m ó d u l o O N C E Tumores malignos frecuentes en Costa Rica

Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales m ó d u l o O N C E Tumores malignos frecuentes en Costa Rica Caja Costarricense de Seguro Social Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Universidad de Costa Rica Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública 1

614.599 9 Tumores Malignos frecuentes en Costa Rica: T925t módulo XI / Warren Jiménez Gutiérrez... [etal. ] San José, C.R. : EDNASSS - CCSS 2004. 113 p. : 21.5 cm x 27 cm, -- (Curso Especial de Posgrado en Atención a Integral para Médicos Generales) ISBN 9968-916-20-X 1. NEOPLASMA DEL CUELLO UTERINO 2.NEOPLASMA DE LA MAMA 3. NEOPLASMAS PULMONARES 4. NEOPLASMAS GÁSTRICOS I. Jiménez Gutiérrez. Warren II. Serie Comité Editorial Ileana Vargas Umaña Raúl Torres Martínez Carlos Icaza Gurdián Carmen Marín Baratta Equipo de Producción Edición: Ileana Vargas Umaña Asesoría pedagógica y metodológica: Raúl Torres Martínez. Corrección filológica: Raúl Torres Martínez Diseño y edición digital: Dunia Masís, Ana María González. Edición del sitio en Internet: Magally Morales Ramírez, BINASSS Apoyo secretarial: Juan Manuel Sanabria, Ana María González. Coordinación del Curso Coordinación institucional por CENDEISSS Carlos Icaza Gurdián Coordinación académica por UCR Ileana Vargas Umaña Colaboración en el Curso Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Primera edición, 2004 Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Todos los derechos reservados Prohibida la reproducción parcial o total de la obra sin la autorización previa del CENDEISSS. Las opiniones y contenidos de los módulos, no necesariamente evidencian la posición y las perspectivas de la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. 2

Autoría de Contenidos Warren Jiménez Gutiérrez Oscar Mario Alvarado Rojas Marco Herrera Rodríguez Rita Peralta Rivera Carmen Marín Baratta Ileana Vargas Umaña Colaboración Danilo Medina 3

8 Introducción 10 Objetivo general del módulo Contenidos 11 Primer Unidad: La enfermedad como problema de salud pública en CR 11 Objetivo general de la primera unidad 12 I. Impacto en la Salud Pública 16 II. Epidemiología del Cáncer en Costa Rica 20 Segunda Unidad: Cáncer de cuello uterino 20 Objetivo general de la segunda unidad 21 I. Elementos teórico - conceptuales 21 A. Descripción de la Enfermedad 24 B. Clasificación de las lesiones de cérvix 27 II. Prevención 27 A. Tamizaje 34 B. Prevención Primaria 34 III. Elementos clínicos 34 A. Historia clínica y examen físico 35 B. Diagnóstico 38 C. Tratamiento 39 Tercera Unidad: Cáncer de mama 39 Objetivo general de la tercera unidad 40 I. Elementos Teórico - conceptuales 40 A. Descripción de la enfermedad 45 B. Signos y síntomas 46 II. Abordaje de la Enfermedad 46 A. Diagnóstico 54 B. Clasificación 55 C. Tratamiento 4

56 D. Educación para la Salud 56 E. Pronóstico 59 Cuarta Unidad: Cáncer de próstata 59 Objetivo general de la cuarta unidad 60 I. Elementos Teórico - Conceptuales 60 A. Importancia en Salud Pública 60 B. Descripción de la enfermedad 64 II. Prevención 64 A. Prevención Primaria 68 III. Abordaje y manejo integral de la enfermedad 68 A. Presentación clínica 70 B. Referencia al Segundo o tercer nivel 72 Quinta Unidad: Cáncer de Pulmón 72 Objetivo general de la quinta unidad 73 I. Elementos teórico - conceptuales 73 A. Descripción de la enfermedad 78 B. Agrupación de los estadios según TNM 79 II. Abordaje de la enfermedad 79 A. Manifestaciones clínicas 80 B. Métodos diagnósticos 83 C. Referencia 84 D. Prevención 86 Sexta Unidad: Cáncer Gástrico 86 Objetivo general de la sexta unidad 87 I. Elementos teórico - conceptuales 87 A. Descripción de la enfermedad 95 II. Abordaje y manejo integral de la Enfermedad 95 A. Prevención 97 B. Diagnóstico 99 C. Referencia al segundo o tercer nivel 100 D. Tratamiento 100 E. Pronóstico 102 Bibliografía 104 Anexos 5

