TERAPIA ANTITROMBÓTICA: INDICACIONES Y MODALIDADES ANA BASOZABAL ARRUE. HOSPITAL DONOSTIA Dic. 2013

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1 TERAPIA ANTITROMBÓTICA: INDICACIONES Y MODALIDADES ANA BASOZABAL ARRUE HOSPITAL DONOSTIA Dic. 2013

2 TERAPIA ANTITROMBÓTICA: INDICACIONES FIBRILACIÓN AURICULAR: PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO (ICTUS...) VALVULOPATÍAS CARDIACAS: PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO Y TROMBOSIS VALVULAR. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: (TVP,TEP) *PROFILAXIS *TRATAMIENTO

3 TERAPIA ANTITROMBÓTICA: MODALIDADES ANTIAGREGANTES: AAS, CLOPIDOGREL... ANTICOAGULANTES: *HEPARINAS *ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K: WARFARINA, ACENOCUMAROL *NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: -INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA -INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

4 ANTIAGREGANTES -Inhibidores de la agregación plaquetaria *ASPIRINA, *CLOPIDOGREL, *DIPIRIDAMOL INDICACIONES: *IAM, angor inestable, angor estable recurrente *By pass aorto-coronario; angioplastia. *AIT u otros trastornos cerebrovasculares. *Endarterectomía carotídea. *Enfermedad vascular arterial periférica. Aspectos a destacar: -Doble y triple antiagregación *Adyuvantes en FA, Valvulopatías, TVP (profilaxis) *AUMENTAN RIESGO DE SANGRADO.

5 ANTICOAGULANTES ORALES

6 ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS VIT.K (AVK): *Vit K indispensable en la síntesis hepática de los F II, IX, X, Prot C y S. *WARFARINA *ACENOCUMAROL CARACTERÍSTICAS: *Margen terapeútico estrecho *Respuesta variable individual *Monitorización: INR (International Normalize ratio) *Riesgo de sangrado

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8 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES * INHIBIDORES del F Xa: Rivaroxaban (Xarelto) y Apixaban: -Inicio de acción rapido -1 dosis diaria Contraindicado: Embarazo, I. Hepática severa e IR con un aclaramiento de Cr < 15 ml. Interacción: Inhibidores de CYP-3A4 y glicoproteina P (Azoles + ritonavir) TP: test detección + fiable? (actividad anti Xa) * INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA: Dabigatran (Pradaxa): Vm 12-14h. Eliminación renal Contraindicado: embarazo, e I.renal (A.Cr < 30 ml) y hepática severas, < de 18 años, inhibidores potentes de la glicoproteina P (ketokonazol, ciclosporina tacrólimus...) TT: test indirecto para detectar ANTÍDOTO en desarrollo (Ac anti dabigatran).

9 REVERSION DEL EFECTO ANTICOAGULANTE EN CASO DE HEMORRAGIA DE RIESGO. HEPARINA: SULFATO DE PROTAMINA: la dosis adecuada depende de la dosis de heparina administrada y el tiempo transcurrido desde la última dosis. EA: anafilaxia; trombocitopenia. AVK: Vit.K ( ) y factores de coagulación (Phrotromplex) DABIGATRAN: No antidoto en el momento. FEIBA (F II, IX Y X no activados y VII activado). Es dializable. RIVAROXABAN: COMPLEJO PROTROMBINICO ACTIVADO. No dializable.

10 FIBRILACIÓN AURICULAR: PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO La formación y embolización de un trombo auricular y su desplazamiento, puede ocurrir tanto en FA paroxística como cronica y en cualquier momento de la evolución. MANIFESTACIONES: *ICTUS es su principal manifestación * TEP u otros destinos sistémicos TERAPIA: *ANTIAGREGANTES *ANTICOAGULACIÓN ORAL: Antagonistas de la Vit.K; inhibidores de anti Xa e inhibidores directos de la trombina. *HEPARINAS (Terapia puente: bridging therapy)

11 ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DE LA VIT.K: Ensayos randomizados y metaanálisis han demostrado en pacientes con riesgo moderado-severo que la warfarina comparada con placebo es efectiva. * los AVK son unas 3 veces más efectivos que la aspirina. La reducción del Riesgo Relativo para eventos tromboembólicos comparado con la aspirina fué del 50% (AFASAK, BAATAF, SPINAF Y CAFA) Los ensayos fueron realizados hace más de 15 años: *Se ha observado que han disminuido los niveles de riesgo absoluto para riesgo de trombosis. Tener en cuenta la realidad clínica: el beneficio puede ser menor por mala utilización y descontinuación de los Ttos que alteran los niveles de rango terapeútico del INR (ensayos 60% tiempo mantiene el RT).

