Hernia Discal La hernia discal es la protrusión del material que va dentro del disco intervertebral hacia la zona posterior (canal medular) tras la rotura del anillo que envuelve el disco. Puede asociarse o no a degeneración del disco dependiendo del caso. Síntomas La clínica habitual es de lumbociática. Es decir dolor lumbar (aunque no tuene porque aparecer) y dolor radicular (que baja por la pierna). Depende de la raíz nerviosa sobre la cual la hernia ejerce su presión, la distribución del dolor ciático varía. A veces recorre el muslo por anterior, otras baja por la pierna hasta el dedo gordo, y en otras ocasiones se va por la parte de atrás de la pierna hasta tobillo y planta del pie. Este dolor irradiado se debe a la presión que ejerce el material discal y productos químicos sobre la raíz afectada. La raíz se asemeja a un cable. Sale de la espalda y baja por distintos territorios de la pierna llevando la electricidad que hace que los músculos se muevan (conducción motora) y que la piel sienta (conducción sensitiva). Estas no tienen porque estar afectadas a la vez. Por ello a veces las ciáticas producen que los dedos se duerman (si afecta al plano sensitivo) o que alguna parte del pie o pierna pierda su movilidad (afectación motora). Pero lo más habitual es que produzca dolor (sensitivo). Lo normal es que una buena ciática produzca un dolor fuerte e incapacitante durante semanas. No es raro que dure hasta tres meses. Y el tratamiento inicial debe siempre basarse en el reposo relativo (en cama solo un par de días, lo mejor es estar levantado y caminando), la analgesia (calmantes) pautados por el médico de cabecera (que puede irse subiendo si el dolor no se controla en los primeros días), y el calor local con manta eléctrica o bolsa de agua caliente. Diagnóstico Se basa fundamentalmente en la clínica. En las ciáticas de clínica típica no tenemos por qué realizar pruebas diagnósticas adicionales a menos que el
médico considere que hay alguna información que se salga de la norma. Si esto es así, o el dolor continúa durante más de 4-6 semanas (dependiendo de los protocolos que se sigan en la zona sanitaria) se puede afinar el diagnóstico mediante las siguientes pruebas secundarias: 1. Rx de columna. En primer lugar siempre hay que realizar unas Radiografías simples para descartar otros procesos dolorosos. En algunos centros se piden también radiografías funcionales (en posición de flexión y extensión forzada de la columna) lo cual nos indicará si existe una inestabilidad de la vértebra es decir un desplazamiento anormal de una vértebra sobre la otra. 2. Resonancia magnética. Esta prueba es concluyente en la mayoría de los casos y además de esclarecer el tipo, situación de la hernia descarta otras lesiones tipo quiste y tumores que también son causa de ciática de forma excepcional. Resonancia magnética que muestra una gran hernia discal lumbar migrada. Se trató mediante laminectomía amplia y discectomía
Con la RM se pueden distinguir: Protrusión discal. Desplazamiento global del disco protruyendo hacia el canal lumbar. Normalmente las fibras de anillo están conservadas. Hernia discal contenida. Rotura de las fibras del anillo que no pueden impedir el desplazamiento del núcleo. Hernia discal extruida. El disco desplazado rompe el ligamento de protección entre las dos vertebras y se aloja dentro del canal lumbar. Hernia migrada. Cuando la hernia se desplaza más allá de los límites del espacio discal 3. Electromiograma. Prueba que se realiza con unas agujas en la piel y que mide la conducción eléctrica de un nervio o raíz. Nos detecta si existe lesión del nervio o raíz en cuestión, su cantidad, gravedad y el tiempo que lleva de evolución. 4. TAC (scanner). Realiza también cortes a nivel de la zona afectada, ven mejor el hueso, aunque lo más modernos consiguen distinguir bien los discos intervertebrales. TAC que muestra una hernia discal lumbar foraminal derecha. Se trató mediante laminectomía amplia + discectomía y caja intersomática + fusión posterior monolateral (TLIF)
