Roturas parciales del LCA: Reparar / no reparar

Roturas parciales del LCA: Reparar / no reparar Dr. Alejandro Espejo Baena Hospital Virgen de la Victoria Málaga

Roturas parciales del LCA Definición. Chicago: American Medical Association; 1968 De acuerdo con esta clasificación, una rotura parcial del LCA correspondería a un grado II de lesión ligamentosa DeFranco et al. J Bone Joint Surg Am. 2009

Roturas parciales del LCA Definición Rotura de la mitad ó tres cuartas partes del diámetro del ligamento. Tiene grandes posibilidades de desarrollar una insuficiencia del mismo Noyes et al. J Bone Joint Surg Br. 1989 Menos del 50% de las fibras del ligamento rotas Hong et al.j Comput Assist Tomogr. 2003

Roturas parciales del LCA Definición También ha sido considerada como una combinación de factores: (1).- Lachman test asimétrico (comparado con la rodilla sana) (2).- Pivot-shift negativo (con el paciente bajo anestesia) (3).- Bajo grado en la medida del KT-1000 ( 3 mm) (4).-Evidencia artroscópica de lesión del LCA Si estos cuatro criterios se cumplen, el diagnóstico es de rotura parcial, y el LCA es considerado funcional. Si el daño intersticial de fibras es importante y el paciente presenta pivot shift +, el LCA es considerado no funcional DeFranco MJ, Bach BR. J Bone Joint Surg Am. 2009

Patrón del remanente LCA totalmente desaparecido (50%) Curación sobre LCP (23%) Banda posterolateral conservada (16%) Banda anteromedial conservada (11%) Colombet et al. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008

Roturas parciales del LCA Frecuencia variable dependiendo de los autores Ochi et al (2006): 10 % (2,5 % fascículo PL) Zantop et al (2007): 25 % Siebold R, Fu FH (2008): 5-10 % Colombet et al (2008): 27 % Sonnery-Cottet (2009): 21,3 % Nuestra experiencia (2009): 16,6 %

Evolución roturas parciales LCA (tratadas conservadoramente)

Evolución roturas parciales LCA The diagnosis is difficult to make from physical findings or even arthrography Surgical treatment is not necessary if the diagnosis can be made by other means This injury responds well to immobilization in extension followed by rehabilitation Isolated partial tear of the anterior cruciate ligament McDaniel WJ. Clin Orthop Relat Res. 1976

Evolución roturas parciales LCA 21 pacientes con 6 años de seguimento Todos los resultados buenos o excelentes (93 +/- 6 puntos sobre 100) 3 rodillas (14%) eran inestables al seguimiento, pero con buena puntuación Inconveniente del estudio: La valoración fue hecha solo con la escala de los autores del mismo (no contempla nivel de actividad) Odensten M, Lysholm J, Gillquist J. Am J Sports Med. 1985

Evolución roturas parciales LCA 8 años de seguimiento Mala evolución en roturas completas (49 p) Buena evolución en roturas parciales (41 p) Sin embargo, los autores encuentran un 15% de lesiones degenerativas a pesar de no tener inestabilidad Kannus P, Jarvinen M. J Bone Joint Surg Am. 1987

Evolución roturas parciales LCA 32 pacientes con 67 meses de seguimiento (24-110) 12 (38%) evolucionaron a deficiencia completa El resto de pacientes disminuyeron su nivel de actividad salvo aquellos que sólo practicaban sólo la marcha Noyes et al. J Bone Joint Surg [Br] 1989 :

Evolución roturas parciales LCA Factores predictivos Cantidad de ligamento roto: ¼ infrecuentemente progresa a rotura total. ½ progresa a total en el 50% ¾ progresa a total en el 86% Noyes et al. J Bone Joint Surg [Br] 1989 :

Evolución roturas parciales LCA 56 pacientes con rotura parcial LCA (39 volvieron para evaluación a los 5 años) 56% progresaron hasta deficiencia completa del LCA (incluso los que disminuyeron su nivel de actividad) Lehnert M, Eisenschenk A, Zellner A. Int Orthop. 1993

Evolución roturas parciales LCA 56 pacientes con 5,3 años de seguimiento 6 precisaron reconstrucción precoz por progresión a rotura completa 62% resultados buenos o excelentes Sólo el 30% retornó a su nivel de actividad prelesional Bak et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997

Evolución roturas parciales LCA (En niños y adolescentes) 45 pacientes < 17 años con seguimiento mínimo de 2 años 14 (31%) necesitaron reconstrucción del ligamento Factores de influencia negativa: Rotura mayor del 50% Mayor grado de pívot shift Pacientes mayores de 14 años Kocher et al. Am J Sports Med. 2002

Resumen evolución (Roturas parciales LCA tratadas conservadoramente) Buen pronóstico en pacientes poco activos Muchos no vuelven a su nivel de actividad prelesional Depende de la cantidad de ligamento roto Para algunos autores influye la presencia de pivot shift

Indicación de tratamiento

Indicación de tratamiento Algunos autores recomiendan operar siempre y reconstruir el fascículo roto We quote Jack C. Hughston: repair what is torn. Petersen y Zantop. Arthroscopy. 2006 Siebold y Fu proponen tratamiento (reconstrucción selectiva) en todas las roturas sintomáticas Siebold R, Fu FH. Arthroscopy. 2008

Indicación de tratamiento En función del nivel de actividad y del pivot shift Baja demanda y pivot shift negativo: Tratamiento conservador de entrada Alta demanda y pivot shift negativo: Inicialmente, tratamiento conservador. Advertir al paciente del riesgo de progresión a deficiencia completa Alta demanda y pivot shift positivo: Candidato a tratamiento quirúrgico DeFranco MJ, Bach BR. J Bone Joint Surg Am. 2009

Indicación de tratamiento Dependiente de: Pivot shift bajo anestesia Lachman con tope duro Nivel de actividad del paciente Aspecto artroscópico de la lesión Colombet et al. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Dec

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: No inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift - Tratamiento conservador

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: No inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift -

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: No inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift - + Lesiones acompañantes (ej: meniscos)

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: No inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift - + Lesiones acompañantes (ej: meniscos) + Alto nivel de actividad

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: No inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift - + Lesiones acompañantes (ej: meniscos) + Alto nivel de actividad Plastia de refuerzo

Nuestra actitud Situación ya conocida de rotura parcial: Inestabilidad subjetiva Lachman +. C. anterior +. Pivot shift + ó - Plastia de refuerzo

Nuestra actitud Paciente diagnosticado de rotura completa

Nuestra actitud Paciente diagnosticado de rotura completa En el momento de la artroscopia se comprueba remanente de fibras intacto

Nuestra actitud Paciente diagnosticado de rotura completa En el momento de la artroscopia se comprueba remanente de fibras intacto Plastia de refuerzo

En definitiva: Operar pacientes con inestabilidad ó Sin inestabilidad pero con alto nivel de demanda con lesiones asociadas

Muchas Gracias