Dolor Abdominal Recurrente en el Niño Eduardo Ibargüen S., MD Pediatric Digestive Care San Antonio, TX E.U.A.
HISTORIA El dolor abdominal recurrente del niño fué descrito por Apley en 1958 como tres episodios ó más de dolor, lo suficientemente severos para afectar las actividades del niño durante un período de cuando menos 3 meses. Apley. Arch Dis Child 1958;33:165-170 170
HISTORIA El Consenso Mutinacional Roma II consideró dolor abdominal recurrente un diagnóstico vago é inadecuado porque hace 40 años, Apley no anticipó el concepto de síntomas funcionales ni los avances diagnósticos de los últimos 30 años. Y el reconocimiento de hiperalgesia viseral por cambios bioquímicos en las neuronas aferentes del sistema nervioso entérico y central.
DEFINICION El término dolor abdominal recurrente ya no es utilizado. El término correcto es dolor abdominal funcional. Este es un diagnóstico que lo distingue de causas anatómicas, infecciosas, inflamatorias ó metabólicas de dolor abdominal.
DEFINICION Roma II reconoce cuatro formas de dolor abdominal funcional en el niño: Síndrome de dolor abdominal funcional. Dispepsia funcional. Síndrome de colon irritable. Migraña abdominal.
DEFINICION El médico primario generalmente puede diagnosticar dolor abdominal funcional correctamente en niños de 4 a 18 años de edad, siempre y cuando no haya síntomas ó signos de alarma, tengan un examen físico normal y no tengan sangre oculta en heces.
SINTOMAS DE ALARMA Pérdida involuntaria de peso. Pérdida de crecimiento lineal. Sangrado gastrointestinal. Vómito. Diarrea crónica severa. Dolor en el cuadrante superior derecho. Dolor en el cuadrante inferior derecho. Fiebre de origen indeterminado. Historia familiar de CUCI ó enfermedad de Crohn s.
SIGNOS DE ALARMA Dolor localizado a la palpación. Sobre todo en cuadrantes superior ó inferior derecho. Palpación de masa ú organomegalia. Dolor costo vertebral. Dolor sobre la espina. Anormalidades perianales. Edad menor de 4 años.
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL DEFINICION No hay enfermedad orgánica demostrable ni una asociación definida de síntomas. Puede ser recurrente ó continua, y puede afectar las actividades del día. Puede interferir con sueño. Problemas de aprendizaje. Hyams.. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:209-214 214
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL EPIDEMIOLOGIA No hay datos suficientes. Se sospecha que causan de 4 a 6% de las visitas al médico.
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL CRITERIO DIAGNOSTICO Por lo menos 3 meses de: Dolor abdominal continuo ó casi continuo en niños de 4 a 18 años. Ninguna ó rara relación del dolor con eventos fisiológicos (comer, defecar, etc.). Interferencia con funciones cotidianas. El dolor no es fingido. Insuficientes datos para diagnosticar otras causas funcionales de dolor.
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL EVALUACION CLINICA Puede haber síntomas de dolor de cabeza, fatiga, nausea y mareo. Examen físico es normal. Estudios de laboratorio y gabinete son normales.
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL FACTORES PSICOLOGICOS Ansiedad. Depresión. Somatización y ganancia secundaria. Problemas de aprendizaje ocultos ó aparentes. Fobia escolar. Ansiedad de separación.
SINDROME DE DOLOR FUNCIONAL ABDOMINAL TRATAMIENTO Explicar la razón de los síntomas a pesar de no haber anormalidades detectables. Monitoreo a largo plazo. Mantener ocupados a los padre y al niño. Antidepresivos. Soporte psicológico.
DYSPEPSIA FUNCIONAL DEFINICION Dolor persistente ó recurrente localizado al abdomen superior. Sin causa orgánica de dispepsia (reflujo, H. pylori, etc). Dos tipos: síntomas de tipo ulceroso. Dolor, relación con alimentos, responde a antiácidos. síntomas de dismotilidad.. Nausea, saciedad, distensión. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 1998;114:579-581 581
DYSPEPSIA FUNCIONAL EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente 10% de adolescentes. Hyams.. J Pediatr 1996;129:220-226 226
DYSPEPSIA FUNCIONAL CRITERIO DIAGNOSTICO Cuando menos 3 meses durante el previo año: dolor ó incomodidad en el abdomen superior ó epigastrio. ausencia de enfermedad orgánica (incluyendo endoscopía). ausencia de mejoría al defecar ó cambios en la consistencia ó frecuencia de las evacuaciones.