Presentación 6

Prefacio El Curso ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD, es la respuesta que el CENDEISSS y el Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, en contrato con la Escuela de Salud Pública, de la Universidad de Costa Rica, implementan para actualizar adecuadamente los conocimientos teórico-prácticos del recurso médico en el primer nivel de atención. La combinación de producción de material teórico-metodológico instrumental, representa uno de los ejes de desarrollo de la línea argumental de los programas de extensión docente de la Escuela. La articulación de herramientas e instrumentos para la atención médica integral con las necesidades y las oportunidades que generan los procesos de reforma son parte de una posición analítica y práctica frente a la problemática y los avances del Sistema Nacional de Salud y del modelo de atención del primer nivel de atención. En todos los casos, los módulos -dada su integración- se vinculan y realimentan entre ellos, necesariamente, condición favorecedora de la metodología en uso (MOUSE), que permite que ninguno sea exhaustivo en el contenido que aborda, sino con características de complementariedad producto del fenómeno de la intertextualidad. Este esfuerzo se concreta en el conjunto de trece módulos, elaborados por grupos de autores procedentes de los servicios de salud, de la CCSS, de la Universidad de Costa Rica y otras instituciones públicas, asesorados técnica y metodológicamente por la Escuela de Salud Pública, de los cuales, el módulo de Atención Integral de Salud y el de Promoción, Prevención y Educación para la Salud, constituyen los ejes del curso. Alcira Castillo Martínez Directora ESCUELA SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA 7

Introducción El cáncer constituye uno de los problemas más frecuentes en Costa Rica, ocupando la segunda causa de muerte actualmente. Tanto por su mortalidad, como por la tendencia ascendente de la incidencia de algunos cánceres en las últimas décadas, hace que éstos, se vean actualmente como problemas relevantes de la salud pública en el país. Dado lo anterior, se considera relevante que el médico general tenga los conocimientos necesarios para prevenir, detectar oportunamente y diagnosticar adecuadamente estos problemas de salud desde el primer nivel de atención, así como, la referencia eficiente del paciente al segundo o tercer niveles de atención, según se requiera. En éste módulo se incluyen 6 unidades: la primera brinda algunas estadísticas sobre la situación del cáncer en Costa Rica, la segunda se refiere al cáncer de cérvix, la tercera al cáncer de mama, la cuarta al cáncer de próstata, la quinta al cáncer de pulmón y la sexta al cáncer gástrico. 8

Claves Objetivo específico Ejemplo Resumen parcial Conclusión O Ej. Res. Concl. 9

Objetivo General del Módulo Once Aplicar los diferentes elementos teórico-conceptuales, a fin de brindar un abordaje integral a las personas con tumores malignos: cérvix, mama, pulmón, próstata y estómago. 10

PRIMERA U N I D A D La enfermedad como problema de salud pública en Costa Rica Objetivo de la Primera Unidad Analizar la importancia del cáncer como problema de salud pública. 11

I. IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA O Analizar el impacto que tiene el cáncer en la población costarricense. A nivel mundial la incidencia del cáncer va en aumento, tanto, en términos de la cantidad de casos como en relación con otras enfermedades. Se prevé que la incidencia mundial de cáncer ascenderá de los 10,3 millones de casos en 1996 a 14,7 millones en el 2020 (OPS, 1997). Las poblaciones en expansión multiplican tendencias adversas que suponen hábitos de vida riesgosos para su salud, esto se refleja principalmente en los países del tercer mundo donde los procesos sociales de transición a una economía desarrollada limitan los recursos para la atención del cáncer y los cuidados paliativos que supone esta enfermedad. Es decir, en nuestros países no se cuenta con suficientes recursos para atender a quienes sufren y sufrirán de cáncer, por eso es necesaria e importante la prevención y la adquisición de etilos de vida saludables como la disminución del fumado, alimentación adecuada y saludable y el aumento de la actividad física entre otras. Al mismo tiempo, poblaciones en África, América Latina y Asia se desplazan desde las zonas rurales, hacia las aglomeraciones urbanas, muchas de las cuales son ahora inmensas y crecen sin control. El libre comercio mundial supone la sustitución acelerada de los cultivos, los sistemas de alimentación y las dietas tradicionales, por alimentos y bebidas procesados, además del cambio de otros hábitos de vida que suponen mayores riesgos de enfermar de cáncer. Al respecto refiere la Organización Panamericana de la Salud: Estos cambios que reflejan las influencias económicas exteriores, muchas veces no van acompañados de aumentos paralelos en la riqueza de los países en desarrollo, que no obstante se enfrentan ahora a la perspectiva de una nueva epidemia de cáncer y de otros procesos crónicos asociados a la urbanización y que se suman a las enfermedades infecciosas, debidas a deficiencias y a los patrones de cáncer preexistentes. En muchos países no se cuenta con el dinero ni personal formado, además de la infraestructura necesaria para detectar y tratar el cáncer (OPS, 1997). Costa Rica no escapa a la realidad descrita anteriormente, como parte de América Latina, presenta cambios en su dinámica poblacional que suponen migración constante desde las zonas rurales, hacia los sectores urbanos, con la incorporación 12

paulatina de los hábitos de vida de las grandes ciudades con costumbres riesgosas para la salud. Ej. Sedentarismo, obesidad, mayores niveles de estrés entre otros El gráfico N 1 muestra, a grandes rasgos, como ha variado el porcentaje de población urbana y rural de Costa Rica, según los datos generados por los dos últimos censos nacionales (1984 y 2000). Gráfico N 1 Fuente: www.ccp.ucr.ac.cr. Por otro lado, y a pesar de contar con grandes avances en el campo de la salud, la red hospitalaria nacional enfrenta dificultades todos los días para atender a los afectados por el cáncer. Por esta razón, es importante reconocer que el costo que tiene para el país la atención de los pacientes enfermos de cáncer, es muy elevado, por lo que se justifica en gran medida la necesidad de los enfoques preventivos para abordar esta problemática. Sobre este aspecto el cuadro N 5 evidencia como desde 1987 el porcentaje de egresos hospitalarios por varios tipos de cáncer a nivel nacional, es mayor cada año. 13

Cuadro N 5 Egresos hospitalarios según diagnóstico principal, CCSS, 1987, 1992, 1997, 2002 Diagnóstico principal 1972 1992 1997 2002 Total %Tumores Gástrico Tráquea, bronquios y pulmón Piel Mama Cuello útero 302 229 3,83 0,25 0,09 0,11 0,16 0,26 298 013 4,57 0,29 0,08 0,13 0,21 0,34 316 453 4,99 0,27 0,09 0,13 0,26 0,29 333 013 5,12 0,25 0,06 0,17 0,29 0,24 Fuente: CCSS, Departamento Estadísticas de Servicios de Salud Se invierten muchos recursos en la atención especializada de las complicaciones del cáncer, con el costo económico y social que implica para el país, dejando de lado muchas veces el análisis y la discusión de otras formas de atacar esta problemática desde sus orígenes. Al respecto, en el análisis sectorial del año 2002 se expresa lo siguiente: Tradicionalmente el sistema de salud de nuestro país se ha enfocado primordialmente a las enfermedades transmisibles mediante el desarrollo de programas para la promoción, prevención, atención y la vigilancia epidemiológica. En las enfermedades crónicas, el enfoque se ha circunscrito más que todo a la atención de la enfermedad dejando de lado la definición de estrategias de intervención en otras áreas tales como la promoción de estilos de vida saludables y la vigilancia de factores de riesgo (Análisis Sectorial Salud Costa Rica, 2002) Con respecto al uso de los servicios de salud, debe apuntarse que en el año 1997 el 1,36% del total de las consultas externas (8,456 575) fueron para la atención de casos de tumores, mientras que en las consultas de urgencias, solo un 0.32% del total (1 301 489) se atendió por esta patología, así como, del total de egresos del año 1997 (316 461), el 5% fueron para la atención de tumores, y constituyen, la quinta cusa por egresos para el grupo de las mujeres en general (PASP, 2002). Tomando en cuenta que las características y el comportamiento de las enfermedades en la población costarricense han variado, igualmente es necesario que los conocimientos y estrategias de abordaje de la salud de las personas en todos los niveles de atención, se adapten a los cambios del perfil epidemiológico del país. 14

