Boletín Epidemiológico (Lima)

15 (del 07 al 13 de abril de 2013) Volumen 22 Semana Epidemiológica Nº 15 ISSN versión impresa: 1563-2709 ISSN versión electrónica: 1816-8655 Boletín Epidemiológico (Lima) Disponible en: http://www.dge.gob.pe/boletin.php Contenido Artículo de actualidad: Ofidismo en el Perú. Pág. 272 273. Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en Perú, 2012. Pág. 274 280. Vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR), Perú, SE 15 del 2013. Pág. 281 286. Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica Nº 15. Pág. 287 291. Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág. 292 293. Brotes y otras emergencias sanitarias Caso sospechoso de peste en distrito de Pomahuaca, provincia de Jaén, DIRESA Cajamarca, SE 15 2013. Pág. 294. Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica 15, 2013. Pág. 295. Ofidismo en el Perú Actualidad El ofidismo, constituye un grave problema de salud en el mundo, se estima que anualmente ocurren 1250000, accidentes ofídicos y mas de 100000 defunciones; el cuadro clínico varía de acuerdo a la especie agresora, así como a la cantidad de veneno inoculado, puede ir desde reacciones locales de dolor e inflamación, hasta compromiso sistémico grave que conduce a la muerte de la persona afectada en pocas horas de ocurrido el accidente (1, 2). En el Perú existen 35 especies de serpientes venenosas agrupadas en 3 familias: Vipiridae, que incluye a los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias, Lachesis muta muta (Shusupe) y el Crotalus durissus sp. (Cascabel); Elapidae, que incluye al género Micrurus, M. filiformis, M. annellatua anellatus, M. annellatus mentanus y Hidrophiidae: Pelamis platurus (serpiente marina) (3,6). Las serpientes ponzoñosas se encuentran a lo largo del territorio nacional a excepción de los departamentos de Apurímac, Moquegua y Tacna en los que no se tiene evidencia de la presencia de especies venenosas (4). El veneno de los ofidios, es un conjunto de sustancias tóxicas de naturaleza proteica compleja, cuyas propiedades son muy variables y dependen del género, de la especie, del nicho ecológico de procedencia, de la edad de la serpiente, entre otros factores. Cada familia, género o especie tiene en su veneno, uno o más grupos de sustancias tóxicas en proporciones diferentes, cuyos efectos principales pueden ser proteolíticos, coagulantes, hemorrágicos, neurotóxicos y mionecróticos. En el Perú, los casos de ofidismo de mayor importancia son los producidos por mordedura por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriopsis, Bothriechis y Bothrocophias, (acción de veneno proteolítica, coagulante, con factores hemorrágicos y mio-necrosantes); por serpientes de la especie Crotalus durissus terrificus, (acción de veneno neurotóxica y mionecrótica); por serpientes de la especie Lachesis muta muta, (acción de veneno proteolítica, coagulante e hipotensora) y por mordedura de serpientes del género Micrurus (acción de veneno neurotóxica) (5). 1. Dirección General de Epidemiología 272

A través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica se reportaron entre los años 1999 y 2012, 28945 casos de ofidismo. Del total de casos notificados los adultos de 30 a 59 años fueron los más afectados con el 34,8%, seguido de los adultos jóvenes de 18 a 29 años con el 27% y los adolescentes con el 21,1%; los adultos mayores y niños menores de 10 años fueron los menos afectados, con el 6 y 11%. El 91% de los casos ocurrieron en la región de selva, siendo el departamento más afectado Loreto con 10097 casos, que representa el 34,9% del total, seguido de San Martín 15% (4329), Ucayali 13,2%, (3832), Amazonas 8% (2314), Huánuco 6,4% (1858), Junín 5,5% (1584), Cusco 4,3% (1243) y el departamento de Pasco 3,5% (1018), del total de casos reportados durante los últimos 13 años (6). La atención de los accidentes por mordedura de ofidios, requiere de participación intersectorial, multidisciplinaria así como de la población; la intervención sanitaria se inicia con la educación para prevenir los accidentes mediante la aplicación de medidas tendientes a disminuir el riesgo de exposición a serpientes, (uso de ropa apropiada o evitar caminar por las noches en zonas de riesgo), así como a la atención temprana de los accidentes en los servicios de salud, evitando el uso de técnicas empíricas, que generalmente llevan a graves secuelas de discapacidad o muerte. La vigilancia de este problema de salud, permite generar información para orientar las acciones de fortalecimiento de los servicios de salud en las áreas de riesgo, de acuerdo a magnitud y la distribución de las especies. Referencias Bibliográficas 1. Warrell DA. Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun; 26(2):207-23. doi: 10.1016/j.idc.2012.03.006. Epub 2012 Apr 24. PubMed 2. White J. Venomous animals: clinical toxinology. EXS. 2010; 100:233-91. Review. 3. Nakasone A, Ivanovich V. Revista de Posgrado de la Cátedra de Medicina. Argentina, 2002. 4. OGE. Protocolo de vigilancia epidemiológica, ofidismo. Perú, 2003 5. MINSA. Norma técnica sobre prevención y tratamiento de accidentes por animales ponzoñosos. Perú, 2003. 6. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Méd. Vet. Epid. Elena Vargas Linares Responsable Nacional de la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades de Transmisión Zoonótica Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 273

Análisis y situación de salud Situación epidemiológica de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en Perú, 2012 Sugerencia para citar: Nayhua L. Situación epidemiológica de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en Perú, 2012. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (15): 274 280. I. Antecedentes Número de Intoxicaciones por plaguicidas 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 2906 3176 2421 3638 2608 6281 7691 4298 3314 3182 3782 3847 1586 En los últimos 50 años en el Perú, el uso de plaguicidas se ha incrementado, principalmente en actividades agropecuarias, también, se utilizan en otras actividades industriales, domésticas, jardinería y en intervenciones de salud pública para controlar a vectores transmisores de enfermedades metaxénicas como: malaria, chagas, dengue, etc. Cada año, nuevos plaguicidas se expenden en el mercado para el control de plagas y su uso se formula específicamente para cada producto y en otros casos para múltiples productos, según los requerimientos de quien los utilice. En nuestro país el mayor uso de plaguicidas se concentra en el área agrícola y se estima que el 24 % de la población del país, está ubicado en el área rural, existiendo un riesgo probable de exposición. La situación epidemiológica de las intoxicaciones por plaguicidas en el presente análisis comprende la revisión de fuentes de datos del Ministerio de Salud del sistema HIS, egresos hospitalarios, hechos vitales (1) y del Subsistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública del riesgo de exposición e intoxicación por plaguicidas de las direcciones regionales de salud, que han iniciado la vigilancia epidemiológica. II. Situación epidemiológica 2.1. Tendencia En los últimos trece años, se han registrado 48 730 hospitalizados por intoxicación por plaguicidas, de los cuales el 30,3 % (14 749) fueron reportados en el período 2000 al 2004, siendo mayor el reporte de casos en el período 2005 al 2007 con 37,5 % (18 270), relacionado a la presencia de brotes; en el quinquenio del 2008 al 2012 se notificó 15 711 casos (32,2 %), la tendencia se mantiene con un promedio 3142 casos por intoxicación con plaguicidas (Fig. 1). En el año 2012 las direcciones regionales de salud del país, han reportado 1586 hospitalizaciones por intoxicación aguda por plaguicidas, observándose un ligero descenso en la tendencia, probablemente relacionada al subregistro de la información, considerando que los datos del 2012 corresponden a un informe preliminar emitido por la Oficina General de Estadística e Informática (Fig. 1). 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Años Fuente: Egresos Hospitalarios - OGEI -MINSA Análisis: G.T. Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Ambientales - DGE - MINSA Figura 1. Tendencia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas según egresos Hospitalarios. Perú, 2000 2012. 2.2. Distribución de las intoxicaciones por departamentos Durante el año 2012 los casos con intoxicación aguda por plaguicidas que requirieron hospitalización, estuvieron presentes en 13 de 24 departamentos del país, concentrándose el 83,1 % de las intoxicaciones en: Lima, Arequipa, La Libertad, Ica, Cusco, Piura, Lambayeque, Ayacucho, Amazonas, Junín y Huancavelica (Fig. 2). Departamentos Lima Arequipa La Libertad Ica Cusco Piura Lambayeque Ayacucho Amazonas Junín Huancavelica Ucayali Ancash San Martín Cajamarca Pasco Huánuco Apurimac Puno Tacna Tumbes Madre de Dios Moquegua Loreto Callao 5,4 5,3 4,8 4,3 4,1 3,9 3,9 3,7 3,2 2,9 2,8 2,3 2,2 1,9 1,3 1,3 0,7 0,7 0,4 0,3 0,2 Figura 2. Distribución porcentual de intoxicaciones agudas por plaguicidas, según departamentos, Perú, 2012. 2.3. Vigilancia Epidemiológica 7,8 9,7 9,2 0 5 10 15 20 25 30 Porcentaje Fuente: Egresos Hospitalarios - OGEI - MINSA Análisis: G.T. Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Ambientales - DGE - MINSA A nivel nacional trece direcciones regionales de salud y tres direcciones de salud de Lima, en el año 2012 han notificado 2457 intoxicaciones agudas por plaguicidas hasta la semana epidemiológica (SE) 52. Del total de casos, el 98,3 % (2415/2457) son casos confirmados por diagnóstico clínico y el 1,7 % (42/2457) son casos probables (Tabla 1). El promedio de casos con intoxicación aguda por plaguicidas fue de 42 casos por SE, con excepción de la SE 42 que se notificaron 312 casos, los cuales estuvieron relacionados con el brote de mayor magnitud notificado por la DIRESA Ica (Fig. 3). 17,8 Dirección General de Epidemiología 274

