Anticoagulación Tratamiento del Ictus cardioembólico. Cuándo interrumpirla. Cuándo reanudarla Tratamiento del ictus cardioembólico en la fase aguda DR. JOSÉ F. MAESTRE MORENO Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada E l ictus cardioembólico es una de las formas más comunes de ictus isquémico, aproximadamente un 25% de los casos. Como todos ellos, se beneficia del manejo en unidades de ictus 1 y el único tratamiento específico pasa por la recanalización del vaso ocluido por el émbolo con el fin de revascularizar el tejido cerebral antes de que se haya producido un daño irreversible. Aunque no hay estudios específicos que comparen el resultado de la fibrinólisis en el ictus cardioembólico con otros subtipos 2, por la naturaleza del material embólico constituido en general por trombos frescos ricos en fibrina serían buenos casos para su disolución farmacológica. También sería esperable una buena respuesta al tratamiento endovacular, pues la pared arterial subyacente podría quedar indemne una vez disgregado o extraído el material embólico. Por otro lado, la falta de desarrollo de la circulación colateral, en un árbol arterial sano hasta el momento de la oclusión, puede hacer temer que el tiempo de penumbra sea inferior al de los ictus aterotrombóticos, y también el hecho de que el material embólico sea en ocasiones voluminoso y de que los ictus cardioembólicos sean más graves, opera en contra del resultado de la trombólisis 3-6. La tasa de recanalizaciones con tratamiento intravenoso depende de la localización de la oclusión más baja en el segmento M1 de la arteria cerebral media, en la arteria basilar, y sobre todo en carótida interna distal 7 y del volumen y composición del material embolizante 8-12. Posiblemente pronto se disponga de algoritmos que permitan calcular la probabilidad de recanalización con tratamiento sistémico en 19
J. F. Maestre Moreno función de dichas variables, para ir directamente a procedimientos endovasculares si la probabilidad es baja. Un trabajo reciente ha encontrado que aquellos casos de ictus carotídeo con hiperdensidad del segmento M1 evolucionan mejor con tratamiento endovascular que con tratamiento sistémico, aunque el primero sea más tardío 13. El tratamiento endovascular permite ampliar la ventana terapéutica y soslaya algunas contraindicaciones del tratamiento sistémico, como la cirugía reciente. En el ictus asociado a infarto de miocardio reciente algunos criterios contraindican la trombólisis, probablemente sobre bases más especulativas que clínicas 14,15. Los pacientes anticoagulados con antivitaminas K, o con dosis anticoagulantes de heparinas, fueron excluidos del tratamiento trombolítico intravenoso en algunos estudios y registros; en la práctica, esta actitud se ha flexibilizado para pacientes con INR menor o igual a 1,7 16, aún con resultados contradictorios 17,18. No hay experiencia suficiente en lo que se refiere a los nuevos fármacos antitrombóticos, como el dabigatrán 19, ante el que por ahora la recomendación es no fibrinolisar 20. Una vez abordado el problema de la recanalización, con mayor o menor fortuna, hay que plantearse la prevención secundaria de novo, o como una continuidad de una prevención primaria que ha fallado 16,21-23. Cuando se ha producido un ictus cardioembólico hay que decidir cuándo y con qué comenzar la profilaxis antitrombótica; hasta recientemente se comenzaba de forma inmediata, con heparina sódica en perfusión, para pasar luego a antivitaminas K por vía oral. Sin embargo, trabajos recientes han encontrado que el riesgo precoz de recurrencias en las cardiopatías embolígenas más comunes, como la fibrilación auricular (FA), es bajo, y probablemente inferior al riesgo de hemorragia sintomática si se anticoagula 24-28, especialmente si el infarto es de gran tamaño 29 ; la trasformación hemorrágica es común en los ictus cardioembólicos 30-33, debida seguramente a una repermeabilización tardía. Es dudoso que la heparina aumente el riesgo de transformación hemorrágica sintomática 34. Si se ha hecho trombólisis se desaconseja cualquier tratamiento antitrombótico antes de las 24 horas. En contra de las recomendaciones más generales 16,21-23,35, algunos expertos siguen recomendando el uso de heparina sódica en las primeras horas del ictus cardioembólico 2,36,37 o en situaciones de muy alto riesgo de recurrencia precoz (infarto de miocardio con trombos intracavitarios 38 ) que no han sido abordadas específicamente en ensayos clínicos 39. Los estudios que han comparado el uso de heparinas no fraccionadas con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) favorecen a éstas últimas, porque a igualdad de eficacia y de riesgos, tienen una mayor facilidad de uso 40,41 ; en un estudio reciente, la HBPM fue superior a la no fraccionada en FA aguda 42. En general, lo recomendable en los ictus asociados a las cardiopatías embolizantes más comunes, como la FA, es iniciar el tratamiento directamente con anticoagulación oral con antivitaminas K inmediatamente, si se ha tratado de ataque isquémico transitorio (AIT) o ictus menor, y retrasar unos días el inicio si el infarto establecido es extenso, en cuyo caso se debe mantener ácido acetil salicílico (AAS) durante un tiempo incierto que se fija en 2 semanas por término medio pero que depende de la edad, tamaño del infarto, transformación hemorrágica y situación funcional del paciente 43. Las terapias puente 44 con HBPM hasta la instauración de la anticoagulación oral efectiva se han comprobado peligrosas 38,45, o cuando menos ineficientes 46, aunque hay estudios menos disuasorios 47. No hay datos que permitan guiar la estrategia a seguir con la anticoagulación oral cuando un paciente con este tratamiento sufre un ictus 48 ; posiblemente el manejo debe adaptarse una vez más al riesgo individualizado de recurrencia precoz y de transformación hemorrágica sintomática, aunque parece prudente interrumpir la anticoagulación ante infartos graves y extensos. 20