12 Benefit of warfarin in chronic atrial fibrillation O b s e r v e d e v e n t s 82*

13 ENSAYOS CLÍNICOS: BENEFICIO DE LA WARFARINA Efficacy of anticoagulation with warfarin to prevent ischemic stroke and other thromboembolism in four major studies. An intention to treat approach was used and transient ischemic attack andhemorrhage were excluded. The numbers at the top represent the risk reduction with warfarin therapy wich ranged from 45 to 82 percent. SPAF: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; AFASAK: Copenhagen AFASAK Study; BAATAF: Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; and CAFA: Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation Study. * The data in the warfarin group in the SPAK assumes that half of the events were attributable to warfarin toxicity. Data from Connolly SJ, Laupacis AN, Gent M, et al. J Am Coll Cardiol 1991; 18:349.

14 Benefit of anticoagulation in chronic atrial fibrillation is related to age and risk factors Strokes per year, percent SPAF III

15 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DABIGATRAN (inhibidor directo de la trombina) RIVAROXABAN y APIXABAN (anti Xa) *los estudios RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE han comparado estos ACO con Warfarina y han concluido una eficacia y seguridad similares A AVK en FA. FACTORES A TENER EN CUENTA: * ADHERENCIA TERAPEÚTICA: dosis 2 veces diarias (Dabigatran y Apixaban) y falta de monitorización. * Precio * Reversión *Contraindicaciones: I.Renal

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18 FIBRILACIÓN AURICULAR: GUIA DECISIÓN TERAPEUTICA 1.ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO: *CHADS2 Score: sencillo y validado en diferentes poblaciones. *CHADSDS2-VASC: Añade años; enfermedad vascular y ser mujer como factores de riesgo añadidos. - mejora la estratificación de riesgo en pacientes con CHADS RIESGO DE TROMBOSIS vs RIESGO DE HEMORRAGIA.

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20 CHA2DS2-VASc score and stroke risk

21 Adjusted Adjusted stroke stroke rate rated according to to CHA CHA2DS2-VASc 2 2 score VASc score CHA2DS2-VASc score Patients (n = 7329) Adjusted stroke rate (percent/year) percent percent percent percent percent percent AF: atrial fibrillation; EF: ejection fraction (as documented by echocardiography, radionuclide ventriculography, Cardiac catheterization, cardiac magnetic resonance imaging, etc); LV: left ventricular; TIA: transient ischaemic attack percent * Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary cohorts may vary from these estimates. Based on Lip, et al. From: Camm AJ, Kirchhof 7 P, Lip GY, et al. Guidelines for 294 the management of atrial fibrillation: 9.6 percent The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation ofthe European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369. By Permission Of the European Society of Cardiology. Copyright 2013 Oxford University Press.

22 RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS SEGÚN ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO TROMBOEMBÓLICO *Recomendaciones del CHEST y la European Society of Cardiology Guidelines (ESC): CHADS2 0 ó CHA2DS-VASc 1: riesgo de trombosis % por año (riesgo bajo). *No terapia anticoagulante. El beneficio de los antiagregantes (aspirina) no está claramente definido. CHADS2 1 : riesgo 2.0%, ó algo menos (riesgo intermedio) *Terapia Anticoagulante oral preferiblemente ó Antiagregante en casos en que la anterior esté contraindicada ó sea de dificil manejo. CHADS2 2 ó mayor: riesgo 4% :*Terapia anticoagulante

23 FACTORES DE DECISIÓN TERAPEÚTICA: RIESGO HEMORRÁGICO. RIESGO HEMORRÁGICO IMP.: hemorragia que requiere hospitalización, trasfusión, cirugía ó que se localiza zonas de alto riesgo: hemorragia intracraneal, digestiva...) FACTORES: *sobrecoagulación (INR, APTT, PT...) *Trombosis previa *Edad: PACIENTE ANCIANO/FRAGIL *Otros: interacciones por toma de + Fcos, riesgo de caidas... MODELOS DE RIESGO HEMORRÁGICO: HAS-BLED

