MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO. Curso Bienal Superior de Posgrado Médico Especialista en Clínica Médica.

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Elisa Lucía Rivero Coronel
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1 MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS DURANTE EL SUEÑO Curso Bienal Superior de Posgrado Médico Especialista en Clínica Médica. Dr. Daniel Pérez-Chada Profesor Adjunto de Medicina Jefe Servicio de Neumonología Hospital Universitario Austral

2 RONQUIDOS

3 Ronquidos:Molestia social o enfermedad? Roncan : 44% de los varones y 28% de las mujeres 34%de los RH presentan ESD RH se asocia a enfermedad CV Los roncadores tienen más riesgo de accidentes El ronquido puede interferir con el aprendizaje El ronquido es frecuente en las embarazadas y puede favorecer HTIE y retardo de crecimeinto fetal Young, T et al. N Engl J Med 1993;328. Davila. DG et al. Am J Respir Crit Car Med. 1994;150 Zielinski, J et al. Eur Respir J 1999;14 Gottlieb, DJ et al Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 Lindberg,E et Am J Respir Crit Care Med 2001; 164 Perez-Chada,D et al Sleep 2007;30 Franklin, KA et al. Chest 2000;117 Perez-Chada,D et al Acta.Obst et Gynec Scand 2007

4 Progresión del Trastorno Respiratorio Vincualdo al Sueño Tiempo Respirac. Normal Ronquido Posicional Ronquido UARS SAOS Alcohol Benzodiazepinas Peso Corporal Obstrucción Nasal Sobrepeso COPD ESD/Trast.Cogn. HTA Sist IC/Stroke Hipercapnia HTP Cor pulmonale Adaptado de Schwartz, J 2006

5 Limitación de Flujo con Ronquido

6 Limitación de Flujo

7 Apnea

8 Curva sin limtaciones de flujo inspiratoriotiempo

9 Se han descripto 84 síndromes clínicos relacionados con el sueño Desórdenes Respiratorios Relacionados con el Sueño Cuatro grandes categorías diagnosticas Síndrome de Apneas e Hipopneas Obstructivas (SAHOS) Síndrome de Apneas e Hipopneas Centrales Síndrome de Hipoventilacion durante el Sueño Síndrome de Respiracion de Cheyne-Stokes American Academy Sleep Medicine

10 La AAMS establece como criterio diagnóstico la presencia de por lo menos 5 episodios de apnea/ hipopnea por hora, medidos mediante el IAH, asociado a somnolencia diurna no explicada por otras causas o al menos dos de los siguientes síntomas: asfixias repetidas durante el sueño despertares recurrentes durante el sueño percepción del sueño como no reparador cansancio y/o fatiga durante el día y dificultades de concentración

11 SAHOS DEFINICION Cuadro de somnolencia excesiva, ronquidos y apneas, con trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardíacos, metabólicos e inflamatorios, relacionado con un aumento de la morbimortalidad asociada a complicaciones cardiorrespiratorias y neurológicas y con una estrecha relación con los accidentes de tránsito Documento de Consenso. Grupo Español de Sueño. Arch Bronconeumol. 2005;41 Supl 4:3-4 3

12 Calidad de vida Hipertensión Arterial Cardiovascular Siniestralidad SAHOS Deterioro Cognitivo Costos Mortalidad Cerebrovascular

13 Young,T et al AJRCC, 2002

14 IAH > 5/h Hombres 27% Mujeres 9% N=602 IAH> 5 ev/h + ESD Hombres 4% Mujeres 2%

15 Estudio de base poblacional PSGD: 2121 sujetos Varones: 48% Edad: 57 años (40-85 años) BMI: 25.6 Comorbilidades: DBT, HTA, S. Metabólico IAH > 15ev/h: -mujeres: 23.4% -varones: 49.7% Lancet RespiratoryMedicine April 2015

16 IAH> 20: HTA;DBT;SM; Depresión

18 82% SIN DIAGNOSTICO

Schwab et al, AJRCCM 152:1673-1689, 1995 FISIOLOGICO:

19 Factores Determinantes de la Obstrucción Faríngea ANATOMICO: Predisposición de la VAS para el colapso Schwab et al, AJRCCM 152: , 1995 FISIOLOGICO: Reducción de estímulo respiratorio durante el sueño (ventilación inestable)

20 ALTERACIONES ANATÓMICAS 100% APNEAS OBSTRUCTIVAS 36% FALLA EN LOS MUSCULOS DILATADORES 37% BAJO UMBRAL DEL DESPERTAR 36% INESTABILIDAD DEL CONTROL VENTILATORIO Eckert DJ, Sleep Medicine Reviews. Dec 2016

21 Búsqueda de síntomas en pacientes con riesgo de padecer AOS Obesidad (IMC >35 ; CC > 43/39cm) Insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular HTA refractaria Diabetes Tipo 2 Arritmias nocturnas ACV HTP Conductores profesionales Evaluación de Cx bariátrica J Clin Sleep Med. 2009

22 Principales Síntomas Clínicos de SAHOS Síntomas Referidos Síntomas Sufridos Ronquidos 100% Apneas 50% Movim. Corporal 40% Cambios Personal 26% Somnolencia 93% Ahogos Noct. 53% Cefalea Matinal 38% Deter. Intelect. 27% Nocturia 25% SEPAR,2005

23 Síndrome de Apneas Obstructivas Durante el Sueño Manifestaciones Diurnas Excesiva somnolencia diurna Sueño poco reparador Pérdida de memoria Trastornos de ideación Atención y alerta Riesgo de accidentes Calidad de vida Consecuencias clínicas Enfermedad cardiovascular Hipertesión arterial Arritmias cardíacas Enfermedad coronaria Hipertensión pulmonar Insuficiencia cardíaca Accidente cerebrovascular

