Licenciatura: Medicina y Cirugía Curso: 3º Asignatura: Patología General y Propedéutica Cínica Sección: Fisiopatología del Aparato Respiratorio Tema 22.- Síndromes ventilatorios obstructivos: causas y mecanismos. 1 Síndromes ventilatorios obstructivos: causas y mecanismos. Generalidades: Es la patología pulmonar más frecuente Factor común es la obstrucción al flujo aéreo Pueden ser reversibles o irreversibles Causas: EPOC, ASMA, ENFISEMA. Mecanismo: Estenosis difusa aumento de resistencias. Exploración funcional: > CPT a expensas de VR ; <Tiff. * Por mecanismo obstructivo pueden aparecer trastornos restrictivos. ej. atelectasia. 2 1
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica E P O C La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco, aunque sólo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC. La exposición continuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes cerrados también se ha asociado a EPOC. Ampliación del tema http://www.diadelaepoc.com/ 3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica E P O C La EPOC es una enfermedad prevenible, tratable y con repercusión sistémica. Debe diferenciarse de otras enfermedades que también cursan con disminución crónica del flujo aéreo pero que tienen una causa específica. Procesos con obstrucción al flujo aéreo ( Diagnóstico Diferencial de la EPOC) Obstrucción de la vía aérea superior Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Asma bronquial 4 2
E P O C La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años). GRAVEDAD: Clasificación de la EPOC (FEV1/FVC < 0,7*) Nivel de Gravedad Leve Moderada Grave Muy grave FEV1 posbroncodilatador (%) <= 80% >= 50% y < 80% >= 30% y < 50% < 30% ó < 50% con IRC ** *Por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años. ** IRC (Insuficiencia Respiratoria Crónica): PaO2 < 60 mmhg con o sin hipercapnia (PaCO2>=50 mm Hg) a nivel del mar, respirando aire ambiente. 5 E P O C: enfermedad sistémica Los efectos sistémicos más frecuentes son la inflamación sistémica, pérdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión. La inflamación sistémica se caracteriza por aumento en sangre de la cifra de leucocitos, citoquinas proinflamatorias y proteína C reactiva. 6 3
E P O C: importancia En España, la prevalencia de la EPOC es del 9,1%, en edades comprendidas entre los 40 y los 70 años. A nivel mundial, la EPOC representa la cuarta causa de mortalidad y su pronóstico está relacionado con múltiples factores ligados a la gravedad de la enfermedad. 7 E P O C: aspectos claves El paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere síntomas de tos, expectoración y/o disnea. La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite: establecer el diagnóstico, cuantificar su gravedad, estimar el pronóstico, monitorizar la evolución y valorar la gravedad de las exacerbaciones. Debe realizarse radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen nuevos síntomas durante el seguimiento. La TAC torácica de alta resolución se recomienda en la evaluación de tratamientos quirúrgicos y para el diagnóstico de procesos concomitantes. 8 4
E P O C: historia clínica Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración. Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos síntomas o incluso no tenerlos. 9 E P O C: exploración física Los signos de la exploración física son poco expresivos en la enfermedad leve-moderada. Los signos habitualmente presentes en la EPOC grave figuran en la tabla. En los casos de EPOC grave se recomienda valorar periódicamente el estado nutricional empleando el IMC y la capacidad de ejercicio. Un IMC menor de 21 Kg/m2 indica mal pronóstico Signos de la exploración física en la EPOC Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar: Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular En pacientes graves: Pérdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha 10 5
E P O C: 2 entidades o perfiles predominantes Comprende 2 entidades A) Bronquitis crónica (localización bronquial) B) Enfisema (localización distal al bronquio terminal) Estereotipos en la EPOC a) Tipo BB - Blue Boated- (hinchado azul) b) Tipo PP pink puffer (soplador rosado) 11 E P O C: evolución del FEV1 EPOC 12 6
13 E P O C (características de los fenotipos) Características Tipo BB Tipo PP Fuerza Ventilatoria Escasa Bien conservada Disnea Leve o ausente Intensa Coloración Cianótico Sonrosado Expectoración Abundante Escasa Inf. Pulmonares Frecuentes --------- Evolución a CPC Frecuente Fallo cardíaco raro 14 7