Según la clasificación por tipo de plaguicidas (CIE-10), del total, el 50,3 % (1235) de los casos de intoxicación aguda por plaguicidas estuvieron expuestos a plaguicidas no especificados, el 43,8 % (1077) fueron por insecticida organofosforados y carbamatos. Es probable que una proporción importante de los plaguicidas no especificados sean insecticidas organofosforados/carbamatos, que se usa con mayor frecuencia en la agricultura (Tabla 1 y Figura 3). N Intoxicaciones por plaguicidas 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 Tabla 1. Intoxicación aguda por plaguicidas según tipo de diagnóstico, Perú, 2012 (* SE 52). Fuente: Sistema de Nacional Vigilancia Epidemiológica Vigilancia en Epidemiológica Salud Pública - DGE-MINSA en Salud Pública Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 3. Intoxicación aguda por plaguicidas por semanas epidemiológicas y según tipo de plaguicidas. Perú 2012 (SE 52*). Edad Las intoxicaciones agudas por plaguicidas afectó principalmente a la población joven, el promedio de edad es de 26 años, la mayor proporción de los casos intoxicados notificados al sistema se encuentran entre las edades de 15 a 59 años que representa el 84,8 % (2088), de los cuales el 40,8 % (1003) de las intoxicaciones ocurren en el grupo etario de 15 a 24 años, en los menores de 15 años el 12,7 % (311) y en mayores de 60 años el 2,5 % (62), siendo la población más vulnerable los menores de 25 años ( Fig. 4). Sexo Intoxicación según tipo de plaguicidas Tipo de diagnóstico Confirmados Probables Total % Plaguicida No especificado 1194 41 1235 50,3 Insecticida Organofosforados y Carbamatos 1077 0 1077 43,8 Otros Plaguicidas 87 1 88 3,6 Otros insecticidas 45 0 45 1,8 Herbicidas y Fungicidas 6 0 6 0,2 Rodenticidas 5 0 5 0,2 Insecticidas halogenados 1 0 1 0,0 N Intoxicaciones por tipo de plaguicidas 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Rodenticidas Herbicidas y fungicidas Otros plaguicidas Plaguicida no especificado 2012 Insec. Halogenados Otros insecticidas Insec. Org. y carbamatos 2415 42 2457 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 Semanas Epidemiológicas En relación al género predominan las intoxicaciones agudas por plaguicidas en el sexo masculino (55 %), a 100 50 0 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 excepción de la SE 42, el sexo femenino fue mayor la proporción, según el brote ocurrido en la DIRESA Ica. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 4. Intoxicaciones agudas por plaguicidas por grupos de edad, Perú, 2012 (SE 52*). Intoxicación aguda por plaguicidas según la circunstancia de la exposición En la investigación epidemiológica de 712 casos de intoxicación aguda por plaguicidas notificadas por las regiones Lima, Junín y Piura (Subregión Luciano Castillo), las intoxicaciones más frecuentes estuvieron vinculadas a intoxicaciones voluntarias que representan los casos de intento de suicidio con un 48,9 % (348), en segundo lugar están las intoxicaciones laborales con un 41,2 % (293), seguido de las intoxicaciones accidentales no laborales con un 7,6 % (54 ), que son aquellos casos ocurridos en el hogar y espacios comunitarios. Por último están aquellas clasificadas como las intoxicaciones provocadas 1,4 % (10). Ver Fig. 5. Porcentaje 80 70 60 50 40 30 20 10 0 48.9 Voluntario (Intento de suicidio) 41.2 Laboral Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 5. Intoxicación por plaguicidas según las circunstancias de la Exposición, Perú, 2012 (SE 52*). Distribución geográfica 30-34 35-39 Del total de las intoxicaciones agudas por plaguicidas, notificadas en el año 2012, al Subsistema de 40-44 Grupos de edad 7.6 Accidental No Laboral Circunstancia de la intoxicación 45-50 -54 55-49 59 60-64 65-69 1.4 1.0 Provocado 70-75 -7980 a + 74 Desconocido Dirección General de Epidemiología 275

Vigilancia Epidemiológica de determinantes de riesgo por exposición e intoxicación por plaguicidas, el 95 % de estas ocurrieron en 5 departamentos. La mayor proporción de las intoxicaciones, fueron notificadas en el departamento de Lima 54,4 % (1336 casos), seguidos por los departamentos de Junín con 15,1 % (372), Ica 13,2 % (324), Ancash 7,0 % (172) y Piura 5,2 % (128) ver (Tabla 2 y Fig. 6). accidentales no laborales con un 4,4 % (13) (Fig. 7). El 81 % de las intoxicaciones ocurrieron en doce distritos: Huaral 16,1 % (143), Supe 15,1 % (134), Chancay 10,0 % (89), Barranca 7,8 % (69), Aucallama 6,2 % (55), Vegueta 5,5 % (49), Huaura 4,3 % (38), Nuevo Imperial 3,8 % (34), Quilmana 3,7 % (33), Mala Pativilca 3,3 % (27) y Cañete 2,8% (25) y en menor proporción en los otros distritos (Fig. 8). Tabla 2. Intoxicaciones agudas por plaguicidas según departamentos. Perú 2012 (SE 52*). Región/DISA Plaguicidas Insecticida Otro Otros Hervicidas/ No Organofosforado Plaguicidas Insceticidas Fungicidas especificado /Carbamatos Rodenticidas Insecticida Total % Halogenados % Acumulado Región Lima 874 12 - - - 3-889 36,18 36,18 Junín 3 346 7 13 3 372 15,14 51,32 Ica 232 62 30 324 13,19 64,51 Lima Este 230 230 9,36 73,87 Lima Ciudad 133 84 217 8,83 82,70 Ancash 21 151 172 7,00 89,70 Piura 122 1 2 1 1 1 128 5,21 94,91 Cajamarca 58 4 6 2 70 2,85 97,76 Ayacucho 2 6 9 2 19 0,77 98,53 Callao 11 1 12 0,49 99,02 Huancavelica 1 7 1 1 10 0,41 99,43 Amazonas 5 0 5 0,20 99,63 Tumbes 3 3 0,12 99,76 Lima Sur 1 2 3 0,12 99,88 Apurimac 1 0 1 2 0,08 99,96 La Libertad 1 1 0,04 100,00 Total 1235 1077 88 45 6 5 1 2457 100,00 Fuente: Sistema Sistema nacional de Nacional vigilancia epidemiológica Vigilancia en salud pública Epidemiológica - DGE - MINSA en Salud Pública Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 7. Intoxicaciones agudas por plaguicidas según Circunstancia de la exposición. Región Lima 2012 (SE 52*). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 6. Mapa de riesgo: intoxicación aguda por plaguicidas, Perú, 2012(SE 52*). Región Lima La DIRESA Lima en el año 2012 notificó 889 intoxicaciones agudas por plaguicidas, registrando la mayor incidencia acumulada de 97,3 por cada 100 mil habitantes en la población general. El 75,4 % de las intoxicaciones fueron por plaguicidas no especificados y 24,4 % por insecticidas organofosforados/carbamatos. En la investigación epidemiológica de 296 intoxicados, en primer lugar se encuentran las intoxicaciones laborales con un 83,4 % (247), en segundo lugar las intoxicaciones voluntarias que representan los casos de intento de suicidio con un 11,5 % (34) y las intoxicaciones Figura 8. Mapa de riesgo: intoxicación aguda por plaguicidas según distritos, Región Lima, 2012 (SE 52 *). Región Junín La DIRESA Junín en el año 2012 notificó 372 intoxicaciones agudas por plaguicidas con una tasa de incidencia acumulada 28,2 por cada 100 mil habitantes. Del total de las intoxicaciones el 93,0 % fueron por exposición a insecticidas organofosforados /carbamatos y en menor proporción están los otros insecticidas y plaguicidas no especificados. En la investigación epidemiológica según la circunstancia de exposición, en primer lugar estuvieron las intoxicaciones voluntarias, que representan los casos de intento de suicidios, con un 84,8 % (291), en segundo lugar las intoxicaciones accidentales no laborales con 11,1 % (38), seguida por las intoxicaciones laborales y las provocadas con 1,2 % con 4 casos respectivamente (Fig. 9). Los distritos con Dirección General de Epidemiología 276

mayor proporción de intoxicaciones fueron: Huancayo 15,9 % (59), El Tambo 14,5 % (54), Chilca 9,4 % (35), Tarma 5,9 % (22), Perene 2,3 % (11), Sapallanga 2,7 % (10), San Pedro de Cajas 2,7 % (10), Sicaya 2,4 % (9) y en menor proporción se encuentran los otros distritos (Fig. 10). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 9. Intoxicaciones agudas por plaguicidas según Circunstancia de la exposición. Región Junín 2012 (SE 52*). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 11. Intoxicación aguda por plaguicidas según tipo de plaguicidas, Región Ica, 2012*. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 10. Mapa de riesgo: intoxicación aguda por plaguicidas según distritos, Región Junín, 2012 (SE 52 *). Región Ica La DIRESA Ica en el año 2012 notificó 324 intoxicaciones agudas por plaguicidas con una tasa de incidencia acumulada 42,4 por cada 100 mil habitantes de la población general. Del total de las intoxicaciones notificadas el 71,6 % fueron a causa de insecticidas organofosforados/carbamatos y en menor proporción están los otros plaguicidas no especificados (Fig. 11). Según la circunstancia de exposición las intoxicaciones por plaguicidas fueron de origen laboral. El 86 % de las intoxicaciones ocurrieron en dos distritos: Santiago 73,2 % (237) y en Ica 13,3 % (43). En el distrito de Santiago reportaron la ocurrencia de un brote de intoxicación aguda por plaguicidas en 324 mujeres trabajadoras agrícolas, el brote de mayor magnitud comparado a otros brotes. (Fig. 12). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 12. Mapa de riesgo, intoxicación aguda por plaguicidas, según distritos, Región Ica, 2012 (SE 52*). Gravedad de las Intoxicaciones Durante el período del 2000 al 2011 se han registrado un total de 47 144 intoxicaciones por plaguicidas, de las cuales 1059 corresponden a defunciones, con un 2,2 % de letalidad global y la tasa de mortalidad 3,6 por 100 000 hab. en la población general. Las defunciones ocurridas durante el período del 2000 al 2006 fueron mayores en un 72,3 % comparada con las defunciones entre los años 2007 al 2011 el número de defunciones fue menor en este período (Fig. 13). En los últimos doce años el 80 % (7) de los departamentos del Perú, reportaron la mayor proporción de defunciones: Puno 27,2 % (288 fallecidos), Huancavelica 16,7 % (177), Amazonas 9,1 % (96), Huánuco 8,8 % (93), Cusco 8,5 % (90), Cajamarca 5,6 % (59), Ayacucho 4,2 % (44) y en menor proporción se encuentran los otros Dirección General de Epidemiología 277

