POPOTES COMO HERRAMIENTA DE TERAPIA Por Sara Rosenfeld-Johnson, MS, CCC-SLP Publicado en la revista ADVANCE 19 de abril 1999 Copyright 1999 Sara Rosenfeld-Johnson, MS, CCC-SLP Traducción: Katherine Parra Acosta Fonoaudióloga Directora de FonoLatin Advantage Services Escritores de cine y novelistas saben que aquel camino rápido hacia la historia es a través de la fiable herramienta dramática: la comida. Las terapeutas oromotoras no so diferentes. Este artículo es el primero de una serie de dos partes, que explora el uso simple de herramientas simples para facilitar la terapia para una variedad de desórdenes del habla. La primer herramienta popotes pueden usarlo muchos pacientes. El primer objetivo de usar popotes es direccionar la insuficiente retracción lingual. Este tratamiento fomenta una mayor claridad del habla si el paciente tiene una interposición lingual u otras variaciones de distorsión del fonema. Los popotes terapéuticos también se han encontrado útiles para el trabajo con insuficiencia velofaríngea o el paciente se está recuperando de un accidente cerebro vascular (ACV). En esta instancia y numerosas otras, especialmente la graduación de los popotes es usada en una sucesión jerárquica para trabajar sobre un componente especifico del movimiento oral. El uso de popotes en la terapia del habla no es infrecuente. Por muchos años los popotes han sido un importante utensilio para la alimentación y ejercicios del redondeo labial. A nivel de los pacientes los popotes son vistos como algo divertido y la comida es experimentada como una recompensa. A nivel terapéutico los popotes tienen la promesa de direccionar una múltiple formación de desórdenes y grupos musculares más allá de la práctica tradicional. Un poco más de doce años cuando estaba empezando a usar los popotes para la alimentación y objetivos de redondeo labial, me llamo la atención la mejoría de retracción lingual (por lo tanto la claridad del habla) que era el efecto secundario. Desde entonces se han convertido en mi herramienta más importante de terapia. Los métodos tradicionales de terapia empiezan con la suposición de una adecuada función muscular de la lengua. La premisa de la terapia tradicional puede seguir: si usted me escucha cuando digo pelota (estimulo auditivo), y usted mira la pelota cuando lo digo (estimulo visual) y si usted sostiene la pelota (estimulo táctil) cuando lo digo, luego a través de este enfoque multisensorial puedes adquirir la habilidad de decir pelota. La terapia oromotora (OMT) no trabaja de esa manera, particularmente con la educación especial de nuestros pacientes quienes tienen capacidades visuales o auditivas reducidas. La OMT afirma que la traducción de esta información táctil debe tomar lugar en la boca; que los terapeutas deben de poner algo en la boca del paciente para aumentar la conciencia de la boca y hacer
una serie de progresiones mesuradas, y el objetivo de fortalecer los grupos musculares. Este desarrollo muscular oral y control es un importante pre requisito que luego permite que el clínico utilice terapia de articulación tradicional. Vamos a repasar algo básico. En ingles, en orden para conectar el habla (co articulación) y claridad del habla, nosotros debemos estabilizar la parte posterior de la lengua en la parte posterior del paladar. Entonces, cualquier otra cosa que nuestra lengua requiera hacer, se moverá desde esa posición de estabilidad. Los elementos de la lengua trabajan con cuatro componentes básicos: 1) retracción/protrusión, 2) elevación/depresión de la parte posterior, 3) elevación/depresión de la punta y 4) la habilidad de expandir los bordes de la lengua. Cuando los bebés nacen tienen aproximadamente un 50% movimiento posterior y 50% movimiento anterior desde la posición de reposo llamado succión. Cuando el niño crece y comienza con la cuchara y la alimentación con taza, alcanzan alrededor de 75% de retracción y 25% de protrusión. Ellos no sacan la lengua durante la alimentación. Los que lo hacen con frecuencia presentan problemas de alimentación. Los popotes se han prescrito habitualmente para este tipo de sucesos, ya que por lo menos, a través de la alimentación con popote, el paciente puede volver a un 50%/50% de la succión. Pero esta no es la razón para parar ahí, y yo diría que permitir que el paciente succione popotes esta terapéuticamente mal SI se para el tratamiento