SINDROME DE APNEAS HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO. Tratamiento con CPAP. JM Montserrat. Hospital Clinic. Barcelona

SINDROME DE APNEAS HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO Tratamiento con CPAP. JM Montserrat. Hospital Clinic. Barcelona

1.Introducción 2.Polisomnografia convencional 3.Sistemas automáticos Domicilio Hospital 4.Cuidados

Upper airway mechanoreceptors Negative pressure Vibration UPPER AIRWAY PATENCY/COLLAPSE BRAIN STEM CENTERS UPPER AIRWAY FACTORS: UPPER AIRWAY MUSCLES ANATOMIC Obesity, retrognatia COLAPSABILYTY Shape Tissue properties

Upper airway mechanoreceptors Negative pressure Vibration UPPER AIRWAY PATENCY/COLLAPSE BRAIN STEM CENTERS UPPER AIRWAY FACTORS: (+) UPPER AIRWAY MUSCLES (-) ANATOMIC Obesity, retrognatia COLAPSABILYTY Shape Tissue properties Apnea

Upper airway mechanoreceptors Negative pressure Vibration + UPPER AIRWAY PATENCY CPAP BRAIN STEM CENTERS UPPER AIRWAY FACTORS: (+) UPPER AIRWAY MUSCLES (-) + + ANATOMIC Obesity, retrognatia COLAPSABILYTY Shape Tissue properties Normal breathing

OBJETIVO DE LA CPAP DESAPARICIÓN DE: Apneas, hipopneas Desfase toracoabdominal Ronquidos La limitación al flujo aéreo NORMALIZACIÓN DEL SUEÑO Desaparición arousals de origen respiratorio

CPAP NO CPAP

CPAP: las nuevas o las malas indicaciones 1. El problema no resuelto de los asintomáticos SIN patología cardiovascular. 2. El problema no resuelto de los asintomáticos CON patología cardiovascular. 3. Cheyne Stokes. ACxFA 4. Embarazo 5. Limitación al flujo aéreo 6. Otros Traqueo-bronco-malacias Problemas neurológicos con cierre de la VAS. Diabetes Insulina-resistente Auto-PEEP

Titulación de CPAP con PSG convencional. Educación y entreno Medición del nivel de CPAP. El entorno como elemento más importante del cumplimiento.

Tolerancia a la CPAP: Nº 1: Educación y entreno Nº 2: Los aspectos mas técnicos

Titulación de CPAP con PSG convencional. Educación y entreno Medición del nivel de CPAP. El entorno como elemento más importante del cumplimiento.

Presión Incremento de la presión

EEG Flujo P.Pleural T.A. CO2

EJEMPLOS

Titulación Número 1

Titulación Numero 4

AUTO-CPAP A través de unos sensores detectan el patrón ventilatorio y según la presencia o no de eventos (apneas, hipopneas, ronquido o FL) incrementan o reducen la presión.

Flujo Reaccion (CPAP) Deteccion

AUTOCPAP S 1. Introducción 2. Evaluación 3. Características 4. Esquema tratamiento

PORQUE AUTO-CPAPs? INTRODUCCION 1. Mejoría tratamiento y tolerancia 1. Titulación automática

Clinical Bench test Automatic CPAP

2005 1 2 3 4 5 6 7 8 Rigau et al

6 cmh2o 4 cmh2o 5 minutes T-2005

4 cmh2o 12 cmh2o 5 minutes

6.8 cmh2o 5.9 cmh2o 7.6 cmh2o

CPAP 4.5 cmh2o 9 cmh2o

Patient awake Sleep Stage W 2 Erratic breathing, leaks.... CPAP pressure increase to 11 cmh2o Position Pressure 4 cmh2o 11 cmh2o

Fixed CPAP recommendation N: 20 74% concordance Sleep with AT: OK AJRCCM 1996; 154: 1755-1758 N: 39 78% concordance ARCH BROCON 2003: 39:118-25