Por esta razón, es necesario que el personal médico del primer nivel de atención tengan herramientas para el abordaje en el espacio local del cáncer. Al ser esta enfermedad la segunda causa de muerte en nuestro país, es responsabilidad de todos proponer y ejecutar estrategias que busquen prevenir en la medida de lo posible, la aparición de esta enfermedad y el manejo adecuado en los espacios familiares y comunitarios de quienes ya la padecen. Al hablar de prevención se debe considerar que la etiología de cada tumor es diversa y compleja. En ella interactúan múltiples elementos biológicos, ambientales, culturales y otros que son particulares a cada uno, por lo tanto, los grupos de riesgo son diferentes (a pesar de que algunas condiciones riesgosas son comunes a varios tipos de tumores). Tener presente Las intervenciones que podemos hacer desde el primer nivel de atención tienen algunos elementos comunes, pero es vital conocer los aspectos particulares sobre cada tipo de cáncer para implementar las medidas preventivas. En general el cáncer se debe ante todo a la acción de factores medioambientales, de estos los más importantes son: Factores de riesgo medioambientales El tabaco, la dieta y los factores asociados a ella tales como la masa corporal y la actividad física y la exposición laboral o de otro tipo. Estos factores interactúan con la vulnerabilidad propia, hereditaria o adquirida de las personas (OPS, 1997). 15

II. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER EN COSTA RICA O Reconocer las características epidemiológicas del cáncer en Costa Rica. A partir de la segunda mitad del siglo anterior Costa Rica presenta variaciones en las causas de muerte, debido a que las enfermedades infecciosas ya no son el principal motivo de mortalidad en la población, sino más bien las enfermedades relacionadas con los hábitos de vida de la modernidad. Así, se observa como en los últimos años los padecimientos del sistema circulatorio son la principal causa de muerte, seguidos por los tumores malignos, en el segundo lugar. Esto en forma muy constante y en diferentes grupos de edad (CCSS, 2001). Datos recientes confirman esta tendencia: Costa Rica presenta un perfil epidemiológico donde las enfermedades no transmisibles han ido paulatinamente ganado un lugar preponderante, siempre en coexistencia con las enfermedades transmisibles propias de países subdesarrollados que eventualmente están presentando situaciones de reemergencia (Análisis Sectorial Salud Costa Rica, 2002.) En el cuadro N 1 el aumento en la tendencia de la incidencia de cáncer tanto para hombres como para mujeres en Costa Rica en el último quinquenio, se observan pocos cambios en la mortalidad. Gráfico N 1 Tasas trienales de Incidencia y Mortalidad por cáncer según sexo 1981-1995 (tasa por 100 000) Incidencia Mortalidad Trienio Hombres Mujeres Hombres Mujeres 1981-1983 1984-1986 1987-1989 1990-1992 1993-1995 129.3 124.4 122.7 122.9 124.6 134.7 127.3 130.8 128.8 129.4 81.6 84.0 87.4 83.4 87.8 66.5 71.4 73.5 68.7 75.4 Fuente: Memoria del Ministerio de Salud de Costa Rica, 1997. 16

