ANATOMÍA APLICADA PEQUEÑOS ANIMALES Prof. José Luis Morales López HEMILAMINECTOMÍA TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DISCAL Álvaro Fernández Blanco
ANATOMÍA BÁSICA: Columna Vertebral Consiste en una estructura ósea formada por: 7 vértebras cervicales, 13 torácicas, 7 lumbares y 3 sacrales o sacras. Las coccígeas varían entre 20 a 22 en aquellos cánidos con cola. Los cuerpos vertebrales articulan unos con otros a través del arco vertebral que poseen los procesos o facetas articulares. El arco además de contar con esta estructura, conforma el canal vertebral que aloja a la medula espinal. Los cuerpos vertebrales poseen entre ellos una estructura discal conformada por un anillo fibroso y un centro gelatinoso denominado núcleo pulposo. Lo característico e importante de saber es que este disco fibroso es más angosto en la porción dorsal que en la ventral, explicándose así el motivo de que cuando se rompe, este lo haga por lo porción más delgada. Los cuerpos vertebrales poseen ligamentos que de alguna manera dan estabilidad a esta estructura axial. Estos son: El Ligamento longitudinal ventral que corre por la porción ventral de los cuerpos "abrazando" la totalidad de ellos. El ligamento longitudinal dorsal, que se dispone por el piso del canal vertebral, El ligamento interarqueal o Flavum, que se localiza entre las vértebras dorsalmente a la medula espinal. El ligamento intercapitis que sólo se visualiza hasta T1O entre una articulación costal a la contralateral. Este ligamento es de gran importancia en la prevención más marcada de hernias discales entre los segmentos T 1 y T 10. Esta es la explicación del gran porcentaje de hernias discales caudales a T 10.
CASO CLÍNICO <Caso clínico: hemilaminectomía> Sp: canina. Raza: Pastor Alemán. Sexo: hembra. Edad: 8 años. Peso: 59 Kg. Nombre: Mila. Anamnesis *El animal acude a la clínica porque no puede levantarse ni caminar. Hace como unas dos semanas que se orina encima. A la exploración se observa falta de tono muscular y atrofia severa en extremidades posteriores, presenta dolor a nivel de primeras vértebras lumbares. Se sospecha de hernia discal. Se procede a realizar el estudio radiológico, que al no confirmar el diagnóstico vendrá seguido de un estudio mielográfico en días posteriores. La confirmación de la enfermedad discal Hansen tipo II conlleva la realización de una hemilaminectomía como tratamiento de elección.
Enfermedad discal: Etiopatogenia: Los discos vertebrales pueden verse afectados por dos procesos degenerativos diferenciados, que a su vez pueden dar dos tipos distintos de hernias de disco: Extrusión nuclear o Hansen tipo I: se trata de un proceso degenerativo caracterizado por una metaplasia condroide del núcleo pulposo del disco. Comienza a partir de los 4 5 meses de edad. Suele ocurrir de manera aguda, y se da principalmente en razas condrodistróficas (Teckel, Terriers, etc.) a partir del primer año de edad. Protusión anular o Hansen tipo II: es un proceso degenerativo caracterizado por una metaplasia fibrosa del núcleo pulposo que comienza en la edad adulta (a partir de los 3 años de edad). La progresión clínica es más lenta. Se suele dar con mayor frecuencia en razas no condrodistróficas, principalmente en perros de razas grandes de edad avanzada. Esta hernia de disco es la que presenta el paciente.
Vista craneal de una vértebra
Sintomatología Dolor toracolumbar: o Cifosis: el animal rehúsa moverse principalmente subir y bajar escaleras, saltar, etc. o Rigidez muscular paraespinal y abdominal (puede confundirse con dolor abdominal). o Dolor a la palpación de la zona de la lesión. o Quejidos espontáneos. A veces, cojeras de los miembros posteriores uni o bilaterales: cuando la hernia afecta a las raíces nerviosas que forman parte del nervio femoral o ciático (L4-S1). Déficit neurológico: o Generalmente bilaterales, pero pueden ser asimétricos (al menos en su inicio). o Problemas locomotores en distintos grados. o Déficit propioceptivo. o Reflejos medulares: -lesión craneal a L3, encontraremos signos de motoneurona superior -lesión afecta a las raíces ventrales que forman parte de los nervios femoral o ciático (caudal a L3) encontraremos signos de motoneurona inferior.
