MEDICAMENTOS ESTIMULANTES CARDIACOS NO GLUCOSIDOS Dr. Enrique Ynaraja Servicios Veterinarios Vall de Uixo-Castellon España eynaraja@cardiovet.es ADRENERGICOS Y DOPAMINERGICOS Estos medicamentos tienen la facultad de aumentar la fuerza de contracción del miocardio por un estímulo directo de los receptores adrenérgicos Beta-1. Los adrenérgicos inyectables se utilizan en situaciones de urgencia, cuando la vida del paciente corre peligro y es posible un desenlace fatal antes de que los medicamentos orales (PO) tengan efectos positivos y también se utilizan para estabilizar un paciente en fase descompensada antes de pasar al tratamiento oral de mantenimiento. Finalmente se utilizan cuando los medicamentos orales no tienen el resultado esperado en un intento de conseguir un efecto más intenso y prolongado con la medicación intravenosa (IV). Medicamentos inyectables (IV); Dopamina, Dobutamina, Isoprenalina (Isoproterenol en la farmacopea americana, es el mismo principio activo). Medicamentos orales (PO); Ibopamina. MEDICAMENTOS INYECTABLES Dopamina. Tiene acción sobre una gran variedad de receptores adrenérgicos y dopaminérgicos y la acción farmacológica es dependiente de la dosis administrada, tal y como se detalle en la siguiente tabla: ACCIONES DE LA DOPAMINA DOSIS ESTIMULO DE RECEPTORES ACCION FISIOLOGICA <5 mcg/kg/min Dopaminérgicos Vasodilatación 5-10 mcg/kg/min Adrenérgicos Beta-1 Vasodilatación+Inotropa >10 mcg/kg/min Adrenérgicos Alfa Inotropa+Vasoconstricción Las acciones fisiológicas se producen por los efectos derivados del estímulo escalonado de los receptores; la acción en dosis >10 mcg/kg/min es la suma de una acción dopaminérgica + adrenérgica Beta-1 + Adrenérgica Alfa.
La dopamina suele utilizarse, en dosis con un efecto vasopresor, en casos de shock y en otros cuadros donde la hipotensión es un síntoma predominante. ESPAÑA-2008: Clorhidrato de Dopamina Grifols. Ampollas 5 ml (6 amp.) 200 mg/ampolla. 3,90 Dobutamina. Este fármaco carece de acción dopaminérgica, es un estimulante relativamente específico de los receptores adrenérgicos Beta-1 con escasa acción sobre los Alfa y los Beta-2, con estas características, a dosis terapéuticas, su efecto es casi una estimulación cardiaca pura. Su uso es para estabilizar cuadros severos y refractarios a otros tratamientos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y cuando se sospechen o se confirmen deficiencias circulatorias secundarias a una deficiencia de la contractilidad miocárdica. ESPAÑA-2008: Dobutamina Inibsa. Amp. 20 ml 250 mg. 6,99 Isoprenalina (Isoproterenol). Este fármaco tampoco tiene acción dopaminérgica y la que ejerce sobre los receptores adrenérgicos Alfa es casi nula.es un Beta-agonista no selectivo que estimula tanto los receptores Beta-1 (con acciones INOTROPICA y CRONOTROPICA positivas) como los Beta-2 (acciones VASODILATADORA y BRONCODILATADORA). Puede utilizarse tanto en afecciones cardio-circulatorias como en algunos casos de cuadros asmáticos. La isoprenalina es el tratamiento de elección en muchas arritmias cardiacas con baja frecuencia media (bradicardias) y en bloqueos aurícula-ventriculares. Su uso en casos de shock se limita a cuadros con presencia de severa vasoconstricción y no está indicada en casos de ICC. ESPAÑA-2008: Aleudrina. Ampollas 1 ml (6 ampollas) 0,2 mg/ml. 4,21 MEDICAMENTOS ORALES Ibopamina. La ibopamina es un profármaco que en su administración oral libera un principio activo llamado EPININA que tiene características de agonista dopaminérgico y adrenérgico con un perfil farmacológico similar al de la dopamina, es decir, tiene efecto vasodilatador dopaminérgico a dosis bajas y efecto adrenérgico inotrópico a dosis altas (no suele utilizarse clínicamente con este fin). A diferencia de la dopamina que suele utilizarse en el rango de dosis cardioestimulante/vasoconstrictora, la ibopamina se utiliza en dosis bajas vasodilatadores. En casos de ICC tiene acción positiva debido a la disminución de la resistencia vascular periférica, tanto arterial como venosa, disminuyendo por tanto la