Tratamiento del ictus cardioembólico. Cuándo interrumpirla. Cuándo reanudarla. Prevención primaria y secundaria del ictus cardioembólico En las cardiopatías de alto riesgo embolígeno, está indicada la prevención primaria del ictus con anticoagulantes orales (ACO); una vez que se ha producido un embolismo, algunas de bajo riesgo potencial como la FA en menores de 65 años sin otros factores de riesgo pasan a ser de alto riesgo en ese caso concreto, por lo que, salvo contraindicación expresa, la prevención secundaria ha de hacerse con anticoagulación oral, hasta ahora con dicumarínicos 49-51 ; aquellos casos, en los que hubiese contraindicación para anticoagular, pueden ser manejados con antiagregantes, solos o en combinación 52. Los nuevos fármacos antitrombóticos como dabigatrán, rivaroxabán y apixabán van a cambiar muy probablemente las estrategias en este escenario 53. En el estudio RE-LY 54 con dabigatrán frente a warfarina en la prevención del ictus en la FA, se excluyó a los pacientes con ictus reciente o grave, lo que ha privado de información que podía ser importante, si bien el subgrupo que fue aleatorizado habiendo sufrido un ictus previo tuvo un comportamiento similar en cuanto a resultados al resto de los pacientes 55. En casos de FA en los que esté contraindicado el tratamiento antitrombótico, han resultado eficaces algunos dispositivos endovasculares que aíslan la orejuela 56. Situaciones especiales conflictivas en el manejo clínico del paciente con ictus cardioembólico Existen algunos problemas frecuentes en la práctica clínica; uno de ellos es qué hacer cuando un paciente que está anticoagulado sufre una hemorragia cerebral 57-59. En función del riego de embolismo por el que estaba anticoagulado puede ser más peligrosa la retirada de la anticoagulación durante un periodo, que el mantenimiento de la misma, aunque habitualmente se retira la anticoagulación al menos durante 1 semana; en todo caso, debe asegurarse un estrecho ajuste del INR cuando se reintroduzca 60. Antes de volver a reintroducir la anticoagulación hay que estar muy seguros de que el riesgo hemorrágico es menor al embólico. No hay datos que permitan asegurar el beneficio potencial de establecer una terapia puente con HBPM hasta la reintroducción de la anticoagulación oral, aunque sea práctica habitual. Otra circunstancia frecuente es qué hacer cuando un paciente anticoagulado va a ser sometido a algún procedimiento quirúrgico 61 ; también aquí se recurre frecuentemente a la terapia puente con HBPM, que no estaría justificada para procedimientos menores, como son la mayoría de procedimientos odontológicos, ante los que con más frecuencia se plantea 62,63. Conclusiones En el ictus cardioembólico, el tratamiento inicial es la trombólisis por vía intravenosa o intraarterial, si la primera está contraindicada o resulta ineficaz. Los pacientes anticoagulados que presenten un ictus pueden aun ser tratados por vía sistémica si el INR es menor o igual a 1,7. Por encima de esta cifra debe recurrirse al tratamiento endovascular, preferentemente con medios mecánicos. Ante un ictus cardioembólico, debe instaurarse anticoagulación oral inmediata si el ictus ha sido transitorio o muy leve, con el fin de prevenir recurrencias. En caso de trombólisis no debe iniciarse ningún tratamiento antitrombótico antes de las 24 horas. Si el ictus ha sido grave y hay evidencia de infarto extenso, o con transforma- 21
J. F. Maestre Moreno ción hemorrágica, debe demorarse la anticoagulación, o interrumpir y revertirla si el paciente ya estaba anticoagulado, durante unas dos semanas, en las cuales se utilizará antiagregación plaquetaria y HBPM a dosis profiláctica para la prevención de trombosis venosas. Sólo en casos de muy alto riesgo de recurrencia precoz, como cuando hay trombos intracavitarios, estaría justificado el uso de anticoagulación con heparina sódica en los primeros días, hasta establecer la anticoagulación oral, buscando un TTPa de 1,5-2 veces el control, o preferentemente con dosis fijas terapéuticas de HBPM; en otras circunstancias se desaconseja la terapia puente. La profilaxis secundaria de ictus cardioembólico asociado a cardiopatías de alto riesgo debe hacerse con antivitaminas K, salvo si existe contraindicación expresa, ajustando el INR a 2-3 en la FA, o entre 2,5-3,5 en casos de muy alto riesgo, como las prótesis valvulares mecánicas. Otras alternativas son la combinación de antiagregantes y, en la FA, también la obliteración de la orejuela por medio de dispositivos endovasculares. En un futuro próximo las antivitaminas K se verán posiblemente desplazadas en algunas de las indicaciones de anticoagulación crónica por los nuevos anticoagulantes, como los inhibidores directos de la trombina orales dabigatrán, o los fármacos anti-xa por vía oral rivaroxabán y apixabán. En la mayoría de los pacientes que estén tomando anticoagulantes y sufran una hemorragia cerebral, debe retirarse la anticoagulación oral, con alguna excepción posible cuando prevalezca el riesgo de embolismo sobre el riesgo de recurrencia o de crecimiento del hematoma. Existen directrices de actuación en los pacientes anticoagulados que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos; en los procedimientos odontológicos y en otros menores no habría que indicar la retirada de la anticoagulación. Bibliografía 22 1. 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