AJRCCM 2004; 170:1218-1224 360 patients with SAHS requiring CPAP were included. Titration was allocated into 3 groups: 1) PSG, 2) -A-CPAP and 3) Formula After 3 months of treatment with fixed CPAP, a full PSG with the recommended fixed CPAP was performed. Outcomes: Clinical improvement and residual events For this presentation: comparison, PSG CPAP titration vs -A-CPAP titration. (n:240) Fixed CPAP recommendation

A B C D

Automatic CPAP treatment Meta-analysis of published randomized trials comparing A-CPAP to fixed CPAP From 1980 to July 2003 9 randomized trials Sleep 2004; 27(2):249-53

Una buena Auto-CPAP es buena para titulación y tratamiento. Ventajas Auto-CPAP frente la CPAP fija: 1. Evita titulación cuando se usa como tratamiento. 2. Permite realizar titulación. 3. Simplifica procedimientos. 4. Espia : eventos residuales, cumplimiento y fugas. A pesar de ello la autocpap como tratamiento no es mejor que la presión fija de CPAP. 1. Importante: detectar casos especificos.

TITULACIÓN NIVEL CPAP REQUERIDA Indicación de CPAP Titulación con CPAP automática (domicilio-hospital) Mejoría clínica Buen cumplidor Presión definitiva No mejoría clínica Titulación con PSG convencional PROGRAMA SEGUIMIENTO CPAP

AUTO-CPAP TITULACIÓN 1. Entreno 2. Rampa (opcional) 3. Presión: aumento lento (10-20 ) 4. Estabilidad, confirmación eventos 5. Presión frente a ventilación normal: bajar lentamente AUTO-CPAP TRATAMIENTO 1. Rampa (opcional) 2. Incremento rápido de presión (3-7 ) o desde la media del día anterior. 3. Estabilidad, confirmación eventos 4. Presión frente a ventilación normal: bajar lentamente

MEDICION DEL NIVEL DE CPAP OTROS METODOS CON PSG Noche partida Si, en pacientes seleccionados que se hayan entrenado con la CPAP. Habitualmente en 2-4 h se obtiene la presión optima. Importante Si hay dudas durante la fase diagnóstica seguir con ella y no titular. En el laboratorio del sueño este tipo de estudios deben ser los primeros en montar y el último en acabar para conseguir el suficiente número de horas.

Technological measures CPAP treatment Step one: titration Step two: Treatment P1 P2 + 1. Adequate mask 2. Sufficient exhalation port to avoid reinhalation. 3. No changes of mask pressure during inspiration 4. Compensation: Adequate measurement P1 < P2 (4-6 cm H2O) Depending of the: Flow, Tidal Volume and Tubing resistance

Upper airway stability during CPAP treatment Consequences: Inadequate compensation. Mechanical changes. (Discomfort) Bacon. Chest 2000

Protocolo Rinitis Revisar indicación Rinitis Fugas Lesiones cutáneas Conjuntivitis Ruido Molestia aire fuga Mascara inadecuada Probar Adams? Habitualmente por fuga bucal. Mentonera o humidificación RECHAZO CPAP CAUSAS Procedimiento a seguir 1 2 3 Boca o garganta seca 4 Falta de mejoría 5 Quitársela sin querer. Insomnio Explicar no importancia Revisar indicación Tratar ansiedad Mal cumplimiento Otras entidades asociadas 6 7 8 10 9 Claustrofobia Raras o dudosas Posibles lesiones en Maxilar-dientes Senos Timpano Infecciones locales Cefaleas Disconfort abdominal, Dolor torácico, Dificultad de espirar Ruido, Sensación aire frío Soñar en exceso Aspectos sociales negativos Síntomas pasajeros Tranquilizar Aire frio: calentar y humidificar habitación humidificador Psicoterapia Cambio mascara

AUTO CPAP Automatic CPAP can not solve all the problems. AUTOMATIC CPAP TITRATION TITRATION: COMPLEX PATIENTS 1. Full PSG needed CONTRAINDICATIONS 1. No adequately use the mask or CPAP, 2. Severe nose obstruction 3. Cheyne Stokes 4. Notable Psychiatric diseases, 5. Severe associated diseases : cardiac failure, COPD and even severe SAHS.