SINTOMATOLOGÍA signos de motoneurona superior: reflejos espinales normales o aumentados, tono muscular normal o aumentado, atrofia muscular leve o ausente (si el proceso es agudo), incontinencia urinaria (con vejiga tensa), reflejo cutáneo del tronco disminuido o abolido caudal de la lesión, si esta es craneal a L1. signos de motoneurona inferior: reflejos espinales disminuidos o ausentes, tono muscular disminuido, atrofia muscular grave y de aparición rápida. Incontinencia urinaria (con vejiga fláccida).
GRAVEDAD En función de la gravedad de los síntomas se pueden clasificar los pacientes con enfermedad discal en 6 grupos, lo que tiene utilidad a la hora de plantear el pronóstico: + Grupo I: sólo presenta dolor. + Grupo II: paraparesia ambulatoria: en el animal puede caminar, pero con ataxia. + Grupo III: paraparesia no ambulatoria: el animal no puede caminar, pero tiene movimientos voluntarios de las extremidades. + Grupo IV: paraplejia: el animal no tiene ningún movimiento voluntario de las extremidades. + Grupo V: paraplejia e incontinencia urinaria. + Grupo VI: paraplejia, incontinencia urinaria y ausencia de sensibilidad profunda. Es importante no confundir la sensibilidad profunda con el reflejo flexor. Cuando hay sensibilidad profunda, al presionar los dedos de las extremidades con una pinza, la respuesta del animal, además de retirar la extremidad, debe ser de dolor (gruñidos, quejidos, etc.) En este caso el paciente presentaba sintomatología de acuerdo con el grupo VI, es decir, tenía paraplejia con incontinencia urinaria (vejiga fláccida) y ausencia de sensibilidad profunda; en conjunto, reflejos medulares con signos de motoneurona inferior.
Diagnóstico El diagnóstico se basa primero, en la anamnesis y en la exploración general y neurológica del paciente y en la radiología. Y se confirma con mielografía; a veces es necesario recurrir a técnicas de diagnostico avanzadas como tac o resonancia magnética. Radiografías simples Se toman proyecciones laterales y dorsoventrales perfectamente simétricas. Se deben realizar bajo anestesia general o sedación profunda, para conseguir un correcto posicionamiento del paciente. Para este tipo de anestesia se siguen los protocolos de Buprex + Domtor + Halotano. Los signos radiológicos que podemos observar son: o Masa radioopaca dentro del canal medular. o Espacio intervertebral disminuido (con respecto a los contiguos) o en forma de cuña. Solo podemos valorar las 2-3 vértebras situadas en el centro del haz de rayos, que es donde estos inciden de manera perpendicular a las vértebras. o Foramen intervertebral estrechado o de forma anormal. o Estrechamiento del espacio entre apófisis articulares. o Espondilosis deformans.
Diagnóstico - Las radiografías simples permiten descartar otras patologías con presentación similar (tumores óseos, discoespondilitis, etc.) y confirmar el diagnostico en un 70 % de los casos, aunque nunca nos indicarán la lateralización del disco o material discal, aspecto que resultará de vital importancia para planificar el tratamiento quirúrgico.
Mielografía Está indicada, ya que se va a considerar la cirugía como opción terapéutica, los síntomas nos indican enfermedad discal y con las radiografías simples no podemos confirmar el diagnóstico. La mielografía es una técnica invasiva que puede causar deterioro del cuadro neurológico e incluso la muerte del animal, y solamente se debe realizar si existe la posibilidad de realizar cirugía. El objetivo es la identificación y lateralización (derecha o izquierda) exacta de la hernia discal. Se debe realizar de manera aséptica: rasurado y lavado de la zona de punción, aplicación de solución antiséptica (povidona yodada) y empleo de guantes estériles.
Técnica para la mielografía o Punción cisternal: se coloca el animal en decúbito lateral con el cuello flexionado y simétrico. El lugar de punción es el centro del triangulo delimitado por la protuberancia occipital externa y las alas del atlas; se introduce la aguja con el bisel en dirección caudal hasta atravesar el ligamento flavum y la duramadre, en el momento en el que se quita el fijador y debe empezar a fluir el LCR. o Punción lumbar: se realiza entre L5 y L6; se coloca al animal en decúbito lateral, con la columna bien flexionada, para lo que pasamos las extremidades posteriores entre las anteriores; se palpa la apófisis espinosa de L6, inmediatamente craneal a las alas del ilion; se introduce la aguja (con el bisel dirigido cranealmente) desde la zona caudal a la mencionada apófisis espinosa, y dirigida cráneo-ventralmente y hacia la línea media con un ángulo de unos 45º hasta entrar por el agujero interarcual y penetrar la duramadre; en ese momento retiramos el fiador y si fluye LCR podemos inyectar el contraste; si no fluye LCR avanzamos la aguja hasta tocar el suelo del canal vertebral (normalmente en estos casos notamos alguno movimiento de la cola o de las extremidades del animal) y posteriormente se retira ligeramente hasta obtener LCR. o Una vez inyectado el contraste tras la punción lumbar esperamos unos minutos para realizar las radiografías que nos confirmen la lateralización de la lesión, que resulta del lado izquierdo.
