Nuevas guías en asma infantil Rosa Mª Busquets Monge
Conjunto de instrucciones, directrices, o recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática con el propósito de ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas
Guías en asma
Consensos asma pediátrico SEICAP
Lo más importante del documento es la conjunción de dos visiones hasta ahora aparentemente distintas sobre el asma en el niño. Cada una de las frases de este documento ha sido revisada cuidadosamente y es asumida corporativamente tanto por una Sociedad como por la otra. El objetivo fundamental es, por tanto, ofrecer un criterio claro y uniforme sobre el tratamiento del asma. SEICAP I Consenso SENP-SEICAP An Pediatr (Barc) 2006;64(4):365-78
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DELPHI Consenso Acuerdo No consenso Desacuerdo 1 2 3 4 5 1.74 3.21 4.60 Para cada ítem, se obtiene el promedio de puntuaciones del grupo y se construye el intervalo de confianza al 95% (IC95%). Cuanto menor sea el promedio (más próximo a 1), mayor acuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem. Cuanto mayor sea el promedio (más próximo a 5), mayor desacuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem. Cuanto menor sea el intervalo de confianza, mayor unanimidad existe en las opiniones del grupo. Si el IC95% engloba el valor 3, el grupo no logra un consenso unánime en una u otra dirección (o bien existen opiniones marcadamente diferentes, o bien la mayoría del grupo opina no tener un criterio suficiente sobre el ítem).
DELPHI ASMA PEDIATRICO RESULTADOS GLOBALES La encuesta Delphi plantea 52 ítems con las recomendaciones clínicas principales del Consenso Asma Pediátrico : ACUERDO: en 46 ítems el Panel Clínico logra acuerdo mayoritario. NO CONSENSO: en 6 ítems el Panel Clínico no consensúa sus posiciones (disparidad de criterio y/o falta de opinión). DESACUERDO: no ocurre en ningún ítem explorado.
21. El manejo de los fármacos anti-inflamatorios y broncodilatadores para el control de base de la enfermedad asmática difiere sustancialmente entre los niños < y > de 3 años.
23. No deben prescribirse glucocorticoides inhalados en lactantes con sibilancias post-bronquiolitis o con episodios de sibilancias relacionados únicamente con infecciones virales. Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,61
25. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden prescribirse para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus (tras bronquiolitis). Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,41 1 2 3 4 5
35. La inmunoterapia específica está indicada si se cumplen los siguientes criterios: - asma episódica frecuente, o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alergeno, o a un alergeno predominante, o a un grupo de alergenos con reactividad cruzada. - el tratamiento farmacológico (y la evitación del alergeno) no controla los síntomas, o provoca efectos adversos, o no se desea seguir a largo plazo por el paciente (o sus padres, o tutores legales). - el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,35
36. La edad no limita del uso de inmunoterapia si se cumplen criterios de indicación. Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,39
38. En la actualidad no existen datos suficientes que avalen la efectividad de la inmunoterapia sublingual como alternativa rutinaria a la subcutánea. Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,48
50. La responsabilidad central en la educación sanitaria del paciente asmático debe asumirla el pediatra y la enfermera pediátrica de atención primaria. Acuerdo Desacuerdo 1 2 3 4 5 2,43
What is this thing called love? --or, defining asthma. Gross NJ. Am Rev Respir Dis. 1980;121:203-4. Insiste en la importancia de reconocer la heterogeneidad del asma
Evolución histórica de los conceptos 1960 s Asma vs bronquitis obstructiva, catarro habitual descendente, bronquitis espástica recurrentes 2000 s BAL, biopsia bronquial, NO Guías basadas en fenotipos? 1970 s-1980 s Preocupación infradiagnóstico e infratratamiento Todo es ASMA 1990 s Estudios de cohortes (Tucson ) Fenotipos sibilancias
Evolución del lactante con sibilancias % de niños que dejan de tener sibilancias a los 3 años según tengan sibilancias a los 1,2,3 años 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 80% 60% 35% Primer año Segundo año Tercer año Taussig LM et al JACI 2003; 111:661
ASMA SÍNDROME ASMÁTICO
SEICAP
Fenotipos de asma en la infancia Según su forma de presentación: Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave
Patrones del asma en el niño Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave Gravedad