departamentos (Tabla 3). Siendo los del sexo masculino de mayor letalidad. Nº Defunciones 140 120 100 80 60 40 20 0 Defunciones 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Años Tasa x 100 000 hab. Fuente: Sistema de Hechos Vitales - Base de datos de d efunciones-ogei / DIS -DGE - MINSA Análisis G.T. Vigilancia de Riesgos Ambientales-DGE-MINSA Figura 13. Defunciones y Tasa de Mortalidad por intoxicación por plaguicidas. Perú 2000 al 2011. Tabla 3. Defunciones y letalidad de intoxicación por plaguicidas, según departamentos. Perú 2000 al 2011. Departamentos Defunciones 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Puno 10 9 7 67 67 38 38 5 11 23 13 0 288 27,20 Huancavelica 0 5 0 0 28 43 21 24 6 5 25 20 177 16,71 Amazonas 22 26 7 0 3 16 9 0 13 0 0 0 96 9,07 Huánuco 4 29 11 11 5 0 4 1 2 0 14 12 93 8,78 Cusco 1 3 37 1 0 26 13 1 3 5 0 0 90 8,50 Cajamarca 6 7 5 0 6 3 11 3 9 3 3 3 59 5,57 Ayacucho 0 3 0 22 3 3 0 4 3 2 3 1 44 4,15 Junín 18 1 1 3 0 0 0 7 11 1 0 0 42 3,97 Apurimac 0 14 8 0 2 0 2 2 0 0 8 0 36 3,40 San Martín 0 4 11 3 6 0 0 0 3 4 0 0 31 2,93 Ancash 2 5 0 0 0 0 7 7 0 4 0 2 27 2,55 Lima 2 7 5 0 0 3 3 0 0 0 0 0 20 1,89 Pasco 0 2 2 0 1 0 0 2 1 5 0 0 13 1,23 Piura 0 0 0 0 5 0 4 0 0 0 0 4 13 1,23 Arequipa 0 0 2 0 0 0 0 5 0 0 0 0 7 0,66 Lambayeque 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 2 0 6 0,57 Tacna 0 0 0 0 3 0 2 0 0 0 0 0 5 0,47 Madre de Dios 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 4 0,38 Ucayali 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 0,38 Ica 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0,19 La Libertad 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0,19 Callao 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 Loreto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 Moquegua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 Tumbes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,00 Defunciones 68 117 96 107 129 132 117 64 62 54 69 44 1059 Fuente: Sistema de Hechos Vitales/Base de defunciones- OGEI / DIS- DGE- MINSA Análisis: G.T. Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Ambientales - DGE- MINSA En el año 2012, al Subsistema de Vigilancia Epidemiológica notificó 25 defunciones por intoxicación aguda por plaguicidas, con una tasa de letalidad global del 1 %. En relación a la edad, la mayor proporción de muertes ocurrieron en jóvenes que representa 40 % (10/25) y una letalidad 1,4 % y adultos 28 % (07/25); seguido de los adolescentes que representa el 20 % (05/25), niños 4 % (01/25) y en el adulto mayor 8 % (2/25) y una letalidad del 1,7 % (Fig. 14). Fallecieron el 60 % del sexo masculino (15/25) el resto fueron mujeres. 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 Total % Tasa de Mortalidad (100 000 hab) En 6 departamentos reportaron defunciones: Junín (9), Lima (06), Huancavelica (4), Piura (4), Ancash y Apurimac (01) respectivamente. Los departamentos de Apurímac, Huancavelica y Piura reportan la mayor letalidad específica del total de los casos de intoxicación aguda por plaguicidas. Las muertes ocurridas fueron por exposición a insecticidas organofosforados /carbamatos (44 %), plaguicidas no especificados (44 %), otros plaguicidas (8,0 %) y rodenticidas (4,0 %) según la clasificación de CIE-10. Tasa de Letalidad ( % ) 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0,5 0,7 Etapas de vida Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública Figura 14. Letalidad de las intoxicaciones agudas por plaguicidas según etapas de vida, Perú 2012 (SE 52*). 3. Determinantes de riesgo y aspectos críticos en las intoxicaciones por plaguicidas Las intoxicaciones agudas por plaguicidas, representan para el Perú un problema de salud pública; la presencia de brotes, así como las intoxicaciones por plaguicidas a nivel individual estarían relacionadas por diferentes causas como: El incremento de importaciones anuales de ingredientes activos y formulados, Uso indiscriminado de los plaguicidas va a generar resistencia de insectos y el aumento de los costos de producción, así como la contaminación probable de suelos, recursos hídricos, alimentos. Los principales usos de los plaguicidas en la actividad agropecuario, forestales, industriales, doméstico y en salud pública; sin embargo existen otros usos que contribuyen al riesgo de exposición, así como accidentes tecnológicos y ocupacionales. Uso inadecuado de los productos y manipulación durante la preparación, aplicación y condiciones de almacenamiento. Desconocimiento de las medidas de bioseguridad y protección personal. Desconocimiento de los riesgos y efectos en la salud de las personas. Limitadas investigaciones sobre los efectos a largo plazo en la salud de la población y en el ambiente, derivados de la utilización de estos productos. 1,4 Niño Adolescentes Joven Adulto Adulto Mayor 0,9 1,7 Dirección General de Epidemiología 278

Insuficiente respuesta de otros sectores involucrados en la prevención y control. El comercio de los diferentes plaguicidas se realiza generalmente en las zonas urbanas, cerca a las viviendas, instituciones educativas, tiendas de abarrotes, entre otros; así mismo los plaguicidas que se expenden en el área rural, exponen a la población a un riesgo de intoxicación por el uso inadecuado de los plaguicidas. En las regiones de Junín, Ica, entre otras, la agricultura es una de las actividades productivas más importantes, en especial de la zona rural, representando un gran valor social, económico y cultural, que involucra la participación familiar. Según el reporte del Ministerio de Agricultura la Población Económicamente Activa (PEA) ocupada en actividades del sector agropecuario corresponde a 4 828 714 personas, frente a la PEA total de 14 853 975 personas en Perú, ello significa que los subsectores agrícola y pecuario representan al 32,5 % de la PEA ocupada en el país y un tercio corresponde a las mujeres, principalmente en el área rural, concentrada en Ayacucho, Puno, Apurímac y Junín, zonas donde esta actividad es el sustento primordial para las familias (2,3). El informe del MINAM, en el marco del proyecto PNI COP (2006), refiere la existencia aproximadamente de 188 empresas registradas que realizan importación de plaguicidas, los mismos que reportaron 325 ingredientes activos; sin embargo se han encontrado productos prohibidos en algunas regiones del país, la existencia de comercio ilegal de plaguicidas en modalidades de contrabando (Fig. 15 y 16), venta ambulatoria, falsificaciones y adulteraciones, principalmente en dos zonas: frontera con Ecuador y Bolivia; así mismo las falsificaciones y adulteraciones se han evidenciado en diversas regiones del país, sobre todo en la costa norte y centro, sierra central y sur (Fig. 17). Además existen plaguicidas que sin ser COP tienen algunas restricciones de uso por ser considerados plaguicidas extremadamente peligrosos y altamente peligrosos, los mismos que son responsables de la mayoría de intoxicaciones agudas y muertes en los países en desarrollo (Fig. 18) (4). Figura 15. Ubicación de zonas de almacenaje inadecuado de Plaguicidas. Perú, 2006. Figura 16. Ubicación de zonas importantes de contrabando de Plaguicidas. Perú, 2006. Figura 17. Ubicación de zonas de falsificación y adulteración de Plaguicidas. Perú, 2006. Dirección General de Epidemiología 279