24 Escala de Somnolencia de Epworth

25 N:1.824 AJRCCM 1999

27 Score de Mallampati

29 Vía aérea superior normal (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

30 Amígdalas hipertróficas

31 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

32 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

33 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

34 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

35 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

36 IAH: 65 ev/h IMC: 29

37 IAH=60ev/h IMC=27

38 IAH= 50ev/h IMC= 30 ;Rinitis crónica; ESE= 20

39 IAH=60ev/h IAH= 50ev/h

40 IMC: 27.0 IAH: 61.3

41 Examen físico y apnea de sueño (Schellenberg et al, AJRCCM 162; , 2000)

42 COMO DOCUMENTO LAS APNEAS DURANTE EL SUEÑO

45 Parámetros Fisiológicos que Evalúa la Polisomnografía Etapas del sueño Esfuerzo respiratorio Flujo aéreo Saturación arterial de oxígeno Posición corporal Movimiento de extremidades Frecuencia y ritmo cardíaco

46 1.Obstructiva: No hay flujo pero hay esfuerzo 2. Central: No hay flujo ni esfuerzo 3. Mixta: Inicialmente no hay Flujo ni esfuerzo,luego no hay flujo a pesar del esfuerzo

47 Apneas Obstructivas

48 Apneas Centrales

49 Apneas Mixtas

50 Hipoapneas

51 Criterios de Severidad en SAOS según el IAH CRITERIO 5 a a 30 > 30 Sat O2 mínima > 85% 80% - 85% GRADO Leve Moderado Severo Leve Moderado Severo < 80%

66 Pletismogrfía torácica por inducción

67 Comparar eficacia de PSG vs PGR Seguimiento a 6 meses Pacientes con sospecha clínica moderada a severa de SAHOS 12 centros de 3er nivel en España

Conclusiones: La poligrafía respiratoria domiciliaria

mayoría de los pacientes con sospecha de apnea de sueño.

68 Conclusiones: La poligrafía respiratoria domiciliaria es tan efectiva como la polisomnografía, con un costo sustancialmente menor. Por lo tanto, la polisomnografía no es necesaria en la mayoría de los pacientes con sospecha de apnea de sueño. Este hallazgo podría modificar la práctica médica habitual con un claro beneficio económico

69 TRATAMIENTO

70 Tratamiento con CPAP Efectos de la presión positiva sobre la VAS

71 Primeros CPAP VORTEX (1983)

80 MODALIDADES DE PRESION POSITIVA CPAP Se fija una presión que se mantiene a lo largo de toda la noche. CPAP con alivio de la presión durante la espiración: Modo A-Flex (Pressure Relief Technology) o Modo EPR (Expiratory Pressure Relief). Bi-nivelada (BiPAP) En caso de no tolerar CPAP (elevadas presiones, fuga de aire) o hipoventilación nocturna asociada (EPOC, rigidez torácica, enfermedad neuromuscular, obesidad mórbida). Ventilación asegurada por volumen con soporte de presión AVAPS (average volumen-assured pressure support)

81 CPAP Flujo L/m Pressure cm H 2 O CPAP Volumen ml Tiempo

82 BiPAP Presión IPAP EPAP Tiempo

84 Factores determinantes de la adherencia al tratamiento Efectos adversos del CPAP Severidad del SAOS Factores Sociales Educación y Apoyo Factores Psicológicos Tratamiento Conductual Intervenciones Psicológicas

85 Adherencia al Tratamiento con CPAP Causas de escasa adherencia: Efectos adversos Pobre percepción de la severidad Moderada percepción del benefico Englemen HM, Wild MR (2003). Improving CPAP use by patients with the sleep apnoea/hypopnoea syndrome (SAHS). Sleep Medicine Reviews, 7, 81-99

86 ESE FOSQ 46-83% DE LOS PACIENTES NO CUMPLEN CON LAS MSLT RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE CPAP Proceedings of the American Thoracic Society 5: (2008)

87 CLINICA DE CPAP Mejoran el apego Apoyo intensivo Selección de equipo y máscaras Entrenamiento en uso del dispositivo Detección temprana de complicaciones Formación de grupos de apoyo AJRCCM 1999; 159:1096

88 Efectos del Tratamiento con CPAP Generalidades I Disminuye el esfuerzo Inspiratorio Elimina el Ronquido Corrige Hipoxemia e Hipercapnia Estabiliza FC y TA Mejora la Arquitectura del Sueño Disminuye Microdespertares Corrige la Fragmentación del Sueño Collar&Rodenstein,Eur Respir M,1998

89 Efectos del Tratamiento con CPAP Generalidades II Incrementa Niveles Hormona de Crecimiento Reduce Natriuresis,Nocturia al Normalizar el FNA Previene Incrementos de Fibrinógeno,Viscosidad y Activación Plaquetaria Reduce Reflujo Gastro-Esofágico Corrige Disfunción VD Hipertensión Pulmonar? El 33% corrige DE al Aumentar Testosterona Collar&Rodenstein,Eur Respir M,1998

90 Efectos del Tratamiento con CPAP ESD y Calidad de Vida Mejora el Nivel de Alerta Mejora Funciones Cognitivas,Memoria,Atención Prolonga la latencia del Sueño (Microdespertares) Disminuye la ESD (MSLT & ESS) Disminuye la Irritabilidad Collar&Rodenstein,Eur Respir M,1998

97 Muchas Gracias!

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