Técnica quirúrgica La hemilaminectomía: Es el tratamiento de elección para la mayoría de los perros con déficits neurológicos de grado II o superior, y debe realizarse lo antes posible después del comienzo de los síntomas, especialmente en perros con déficits severos en los que debe considerarse la intervención de urgencia. El objetivo es la retirada del material discal del interior del canal vertebral y la consiguiente descompresión medular. Instrumental específico: -Fresa de altas revoluciones (Z 40.000 rpm), -Bisturí eléctrico bipolar, -Retractores gelpi asimétricos, gubias, laminotomos, -Fotóforo de luz fría.
Acceso quirúrgico Antes de iniciar la cirugía, clavamos una aguja hipodérmica en la apófisis espinosa de una de las vértebras a trabajar (L4) y tomamos una RX para tener la zona perfectamente localizada.
Decúbito esternal con ligera inclinación hacia el lado contrario del que vamos a realizar la hemilaminectomía, que en este caso se realiza sobre el lado izquierdo. Acceso quirúrgico
Acceso quirúrgico Practicamos la incisión cutánea lateral a las apófisis espinosas de las vértebras, sobre las que realizaremos la hemilaminectomía (L2-L3-L4), y la prolongamos una más en dirección craneal y otra caudal. Se separa la piel, tejido subcutáneo y músculo cutáneo.
Acceso quirúrgico Se incide la fascia toracolumbar lateral de las apófisis espinosas y con periostotomo separamos la musculatura epiaxial, controlando las hemorragias con bisturí bipolar; se seccionan las inserciones musculares de las apófisis mamilares y articulares y se continúa la disección hasta la zona ventral de la apófisis accesoria. Para abrir el campo quirúrgico nos ayudamos de gelpis asimétricos, colocando la rama larga sobre la musculatura epiaxial y la corta sobre las apófisis espinosas.
Acceso quirúrgico
Plexo Venoso Fig. 1. Representación esquemática del plexo venoso vertebral cervical en el perro (vista dorsal). a. Rama transversa; b. Vena intervertebral; c. Plexo venoso vertebral interno; d. Plexo basilar; e. Vena intervertebral; f. Vena interarcual; g. Vena vertebral; Ilustración hecha por el Dr. Marcelo Gómez, modificada de Nickel et al., 1975.
Técnica Se elimina con gubia las facetas articulares, y se fresa con motor de altas revoluciones la lamina dorsal; en primer lugar se marca la ventana en forma oval que se va a realizar y se va fresando la cortical externa, hueso esponjoso y cortical interna hasta dejar solamente el periostio interno; este tiene un grosor lo suficientemente fino como para permitirnos retirarlo con un rossen o con instrumentos dentales, durante el fresado se mantiene la irrigación con suero RL y succión continua para evitar el sobrecalentamiento de la zona; la fresa se mueve siempre con movimientos oscilantes de forma constante evitando dejarla fija en un punto y fresar demasiado, en sentido cráneo-caudal (ya que la hemilaminectomía es del lado izquierdo. Si fuera del lado derecho, sería en sentido caudocraneal) y manteniendo la misma profundidad en toda la ventana. Una vez abierta la ventana vemos la médula y el disco protruido: se corta con bisturí del nº 11 el anillo fibroso protruido y se extrae el material que en este momento puede salir por la zona seccionada; si se tratase de una extrusión procederíamos a extraer el material con ayuda del rossen, succión, mosquito fino, cucharilla pequeña, etc. Finalmente fenestramos el disco afectado con bisturí del nº 11, y se cierra la herida por capas con sutura absorbible monofilamento.
Técnica
Técnica
Postoperatorio: El período postoperatorio es muy largo, no pudiéndose valorar los resultados hasta aproximadamente un mes después de la cirugía. En este caso el pronóstico es de cierto carácter reservado debido al grado de hernia que se ha diagnosticado. El animal debe permanecer en reposo absoluto en un transportín, tendrá un tratamiento analgésico con Rimadyl durante todo el período postoperatorio. Luego tendrá que realizar ejercicios de rehabilitación sin realizar mucho esfuerzo al principio.