DYSPEPSIA FUNCIONAL EVALUACION CLINICA Historia y examen detallados. Descartar síntomas y signos de alarma. Falta de mejoría con antiácidos. Química sanguínea. Biometría hemática. Ultrasonido. Pruebas para H. Pylori. Endoscopía. Pruebas de motilidad.
DYSPEPSIA FUNCIONAL TRATAMIENTO Soporte familiar. Descontinuar medicamentos nocivos. Controlar dieta. Antiácidos. Antidepresivos. Cisaprida ó similares.
SINDROME DE COLON IRRITABLE DEFINICION Dolor abdominal asociado a cambios en la frecuencia y consistencia de las evacuaciones fecales. Camilleri. Ann Intern Med 1992;116:1001-1008 1008
SINDROME DE COLON IRRITABLE EPIDEMIOLOGIA Afecta del 6 al 14 % de adolescentes. Tiende a ocurrir desde los 6 años de edad.
SINDROME DE COLON IRRITABLE CRITERIO DIAGNOSTICO Por lo menos 3 meses durante el año previo de: Dolor abdominal con dos de los siguientes: mejora al defecar aparece junto con cambios en la frecuencia de evacuaciones aparece junto con cambios en la consistencia de las evacuaciones No hay anormalidades estructurales ó metabólicos.
SINDROME DE COLON IRRITABLE Síntomas que cumulativamente soportan el diagnóstico: frecuencia variable de las evacuaciones formación anormal de las evacuaciones pujo, tenesmo ó urgencia presencia de moco en las heces distensión abdominal
SINDROME DE COLON IRRITABLE EVALUACION CLINICA Una historia clínica que se apega al criterio de Roma II, junto con un examen físico normal y un crecimiento y desarrollo normal, son suficientes para establecer el diagnóstico. Uno debe excluir causas dietéticas que ocasionan cambios en las evacuaciones. Pruebas útiles come biometría, tiempo de sedimentación globular, coprocultivo,, pruebas de mala absorción, alergias alimenticias, intolerancia a la lactosa etc.
SINDROME DE COLON IRRITABLE FACTORES PSICOLOGICOS. Hay una mayor incidencia de depresión y ansiedad en estos pacientes.
SINDROME DE COLON IRRITABLE TRATAMIENTO Soporte familiar. Antidepresivos. Fibra dietética. Anti-espasmódicos. Anti-serotonínicos serotonínicos.
MIGRAÑA ABDOMINAL DEFINICION Paroxismos de dolor abdominal agudo en la lìnea media del abdomen que incapacita al paciente por varias horas. Se acompaña de palidez y anorexia. Otros síntomas de migrañas pueden existir también. Puede haber historia familiar de migrañas. Mortimer. Devel Med Chile Neurol 1993;35: 243-248 248
MIGRAÑA ABDOMINAL EPIDEMIOLOGIA Más común de los 5 a 7 años de edad. Dos veces más común en niñas que en niños. Afecta hasta el 2% de niños de esa edad.
MIGRAÑA ABDOMINAL CRITERIO DIAGNOSTICO En los previos 12 meses, 3 ó más paroxismos de intenso dolor agudo, en la línea media, durando 2 horas a varios días. Libre de síntomas entre episodios de dolor. Ausencia de causas, metabolicas, gastrointestinales, y sin cambios estructurales ó bioquímicos del sistema nervioso.
MIGRAÑA ABDOMINAL CRITERIO DIAGNOSTICO Dos de los siguientes dolor de cabeza al mismo tiempo, fotofobia al mismo tiempo, historia familiar de migraña, presencia de un aura.
MIGRAÑA ABDOMINAL EVALUACION CLINICA Excluir todas las causas de dolor abdominal agudo: uropatía obstructiva, malrotación, obstrucción intestinal, pancreatitis, colangiopatía,, tumores abdominales ó intracraneales. Problemas metabólicos. Fiebre familiar mediterránea.
MIGRAÑA ABDOMINAL TRATAMIENTO Aún no se define un régimen adecuado. En Europa se ha usado pizotifen como profiláctico con buenos resultados. La ciproheptadina es efectiva en pacientes con dolor de cabeza asociado.
CONCLUSIONES El término dolor abdominal recurrente, ya no debe ser utilizado. Dolor abdominal funcional es el término adecuado.
CONCLUSIONES Existen 4 categorías específicas de dolor funcional: Síndrome de dolor abdominal funcional. Dispepsia funcional. Síndrome de colon irritable. Migraña abdominal.
CONCLUSIONES El diagnóstico depende principalmente de excluir causas anatómicas, infecciosas, inflamatorias ó metabólicas. El médico debe siempre estar pendiente de los síntomas y signos de alarma. Educación y soporte a la familia son primordiales en el manejo. Uso rasonable de medicamentos.