O, et al, Endocr J 2002: 49:307 314

Tratamiento: Efectos sintomas 10 pacientes tratados por 6 meses Disminución significativa de síntomas

Riesgo de Progresión a Hipertiroidismo Clínico No es claro Depende TSH al diagnostico Causa endógena

Progresión a hipertiroidismo clínico: TSH<0.1 1-2% por año TSH 0.1-0.4 TSH Muy pocos progresan a hipertiroidismo clínico TSH se normaliza en 40-60% pacientes Parle JV et al, Clin Endocrinol (Oxf).1991;34:77-83. Vanderpump MP et al, Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68 Eggertsen R et al, BMJ 1988 Dec 17;297(6663):1586-92.

Progresión a Hipertiroidismo clínico: Causa endógena BMN grandes expuestos a altas dosis de yodo 16 pacientes seguidos por 11-36 meses 5/7 Graves: TSH revirtió a normalidad 9/9 BMN: TSH permaneció subnormal Progresión a hipertiroidismo clínico 1/7 Graves 0/9 BMN Woeber KA 2005 Thyroid 15:687 691[

Riesgos del tratamiento Antitiroideos Rash Artralgias Hepatotoxicidad Vasculitis Agranulocitosis Radioiodo Empeoramiento transitorio hipertiroidismo Hipotiroidismo permanente Empeorar oftalmopatia infiltrativa

Tratamiento?

Tratamiento Consenso ATA, AACE y Endocrine Society Regular evidencia para tratar TSH <0.1 Pacientes >60 años Pacientes con riesgo aumentado Enfermedad cardiovascular Osteopenia u osteoporosis (incluye mujeres postmenopáusicas) Síntomas Surks et al, JAMA 2004:291:228 238

Nuestro paciente Paciente >60 años FR riesgo cardiovascular Osteopenia TSH<0.1 Posibles Beneficios Posibles Efectos adversos tratamiento TRATAMIENTO BMN: I 131

Caso 2

32 años, SF. MC: EA: Historia Clínica enviada por TSH baja. Se realiza TSH de rutina: 0.2 mui/l Niega otros síntomas.

AP: s/p AGO: AF: Ciclos regulares. Un hijo. Historia Clínica No patología tiroidea No osteoporosis

Examen Físico Normal No se palpa tiroides

Paraclínica Función tiroidea dentro de los 3 meses TSH 0.3 Mui/L T4L 1.2 ng/dl (0.85-1.8) T3L normal

Hipertirodismo Subclinico Diagnostico Diagnostico diferencial Etiología Tratamiento

Diagnostico Hipertirodismo Subclínico TSH por debajo del limite inferior de lo normal T4L y T3L normal Si TSH 0.1-0.4 mui/l Repetido Dentro de los 3 meses desde el primero Antes (en 2 semanas) Síntomas hipertiroidismo Enfermedad CV o medica importante

Diagnostico Diferencial Sindrome del enfermo eutiroideo Hipotirodismo central Medicaciones Glucocorticoides Dopamina Dobutamina Recuperacion del hipertiroidismo Embarazo

Etiología: Endógeno Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Hiperemesis gravidica Enfermedad trofoblastica

Que hacer con pacientes con TSH 0.1-0.4? Datos epidemiológicos sugieren Riesgo de fibrilación auricular y mortalidad similar a aquellos con TSH 0.1 No hay estudios

Que hacer con mujeres premenopausicas y hombre Efectos adversos jovenes? FC, estructura miocárdica y síntomas que incluyeron pacientes de edad media. Aumento de resorción ósea Aumento de marcadores resorción ósea en mujeres premenopáusicas con TSH<0.4 Gurlek et al, Thyroid 1999; 9:539 543

TSH 0.1-0.4 mui/l Tratamiento? Consenso recomiendo contra tratamiento rutinario Evidencia insuficiente de efectos adversos Se puede considerar en pacientes añosos Surks et al, JAMA 2004:291:228 238

Seguimiento Periódico 2, 4, 6 meses Anual después

Hipertirodismo Subclinico

Hipertiroidismo subclínico Forma mas leve de hipertiroidismo TSH por debajo limite inferior de lo normal con T4L y T3L normal

Prevalencia TSH <0.1 mui/l: 0.7% TSH<0.4 mui/l: 3.2% Mas común Mujeres Raza Negra Zonas con ingesta deficiente iodo Ancianos

Diagnostico TSH< 0.1 Repetir TSH, T4L y T3L en el mes del diagnostico TSH 0.1-0.4 Repetir TSH, T4L y T3L en los 3 meses del diagnostico Si síntomas CV o enfermedades medicas: 2 semanas

Etiologia Exogena Endogena Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Hiperemesis gravidica Enfermedad trofoblastica

Consideraciones Clinicas Sistema Cardiovascular Esqueleto Sintomas de tirotoxicosis Mortalidad Otros

Evaluación Centellograma tiroideo Etiología PAAF Si nódulos fríos

Efectos del tratamiento Sistema Cardiovascular Mejoría de parámetros CV Esqueleto Mejoría en DMO en mujeres postmenopáusicas Síntomas de tirotoxicosis Mejoría

Riesgo de Progresión a Hipertiroidismo Clínico Depende TSH al diagnostico <0.1-1-2% al año Causa endógena Graves frecuentemente estable y ocasionalmente progresa BMN permanece incambiado

Tratamiento Cooper, D. S. JCEM 2007;92:3-9

FIG. 1. An algorithm that outlines a proposed plan for the evaluation and therapy of subclinical hyperthyroidism Cooper, D. S. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3-9 Copyright 2007 The Endocrine Society