Fenotipos de asma en la infancia Según su forma de presentación: Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave Según sus desencadenantes: Asma inducida por virus Asma atópica o no atópica Asma de esfuerzo Asma a múltiples estímulos
Fenotipos según desencadenantes
Fenotipos de asma en la infancia Según su forma de presentación: Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave Según sus desencadenantes: Asma inducida por virus Asma atópica o no atópica Asma de esfuerzo Asma a múltiples estímulos Según su evolución (visión epidemiológica): Sibilancias precoces transitorias Sibilancias precoces no-atópicas Sibilancias precoces atópicas Sibilancias de aparición tardía
Sibilancias recurrentes en el lactante 40 30 Total Prevalencia (%) 20 10 No-atópicos Atópicos Transitorios 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 _ Edad (años) _ Stein et al. Thorax 1997;52:946-52
Fenotipos clínicos de asma en niños Patrón temporal Episódico Persistente Fenotipo clínico: Indice predictivo de asma + Índice predictivo de asma - SEICAP
Predicción del fenotipo asmático Factores de riesgo mayores Diagnóstico médico de asma en los padres Diagnóstico médico de dermatitis atópica Factores de riesgo menores Rinitis alérgica Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia >4% Sensibilidad 39,3% Especificidad 82,1% Castro et al. ARJCCM 2000;162:1403-6
Índice predictivo de Asma (IPA) Si un niño < 3 años presenta : Sibilancias frecuentes: > 3 episodios / año + 1 criterio mayor o 2 criterios menores IPA positivo 77 % de certeza presentará asma atópica en la edad escolar IPA negativo 68 % de certeza de no ser un futuro niño con asma atópica Los niños con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar con respecto a los IPA negativo Castro et al. Arch Bronconeumol 2006;42:453-9
Fenotipos clínicos de asma en niños >2 años de edad Está el niño completamente asintomático entre los episodios? SI No Son los resfriados el factor precipitante más habitual? No Es el ejercicio el factor precipitante más habitual ó el único? Tiene el niño alguna sensibilización clínicamente relevante? SI SI SI NO Asma inducida por virus a Asma inducida por ejercicio a Asma inducido por alergeno Asma de etiología desconocida a,b a Los niños tambien pueden ser atopicos b Diferentes etiologias, incluyendo exposicion a irritantes y alergias todavia no evidentes, pueden estar incluidas aqui Adaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5 34.
Fenotipos clínicos de asma en pre-escolares Sibilancias episódicas (virales) Episodios aislados de sibilancias Generalmente asociados a IRVA Ausencia de síntomas entre episodios Sibilancias a múltiples estímulos Virus, tabaco, alergenos, niebla, ejercicio, risa, llanto Síntomas entre episodios
Tratamiento < 3 años Muchos tendrán sibilancias transitorias Mayoría de los episodios secundarios a infecciones virales Inflamación distinta? Pocos trabajos. Si el tratamiento no es eficaz, suspenderlo. Recomendaciones empíricas SEICAP
Fármacos < 3 años GCI Buena respuesta en niños con factores de riesgo. Dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus ARLT: Menos recurrencias post-bronquiolitis? Necesidad de más estudios β-larga: no recomendados rutinariamente SEICAP
Tratamiento < 3 años Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomas Elección Alternativa Episódica ocasional No precisa No precisa Episódica frecuente IPA Habitualmente no precisa Valorar respuesta: ARLT GCI dosis bajas IPA+ GCI dosis bajas ARLT Persistente moderada Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del tratamiento Persistente grave GCI dosis medias GCI dosis bajas + ARLT Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo GCI dosis altas Se puede considerar una o varias: Añadir ARLT Añadir AA-β 2 -AL Añadir GC oral AA-β 2- AC a demanda SEICAP
Tratamiento escalonado < 3 años 0 - Grado de Control + 36 Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria. Control ambiental Tratamiento escalonado 1 2 3 4 5 6 Medicación de control Sin medicación de control GCI dosis baja ó ARLT GCI dosis medias ó GCI dosis baja + ARLT GCI dosis medias + ARLT GCI dosis altas + ARLT Si no control añadir: AA-β2-AL* GC oral Medicación de rescate Broncodilatador acción rápida a demanda *Los AA-β2-AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad SEICAP
Consenso Practall: Tratamiento en niños de 0-2 años β2 agonistas a demanda, primera elección LTRA como tratamiento de control diario para las sibilancias virales Corticoides nebulizados o inhalados como tratamiento de control diario para asma persistente La existencia de atopia parece hacer más efectivos los corticoides inhalados, lo que podría hacerlos útiles como tratamiento de base en esos casos Corticoides orales durante 3-5 días en los episodios de reagudización.