En el cuadro N 2, se observa como la tasa de mortalidad por tumores presenta una tendencia ascendente en las última década. El cáncer gástrico ha mantenido el primer lugar; el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar para el año 2002 y el cáncer de vías respiratorias y de mama ocupan el tercero y cuarto lugar respectivamente. Todos ellos con una tendencia ascendente en los últimos 30 años. Cuadro N 2 Tasas de Mortalidad según tumores malignos más frecuentes Costa Rica, 1972, 1992, 1997, 2002 (tasa por 100 000) Diagnóstico principal 1972 1992 1997 2002 Población total Tasa bruta por 100 000 Tumores Gástrico Próstata Tráquea, bronquios y pulmón Mama Leucemias Cuello útero Piel 1 848 163 587.72 68.39 22.13 1.89 4.22 2.49 3.73 2.06 2.49 3 191 249 384. 02 79. 81 18.96 5.08 6.05 3.95 3.76 3.85 3.95 3 656 519 390. 04 78.11 15.89 5.44 6.32 4.54 3.91 4.02 4.54 4 089 550 366.89 78.54 13.45 6.63 5.45 5.11 3.89 2.37 1.86 Fuente: Memoria, Ministerio de Salud de Costa Rica, 1997. Existen, así mismo, características diferenciadas por sexo en el comportamiento del cáncer en Costa Rica. La incidencia de tumores es mayor en mujeres, mientras que la mortalidad es mayor en los hombres. (PASP, 2002). Mortalidad por tumores malignos en hombres El cáncer más frecuente en varones es el gástrico, seguido del de próstata y en tercer y/o cuarto lugar el de pulmón. El cuadro N 3 muestra el comportamiento de las primeras causa de cáncer para los varones durante el período 1997 2003. 17

Cuadro N 3 Mortalidad por los cuatro tumores malignos más frecuentes En varones en Costa Rica, 1997-2003 (tasa por 100 000) Localización 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Estómago Próstata Tráquea, bronquios y pulmón Hígado/vía biliar 21.18 12.81 8.14 20.06 12.63 7.42 19.45 13.98 10.88 18.92 18.87 14.93 9.93 18.13 20.71 16.56 10.98 15.98 29.2 14.61 10.35 19.18 21.55 15.45 10.67 19.34 Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano Población de la Universidad de Costa Rica Mortalidad por tumores malignos en mujeres En el caso de las mujeres, la mayor mortalidad por tumores malignos está dada por el cáncer gástrico, en segundo lugar los tumores de glándula mamaria y en tercer lugar el cáncer de cuello de útero. En los últimos años el cáncer de cuello de útero fue desplazado del segundo lugar por el de glándula mamaria. La segunda causa de muerte la constituyen los tumores de glándula mamaria, a mitad de la década de los ochenta desplazó de este lugar al cáncer de cuello de útero e inició lo que se llama la tijera cuando se habla de ambos tipos de cáncer. La detección temprana por auto-examen, examen físico y de gabinete puede aumentar la sobrevida y posiblemente disminuir la mortalidad por este tipo de tumor (PASP,2002). Es importante resaltar la importancia que tiene el primer nivel de atención en las intervenciones que los servicios de salud puedan realizar para prevenir los diversos tipos de cáncer que afectan a la población. La detección temprana es una herramienta que puede ser utilizada en los espacios comunitarios donde se desarrolla la labor de los EBAIS. Para el período 1997 2003, los datos existentes sobre mortalidad por cáncer en la población femenina son los siguientes: 18