post-carga cardiaca. Es poco probable que las dosis habitualmente recomendadas tengan un efecto cardioestimulante significativo. Su acción en ICC es similar a la de los inhibidores de enzima de conversión de angiotensina (ieca). La acción cardiovascular de los agentes agonistas adrenérgicos es heterogenea ya que inciden sobre los distintos receptores adrenérgicos que tienen distintos efectos vasculares; el estímulo de los receptores Alfa-1 produce vasoconstricción periférica (piel, subcutáneo, intestino, riñón, mesenterio ) y por tanto su estímulo produce un aumento de la presión sanguínea. Los receptores Beta-1 se localizan en el corazón y su estímulo produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca. El efecto final de un medicamento depende de qué receptores estimula y en qué medida y prácticamente ninguno es específico absoluto, todos tienen una especificidad relativa que depende de la dosis administrada en una cierta medida. Metoxamina. La metoxamina es un medicamento casi exclusivamente Alfa estimlante de forma que es esencialmente vasopresora y se usa en cuadros de severa hipotensión relacionados casi siempre con complicaciones anestésicas o quirúrgicas en el quirófano. Adrenalina o Epinefrina. Actúa en ambos tipos de receptores; a dosis altas predomina el estímulo alfa y es vasopresora por producir vasoconstricción severa. 3,90 ESPAÑA-2008: Adrenalina B Braun. Ampollas 1 ml (10 ampollas) 1 mg/ml. Noradrenalina. ESPAÑA-2008: Noradrenalina B Braun. Ampollas 1 ml (10 ampollas) 1 mg/ml. 96,55 Etilefrina. Es un adrenérgico utilizado por vía oral para el tratamiento de la hipotensión esencialmente cuadros de hipotensión ortostática en humanos- y tiene una acción irregular y transitoria. Puede ser úil para controlar cuadros pasajeros de hipotensión en algunos enfermos pero no puede considerarse como una alternativa válida para el control de la hipotensión. No tiene utilidad en cuadros de ICC. ESPAÑA-2008: Efortil, 20 comprimidos 5 mg-1,59, Gotas 15 ml 7,5mg/mL- 1,36, Ampollas 1 ml (6 ampollas) 10 mg/ml-1,73. Midodrina. Es un agente agonista selectivo de los receptores Alfa-1 y está indicado en las crsis hipotensivas graves dependientes de alteraciones severas del sistema nervioso
autónomo. Al ingresar en el organismo se metaboliza a DESGLIMIDODRINA que es el metabolito activo y eleva la presión arterial 15-30 mmhg por incremento del tono vascular al cabo de aproximadamente 1 hora de la administración. No afecta, o lo hace muy levemente, al pulso, gasto cardiaco o volumen plasmático. No tiene utilidad en cuadros de ICC. Actúa, además, sobre los receptoras Alfa de la vejiga urinaria estimulando el trígono y los músculos de los esfínteres, lo que se ha relacionado con algunos efectos adversos. No atraviesa la barrera hematoencefálica por lo que sus efectos sobre el sistema nervioso central son escasos. No tiene efecto sobre otros receptores, no estimula los beta por lo que carece de efectos sobre la frecuencia cardiaca o bien produce una bradicardia refleja moderada por su actividad vagal. Sus efectos máximos se alcanzan a los 45 minutos de su administración oral y se mantienen entre 4 y 6 horas en humanos. No hay estudios en pequeños animales. Reduce la incidencia de síncopes y mejora la tolerancia al ejercicio en sujetos con hipotensión con origen neurogénico esta es su única utilidad clínica por el momento. ESPAÑA-2008: Gutron. 50 comprimidos 5 mg. 78,05 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Este grupo de fármacos inhiben la enzima fosfodiesterasa cardiaca tipo III que es la responsable de degradar el AMP-cíclico a 5 -AMP, cuando se inhibe esta enzima, aumentan los niveles intracelulares de AMPc. El aumento del AMPc a nivel cardiaco estimula la entrada de calcio a las células; entra más Ca ++ a través de los canales L y, además, es estimula la liberación de Ca ++ almacenado en el retículo sarcoplásmico celular. El aumento de la concentración de calcio intracelular produce un aumento de la fuerza contráctil y de la frecuencia cardiaca (efectos INOTROPICO y CRONOTROPICO positivos). El aumento de la concentración de AMPc en las células musculares miocárdicas tiene además un efecto LUSITROPICO positivo, es decir, aumenta la velocidad de relajación cardiaca al aumentar la reincorporación de Ca ++ al retículo sarcoplásmico. Este efecto aumenta la duración de los periodos diastólicos lo cual mejora la funcionalidad cardiaca en casos de ICC. A nivel VASCULAR, el AMPc aumenta la captación de Ca ++ en el retículo sarcoplásmico y la salida de Ca ++ a través de la membrana celular e inhibe la entrada de Ca ++. La consecuencia final es una disminución de la concentración intracelular de Ca ++ lo que produce una vasodilatación mixta arterio-venosa. Milrinona. Tiene acción vasodilatadora, aumenta la contractilidad miocárdica y aumenta el gasto cardiaco (el volumen-minuto cardiaco), disminuye la presión telediastólica del