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26 DECISIÓN TERAPEÚTICA: RIESGO HEMORRÁGICO Significativamente mayor con los AVK que con la Aspirina. ASPIRINA + WARFARINA: aumenta el riesgo de sangrado siendo un 2,8% el riesgo de sangrado mayor (Medicare study). Aspirina + Clopidogrel: iguala el riesgo hemorrágico a los AVK. Nuevos ACO: En los Ensayos Clínicos realizados han presentado similar riesgo de sangrado que los AVK. Dabigatran a dosis de 150 mgr/12h: mayor riesgo de sangrado p. gastrointestinal. CUIDADO I.Renal, falta de detección y antídoto. **Situaciones de necesidad de terapia antiagregante además de ACO: Stent coronarios, Angina recurrente...

27 ANTICOAGULANTES ORALES (ACO) FACTORES DE DECISIÓN TERAPEÚTICA: CONTEXTO CLÍNICO *Derivados del paciente: -Pacientes con Warfarina en rango terapeútico estable y de facil control. -Pacientes que no llevan bién un tratamiento 2 veces/ dia (Dabigatran y Apixaban). Rivaroxaban 1 vez/día -Pacientes con Insuficiencia Renal (aclaramiento de Creatina < a 30 ml/min) ó moderada y otras comorbilidades, PACIENTE FRAGIL, riesgo elevado de caida...

28 INICIACIÓN DE LA TERAPIA TERAPIA PUENTE CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)? * Para alcanzar niveles terapeúticos adecuados con AVK y los nuevos ACO hacen falta unos dias (3-5 dias). * En FA sin alteración valvular el riesgo de trombosis durante los dias requeridos para entrar en rango terapeútico, es muy bajo. RECOMENDACIONES del CHEST como del EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) son de que es razonable no darlo. * Si FA + antecedentes de Evento cerebrovascular, válvula biológica, Estenosis Mitral, Trombo intracardiaco, FA rápida, SI iniciar con HBPM.

29 ICTUS - AIT * Episodio agudo de Trombosis: > riesgo de embolismo recurrente e isquemia progresiva, pero tb de hemorragia. * Fragilidad del paciente. * CODIGO ICTUS: FIBRINOLISIS * HEPARINA NA: preferible a HBPM por que su vida media es de 2 a 4 veces menor y puede ser estrechamente monitorizada por el aptt-r. -Bomba de infusión ev con estrecha monitorización por el gran riesgo de sangrado. -Al cambiar a AVK, el aptt-r aumentará tb por el efecto de este ACO además del INR.

30 VÁLVULAS CARDIACAS PROTÉSICAS ***Complicaciones + frecuentes: EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS Y SANGRADO La frecuencia de complicaciones serias depende del tipo de válvula, la posición, el tiempo y otros factores de riesgo añadidos. Las válvulas MECÁNICAS principalmente en foco MITRAL y justo el periodo tras la implantación de la válvula (3 meses) son los factores que conllevan más riesgo de tromboembolismo y trombosis valvular. Subpoblación de válvulas biológicas en pacientes de alto riesgo tromboembólico que se benefician de anticoagulación, sobre todo en válvula Mitral (durante 3 meses). FACTORES DE RIESGO AÑADIDOS: ACxFA, Función Ventricular disminuida (EF), tromboembolismo previo, estados de hipercoagulabilidad (embarazo, IQ, trombofilia)

31 VALVULAS CARDIACAS: ACO RECOMENDACIONES DEL CHEST Y ESC ELECCIÓN: AVK: ANTAGONISTAS DE LA VIT.K (metaanálisis estudios observacionales y ensayos clínicos) Los Inhibidores directos de la Trombina y del Factor Xa NO están indicados: * DABIGATRAN: contraindicado por excesivos eventos TE y de sangrado (ensayo RE-ALIGN) y no beneficio. * RIVAROXABAN Y APIXABAN: no han sido estudiados para esta indicación. AVK + ASPIRINA: 2 metaanálisis de Ensayos Randomizados, mostraron que la terapia combinada disminuye el riesgo de mortalidad y de tromboembolismo comparado a AVK solos. Aumento de riesgo de sangrado! VALORAR

32 VALVULAS PROTÉSICAS: ANTICOAGULACIÓN INICIACIÓN: * TRAS LA IMPLANTACIÓN VALVULAR: > riesgo de complicaciones TE y tb de Hemorragia (hemopericardio). * Incremento de sensibilidad a la Warfarina al inicio por lo que son susceptibles a altos niveles de AC. * Estrecha monitorización de INR: rango del INR dependiendo del tipo de válvula. * HBPM: terapia puente hasta entrar en rango INR por 2 dias consecutivos. Dosis terapeúticas pero tb profilacticas (no clara recomendación) SI EVENTO TROMBOEMBOLICO A PESAR DE ACO: añadir antiagregantes y/ó aumentar el rango INR.