Figura 18. Ubicación de Plaguicidas COP. Perú, 2006. control de los plaguicidas es limitada por lo que limita su intervención. Según información del Ministerio del Ambiente- MINAM, en términos económicos en el Perú en los últimos años la venta de plaguicidas ha generado aproximadamente entre 70 a 90 millones de dólares anuales (4). A nivel del sistema de salud, en especial de los servicios de salud, aún falta fortalecer con documentos técnicos para la atención clínica según tipo de intoxicaciones por plaguicidas, así como la capacidad de los laboratorios para la tipificación de plaguicidas es limitada a nivel regional, la vigilancia sanitaria ambiental, el sub registro de la información de las intoxicaciones por plaguicidas, la participación comunitaria en prevención aún no se ha mejorado la articulación entre los diferentes niveles de gobierno para su control. III. Conclusiones 1. Las intoxicaciones por plaguicidas constituyen un problema de salud pública en el Perú, el riesgo de intoxicación por plaguicidas está presente a nivel del país, principalmente en los departamentos de Lima, Junín, Ica, Ancash y Piura que han reportado tasas de incidencias más altas. 2. La proporción importante de población nacional expuesta al riesgo de exposición de plaguicidas, lo constituye la población económicamente activa, los jóvenes, incluyendo a los hombres principalmente y a las mujeres. 3. En nuestro país se ha evidenciado la gravedad de las intoxicaciones agudas por plaguicidas, ante las hospitalizaciones y defunciones, que sumado a otros factores como la migración a las áreas agrícolas, uso indiscriminado de los plaguicidas, insuficientes prácticas de bioseguridad en la manipulación, el control, la aplicación y almacenamiento de los plaguicidas, las características propias de los plaguicidas generan escenarios de riesgo para la población. 4. Presencia de brotes de mayor magnitud en zonas agrícolas, así como el incremento de intoxicaciones voluntarias que comprende los intento de suicidios, en el cual se ha evidenciado mayor uso de insecticidas organofosforados/carbamatos y de otros plaguicidas de venta libre. 5. La vigilancia sanitaria ambiental a nivel nacional necesita ser reforzada en la vigilancia y control de los plaguicidas de uso doméstico, jardinería, industriales y de salud pública a nivel de las regiones. 6. Recursos financieros insuficientes para la vigilancia, prevención y control a nivel regional y local. 7. Las acciones de coordinación interinstitucional y extrainstitucional en la promoción, prevención y IV. Recomendaciones 1. Establecer estrategias integrales con un enfoque preventivo en la problemática de las intoxicaciones por plaguicidas, con participación de las autoridades regionales y locales y de las instituciones públicas y privadas. 2. Implementar acciones de promoción de la salud, con énfasis en la prevención de los riesgos de las intoxicaciones por plaguicidas y educación del individuo y de la población 3. Fortalecer las competencias del personal de salud y de los servicios de salud a nivel regional y local a fin de garantizar la detección temprana, identificación y el tratamiento adecuado y oportuno. 4. Fortalecer la vigilancia epidemiológica en los diferentes niveles de atención y la capacitación al personal de salud responsable de la vigilancia. 5. Establecer los mecanismos para la referencia oportuna de los casos y facilitar la accesibilidad a los EESS en zonas alejadas a través de brigadas itinerantes. 6. Fortalecer la vigilancia sanitaria ambiental en los diferentes niveles a fin de prevenir y controlar los plaguicidas de uso doméstico-jardinería, industrial y de salud pública. 7. Asignar mayor presupuesto a la realización de intervenciones oportunas en vigilancia epidemiológica, vigilancia sanitaria ambiental y en comunicación de riesgo dirigido a la población. 8. Abastecer de métodos diagnósticos descentralizando la tecnología desde el nivel nacional a nivel regional y local de atención. 9. Fortalecer el trabajo inter y extra institucional con los sectores involucrados: Ministerio del Medio Ambiente, Agricultura-SENASA, y autoridades regionales y locales para la intervención oportuna de prevención y control de las intoxicaciones por plaguicidas. V. Referencias bibliográficas 1. Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e Informática, informe de Egresos Hospitalarios, 2000-2012. 2. Ministerio de Trabajo y Promoción del empleo (MTPR). Información de población del sector agropecuario, 2010 3. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Información de población del sector agropecuario, 2010. 4. Concejo Nacional del Ambiente-CONAM, DIGESA- MINSA, SENASA. Inventario Nacional de Plaguicidas COP Proyecto GEF/PNUMA, Lima Perú, 2006. Lic. Epid. Laura Nayhua Gamarra Coordinadora del Grupo Temático de Vigilancia Epidemiológica de Riesgos Ambientales Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 280

mayoría de virus circulante son susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa aunque se han reportado casos esporádicos de resistencia (2). Vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR), Perú, SE 15 del 2013 Sugerencia para citar: Gómez J, Gutierrez V, Laguna A. Vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR), Perú, SE 15 del 2013. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (15): 281 286. En las Américas (Figura 1): Figura 1. Comportamiento de los virus de influenza en las Américas, SE 14, 2013. La actividad de influenza tanto en Estados Unidos como Canadá, mantiene una tendencia descendente desde la semana epidemiológica (SE) 2 del año 2013. En EEUU, la proporción de defunciones atribuidas a neumonía e influenza para la SE 14 (7,2 %) estuvo por debajo del umbral epidémico para esta época del año. En Canadá y en los EEUU, entre todos los grupos etarios, el grupo de edad 65 años tuvo la mayor tasa de hospitalización (2). Tabla 1. Distribución de virus respiratorios, Perú, 2011 (*) 2013 (*). Año 2011 (SE15) 2012 (SE15) 2013 (SE15) Influenza A sin sub-tipificación 12 63 35 Influenza A(H1) estacional 0 0 0 Influenza A(H3) 16 151 242 Influenza A(H1N1)pdm09 9 74 8 Influenza B 29 40 38 Adenovirus 31 17 13 RSV 46 33 65 Para influenza 33 41 19 hmpv 15 5 0 Negativos a VR 1346 1409 1096 Total de muestras 1537 1833 1516 % positividad a influenza 4,3% 17,9% 21,3% % positividad a Influenza A(H1N1)pdm09 0,6% 4,0% 0,5% % positividad a Influenza A(H3) 1,0% 8,2% 16,0% % positividad a Influenza A sin sub-tipificación 0,8% 3,4% 2,3% % positividad a influenza B 1,9% 2,2% 2,5% % positividad a VR 12,4% 23,1% 27,7% RSV: virus sincicial respiratorio; VR: virus respiratorios; hmpv: metapneumovirus humano. (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA y NAMRU 6 (SE. 12). En Estados Unidos, el virus circulante predominante en esta temporada 2012-2013 es el de influenza A (H3N2) (caracterizado como A/Victoria/361/2011). En relación a la resistencia antiviral, del sub conjunto de casos de influenza analizados en esta temporada, la Por lo que el tratamiento antiviral con oseltamivir está recomendado tan pronto como sea posible para pacientes con influenza confirmada o sospechada, que tienen una enfermedad grave, complicada o progresiva, que requiere hospitalización, o que están en mayor riesgo de sufrir graves complicaciones relacionadas con la influenza. En Centroamérica y el Caribe, se observó actividad de virus respiratorios similares o decrecientes respecto a semanas anteriores. En América del Sur, la actividad de enfermedades respiratorias agudas se mantiene baja y dentro de lo esperado para la temporada (2). En el Perú: Entre la SE 1 SE 15 del año 2013, se han procesado 1516 muestras para diagnóstico de virus respiratorios, un 17,3 % menos de lo procesado en el mismo período del año anterior (1409 muestras), con un porcentaje de positividad a virus respiratorios de 27,7 %. El porcentaje de positividad a virus de influenza es de 21,3 %, comparado con el 17,9 % del año anterior, lo que indica una mayor circulación de los virus de influenza durante el presente año. La proporción de virus de influenza circulante es a predominio de influenza A (H3N2) (16,0 %), seguido de influenza B (2,5 %) y A sin sub-tipificación (2,3 %); es probable que las cepas de influenza A sin subtipificar sea influenza A (H3N2), dada la baja circulación de A (H1N1) pdm09 y los virus de influenza A (H1N1) estacional no circulan desde el año 2009 (Tabla 1). Nivel Nacional El análisis de la tendencia de circulación de virus respiratorios en los 2 últimos años evidencia que entre la SE 29 del año 2011 hasta la SE 12-13 del año 2012, se presentó una mayor circulación de virus de influenza A (H3N2), y entre la SE 40 del año 2011 hasta la SE 4 del 2012, simultáneamente circuló virus de influenza A (H1N1) pdm09, con porcentajes de positividad a virus de influenza entre 25 40 %. Tabla 2. Distribución de los virus respiratorios según macroregiones, Perú 2013(*). Macrorregión Departamento Costa Centro- Norte Ica Influenza A sin subtipificar Influenza A(H1N1)pdm0 9 Influenza A(H3) Influenza B Adenovirus Dirección General de Epidemiología 281 RSV Para influenza hmpv Negativos a VR Total 0 1 1 La Libertad 72 6 1 74 153 Lambayeque 2 1 0 16 19 Lima 1 3 42 1 1 63 9 422 542 Piura 8 44 8 3 1 88 152 Tumbes 2 4 18 3 6 5 83 121 Costa Sur Tacna 1 4 0 16 21 Oriente Amazonas 6 0 12 18 Loreto 15 21 19 2 1 2 217 277 Madre de Dios 1 0 15 16 San Martín 1 0 7 8 Ucayali 3 5 1 0 14 23 Sierra Central Ancash 0 2 2 Apurímac 1 0 1 Ayacucho 0 5 5 Cajamarca 0 6 6 Huancavelica 1 0 8 9 Junín 4 18 1 20 43 Sierra Sur Arequipa 2 0 2 4 Cusco 3 0 29 32 Puno 3 1 0 59 63 Total 35 8 242 38 13 65 19 0 1096 1516 RSV: virus sincicial respiratorio; VR: virus respiratorios; hmpv: metapneumovirus humano.