Cuadro N 4 Mortalidad por los tres tumores malignos más frecuentes en mujeres en Costa Rica, 1997-2003 (tasas por 100 000) Localización 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Estómago Mama Cuello de útero 10.3 8.71 8.05 12.14 9.41 7.7 11.27 9.8 10.69 11.17 9.65 9.17 12.69 10.48 10.64 10.85 11.11 7.65 10.43 11.43 9.59 Fuente: Elaboración propia con datos del Centro Centroamericano Población de la Universidad de Costa Rica Res. Algunos aspectos básicos sobre la epidemiología del cáncer en Costa Rica que son vitales en el trabajo de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud son: Costa Rica presenta un perfil epidemiológico donde las enfermedades no transmisibles (incluido el cáncer) han ido paulatinamente en aumento. La incidencia del cáncer presenta una tendencia ascendente en el país y se observan pocas variaciones en los patrones de mortalidad. Los tumores ocupan un segundo lugar como causa de muerte en Costa Rica de una forma muy constante y en diferentes grupos de edad. El tumor maligno con mayor incidencia en mujeres es el de mama (23,1/100000), en segundo lugar el de estómago (16.6/100000) yen tercer lugar el del cuello uterino (14.4/100000), (PASP, 2002). El tumor maligno con mayor incidencia en hombres es el de estómago (26.9/100000), en segundo lugar el de próstata (22.2/100000) y en tercer lugar el de tráquea, bronquios y pulmón (8.4/100000), (PASP, 2002). Con respecto a la mortalidad la principal causa de muerte por tumores en hombres y mujeres es debido al cáncer gástrico. 19

SEGUNDA U N I D A D Cáncer de cuello uterino Objetivo de la Segunda Unidad Incorporar a la práctica cotidiana los conocimientos y herramientas para la prevención, manejo y seguimiento adecuados de los pacientes con éste padecimiento en el primer nivel de atención. 20

I. ELEMENTOS TEÓRICO-CONCEPTUALES O Incorporar los elementos teórico conceptuales del cáncer de cérvix a la práctica cotidiana de los servicios de salud del primer nivel. A. DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública, a nivel mundial y Costa Rica no es la excepción. En nuestro país este cáncer ocupa el segundo lugar en incidencia entre la segunda y tercera década de la vida y el tercero en mortalidad en la cuarta y quinta década de la vida de las mujeres. No solo por su alta incidencia y mortalidad es que constituye un problema de salud pública, sino un problema social, al presentarse este tipo de patología con mayor frecuencia en mujeres cada vez más jóvenes y en mujeres de bajo nivel socioeconómico. El cáncer de cuello de útero es una enfermedad totalmente previsible; ya que presenta una etapa preinvasora de varios años de duración, que puede ser detectado mediante un método de tamizaje, como la citología cervical. Todas las mujeres de nuestro país en edad reproductiva, pueden acceder a la Red Nacional de Salud, para el respectivo seguimiento y diagnóstico de enfermedades del cuello uterino. 1. Epidemiología Las campañas de tamizaje iniciadas fuertemente en la década de los 90`s, puso de relieve las dificultades que un país como el nuestro travesaba para realizar un abordaje integral de la enfermedad. En Costa Rica, de los años 60 a los 90, se estima que la variación en la frecuencia de mujeres afectadas con esta patología fue el resultado del poco o nulo impacto de los esfuerzos nacionales. La presentación del cáncer cervical ha sido bimodal, con un pico máximo a los 45 años de edad y luego una nueva presentación a los 55 años de edad. Las lesiones premalignas, se diagnostican con mayor frecuencia entre los 25 y 35 años de edad, pero la reducción de presentación del cáncer en edad, representa el gran reto en la atención de la población. Desde 1996 hasta el año 2003, la reducción de la mortalidad a 5.8 por 100 mil mujeres representa un hito en la historia de la medicina nacional, y un éxito de los programas de prevención de enfermedades. ( Análisis de la Situación Actual del Cáncer de Cuello Uterino en Costa Rica. 2.002). 21