33 Tabla de guia terapeutica del European College of Cardiology para válvulas mecánicas.

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36 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA PROFILAXIS: Cirugía General Toraco-abdominal, cirugía de cadera y rodilla, neurocirugía, pacientes encamados. * Pacientes que serán dados de alta con anticoagulación, ya sea HBPM ó ACO. Seguimiento? *Pueden ser pacientes frágiles y que están en periodo perioperatorio. IMPORTANCIA DE COORDINACIÓN CON OTRAS ESPECIALIDADES implicadas en el proceso. CASOS ESPECIALES: Pacientes con procesos de malignidad, embarazadas y estados de trombofilia * Embarazadas: HBPM. Contraindicados ACO * Paciente oncológico: elección HBPM (p. durante el Tto)

37 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA *HEPARINAS: inhibidor indirecto de la Trombina, FXa, XIIa, XIa, IXa. Efectivas y asociadas a un bajo riesgo de hemorragia. TIPOS: -Heparina no fraccionada ó heparina sódica: ventana terapeútica estrecha sin hemorragia,mayor variabilidad individual. Necesidad de monitorización: aptt-r. -Heparinas Bajo Peso Molecular (HBPM):ELECCIÓN ENOXAPARINA, DALTEPARINA, TINZAPARINA Y NADROPARINA. Eliminación Renal. Se deben monitorizar con Anti Xa en I.Renal, obesidad y embarazadas. -Presenta mayor biodisponibilidad y vida media. Inactiva tb el Factor Xa unido a las plaquetas.

38 HBPM ETEV: PROFILAXIS *Ensayos CL: Eficacia igual o superior en la prevención de TVP en los pacientes mencionados, que la Heparina Na. Mayor ó igual eficacia que AVK: warfarina ó Acenocumarol (pacientes con IQ de prótesis de rodilla y cadera). Presentó < riesgo de hemorragia. Ha sido comparada con los nuevos ACO (inhibidores directos de la trombina y del FXa) presentando igual eficacia con riesgo menor de hemorragia. DOSIS: Profilacticas, según peso del paciente y cofactores de riesgo TE. En I.Renal: disminuir dosis al 50% si aclaramiento de Cr.< 30 ml/min. En paciente con 2 episodios de TVP ó TEP espontáneas, se debe anticoagular de por vida

39 HBPM: ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: TRATAMIENTO *Numerosos estudios han documentado su seguridad y eficacia en TVP proximales sin complicaciones *Su rápido inicio de acción y acción de lisar el trombo las hacen importantes en el tratamiento de las TVP y otros Tromboembolismos:TEP...; Expertos y guias recomiendan mantenerlas unos 7 dias. AVK: *Eficaces pero debido al tiempo necesario para entrar en rango terapeútico se necesita añadir las HBPM al inicio. *Efecto de prevención de nueva formación de trombo (profilaxis secundaria).

40 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA: TRATAMIENTO INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA Y FXa *Han presentado la misma eficacia que las HBPM para profilaxis de TVP ; y del tratamiento standard de la TVP con HBPM + AVK tanto para el inicio y la continuación de tratamiento en TVP. * Estudio Einstein con Rivaroxaban * Presentan mayor riesgo hemorrágico que las HBPM solas pero similar al tratamiento standard (HBPM + AVK).

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42 CONCLUSIONES: ASPECTOS A DESTACAR * INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO. * ENSAYOS + REALIDAD CLÍNICA (decisión terapeútica) * PACIENTE FRAGIL- PLURIPATOLOGICO * NECESIDAD DE MAYOR COORDINACIÓN E INFORMACIÓN CON LOS PROFESIONALES DE LAS DIFERENTES ESPECIALIDADES Y ESTAMENTOS IMPLICADOS (Tb Ambulatorios).

43 ESKERRIKASKO!!!!!!!