E P O C (características de los fenotipos) Características Tipo BB Tipo PP Predomina Br. crónica ó E. Centrolobulillar E. Panlobulillar Patrón vent. Obstructivo Obstructivo Hiperinsuflación Leve Grave / atrapamiento Hipoxemia hipercapnia y policitemia No hipercapnia (> en sueño REM) (ligera en sueño) Rx tórax Variable Hiperinsuflación DLCO Conservada Alterada 15 E P O C: aspecto de los fenotipos 16 8
E P O C: variabilidad clinica 17 Bronquitis crónica: Concepto y patogenia Concepto: tos + expectoración Más de 2 años 2-3 meses continuos. Patogenia 18 9
Bronquitis crónica: manifestaciones clínicas y exploración física Predominio de características de EPOC tipo BB 19 Bronquitis crónica:pruebas complementarias * Br.crónica simple. * Br. crónica obstructiva..patrón obstructivo.caida anual de 50-80 ml./año..vems mejora poco con broncodilatador..disminución CV,aumento VR,CPT normal.disminución Tiffeneau..Distribución de ventilación anormal..dlco normal..hipoxemia,hipercapnia tardía..rx tórax:si PC...>cardiomegalia y congestión pulmonar. 20 10
Enfisema: concepto Aumento de los espacios aéreos distales al bronquio terminal,con destrucción de las paredes alveolares. 21 Enfisema: tipos Panlobulillar Centrolobulillar 22 11
Enfisema: patogenia 23 Enfisema: manifestaciones clínicas y exploración física - Delgados, sonrosados, jadeantes, disnea progresiva, poca tos no productiva. - Signos de atrapamiento: Costillas horizontalizadas Disminución vv. Percusión timpánica Disminución murmullo vesicular. 24 12
Enfisema: pruebas complementarias Patrón obstructivo: aumento CPT y VR.Disminución CV,VEMS y DLCO. Hipoxemia con normalidad CO2 durante tiempo.no poliglobulia. Rx tórax: similares en inspir. y espiración.costillas horizontales,espacio retroesternal aumentado, diafragmas planos.frecuentes bullas y ampollas traslucidas. 25 Asma bronquial Características Concepto Manifestaciones Clasificación 26 13
Asma: mecanismos patogénicos 27 Asma bronquial 28 14
Asma bronquial: características Broncoconstricción Inflamación Variabilidad 29 Asma bronquial: concepto El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, que se caracteriza por un incremento de la respuesta de la vías aéreas respiratorias a varios estímulos y que se manifiesta por estrechamiento de las mismas, cuya severidad varía bien espontáneamente o bajo la acción del tratamiento. Su característica, por tanto, es la de presentar amplias variaciones, durante cortos períodos de tiempo, en la resistencia al flujo aéreo intrapulmonar. 30 15
Asma bronquial: concepto La reversibilidad es la característica principal del asma, que la diferencia de otras enfermedades de las vías respiratorias. A su vez, la presencia de eosinofilia en esputo, habitual en el asma, puede diferenciar a éste de otras enfermedades crónicas que se asocian con broncoespasmo reversible, como sucede con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 31 Asma bronquial: concepto El trastorno fundamental parece ser la hiperreactividad de las vías aéreas, que en algunos casos se halla determinada genéticamente, y es un hallazgo persistente y prácticamente constante en los asmáticos. Aunque no todos los pacientes hiperreactivos son asmáticos. La hiperreactividad bronquial pueden también presentarla algunos pacientes (aunque no todos) con fiebre del heno, fibrosis quística, bronquitis crónica e incluso puede detectarse en algunas personas sin enfermedad respiratoria. También puede aparecer de forma transitoria tras infecciones respiratorias o exposiciones a irritantes. 32 16
Asma bronquial: concepto Curvas dosis respuesta de las vías aéreas a metacolina de un individuo normal y de un asmático 33 Asma bronquial: Manifestaciones clínicas Los 4 síntomas más caraterísticos del asma son: La disnea (sensación de ahogo, de falta de aire). No es un síntoma exclusivo del asma. Las sibilancias (o "silbidos"). Más que un síntoma es un signo muy característico del asma. La tos. Puede ser el único síntoma. Suele producirse después del ejercicio, risa o bien de forma espontánea La opresión torácica. Es la sensación de tirantez o de presión en el tórax. 34 17
Asma bronquial: formas evolutivas Crisis episódicas / estado asmático 35 Asma bronquial: clasificación El asma ha sido clasificada según los estímulos que promueven las crisis 36 18
Asma bronquial: Exploraciones complementarias Disminución: VEMS, CV y VEMS / CV x 100 Aumento: VR y CRF Hipoxemia con hiperventilación compensadora e hipocapnia. En estado asmático >PaCO2 y acidosis. 37 19