Para el año 1.998 la incidencia de los tumores malignos más frecuentes en las mujeres fue de 23.1 por 100.000 para el cáncer de mama y de 16.6 por 100.000 para el cáncer de mama (CCSS, 2003). Debemos reconocer que la incidencia en nuestro país depende del Registro Nacional de Tumores, y aunque tenemos una mortalidad ajustada al año, el cálculo de la incidencia tiene un atraso de 5 años. Como se observa el cáncer de cérvix ocupaba el tercer lugar. La tasa de incidencia no ha variado mucho en comparación con el período del 1982-1996: (Caja Costarricense de Seguro Social, Departamento de estadísticas, Hoja Web. Tasas de mortalidad 1972-2001 consultado en enero 2005) Tasa de incidencia de cáncer de cuello uterino Costa Rica 1982 1996 ( 100.000 mujeres ) Año Incidencia 1982 17.8 1983 18.2 1984 18.2 1985 18.0 1986 17.9 1987 19.3 1988 18.9 1989 17.8 1990 17.3 1991 17.6 1992 16.4 1993 17.8 1994 17.8 1995 16.7 1996 15.1 Fuente: Dirección Nacional de Cáncer de Costa Rica La presencia de cáncer de cuello uterino en Costa Rica, al igual que en otras partes del mundo, se manifiesta a partir de los 20 años de edad, alcanzando un pico máximo de frecuencia en el grupo de los 30-44 años. Esto es importante porque ya a los 60 años, se ha producido el 70 % de todos los tumores del cuello del útero. El grupo de edad donde se presenta con más frecuencia el Carcinoma In Situ es entre los 35-39 años, mientras que el Carcinoma Invasor de Cérvix se presenta entre los 40-44 años. Es importante anotar, para que se tome muy en cuenta, que los lugares con tasa de incidencia muy por encima del promedio nacional, son Limón, Guanacaste y Puntarenas, poblaciones que sabemos están marginadas en muchos campos, no solamente en salud (Sierra, 2002). 22

2. Factores de riesgo Es sabido que los factores de riesgo conocidos más importantes para el desarrollo de cáncer de cerviz, se relacionan con la actividad sexual y la reproductiva. Entre ellos están: a. Factores que incrementan el riesgo Presencia de infección del Papiloma Virus. ( 95 % - 98% de los casos). Vida sexual activa precoz (antes de los 18 años). Tener múltiples compañeros sexuales. Coito con compañeros sexuales de alto riesgo. ( hombres con múltiples compañeras sexuales, y/o con antecedentes de I.T.S. ) b. Otros factores que posiblemente contribuyan El uso de anticonceptivos orales. Multiparidad. ( factor hormonal, trauma cervical, infección ) Infecciones genitales. (Clamydia, herpes) Mujeres con más de 2 años sin PAP. Mujeres que nunca se han realizado un PAP. Múltiples compañeras sexuales del hombre. Fumar durante mucho tiempo. Tener displasia cervical (anomalías en el tamaño, forma y número de células cervicales). Mujeres con antecedente de papiloma virus o herpes virus. Haber estado expuesta a la hormona sintética. dietilestilbestrol antes del nacimiento. Bajo consumo de carotenos y vitamina C. Bajo nivel socio-económico. Mujeres mayores de 35 años. Mujeres con antecedentes de ETS 23

B. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DEL CÉRVIX 1. Clasificación de las lesiones precancerosas del cérvix Actualmente se utiliza el Sistema Bethesda, modificado en el 2002 ( National Cancer Institute, 1993 ): Negativo por células malignas Inflamatorio ASCUS ( Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado ) L( bajo riesgo ) H ( alto riesgo ) ASGUS ( Células Cilíndricas Atípicas de Significado Indeterminado ) L( bajo riesgo ) - H ( alto riesgo ) Lesión Intraepitelial de bajo grado. ( NIC I y VPH ) Lesión Intraepitelial de alto grado. ( NIC II NIC III Ca in situ ) Carcinoma microinvasor. Cáncer invasor. Estadificación clínica del carcinoma En la siguiente tabla se presenta la estadificación clínica del cáncer de cérvix: 24

ESTADIFICACIÓN CLÍNICA INTERNACIONAL DEL CARCINOMA DE CUELLO UTERINO FIGO** - septiembre 2000 FIGO TNM *** No se puede valorar el tumor primario No existe evidencia del tumor primario Estadio 0 Carcinoma in situ. Carcinoma Intraepitelial o Carcinoma preinvasor Tis Estadio I IA IA1 IA2 IB El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe descartarse extensión al cuerpo uterino). Carcinomas invasores preclínicos del cuello uterino, diagnosticados sólo por microscopía. Las lesiones microscópicamente visibles son Estdíos I B, incluso con invasión superficial. Invasión mínima del estroma, no mayor de 3mm de profundidad y no más de 7 mm en extensión. Lesiones detectadas por microscopía que pueden medirse. Profundidad de invasión, entre 3 a 5 mm a partir de la base del epitelio ya sea escamoso o glandular que dio origen a la lesión. La extensión horizontal no debe exceder los 7 mm. El compromiso vascular, linfático o venoso no altera la estadificación. Lesiones microscópicas de mayores dimensiones que las correspondientes al estadio IA2, visibles o no clínicamente. El compromiso vascular debe ser registrado pero no altera la estadificación. IB1 Lesión clínica no mayor de 4 cm. en su mayor dimensión. T1b1 TX T0 T1 T1a T1a1 T1a2 T1b IB2 Lesión clínica de tamaño mayor a 4 cm. en su mayor dimensión. T1b2 Estadio II IIA IIB Estadio III IIIA IIIB Estadio IV IVA El tumor invade más allá del útero, afectando la vagina excluyendo el tercio inferior o infiltrando los parametrios sin llegar a las paredes pelvianas. Compromiso de los dos tercios proximales de la vagina sin evidencia de afectación parametrial. Afectación de los parametrios sin afectación de la pared lateral, con o sin compromiso de los dos tercios superiores de la vagina. Afectación del tercio inferior de la vagina o extensión a la pared lateral de la pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis o riñones mudos, a no ser que dichos trastornos nefrológicos puedan atribuirse a otra causa conocida. Afectación del tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared lateral de la pelvis si están comprometidos los parametrios. El tumor se extiende hasta la pared pelviana y/o causa hidronefrosis o riñón no funcionante (la vagina puede o no estar comprometida). Extensión por fuera de los límites del tracto reproductor. Compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal o enfermedad por fuera de los límites de la pelvis verdadera. El edema bulloso con biopsia negativa no autoriza a estadificarlo como IVA. T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 IVB Metastasis a distancia. M1.. ** FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. *** TNM: T= Característica del Tumor. N= Estado del ganglio axilar. M= Presencia o ausencia de Metástasis a distancia. 25

El estadiaje es clínico, y se complementa con exámenes de laboratorio y gabinete, entre los cuales se encuentran: Pruebas de función hepática Radiografía de Tórax Colon por enema Pielograma Cistoscopia En casos de estadios mayores a 1B se completa con: TAC de abdomen y pelvis. Resonancia magnética (casos especiales como embarazo). 26

II. PREVENCIÓN O Prevenir, detectar oportunamente y captar tempranamente a las usuarias con lesiones precancerosas o cancerosas del cuello uterino A. TAMIZAJE 1. Población blanco Toda mujer de 20 años y más que haya iniciado relaciones coitales La norma establece, que la toma de la citología se realiza: 2. Frecuencia PAP Cada 2 años en las usuarias de bajo riesgo que pertenecen a la población blanco (antecedentes de citologías negativas por células malignas, inflamatorias o con metaplasia escamosa ) Cada año y/ a criterio médico a usuarias de alto riesgo. Es importante, que no deben repetirse estudios en forma innecesaria, ya que esto desvía recursos que deben usarse para ampliar la cobertura. El aumento en la frecuencia del tamizaje no se asocia a una mayor reducción de la incidencia, en al menos, si esta frecuencia es menor de los 3 años. En el siguiente cuadro se muestra la disminución de la tasa acumulativa de cáncer cervical de acuerdo a la frecuencia de las pruebas de detección: Citología cada frecuencia % de reducción No. de exámenes durante la vida 1 año 93.1 30 2 años 91.3 15 3 años 91.4 10 5 años 83.9 6 10 años 64.2 3 27