ahí. La succión puede exacerbar la protrusión de la lengua. (Se debe mencionar que las tazas sippy son una herramienta popular de alimentación, fomentar el amamantamiento, una vez más por debajo de la preferencia del objetivo de retracción / protrusión de 75%/25%). Al continuar usando una serie progresiva de popotes cada vez más complejos, con líquidos más espesos podemos enseñarle al músculo de la lengua que se retraiga. El objetivo es lograr una retracción cerca del 75%, para alcanzar esa posición de estabilidad. La parte posterior de la lengua en retracción da estabilidad para que la punta de la lengua se movilice de lado a lado, alternando los molares; el mismo movimiento necesario para masticar los alimentos efectivamente. En este hito tenemos pacientes que obtienen una mayor independencia de alimentación y mejoran la nutrición, ambos muy importantes para los niños que no han progresado bien con tazas o cucharas. Cómo los popotes terapéuticos direccionan los objetivos de la claridad del habla? Niños o adultos con ceceo interdental han perdido este importante componente de estabilidad de retracción lingual. Los pacientes que estabilizan su lengua en la parte frontal de la boca entre los dientes en lugar de la posición retraída de estabilidad se dice que están frontalizando los sonidos. Si un paciente utiliza una producción interdental en / t /, / d / o / n /, que son los primeros sonidos retraídos estables en la escala de desarrollo, el dominio de estos sonidos debe ocurrir antes de intentar dominar / s / o / z /. Si un desarrollo normal de tres años de edad, interdentaliza en / n /, ya hay un problema. De hecho, cualquiera de los tres años
de edad, con una producción interdental en / t /, / d / o / n / necesita ayuda para retraer la lengua, además, cualquier niño con un problema de habla identificado que succione, ya sea una botella, taza o popote, está manteniendo sus errores del habla si son secundarios a la colocación interdental de la lengua. (Si un desarrollo normal de cuatro años de edad, no interdentaliza en / t /, / d / o / n /, tiene retracción correcta de lengua, pero interpone la lengua en / s /, es posible que el ceceo sea secundario a un retraso en el desarrollo y pueden no necesitar intervención terapéutica.) Cómo hacemos para conseguir pacientes en popotes terapéuticos y a qué edad o punto de la terapia? Los músculos pueden dar tono a cualquier edad, uno o cien. Estas técnicas funcionarán en cualquier momento pero si el paciente es joven es más fácil. Los niños pequeños con una disfunción identificada a menudo pueden iniciar tan pronto como un año de edad. Muchos de nuestros pacientes con síndrome de Down iniciaron temprano porque estamos trabajando en el concepto de retracción como una habilidad motora crítica oral que luego cae en cascada a otros beneficios motores orales. Otros pacientes con diagnóstico de bajo tono también se benefician de una intervención temprana. Muchos de estos niños están todavía en una botella a la edad de dos, tres o cuatro; succionando. En casi todos los casos, por la edad de dos años, la terapia de popotes puede ser realizada con éxito. Algunos niños necesitan una transición asistida. Yo uso un exprimible Oso de miel vacío, limpio, lleno con líquido ligeramente espeso y adapto con un popote. El niño puede presionar la botella del Oso de miel mientras aprende a beber líquidos con popote. Los cuidadores de los niños con bajo tono quienes no pueden sacar el líquido por si solos inicialmente, les pueden asistir presionando con suavidad. Exactamente qué es beber con popote? Beber con popote normal requiere de movimientos complejos de la mandíbula, labios y lengua. A través, de la coordinación de estos movimientos se crea una extracción al vacío. Cada uno de nuestros sonidos del habla está hecho con una diferente combinación de estos movimientos graduados. Durante muchos años he desarrollado un grupo de sucesión de popotes, con cada popote trabajo sobre una parte especifica de esos movimientos graduados. Después de iniciar experimentos con popotes ordinarios, que ofrecen resultados limitados como para ser terapéuticamente inutilizable. Localice todo tipo inimaginable de popotes producidos e improvisé cuando fue necesario. Finalmente me vi obligada a persuadir a los fabricantes de popotes para producirlos a la medida con los atributos específicos que necesitan.
Esta jerarquía de popotes progresa a través de una matriz que avanza desde sorbos múltiples a un solo sorbo y luego de líquidos claros a líquidos espesos mientras que se varía el diámetro del popote, longitud total y complejidad estructural a través de codos, curvas, giros y colocación de un bloque del labio. Cómo comenzar la terapia? Al principio, estar seguro de que el paciente se siente con la espalda recta en una posición estable para recibir la bebida - Yo les doy un popote simple, recto y de diámetro regular para ver cómo lo va usar, lo que les permite beber como normalmente lo harían. Coloco mi dedo en el punto donde el popote entra a la boca para poder medir la longitud desde éste punto hasta la punta que está dentro de la boca. Hay varias cosas que se deben vigilar en ésta etapa. Si el popote esta más de ¼ - ½ dentro de la boca? Si es así, ellos lo están succionando o mordiendo. Si el paciente muerde el popote? Si es así, puede indicar inestabilidad mandibular. La posición correcta para el uso terapéutico del popote es con estabilidad mandibular, retracción lingual y redondeo labial para habilitar completamente la extracción. El primer popote en mi jerarquía es corto a la longitud que mide anteriormente. El popote tiene un bloque para el labio que fomenta el selle y redondeo. Cuando hay más de una sucesión de visitas el paciente exhibe un dominio, yo secretamente reduzco la longitud desde el bloque labial hacia la punta que se encuentra dentro de la boca, hasta que el paciente alcance una retracción primaria y al menos un redondeo labial mínimo. En este punto se puede decir que el paciente bebe terapéuticamente de un popote y soy libre para moverme a través del resto de la jerarquía. Los pacientes están tomando con estos popotes en casa y lo usan diario para beber todos los líquidos claros. A medida que progresan, se introducen los líquidos espesos y purés usando los popotes específicamente identificados en la jerarquía. El paciente usa éste popote para beber 3-4 onzas una vez al día. A medida que cada popote es dominado o parece ser demasiado fácil, se puede pasar al siguiente. Para algunos pacientes esto puede ser tan frecuente como un popote nuevo cada semana, como podría ser el caso de un niño con un desarrollo normal con ceceo interdental. Para éste paciente el completo y exitoso curso de tratamiento puede durar poco, como cuatro meses. Otros pacientes, dependiendo del diagnóstico, por ejemplo parálisis cerebral, la terapia, mientras sigue siendo eficaz, pueden continuar durante un período más largo. Un paciente con síndrome de Down puede completar el tratamiento en uno o dos años y nos encontramos con que a menudo este tipo de terapia reduce la duración de la terapia del habla a medida que crecen. Los clínicos que focalizan sonidos específicos en terapia con sus pacientes, encontrarán que el tratamiento con popotes terapéuticos han demostrado ser efectivos con la producción estándar de / t, d, l, n, k, g, s, z, ch, sh, j, & r /.
Los pacientes con insuficiencia velofaríngea son otra población que se beneficia de beber con popote. Para ellos incrementa la retracción lingual, cambios en la resonancia y elevación del velo. Los pacientes en recuperación de un Accidente Cerebro Vascular (ACV), exhiben asimetría labial. Beber con popotes terapéuticos, trabaja para llevar los labios simétricamente a línea media y así mejorar la claridad del habla. Una ventaja extra de tratamiento a través de beber con popotes terapéuticos, es que es igual de efectiva con los pacientes independientemente de las habilidades cognitivas. Es decir, los resultados terapéuticos (retracción de la lengua y la clasificación de la lengua), para un paciente con grave deterioro cognitivo y habilidades lingüísticas limitadas o no puede ser casi lo mismo que un niño o un adulto con desarrollo normal. Esto se suma a la promesa de ser una herramienta importante en el arsenal de todo oromotor y patólogos del habla.