Con estas pruebas se llega normalmente a realizarse un diagnóstico exacto del dolor en un 95% de los casos y si no fuera así, existen pruebas como la Mielo- TAC o la discografía que nos pueden ayudar a realizar el diagnóstico. Tratamiento Conservador Como se ha dicho ya, el tratamiento inicial es conservador. Si la fase aguda va cediendo y el dolor persiste latente se puede ayudar con la fisioterapia y rehabilitación. O también con métodos alternativos tipo Quiroprácticos, Acupuntores etc.. Si fracasan los tratamientos antes mencionados denominados conservadores se puede indicar infiltraciones por una Unidad del Dolor (inyecciones/radiofrecuencia en los puntos que generan el dolor tipo epidurales o facetarias). La ozonoterapia por la que mucha gente pregunta consiste en realizar infiltraciones de Ozono en los puntos dolorosos paravertebrales y a nivel intradiscal (siempre en disco contenido). Ha demostrado resultados muy ambiguos entre pacientes y sólo con efecto temporal (nosotros no la realizamos porque no han demostrado ser eficaces desde el punto de vista científico). Quirúrgico Si falla el tratamiento conservador y el dolor sigue siendo invalidante pasados entre tres y seis meses; o si el médico descubre signos de peligro radicular (pérdida franca de fuerza o gran alteración sensitiva) podemos recurrir a la cirugía. La idea de la cirugía es eliminar el contenido herniado que está alterando a la raíz nerviosa. Una vez eliminada la causa eliminamos la probabilidad de que siga empeorando. Y en la medida de lo posible mejoramos la clínica del paciente. Nuestra experiencia muestra que el 70% de los operados mejoran de su clínica. El dolor lumbar no se quita, mejora a la mitad, y el dolor que va por la pierna mejora de media un 70%.
Existen distintas técnicas quirúrgicas que dependen de la experiencia del cirujano, del tipo de hernia, de las características del disco y de la edad del paciente. Artroplastia intradiscal, nucleolisis por radiofrecuencia e I.D.E.T. Son técnicas muy similares consistentes en la punción bajo anestesia local del disco y producir una lesión mediante temperatura. Indicadas en principalmente en discopatías (discos contenidos) y de resultado muy dispar. Nosotros no las realizamos. Discectomía simple. Puede ser percutánea mediante discoscopio, microdiscectomía o abierta. Buenos resultados entre 65-70% y principalmente en paciente con discos bien hidratados y personas jóvenes. Alternativa válida para deportistas como primera opción. Discectomía completa y fusión. Consiste en eliminar no sólo la parte extruida del disco sino el disco entero, en caso de que esté degenerado (desgastado). Para que el espacio no quede inestable hay que reponer el disco con un espaciador tipo empaste como una caja intersomática rellena de injerto o con solo injerto de hueso. Habitualmente se complementa esa fusión con una fijación basada en tornillos y barras uniendo la vértebra de arriba con la de abajo (fusión instrumentada). La manera de hacerlo técnicamente da el nombre de la intervención (PLIF, TLIF, ALIF).
RM que muestra una hernia discal lumbar extruida foraminal izquierda. Se trató mediante laminectomía completa + discectomía y caja intersomática L4-L5 + fusión posterior L4-S1 (PLIF) El postoperatorio de estas cirugías suele ser lento. La clínica va cediendo con las semanas. Al segundo día el paciente camina, si todo va bien el ingreso en hospital dura 4-5 días. Si la fusión es amplia se utiliza un corsé durante aproximadamente dos meses. La recuperación de la función depende de lo dañado que haya estado el nervio durante la presión ejercida por la hernia. Por este motivo, algunas pacientes mejoran mucho (si el nervio o raíz no está muy afectado) y otros menos (si el nervio está deteriorado por dentro).