(*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA y NAMRU 6 (SE. 12). Entre las SE 15 a la SE 40 del año 2012, se presenta un cambio en la circulación de virus de influenza, con predominio de circulación de virus de influenza B, con muy baja circulación de los otros 2 virus de influenza estacional, con porcentajes de positividad a virus de influenza del 25 35 %. Durante las primeras 15 SE del presente año ha circulado de manera predominante influenza A (H3N2) hasta un porcentaje de positividad a virus de influenza de 25 30 % (Fig. 2A y 2B). 200 200 Temporada de bajas temperaturas 180 180 160 Mayor circulación de A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) Brote de influenza B 160 140 140 N de casos 120 100 80 Mayor circulación de influenza A(H3N2) Mayor circulación de influenza A(H3N2) 120 100 80 N de muestras 60 Casi todo el 40 año circulan los virus de influenza 20 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 2 011 2 012 2013 SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B 60 40 20 0 (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública RENACE MINSA y NAMRU 6 (SE. 12). Figura 3. Comportamiento estacional de virus de influenza y OVR, según Macrorregiones, Perú, 2011 2013 (*). N de casos 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Adenovirus RSV Parainfluenza Muestras Temporada de bajas temperaturas Mayor circulación de influenza A(H3N2) A Mayor circulación de A(H1N1)pdm09 y A(H3N2) 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 2 011 2 012 2013 SE Influenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B Adenovirus RSV Parainfluenza % positividad a Flu B Brote de influenza B Predominio de influenza A(H3N2) (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA y NAMRU 6 (SE. 12). Figura 2. Comportamiento de los virus respiratorios según N de muestras procesadas (A) y porcentaje de positividad a influenza (B), según SE, Perú 2011 2013 (*). Análisis por Macrorregiones (Tabla 2 y Fig. 2). Costa Centro y Norte: A diferencia de otras macrorregiones, entre la SE 40 del 2011 hasta la SE 6 del año 2012, se presentó mayor circulación de virus de influenza A (H1N1) pdm09 (porcentaje de positividad a virus de influenza de 20 40 %), más evidente en los departamentos del norte que en Lima. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Porcentaje de positividad Sierra Sur: El comportamiento estacional ha sido muy diferente en relación a años anteriores cuando la mayor proporción de positividad se encontraba en la temporada de otoño invierno, el año 2011, la epidemia se presentó con retraso entre la SE 29 hasta la 43, con predominio de circulación a virus de influenza A(H3N2) (porcentaje de positividad a virus de influenza de 80 90 %), algo esperado si se tiene en cuenta la intensa circulación de A(H1N1)pdm09 durante la pandemia de influenza el año 2009 y la segunda ola que sólo se presentó en la sierra sur el año 2010. Entre la SE 2 y SE 20 del 2012, el brote presentó mayor circulación de virus de influenza A (H3N2) y desde la SE 23 hasta la SE 39 del año 2012, la epidemia estacional de influenza es causada por virus de influenza B, con un porcentaje de positividad a virus de influenza de 25 40 %. Entre las SE 1 SE 15 del presente año, hay alta circulación de virus de influenza A (H3N2) con un porcentaje de positividad a virus de influenza entre 30 40 %. Durante el 2012, entre las SE 15 SE 22, hubo un incremento de la captación de casos pero con una baja proporción de virus respiratorios, que puede significar un agente bacteriano u otro virus respiratorio no incluido en la vigilancia o muy lábil al almacenamiento/transporte y no identificado. Entre las SE 23 SE 35, se ha presentado un brote de influenza de menor intensidad que el año anterior (porcentaje de positividad a virus de influenza de 40 50 %) por virus de influenza B. Entre las SE 47 a la 52, se captaron muy pocas muestras y no se identificaron virus respiratorios. Durante el año 2012, la identificación de virus de influenza A (H1N1) pdm09 e influenza A (H3N2) ha sido muy escasa. Dirección General de Epidemiología 282

Entre las SE 1 a la SE 15 del presente año hay poca identificación de virus de influenza. Oriente: Entre las SE 41 del año 2011 hasta la SE 1 del 2012, ha presentado una mayor circulación de influenza A (H3N2) y entre las SE 11 a la SE 35 del año 2012, tuvo mayor circulación de virus de influenza B (que se inició 12 semanas antes que en el resto del país), con porcentajes de positividad a virus de influenza entre 50 60 % y entre 20 60 % respectivamente. De acuerdo con publicaciones del comportamiento de influenza en Iquitos, la mayor circulación de virus de influenza es en la temporada de incremento de lluvias (3). Durante la SE 45, se notificó un brote de influenza B en el centro poblado San Isidro, distrito La Peca, provincia Bagua, región Amazonas, donde se identificaron 43 casos con síndrome gripal (Tasa de ataque de 9,4 %) confirmándose influenza B en 6 casos. Entre las SE 48 del 2012 hasta la SE 9 del 2013, se identificó una mayor circulación de virus de influenza A (H3N2) en el oriente peruano. Sierra Central y Costa Sur: Se reciben relativamente pocas muestras de estos departamentos como para establecer conclusiones sobre comportamiento de virus respiratorios, pero el año 2012, ha predominado virus de influenza B y en las primeras 15 SE del 2013, predomina virus de influenza A (H3N2). (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA - Instituto Nacional de Salud (SE. 15) Hospitales Centinela de la Vigilancia IRAG. Vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) El Perú, cuenta con 7 hospitales centinelas para la vigilancia de IRAG (4), donde se registra semanalmente los casos que cumplen con los criterios de definición de caso de IRAG. Entre las SE 40 47 del 2011, se presentó un incremento en la captación de casos de IRAG después de fortalecerla a través de un taller de entrenamiento realizado en julio del 2011, pero con un bajo porcentaje de positividad a virus de influenza y a OVR. Durante el año 2012, nuevamente, entre las SE 14 SE 23, se presentó otro incremento en los casos de IRAG identificados en los hospitales centinelas coincidente con la temporada de frío, con bajo porcentaje de positividad a virus de influenza y OVR, desde la SE 25 hasta la SE 39, el incremento se relaciona con la circulación de virus de influenza B y otros virus respiratorios, como influenza A(H3N2) y A(H1N1)pdm09, también es importante la participación de RSV y parainfluenza, sobretodo en los menores de 5 años. Durante el año 2013, los IRAG están relacionados con influenza A (H3N2) y RSV (Fig. 3) y en los menores de 5 años los IRAG se relacionan predominantemente con RSV sobretodo en los menores de 5 años (Fig. 5). (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA - Instituto Nacional de Salud (SE. 15) Hospitales Centinela de la Vigilancia IRAG. Figura 4. Comportamiento de las IRAG según N de muestras procesadas (A) y % de positividad a virus de influenza (B) por SE, Perú 2011 2013 (*). Comportamiento estacional de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y su relación con la circulación de virus respiratorios (Figura 6) En los países templados, las infecciones respiratorias virales tienen claras variaciones estacionales donde la mayoría de los casos ocurren durante el invierno. Las posibles explicaciones para esto incluyen las Dirección General de Epidemiología 283

variaciones estacionales en la respuesta inmune del huésped a la infección, los factores climáticos como la disminución de la temperatura ambiental y la humedad relativa, que aumentan la supervivencia del virus en el medio ambiente y los cambios en la conducta del huésped que aumenta la tasa de contactos (5). Las tendencias estacionales son más variables en los trópicos, con algunos estudios que muestran que las infecciones por virus respiratorios se producen durante todo el año, mientras que algunos muestran clara estacionalidad (5). relacionan con el pico de la circulación de virus de influenza durante el año 2011, pero sí durante el año 2012. Se debe tener en cuenta que existen muchas limitaciones para este análisis, las curvas de las IRA y/o neumonías son en realidad una sumatoria de curvas epidemiológicas de múltiples agentes etiológicos, entre bacterianas y virales, que se consolidan a nivel nacional, mientras que la vigilancia centinela de influenza y OVR sólo tiene una cobertura limitada, por la accesibilidad geográfica (los centros centinela están en algunas ciudades), sólo se incluyen a virus con mayor importancia para la salud pública (no se incluye a los rinovirus p.e.) y tiene relación también con el momento de la obtención de la muestra, el tipo de muestra (tracto respiratorio alto o bajo), almacenamiento, transporte y procesamiento de la muestra (prueba de inmunofluorescencia vs pruebas moleculares). Vigilancia molecular de virus de influenza estacional El departamento de virología de Namru-6 elaboró los árboles filogenéticos de los virus de influenza A (H1N1) pdm09, virus de influenza A (H3N2) y virus de influenza B. Sólo se secuencian algunas cepas de virus de influenza identificados en diferentes lugares captadas entre enero y marzo del año 2013. Todas las cepas secuenciadas de los virus de influenza A (H1N1) pdm09 se agruparon con la cepa A/California/7/2009 incluida en la vacuna contra influenza para los años 2010 2013 en el hemisferio sur (9). Todas las cepas secuenciadas de los virus de influenza A (H3N2) el presente año son bastante parecidas entre si y están cercanas a la cepa A/Victoria/361/2011, que es la cepa incluida en la vacuna contra influenza para el hemisferio sur recién para el año 2013 (9). (*) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA - Instituto Nacional de Salud (SE. 15) Hospitales Centinela de la Vigilancia IRAG Figura 6. Comportamiento de los virus respiratorios en relación con la curva epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA) (A) y neumonías (B), Perú 2011 2013 (*). En el Perú, desde que se implementó la vigilancia de influenza y OVR el año 2005, posteriormente con la ampliación del número de establecimientos centinelas y mejor con la respuesta a la pandemia de influenza el año 2009, se ha conocido que los virus de influenza circulan todo el año con incrementos en la temporada de invierno, pero con claras variaciones según macrorregiones (3, 6-8). En la Fig. 6A y 6B, se evidencia que el pico de las neumonías y las infecciones respiratorias agudas (IRA) no se Todas las cepas de influenza B detectadas durante este período se agrupan con la cepa B/Brisbane/60/2008 que es la cepa incluida en las vacunas contra influenza recomendadas en el hemisferios sur entre los años 2010 2013. Vigilancia de la resistencia al antiviral oseltamivir Durante el año 2012, Namru-6 reportó una cepa de virus de influenza A(H1N1)pdm09 en la cual existe la mutación H274Y en el gen de la neuraminidasa, que confiere resistencia al oseltamivir, obtenida de una paciente de 18 años con faringitis aguda sin antecedente de uso de antiviral, procedente de Puno (10). Discusión 1. En las zonas de clima templado, la influenza se caracteriza por la aparición de una epidemia anual durante los meses de invierno. En el Dirección General de Epidemiología 284