ERS Task Force: Tratamiento de las sibilancias episódicas (virales -> niños < 6 años) Montelukast 4 mg/día es la primera opción terapéutica recomendada Puede considerarse una prueba terapéutica con GCI si: Episodios frecuentes, o Antecedentes de asma en la familia
ERS Task Force: Tratamiento de las sibilancias a múltiples estímulos (niños < 6 años) Responde GCI hasta 400 mcg/día BUD o equivalente No responde Mantener unos meses y suspender para evaluar si es necesario seguir No aumentar dosis Referir al especialista En niños menores de 1 año, probablemente no deben prescribirse CI En niños de 1-2 años los CI deben usarse sólo cuando el cuadro es problemático y se comprueba buena respuesta Debe controlarse el crecimiento Puede hacerse una prueba terapéutica con montelukast No están recomendadas las cromonas, teofilinas o ketotifeno en pre-escolares con sibilancias No se recomienda la inmunoterapia
Tratamiento según fenotipo. Inicio tratamiento de mantenimiento en niños de 0-4 años Se recomienda: Niño con 4 episodios de sibilancias en el último año que duraron más de 2 días y afectaron al sueño Y que tienen factores de riesgo de desarrollar asma persistente Historia de asma en los padres Diagnóstico médico de dermatitis atópica Sensibilización a neumoalergenos O 2 de los siguientes: Sensibilización a alimentos Eosinofilia 4 % Sibilancias fuera de los catarros percent peripheral Se considerará en: Niños que requieren tratamiento sintomático > 2 días por semana en un periodo de más de 4 semanas 2º episodios que requiera GC sistémicos en 2 meses Expert Panel 3, 2007
GCI en lactantes Asunción inflamación eosinofílica en todo tipo de asma Miedo a que la inflamación no tratada conllevara remodelado y a la larga obstrucción crónica al flujo aereo Posibilidad de modificar el curso natural del asma Aversión a no hacer nada
GIC en lactantes Mayoritariamente fenotipo no-eosinofílico Remodelado independiente de la inflamación Los GC no impiden el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo progresiva Posibilidad de que los GC interfieran en el pulmón en desarrollo
Prescripción fármacos asma en pediatría en España Nº prescripciones/año Villa JR et al. An Pediatr (Barc) 2006; 64(Supl 1): 64
ESPAÑA Estudio TRAP (Tratamiento y Recursos en el Asma Pediátrica) Conoces alguna GUIA o NORMAS para el Tratamiento Escalonado del Asma? 2500 2000 1500 1000 500 0 99 No 260 Si, pero no las uso 2347 pediatras participantes 1980 Las suelo Utilizar (79,17%) Aplicación en resolución casos: 51-53% no cumplen sus indicaciones Castro-RodriguezJ et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2005 162 Ns/Nc