ventrículo izquierdo, la presión capilar pulmonar y las resistencias vasculares periféricas. Mejora los signos de congestión pulmonar y de hipoperfusión periférica y mejora la tolerancia al ejercicio físico. A las concentraciones habituales modifica muy poco la presión arterial aunque produzca vasodilatación periférica, aumenta el gasto cardiaco y un efecto compensa el otro- no modificando tampoco las demandas miocárdicas de oxígeno. Pese a estos efectos positivos, se ha comprobado en humanos, que pacientes con ICC tratados con DIGOXINA+DIURETICOS+iECA, el uso crónico de Milrinona acelera el deterioro de la función ventricular, produce taquiarritmias ventriculares y aumenta la mortalidad. Los efectos negativos podrían deberse a la activación neurohormonal y a los aumentos de la concentración intracelular miocárdica de calcio. Su uso queda, por esta razón, restringido al uso hospitalario, bajo condiciones rigurosas de control, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda grave que persiste sintomáticamente pese a un tratamiento adecuado y en humanos- para el mantenimiento de pacientes a la espera de trasplantes cardiacos. ESPAÑA-2008: Corotrope. Ampollas 10 ml (10 ampollas) 1 mg/ml. 193,21 OTROS ESTIMULANTES CARDIACOS Levosimedan. Es un fármaco con acción dual, estimulante de la contractilidad miocárdica (acción inotrópica positiva) y vasodilatadora por lo que se denominan INODILATADORES, en este caso se trata de un fármaco específicamente desarrollado para el tratamiento de insuficiencia cardiaca descompensada. Levosimedan ha demostrado que es capaz de producir un aumento del gasto cardiaco y del volumen de bombeo dependiente de la dosis y también produce una disminución dosis-dependiente en la presión pulmonar, la presión arterial media y la resistencia periférica total. Su acción inotrópica se basa en la sensibilización hacia el calcio (es una molécula calcio-sensibilizante) de los miofilamentos cardiacos, mediante la facilitación de la unión selectiva de estos a la troponina C. Adicionalmente tiene una acción inhibidora de la fosfodiesterasa III similar a la milrinona pero menos intensa, aunque no está claro en qué medida participa este mecanismo de acción en el efecto inotrópico positivo a nivel clínico. La acción inotrópica positiva de este fármaco no necesita del aumento de los niveles intracelulares de calcio libre lo cual parece justificar el menor potencial arritmogénico de este medicamento frente a otros inotrópicos (simpaticomiméticos e inhibidores de la fosfodiesterasa III). Como consecuencia de la unión de este fármaco con la troponina Cc-ligazón dependiente del calcio-, su uso clínico no prolonga la relajación diastólica de los
miocitos sino que actúa sinérgicamente con los niveles intramiocelulares de calcio a diferencia de los que sucede con otros agentes calcio-sensibilizantes. Su acción vasodilatadora se debe a la apertura de los canales de potasio dependientes de ATP presentes en la capa muscular de los vasos sanguíneos, provocando la vasodilatación de arterias de resistencia sistémicas y de arterias coronarias, así como de venas de capacitancia. La combinación de todas estas acciones del levosimedan es susceptible de producir en pacientes con ICC un aumento de la fuerza contráctil y una reducción de la precarga y la post-carga cardiacas y puede hacerlo sin afectar la función diastólica. La administración de esta fármaco mejora la perfusión miocárdica y todos los efectos se consiguen sin aumentar de forma significativa el consumo miocárdico de oxígeno. ESPAÑA-2008: Simdax. Vial 5 ml 2,5 mg/ml. 700,64