hemisferio norte, la temporada de influenza cae entre noviembre y abril, mientras que en el hemisferio sur la influenza ocurre entre mayo y septiembre (11). En las zonas tropicales se publica que la circulación de la influenza y su impacto en la mortalidad no han sido bien caracterizados (12). Por ejemplo en Brasil, se describe que una onda estacional de influenza viaja hacia el sur a través del país, procedente de las regiones ecuatoriales y con baja población (en marzo abril) que avanza hacia las regiones templadas y muy pobladas durante un período de 3 meses (13). 2. En el Perú, en forma similar a otros países tropicales (12), los virus de influenza circulan todo el año y en cualquier año determinado puede ocurrir más de un período de actividad viral, lo que sugiere un mecanismo complejo para los patrones estacionales observados (13). Pero por sus características geográficas y poblacionales, la circulación de los virus de influenza es diferente por macrorregiones; es muy evidente el comportamiento estacional en los departamentos de la sierra sur (Cusco, Arequipa y Puno) con circulación muy intensa en la temporada de invierno y con poca circulación el resto del año. También, es evidente que el oriente peruano la circulación de los virus de influenza coincide con la temporada de lluvias, es notorio que durante el año 2012, la epidemia de influenza B comenzó en marzo y en la sierra sur y costa centro norte comenzó en el mes de mayo, aunque estas observaciones son preliminares, es muy importante por las implicancias en salud pública, con la limitante que son pocos años de vigilancia aun, esta información ayudaría a determinar cuál es el mejor momento para iniciar las campañas de vacunación contra influenza que en el oriente debería ser desde enero a diferencia del resto del país que sería desde abril. Para la sierra sur, el comportamiento es predominantemente estacional y se relaciona con la temporada de bajas temperaturas, por lo que la vacunación contra influenza debe realizarse antes del inicio de esta temporada. 3. Los resultados del análisis filogenético de los virus de influenza durante las primeras 12 semanas del año 2013, encuentran que: Se mantiene la correspondencia entre los virus de influenza circulantes y las cepas A(H1N1)pdm09 e influenza B incluidas en las vacuna contra influenza del 2012 y 2013 (9, 14) y dado que influenza B fue el virus predominante la vacuna aplicada por el Minsa durante el año 2012, probablemente protegió a las personas que se aplicaron. En relación con el virus de influenza A (H3N2), las 21 cepas identificadas y secuenciadas durante el año 2012, que circularon en el Perú (Lima, Callao, Piura, Trujillo, Maynas y Zarumilla) fueron bastante parecidas y se agrupan con la cepa A/Victoria/361/2011, mientras que la cepa incluida en la vacuna de ese año era la A/Perth/16/2009, que no brindaría una protección adecuada contra la cepa circulante (15). Aunque el número de muestras secuenciadas es limitado, dado que no se había identificado la cepa de influenza A (H3N2) A/Victoria/361/2011 en la sierra sur, era esperado una circulación más intensa en la temporada de bajas temperaturas o con el inicio del periodo escolar. Desde enero ya circula en Arequipa. 4. Por primera en el Perú, se identificó una cepa de virus de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al oseltamivir. Esta resistencia puede deberse a mutaciones en la secuencia de la neuraminidasa (espontáneas o inducidas por drogas, cuando la replicación del virus ocurre bajo presión selectiva en la presencia de un inhibidor de neuraminidasa). Evento que se ha descrito en otros países con baja frecuencia a nivel mundial (16, 17). 5. La Estrategia Nacional de Inmunizaciones comunicó que el año 2012, el Minsa aplicó la vacuna contra influenza que contiene A/California/7/2009(H1N1), A/Victoria/210/2009(H3N2) (una cepa similar a A/Perth/16/2009) y B/Brisbane/60/2008, que estuvo dentro de las recomendaciones para el hemisferio sur de vacunas contra influenza para el año 2011 (18). Coincidentemente la recomendación para el hemisferio sur del año 2012, fue similar. La vacuna aplicada el año 2012, no contenía la cepa A/Victoria/361/2011 (H3N2), pero ya se comenzó a distribuir a las regiones la vacuna que incluye a esta cepa para esta temporada (ESNI). Recomendaciones 1. Se mantiene la recomendación de evaluar la pertinencia de iniciar las campañas de vacunación contra influenza en el oriente peruano, mucho antes que el resto del país. Mientras que en la sierra sur debe comenzar antes de la temporada de frío. Aunque en la costa centro y costa norte, los virus de influenza circulan todo el año, es importante el incremento en la temporada de invierno y por lo tanto la campaña de vacunación contra influenza debe comenzar antes. 2. Mantener la vigilancia virológica a través de estudios filogenéticos de correspondencia con vacunas realizado por Namru-6. 3. Fortalecer la vigilancia de la influenza y otros virus respiratorios en el Perú. 4. Dada la circulación del virus de influenza A (H3N2) A/Victoria/361/2011, ha sido de baja intensidad y limitada a algunas macrorregiones con excepción de la sierra sur, se espera una circulación más intensa en la temporada de bajas temperaturas o con el inicio del periodo escolar, se requiere una campaña de vacunación contra influenza intensiva para reducir las Dirección General de Epidemiología 285

complicaciones y muertes relacionadas con influenza y neumonía. 5. Se ha recomendado internacionalmente el monitoreo permanente a nivel mundial de la emergencia de resistencia como respaldo de la salud pública y orientar el manejo clínico, debiendo evaluar la frecuencia de la resistencia en la comunidad y en grupos específicos de pacientes que reciben antivirales contra la influenza, como los pacientes inmunocomprometidos, en estado grave y en pacientes que no responden a esta terapia (16). Pero, a pesar que la vigilancia de los virus de influenza ha mejorado en nuestro país, todavía tenemos un retraso inevitable entre la obtención de las muestras de los pacientes, hasta la remisión, procesamiento y análisis filogenético para identificar la resistencia antiviral, por lo que se requiere un mayor financiamiento para reducir esta brecha. Referencias Bibliográficas 1. PAHO-WHO. Influenza and other respiratory viruses inder surveillance, 2010-2012 Washington DC: Pan American Health Organization; 2013 [updated Jan 25]. Available from: http://ais.paho.org/phip/viz/ed_flu.asp. 2. OPS. Influenza y otros virus respiratorios - Actualización Regional SE 14, 2013. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, 2013 Apr 16. Report No. 3. Forshey BM, Laguna-Torres VA, Vilcarromero S, Bazan I, Rocha C, Morrison AC, et al. Epidemiology of influenza-like illness in the Amazon Basin of Peru, 2008-2009. Influenza and other respiratory viruses. 2010 Jul;4(4):235-43. PubMed PMID: 20836798. Epub 2010/09/15. eng. 4. Perú. Directiva Sanitaria N 045-MINSA/DGE-V.01: Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza, de Otros Virus Respiratorios (OVR) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Perú, RM N 108-2012/MINSA. In: Dirección General de Epidemiología, editor. Lima: Ministerio de Salud; 2012. 5. Khor CS, Sam IC, Hooi PS, Quek KF, Chan YF. Epidemiology and seasonality of respiratory viral infections in hospitalized children in Kuala Lumpur, Malaysia: a retrospective study of 27 years. BMC pediatrics. 2012; 12:32. PubMed PMID: 22429933. Pubmed Central PMCID: 3337250. Epub 2012/03/21. eng. 6. Laguna-Torres VA, Gómez J, Aguilar PV, Ampuero JS, Munayco C, Ocaña V, et al. Changes in the Viral Distribution Pattern after the Appearance of the Novel Influenza A H1N1 (ph1n1) Virus in Influenza-Like Illness Patients in Peru. PloS one. 2010; 5(7):e11719. 7. Laguna-Torres VA, Gomez J, Ocana V, Aguilar P, Saldarriaga T, Chavez E, et al. Influenza-like illness sentinel surveillance in Peru. PloS one. 2009; 4(7):e6118. PubMed PMID: 19568433. Pubmed Central PMCID: 2700970. Epub 2009/07/02. eng. 8. Gomez J, Munayco CV, Arrasco J, Suarez L, Laguna-Torres VA, Aguilar PV, et al. Pandemic influenza in a southern hemisphere setting: the experience in Peru from May to September, 2009. Euro surveillance: bulletin europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2009; 14(42):pii=19371. PubMed PMID: 19679037. Epub 2009/10/22. eng. 9. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013 southern hemisphere influenza season: World Health Organization; 2012 [updated Sep 20]. Available from: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendatio ns/2013_south/en/index.html. 10. Garcia J, Felices V, Gomez J, Gómez E, Laguna-Torres V. Detección de una cepa de influenza A (H1N1) pdm09 resistente al oseltamivir en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2013; 30(1):157-58. Spa. 11. Simonsen L. The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine. 1999 Jul 30; 17 Suppl 1:S3-10. PubMed PMID: 10471173. Epub 1999/09/02. eng. 12. Viboud C, Alonso WJ, Simonsen L. Influenza in tropical regions. PLoS Med. 2006 Apr; 3(4):e89. PubMed PMID: 16509764. Pubmed Central PMCID: 1391975. Epub 2006/03/03. eng. 13. Alonso WJ, Viboud C, Simonsen L, Hirano EW, Daufenbach LZ, Miller MA. Seasonality of influenza in Brazil: a traveling wave from the Amazon to the subtropics. Am J Epidemiol. 2007 Jun 15; 165(12):1434-42. PubMed PMID: 17369609. Epub 2007/03/21. eng. 14. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2012 southern hemisphere influenza season: World Health Organization,; 2011 [updated Sep; cited 2013 Apr 20]. Available from: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendatio ns/2011_09_recommendation.pdf. 15. WHO. Questions and Answers - Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2013 southern hemisphere influenza season: World Health Organization,; 2012 [updated Sep 20; cited 2013 Jan 29]. Available from: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendatio ns/201209_qanda_recommendation.pdf. 16. Hurt AC, Chotpitayasunondh T, Cox NJ, Daniels R, Fry AM, Gubareva LV, et al. Antiviral resistance during the 2009 influenza A H1N1 pandemic: public health, laboratory, and clinical perspectives. Lancet Infect Dis. 2012 Mar; 12(3):240-8. PubMed PMID: 22186145. Epub 2011/12/22. Eng. 17. Pizzorno A, Abed Y, Boivin G. Influenza Drug Resistance. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2011; 32(04):409-22. 18. WHO. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2011 southern hemisphere influenza season: World Health Organization; 2010 [updated Sep; cited 2013 Jan 29]. Available from: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendatio ns/201009_recommendation.pdf. Méd. Epid. Jorge Gómez Benavides DGE. Victoria Gutiérrez Peceras INS. Alberto Laguna Torres Namru-6. Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 286

Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 15 Sugerencia para citar: Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 07 al 13 de abril del año 2013. Bol Epidemiol (Lima). 2013; 22 (15): 287 291. Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 15, años 2012-2013 ENFERMEDADES 2012 2013 Semana 15 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 15 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) 0 2 0 0.01 1 1 0 0.00 Dengue con señales de alarma 38 1368 1 4.54 83 1659 1 5.51 Dengue grave 2 68 12 0.23 2 35 7 0.12 Dengue sin señales de alarma 472 7293 0 24.20 477 6170 0 20.47 Enfermedad de Carrión aguda 9 198 5 0.66 4 171 4 0.57 Enfermedad de Carrión eruptiva 4 84 0 0.28 0 25 0 0.08 Enfermedad de Chagas 3 17 0 0.06 0 16 0 0.05 Fiebre amarilla selvática 0 5 4 0.02 0 14 3 0.05 Hepatitis B 7 182 1 0.60 2 249 2 0.83 Leishmaniasis cutánea 134 2707 0 8.98 33 1080 0 3.58 Leishmaniasis mucocutánea 4 218 0 0.72 1 99 0 0.33 Leptospirosis 21 229 7 0.76 32 860 3 2.85 Loxocelismo 12 248 0 9 236 0 Malaria mixta 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 Malaria P. Falciparum 58 948 1 3.15 44 1417 2 4.70 Malaria por P. Vivax 480 5322 0 17.66 346 8783 1 29.14 Muerte materna directa 5 78 3 61 Muerte materna incidental 1 13 0 8 Muerte materna indirecta 2 37 2 39 Muerte fetal 90 1163 30 868 Muerte neonatal 78 1061 27 832 Ofidismo 43 809 4 2.68 42 758 0 Peste bubónica 0 1 0 0.00 0 1 0 0.00 Rabia humana silvestre 2 4 4 0.01 0 6 5 0.02 Sífilis congénita 7 123 1 0.41 4 101 3 0.34 Tétanos 0 7 3 0.02 0 8 0 0.03 Tos ferina 73 199 1 0.66 23 772 7 2.56 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 287

Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 15, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas 0 0.00 3 0 266 269 64.43 132 1 133 31.86 0 0.00 0 0.00 1 0.24 25 5.99 5 1.20 2 0.48 Áncash Áncash 0 0.00 9 0 325 334 29.57 14 20 34 3.01 0 0.00 0 0.00 1 0.09 107 9.47 0 0.00 0 0.00 Apurímac Apurímac 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.41 8 3.29 0 0.00 0 0.00 Chanka 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Arequipa Arequipa 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 7 0.56 0 0.00 76 6.10 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Ayacucho Ayacucho 0 0.00 0 0 0 0 0.00 6 0 6 0.90 0 0.00 1 0.15 14 2.10 21 3.15 0 0.00 13 1.95 Cajamarca 0 0.00 0 0 1 1 0.14 1 0 1 0.14 1 0.14 0 0.00 0 0.00 30 4.21 0 0.00 0 0.00 Cajamarca Chota 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 1.28 1 0.32 0 0.00 Cutervo 0 0.00 0 0 1 1 0.70 2 0 2 1.39 0 0.00 0 0.00 0 0.00 30 20.88 0 0.00 0 0.00 Jaén 0 0.00 5 0 11 16 4.65 3 4 7 2.04 0 0.00 0 0.00 0 0.00 19 5.53 0 0.00 1 0.29 Callao Callao 0 0.00 0 1 0 1 0.10 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.10 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Cusco Cusco 0 0.00 0 0 0 0 0.00 7 0 7 0.54 0 0.00 1 0.08 42 3.25 206 15.94 43 3.33 5 0.39 Huancavelica Huancavelica 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.21 Huánuco Huánuco 0 0.00 14 1 48 63 7.49 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 0.48 27 3.21 5 0.59 2 0.24 Ica Ica 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.13 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Junín Junín 0 0.00 6 0 239 245 18.54 0 0 0 0.00 0 0.00 1 0.08 6 0.45 81 6.13 2 0.15 3 0.23 La Libertad La Libertad 0 0.00 1 0 10 11 0.61 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0.17 55 3.07 0 0.00 8 0.45 Lambayeque Lambayeque 0 0.00 2 0 87 89 7.24 0 0 0 0.00 1 0.08 0 0.00 0 0.00 14 1.14 0 0.00 3 0.24 Lima Ciudad 0 0.00 2 0 14 16 0.41 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 7 0.18 0 0.00 0 0.00 2 0.05 Lima Lima Este 0 0.00 1 0 8 9 0.37 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.08 0 0.00 0 0.00 2 0.08 Lima 0 0.00 0 0 1 1 0.11 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0.33 66 7.22 0 0.00 7 0.77 Lima Sur 0 0.00 24 1 298 323 15.05 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 0.28 0 0.00 0 0.00 3 0.14 Loreto Loreto 0 0.00 694 13 759 1466 145.59 1 0 1 0.10 1 0.10 2 0.20 58 5.76 44 4.37 12 1.19 452 44.89 Madre de Dios Madre de Dios 0 0.00 82 4 891 977 765.44 1 0 1 0.78 0 0.00 4 3.13 0 0.00 70 54.84 13 10.18 14 10.97 Moquegua Moquegua 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 1.72 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Pasco Pasco 0 0.00 2 0 8 10 3.36 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 1.68 41 13.78 6 2.02 0 0.00 Piura Luciano Castillo 1 0.13 159 3 764 926 116.27 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 0.75 0 0.00 2 0.25 Piura 0 0.00 16 0 146 162 16.15 3 0 3 0.30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 90 8.97 0 0.00 0 0.00 Puno Puno 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 0 0.00 1 0.07 2 0.15 5 0.36 3 0.22 0 0.00 San Martín San Martín 0 0.00 184 6 838 1028 127.47 1 0 1 0.12 5 0.62 4 0.50 13 1.61 87 10.79 7 0.87 321 39.80 Tacna Tacna 0 0.00 0 0 0 0 0.00 0 0 0 0.00 1 0.30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 Tumbes Tumbes 0 0.00 9 0 124 133 58.28 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 11 4.82 Ucayali Ucayali 0 0.00 446 6 1331 1783 373.31 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 44 9.21 2 0.42 8 1.67 Total 1 0.00 1658 35 6167 7860 26.08 171 25 196 0.65 16 0.05 14 0.05 249 0.83 1080 3.58 99 0.33 860 2.85 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100 000 Hab. Dirección General de Epidemiología 288

Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 15, año 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas 7 0 0.00 0 0.00 2 0.48 1 0 2 82 0 0.00 2 0.48 2 21.30 1 0.24 15 3.59 22 23 Áncash Áncash 27 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 2 1 1 0 0.00 0 0.00 3 13.08 1 0.09 11 0.97 10 7 Apurímac Apurímac 4 0 0.00 0 0.00 1 0.41 1 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 7 7 Chanka 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 7 6 Arequipa Arequipa 0 0 0.00 0 0.00 1 0.08 3 0 1 0 0 0.00 0 0.00 1 4.79 0 0.00 8 0.64 22 30 Ayacucho Ayacucho 2 0 0.00 0 0.00 545 81.83 2 0 1 4 0 0.00 1 0.15 0 0.00 0 0.00 16 2.40 20 31 Cajamarca 0 0 0.00 0 0.00 4 0.56 4 0 2 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 10 1.40 18 16 Cajamarca Chota 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 1 2 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 6 4 Cutervo 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 1 3 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 14 2 Jaén 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 1 5 1 0.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 5 1.45 55 66 Callao Callao 13 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 1 0 0 0.00 0 0.00 1 6.47 0 0.00 37 3.82 5 4 Cusco Cusco 8 0 0.00 0 0.00 249 19.27 3 0 3 41 0 0.00 0 0.00 4 15.46 0 0.00 2 0.15 16 12 Huancavelica Huancavelica 1 0 0.00 0 0.00 4 0.83 0 0 0 2 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.41 38 22 Huánuco Huánuco 20 0 0.00 0 0.00 2 0.24 1 0 0 40 0 0.00 0 0.00 6 30.98 0 0.00 27 3.21 11 20 Ica Ica 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 1 1 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0.26 16 10 Junín Junín 18 0 0.00 0 0.00 861 65.16 3 3 0 39 0 0.00 0 0.00 6 20.46 0 0.00 31 2.35 52 59 La Libertad La Libertad 25 0 0.00 0 0.00 34 1.90 3 0 5 11 0 0.00 0 0.00 10 29.12 1 0.06 45 2.51 78 54 Lambayeque Lambayeque 0 0 0.00 0 0.00 1 0.08 2 0 0 7 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.08 1 0.08 33 30 Lima Ciudad 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 2 0 0 0.00 0 0.00 9 15.10 2 0.05 25 0.64 157 135 Lima Lima Este 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 3 0 2 0 0 0.00 0 0.00 28 63.38 0 0.00 26 1.06 51 24 Lima 90 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 2 2 0 0.00 0 0.00 4 22.65 0 0.00 6 0.66 7 2 Lima Sur 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 2 0 0 0 0 0.00 0 0.00 9 25.27 1 0.05 5 0.23 37 31 Loreto Loreto 2 0 0.00 1413 140.32 6879 683.15 4 0 2 248 0 0.00 3 0.30 3 12.73 0 0.00 449 44.59 39 45 Madre de Dios Madre de Dios 1 0 0.00 0 0.00 152 119.09 2 0 1 19 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 19 27 Moquegua Moquegua 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 1 0 0 0.00 0 0.00 3 110.95 0 0.00 0 0.00 9 7 Pasco Pasco 0 0 0.00 0 0.00 19 6.38 0 0 0 32 0 0.00 0 0.00 1 15.64 0 0.00 2 0.67 3 0 Piura Luciano Castillo 0 0 0.00 0 0.00 1 0.13 5 0 2 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 11 10 Piura 14 0 0.00 0 0.00 3 0.30 3 0 1 9 0 0.00 0 0.00 1 4.86 0 0.00 5 0.50 33 40 Puno Puno 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9 1 3 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0.07 9 0.65 42 38 San Martín San Martín 1 0 0.00 2 0.25 14 1.74 1 1 3 121 0 0.00 0 0.00 3 17.99 0 0.00 2 0.25 11 20 Tacna Tacna 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 0 0 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 4 1.22 5 24 Tumbes Tumbes 1 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0 0 3 0 0.00 0 0.00 1 24.71 0 0.00 1 0.44 11 13 Ucayali Ucayali 0 0 0.00 2 0.42 10 2.09 2 0 0 86 0 0.00 0 0.00 6 65.11 0 0.00 26 5.44 3 13 Total 236 0 0.00 1417 4.70 8783 29.14 61 8 39 758 1 0.00 6 0.02 101 17.35 8 0.03 772 2.56 868 832 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por 100000 Hab. Dirección General de Epidemiología 289

Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 15, años 2012-2013 2013 2012 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Amazonas Amazonas 638 9133 30 415 74 1 9548 627 9337 32 341 150 0 9678 Áncash Áncash 787 10579 30 642 104 0 11221 803 12086 81 960 174 0 13046 Apurímac 144 2481 19 259 6 1 2740 183 2740 9 235 25 0 2975 Apurímac Chanka 75 1068 1 25 0 0 1093 82 971 1 8 3 0 979 Arequipa Arequipa 1821 28139 86 1085 441 4 29224 1734 25469 59 1317 250 0 26786 Ayacucho Ayacucho 370 5758 34 569 13 1 6327 409 6310 46 451 18 0 6761 Cajamarca 127 2024 27 221 10 0 2245 183 2272 13 195 11 0 2467 Chota 208 2662 4 45 1 0 2707 117 1627 11 25 2 0 1652 Cajamarca Cutervo 86 1176 1 31 4 0 1207 103 1338 0 23 2 0 1361 Jaén 239 4146 2 57 58 0 4203 311 4318 5 60 17 0 4378 Callao Callao 1092 18347 6 126 36 0 18473 973 17545 12 99 20 0 17644 Cusco Cusco 864 11064 15 253 57 3 11317 919 12713 10 237 160 4 12950 Huancavelica Huancavelica 358 4823 80 1263 116 1 6086 426 5485 65 1020 89 1 6505 Huánuco Huánuco 552 7382 17 382 130 2 7764 507 7547 25 373 95 2 7920 Ica Ica 441 7843 17 336 155 0 8179 483 7783 15 305 77 3 8088 Junín Junín 617 8170 8 148 81 2 8318 705 9627 20 236 70 1 9863 La Libertad La Libertad 1176 19700 23 417 216 1 20117 1338 22527 22 347 132 0 22874 Lambayeque Lambayeque 813 12718 19 546 92 0 13264 606 11835 28 349 88 0 12184 Lima 979 16017 23 332 98 2 16349 908 16875 17 340 88 0 17215 Lima Ciudad 1615 26570 90 1056 526 0 27626 1695 28113 52 814 402 0 28927 Lima Lima Este 1224 19373 27 411 103 0 19784 1226 19864 21 470 93 0 20334 Lima Sur 1392 20473 24 260 58 0 20733 1235 20152 20 241 46 0 20393 Loreto Loreto 1721 17958 259 2415 192 3 20373 1365 19387 162 2761 189 1 22148 Madre de Dios Madre de Dios 138 2299 16 129 28 1 2428 186 2297 10 105 25 0 2402 Moquegua Moquegua 410 6303 8 176 98 1 6479 264 6126 10 154 68 0 6280 Pasco Pasco 589 7007 14 217 117 3 7224 550 7112 16 205 92 0 7317 Luciano Castillo 572 9760 13 103 70 0 9863 411 4031 5 67 19 0 4098 Piura Dirección General de Epidemiología 290 Piura 769 10752 13 219 162 1 10971 653 9371 23 203 164 0 9574 Puno Puno 321 4879 34 531 100 8 5410 274 4985 12 404 157 2 5389 San Martín San Martín 127 3274 0 252 76 0 3526 228 3767 30 484 39 0 4251 Tacna Tacna 527 7988 2 75 35 0 8063 504 8851 5 55 24 0 8906 Tumbes Tumbes 94 2561 2 32 26 0 2593 136 1637 0 17 53 0 1654 Ucayali Ucayali 488 6482 92 1078 40 0 7560 598 7642 73 1041 29 0 8683 Total 21374 318909 1036 14106 3323 35 333015 20742 321740 910 13942 2871 14 335682 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA

Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 15, años 2012-2013 2012 2013 DEPARTAMENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Semana 15 Acumulado Amazonas Amazonas 1438 16897 10 141 17 6 17038 1772 19116 16 134 29 5 19250 Áncash Áncash 2333 23116 28 218 157 1 23334 2698 26794 31 239 133 2 27033 Apurimac 696 6396 15 73 28 0 6469 712 6671 7 46 17 0 6717 Apurímac Chanka 393 4371 0 11 2 0 4382 479 4791 3 13 3 0 4804 Arequipa Arequipa 3734 39175 45 329 127 5 39504 4069 40917 42 277 121 0 41194 Ayacucho Ayacucho 1035 13082 1 43 11 2 13125 1329 16478 6 99 34 3 16577 Cajamarca 947 10687 5 89 31 4 10776 1227 12473 23 191 79 4 12664 Chota 721 8248 6 71 4 1 8319 711 7266 5 27 8 0 7293 Cajamarca Cutervo 331 3792 3 20 0 0 3812 431 4787 2 24 4 1 4811 Jaén 764 9547 4 73 40 0 9620 969 10825 6 59 18 0 10884 Callao Callao 3324 34859 43 306 49 0 35165 3277 35481 24 224 28 6 35705 Cusco Cusco 2324 26856 34 338 118 8 27194 2227 28293 23 323 96 7 28616 Huancavelica Huancavelica 1207 14808 3 62 29 5 14870 1263 16355 5 117 43 2 16472 Huánuco Huánuco 1479 17657 44 445 272 8 18102 2013 21415 48 406 198 8 21821 Ica Ica 1743 19749 7 88 43 0 19837 2028 21897 24 157 84 1 22054 Junín Junín 1910 18235 24 131 35 8 18366 1914 23292 27 256 119 11 23548 La Libertad La Libertad 4297 39723 41 306 156 1 40029 4168 44832 30 318 97 2 45150 Lambayeque Lambayeque 3210 32201 10 146 6 2 32347 2567 31060 21 202 19 0 31262 Lima 3049 32650 39 267 93 0 32917 3242 36474 12 244 110 0 36718 Lima Ciudad 5631 60211 95 680 284 5 60891 6022 67328 80 892 339 1 68220 Lima Lima Este 3982 43526 71 617 363 3 44143 4143 45805 66 727 345 4 46532 Lima Sur 3484 40075 52 401 176 2 40476 3555 40622 60 412 165 6 41034 Loreto Loreto 3829 36189 98 905 327 12 37094 3488 41088 98 1092 373 21 42180 Madre de Dios Madre de Dios 271 4326 3 55 29 0 4381 323 4660 5 39 14 0 4699 Moquegua Moquegua 599 6074 8 48 21 1 6122 448 6074 0 46 27 0 6120 Pasco Pasco 1043 11899 9 101 45 3 12000 1176 13456 7 182 105 4 13638 Luciano Castillo 1970 15949 30 200 124 0 16149 1075 9790 18 72 32 0 9862 Piura Dirección General de Epidemiología 291 Piura 2398 19488 46 311 47 1 19799 1906 19475 19 265 41 0 19740 Puno Puno 1967 23135 47 289 128 10 23424 1927 24259 73 362 130 9 24621 San Martín San Martín 587 13462 12 186 35 0 13648 1291 13949 31 216 45 1 14165 Tacna Tacna 553 7253 0 20 4 0 7273 964 10110 2 20 10 0 10130 Tumbes Tumbes 576 6025 7 37 15 0 6062 539 5175 3 60 41 1 5235 Ucayali Ucayali 1660 16633 46 375 105 1 17008 2207 24097 63 479 134 4 24576 Total 63485 676294 886 7382 2921 89 683676 66160 735105 880 8220 3041 103 743325 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA