Consultas ERCA (Enfermedad Renal Crónica Avanzada) Dr. Alberto Alles Qué pacientes deben atenderse? Quiénes deben integrarla? Cuáles son sus funciones? A medida que se va deteriorando la función renal de un paciente, se hace imperativo evaluar la derivación a un especialista en nefrología. Ello, debido a que es en estos estadios finales donde se producen alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y clínicas para las cuales esos especialistas están mejor preparados y posicionados. Desde hace largos años, en algunos Servicios de Nefrología (1) se han instalado consultorios ERCA, institucionalizados a través de Programas de Salud Renal (PSR), como el exitoso de Uruguay (2), donde se desarrollan estrategias de tratamiento para enlentecer la progresión de la ERC (Enfermedad Renal Crónica) a estadios terminales y que, en caso de no lograrse, consigue que el paciente llegue a las distintas formas de tratamiento sustitutivo renal (TSR) en las mejores condiciones posibles. En dichas consultas, se debe atender, preferentemente, a pacientes con estadio 3b (30-45 ml/min), con proteinuria moderada a severa (lo que puede determinar un índice de progresión más acelerada), aquellos con estadios 4 y 5, es decir, con Índice de Filtrado Glomerular estimado (IFGe) < a 30 ml/min, aún sin proteinuria, los que tienen rápido deterioro del IFGe, iguales o mayores a 5 ml/m/año, y con HTA (hipertensión arterial) descontrolada, a pesar de cuatro o más drogas antihipertensoras; y a cualquiera de ellos que sufra episodios reiterados de cuadros de ICC (insuficiencia cardíaca congestiva) y/o retención hidrosalina. Incluso, la evolución de estos pacientes es mejor si la atención está a cargo de un equipo multidisciplinario, que si sólo la efectúa un nefrólogo. Es por ello que será importante contar en la conformación del mismo con un staff integrado por: Médico Nefrólogo; 1
Licenciado en enfermería y en nutrición (en ambos casos, formados en cuidados nefrológicos); Auxiliar de enfermería y /o Administrativo; Psicólogo/Trabajador Social/Farmacia. Disponibilidad de acceso de consulta rápido a cirujano vascular periférico. Asimismo, sigue siendo prioritario trabajar, aún en estos estadios, en relación estrecha de referencia y contrarreferencia con los Médicos de Atención Primaria. La realidad de los Recursos Humanos nefrológicos en Latinoamérica es muy dispar. Sin embargo, aún en países con mayor disponibilidad de los mismos, decididamente, los mismos no alcanzan para atender a la potencial población de pacientes con ERC. En este caso, el estadio 4, con una prevalencia del 0,35%, y considerando una población total de 600 millones en Latinoamérica, estamos hablando de 2 100 000 pacientes que, de no contar con este tipo de atención o similar, corren un riesgo mucho mayor de morirse que de entrar en tratamiento dialítico. Ello se ha corroborado en estudios prospectivos (3) en los que se siguió durante cinco años a una población con diferentes grados de ERC, con mortalidad en aumento a medida que disminuye la función renal. En el caso más frecuente y cercano de Centros de Atención Primaria, las proyecciones en un Centro tipo, que atiende a 5000 personas, considerando un 6% de ERC, es decir, 300 pacientes, si se diagnostica y atiende correctamente a la población a cinco años, se podría intentar evitar la muerte de 48 (27%) e impedir el ingreso a diálisis, o lograr que lo hagan en buenas condiciones, a 7, un 4% (4). Principales objetivos y funciones de los ERCA Disminuir la morbimortalidad asociada, especialmente la cardiovascular, que aumenta a medida que disminuye el filtrado glomerular. Otra importante función que se cumple en estos consultorios ERCA es la educativa, procurando la adscripción de los pacientes a los tratamientos médico-dietéticos instituidos, que concurran a las interconsultas frecuentes y brindar información clara y precisa acerca de los TSR disponibles, para seleccionar cual es el adecuado en cada caso en particular, dando opción al paciente a elegir uno de ellos. (HD [hemodiálisis], CAPD [diálisis peritoneal ambulatoria continua], trasplante renal anticipado a diálisis, en caso de contar con un donante vivo). Reducir los costos: se ha demostrado que el gasto del tratamiento de pacientes en diálisis es cuatro veces superior al que demandaría un trasplante renal y la atención en un consultorio ERCA, aunque esta erogación será mayor en los estadios más avanzados, por la 2
necesidad de incorporar tratamientos más costosos, como la Eritropoyetina Humana Recombinante (EPO), los activadores de receptores de vitamina D, etc. Tratar adecuadamente las complicaciones que trae aparejada la ERC, y que se agravan o aparecen a medida que se deteriora la función renal. Utilizar todos estos elementos y los recursos humanos, para impedir un ingreso precipitado a TSR, en malas condiciones clínicas, de urgencia, por episodios frecuentes y graves de ICC, con sintomatología «urémica» y con disturbios electrolíticos, como hiper K, hipocalcemia y acidosis metabólica, y sin un acceso vascular, para iniciar tratamiento hemodialítico, lo cual aumenta significativamente la mortalidad en los primeros meses de tratamiento (3), o a través de diálisis peritoneal, al no contar con un catéter abdominal, lo cual aumenta significativamente la mortalidad en los inicios del tratamiento (5). Los registros informan de un porcentaje en aumento de pacientes que realizan su primera hemodiálisis a través de un catéter provisorio doble lumen (70%) y una disminución, también anual, de aquellos que lo hacen a través de un acceso vascular funcionante, un 25% (6). REGISTRO ARGENTINO DE DIÁLISIS CRÓNICA 2012 PRIMER ACCESO VASCULAR PARA HEMODIALISIS Inicio de TSR Cuándo comenzar? Inicio precoz? 3
Aún en el mejor de los escenarios, es decir, con una derivación precoz y oportuna al nefrólogo y con un seguimiento frecuente y personalizado en un consultorio de ERCA, hay un momento en que se debe considerar la posibilidad de que el paciente con ERC inicie TSR. La derivación al nefrólogo y el seguimiento del paciente, más que en cuestiones de tiempo en meses o años, debe considerarse como la efectuada en tiempo y forma como para que la intervención del especialista en nefrología pueda alterar positivamente la progresión de la ERC y que, cuando a pesar de ello se llegue a instancias terminales, el acceso a TSR sea realizado en las mejores condiciones clínicas. Uno de los problemas más importantes que presentan los pacientes es que, aún en las etapas terminales de la ERC, por lo general, no tienen sintomatología, «se sienten bien», y no notan alteraciones del ritmo diurético, que serviría para alertarlos. Por el contrario, suelen tener aumento de éste, cercano a la poliuria, lo que se debe a la pérdida de la capacidad de concentración de la orina. Las normas KDIGO (7) alcanzaron un Consenso Internacional en cuanto a cuándo debe iniciarse el TSR. Cuando estén presentes una o más de las siguientes circunstancias: signos o síntomas atribuibles a Insuficiencia Renal (IR): serosisitis, anomalías electrolíticas, especialmente hiperpotasemia e hiponatremia; dificultad para controlar la volemia y la presión arterial; deterioro progresivo del estado nutricional, con pérdida de peso, refractario a intervención dietética, daño cognitivo. Todas estas alteraciones ocurren con frecuencia, aunque no invariablemente, cuando el IFGe está entre 5 y 10 ml/min. Dentro del espectro clínico, la HTA descontrolada no es uno de los problemas más frecuentes; lo que debe alertarnos es que el corazón está fallando, con episodios cada vez más frecuentes y serios de Insuficiencia Cardíaca. Si, además, el paciente presenta pérdidas proteicas urinarias moderadas a severas, son fuertes indicadores de que el paciente debe comenzar a la brevedad TSR. En cuanto al IFGe, el mismo no es, necesariamente, determinante para iniciar TSR. Sí debe ponernos en alerta la pérdida acelerada de la función renal. Es importante recordar que en un adulto sano, a partir de los 40 años, es de 1 ml/año, pero puede acelerarse, hasta 3 a 5 ml/año, si el paciente presenta proteinurias > a 2,5 g/24 h. 4
Los clásicos síntomas «urémicos», como astenia, anorexia, náuseas, vómitos, prurito, mioclonias y convulsiones, alteraciones cognitivas, poliserositis, especialmente, derrame pleural o pericarditis, eran muy frecuentes hace 20 años. Actualmente, con el desarrollo de técnicas más precisas para el diagnóstico precoz de la ERC, como las fórmulas MDRD, CKD-EPI, ha disminuido la frecuencia de este tipo de presentación, aunque persiste un preocupante número de pacientes que todavía llega a TSR sin haber sido vistos por un nefrólogo, o que recién lo han sido en los últimos meses, cuando las medidas son no solamente tardías sino ineficaces. TIPOS DE TSR (8) Cuáles son? Ventajas y desventajas de cada uno El tratamiento hemodialítico (HD), es decir, aquel que se realiza a través de un circuito extracorpóreo debidamente anticoagulado, a través de un dializador, produciendo un balance negativo de solutos «urémicos», es decir, tóxicos, retenidos por la IR (P, urea, K, etc.) y un balance positivo de elementos que están en déficit (Ca, CO 3H), siendo, además, necesario, en una gran mayoría de casos, un balance negativo de líquidos, por oligoanuria por la IR. Estos dos procesos se producen simultáneamente en el tiempo: transporte convectivo y difusivo. Debe realizarse a través de un acceso vascular, ya sea nativo, como la fístula arteriovenosa protésica, que permita obtener un flujo sanguíneo adecuado, mayor a 300 ml/min. El acceso vascular se transforma en un verdadero talón de Aquiles, debido a que puede infectarse y trombosarse, además de lo dificultoso de su confección, especialmente, por las frecuentes condiciones comórbidas de los pacientes, cada vez más diabéticos y añosos. Por lo general, el tratamiento hemodialítico debe realizarse al menos tres veces por semana. Cuatro horas de duración, con intervalos de 48 h y de 72 h en el fin de semana. El tratamiento por diálisis peritoneal, que comprende una depuración que se realiza a lo largo del día, prácticamente todos los días de la semana. Es de elección para determinados pacientes, especialmente, diabéticos y aquellos que quieran tener mayor autonomía y menor dependencia a tratamientos hospitalarios. Además, de elección en situaciones donde las distancias geográficas juegan un papel determinante. Se hace a través de un catéter peritoneal permanente que se coloca por vía quirúrgica. Los intercambios se hacen a través de intercambio de líquidos, con una determinada osmolaridad, que permita balances negativos de líquidos y transporte. Este tratamiento implica una participación activa del paciente y su grupo familiar conviviente, así como una infraestructura en su hogar, en cuanto a higiene, espacio y bioseguridad. 5
La metodología consiste en permitir el intercambio de líquidos a través de la membrana peritoneal, durante un determinado número de horas, extraerlo e infundirlo nuevamente, permitiendo el intercambio 3 o 4 veces por día. etc. Hay determinadas variantes, como la CAPD, la diálisis peritoneal nocturna con ciclador, La duración de este tratamiento puede verse limitada por la pérdida de capacidad de intercambio, por agotamiento de la membrana peritoneal. La complicación más peligrosa, y una de las más frecuentes, es la infección. Cuadros de peritonitis, que no solamente pueden ser peligrosos para el paciente sino que van limitando la capacidad de la membrana peritoneal. Trasplante Renal Anticipado (TxA) Se realiza, por ahora, en un número no significativo de pacientes. La indicación sería para pacientes con IRC (IR crónica), con IFGe menor a 20 ml/min, en los cuales el nefrólogo considere que el deterioro definitivo de la función renal es irreversible, y que en un período de 6-12 meses necesitará tratamiento dialítico crónico. En estos casos, es requisito prácticamente excluyente que el TxA sea a través de un donante vivo relacionado, o del que autorice la ley, en casos muy especiales. La elección de este tipo de TSR permite que el paciente pueda recuperar su función renal, en caso que el trasplante sea exitoso, y evita tratamientos dialíticos crónicos. El Tx renal, cuando el paciente ya ha iniciado el tratamiento dialítico, requiere un donante vivo o cadavérico. De ser exitoso, el paciente puede recuperar total o parcialmente la función renal y tener una buena calidad de vida. Requiere, invariablemente, tratamientos inmunosupresores, para evitar el rechazo, en esquemas que alcancen ese objetivo y no aumenten las posibilidades de infección. No está al alcance de todos los pacientes en tratamiento dialítico, debido a contraindicaciones por factores varios de comorbilidad. Referencias 1. Víctor Lorenzo Sellares. Consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Experiencia de 12 años. Nefrología. 2007;27:425-33. 2. Sola L, De Souza N, Sans A. Calidad de cuidado médico en una clínica de Enfermedad Renal Avanzada con estrategia multicausal. Nefrología, Diálisis y Transplante. 2013;33(3)123-132. 3. Keith D, et al. Longitudinal Follow-up and Outcomes Among a Population with Chronic Kidney Disease in a Large Managed Care Organization. Arch Int Med. 2004;164:659-6635. 6
4. Alles A, González M, González S,Torales S: Inducción de cambios en la conducta prescriptiva como política sanitaria para mejorar detección de Enfermedad Renal Crónica oculta. Primer Premio al mejor trabajo científico. Revista Nefrología. 2011. Vol. 2:96. 5. Lorenzo V, Martín M, Rufino M, Hernández D, Torres A, Ayus JC.: predialysis nephrologic care and functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis patientes: an observational cohort study. Am J Kidney Dis. 43:999-1007, 2004. 6. Marinovich S, Lavorato Carlos, Bisigniano L, Soratti M, Hansen Krogh D, Celia E, Fernández V, Tagliafichi V, Rosa Diez G, Fayad A, López A. Registro Argentino de Diálisis Crónica. 2012. 7. KDIGO 12. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 8. Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC. Manual de Nefrología Clínica, Diálisis y Transplante Renal. 7