SINTOMAS GASTROINTESTINALES:

Transcripción

1 SINTOMAS GASTROINTESTINALES: DATOS DE ALARMA B Espín Jaime Hospital Infantil Virgen del Rocío

2 Síntomas gastrointestinales

3 Trastorno funcional gastrointestinal Combinación de síntomas gastrointestinales, a menudo dependientes de la edad, crónicos o recurrentes, no explicados por anomalías estructurales o bioquímicas The Pediatric Rome Criteria. Gut 1999;45 (Suppl II): II60-II68

4 ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS EDAD < 4 AÑOS EDAD 4-18 AÑOS Algunos acompañan al desarrollo normal del niño, otros aparecen como respuesta de una mala adaptación del comportamiento y otros remedan a los descritos para adultos Se clasifican/definen en base al síntoma predominante Criterios clínicos Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006 Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

5 Gut 1999; 45(Suppl II): II60-II68 Childhood functional gastrointestinal disorders A Rasquin-Weber, PE Hyman, S Cucchiara, DR Fleisher, JS Hyams, PJ Milla, A Staiano CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEÑALES DE ALARMA Fisiopatología de los trastornos NEUROGASTROENTEROLOGÍA Criterios de exclusión DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL FARMACOLOGÍA

6 ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS EDAD < 4 AÑOS Alteraciones fisiológicas de maduración y desarrollo afectivo Niños sanos, con buena ganancia ponderal Evolución natural a la desaparición Tratamiento orientado a tratar de calmar la ansiedad y a evitar intervenciones innecesarias Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

7 ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS EDAD 4-18 AÑOS Presencia de un importante componente emocional (desencadenante/mantenimiento/amplificador) Abordaje desde el punto de vista bio-psico-social Objetivo: normalizar la vida del paciente Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

8 ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS REFLUJO GASTROESOFAGICO RUMIACION SD VOMITOS CICLICOS RUMIACION SD VOMITOS CICLICOS AEROFAGIA DIARREA FUNCIONAL COLICO DEL LACTANTE SD INTESTINO IRRITABLE DISPEPSIA FUNCIONAL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL MIGRAÑA FUNCIONAL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL INCONTINENCIA FECAL

9 EPISODIO DE RGE Paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago Proceso fisiológico que ocurre varia veces al día. < 3 minutos, periodo postprandial, pocos o ningún síntoma.

10 EPISODIO DE RGE Paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago VOMITO Paso retrógrado del contenido gástrico hacia la boca, siendo expulsado de forma proyectiva REGURGITACION Paso retrógrado del contenido gástrico a la faringe/boca, siendo en ocasiones expulsado. Sin esfuerzo No proyectivo

11 RGE: entidades clínicas RGE FISIOLOGICO RGE que no motiva perjuicio en el estado general ni en el desarrollo del niño Manifestaciones clínicas: digestivas (vómitos/regurgitaciones) No precisa pruebas complementarias No precisa tratamiento farmacológico Evolución a la curación espontánea

12 RGE: entidades clínicas ENFERMEDAD POR RGE RGE que ocasiona síntomas molestos que interfieren en el estado general o el desarrollo del niño o que motiva la aparición de complicaciones Manifestaciones clínicas: Digestivas o extradigestivas Es necesario realizar pruebas complementarias Suele precisar tratamiento farmacológico Evolución variable

13 RGE: entidades clínicas RGE SECUNDARIO RGE motivado por patologías digestivas o extradigestivas que de forma secundaria inciden en una disfunción de la unión esófago-gástrica -HIPERTENSION INTRACRANEAL -FARMACOS -ALTERACIONES METABOLICAS -ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE CAUSAN DISMOTILIDAD -ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA -ALTERACIONES ANATOMICAS -INFECCIONES -ENFERMEDADES QUE CAUSAN ENTEROPATIA -REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS -ALTERACIONES RENALES

14 SEÑALES DE ALARMA: sugestivas de RGE COMPLICADO Posturas anómalas (sospecha de sd de Sandifer) Fallo de medro Rechazo de la alimentación Pausas de apnea Crisis de aspiración Sangrado digestivo (sangre oculta en heces, melenas, hematemesis) Anemia Pirosis Disfagia Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

15 SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de RGE 2º Aparición tardía (> 6 meses) Vomitos biliosos Diarrea o estreñimiento Distensión abdominal Visceromegalias Fiebre Alt neurológicas: Convulsiones. Fontanela abombada. Letargia. Micro o macrocefalia Enf genética (riesgo aumentado de malformaciones) Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006

16 DIARREA CONCEPTO Aumento del número y/o reducción en la consistencia de las deposiciones en relación al patrón habitual del paciente que produce la pérdida de agua, electrolitos y nutrientes en diferentes proporciones Aumento del volumen fecal > 10 g/kg/día (en lactantes) > 200 g/m 2 /día (en niños mayores) DIARREA PROLONGADA/PERSISTENTE: duración 14 días 1 mes DIARREA CRÓNICA Duración > 30 días Tres o mas episodios de diarrea de corta duración en los últimos 2 meses SD DE MALABSORCIÓN Diarrea crónica con déficits nutricionales (globales o específicos)

17 Diarrea funcional (diarrea crónica inespecífica) Causa más frecuente de diarrea crónica en el niño menor de 4 años en nuestro medio Edad de inicio entre los 6 meses y 3 años -Deposiciones líquidas o semilíquidas, alternando con otras normales -Empeoran a lo largo del día -Pueden tener restos alimenticios No hay deposiciones por la noche No es una diarrea sanguinolenta No hay alteraciones en los parámetros nutricionales si el aporte calórico es el adecuado Evolución espontánea a la curación entre los 3-5 años

18 SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica Existencia de diarrea nocturna Sangrado rectal Vómitos asociados Dolor y/o distensión abdominal Sintomatología extradigestiva: Fiebre, afectación articular y/o cutánea Afectación nutricional (peso/talla) Signos de deshidratación Presencia de edemas Anomalías en la exploración física (hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal, enfermedad perianal )

19 PR COMPLEMENTARIAS En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse pruebas de primer nivel Normal ESTADO NUTRICIONAL SINTOMAS/SIGNOS DE ALARMA PRUEBAS BASICAS Normal Patológico ESTUDIO ORIENTADO DIARREA FUNCIONAL

20 PR COMPLEMENTARIAS En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse pruebas de primer nivel ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL Laboratorio: Hemograma, metabolismo del hierro, ionograma, transaminasas VSG, PCR, Proteinograma, Inmunoglobulinas Screening serológico de celiaquía (si procede) Estudio microbiológico de las heces: Bacterias, virus, parásitos

21 Estreñimiento: epidemiología 5-30% de la población infantil 25% de las consultas de Gastroenterología 5% de las visitas de Pediatría AP Motivo frecuente de consulta en urgencias <1 año: 2,9% 2 años: 10,8% 6 años: 34% Epidemiology of childhood constipation: a systematic review Van den Berg M et al Am J Gastroenterol 2006; 101:

22 SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica Retraso en la evacuación del meconio Inicio del estreñimiento al nacimiento Distensión abdominal persistente Vómitos biliosos Heces acintadas en menores de 1 año Alteraciones en la columna Alteraciones en región anal Alteraciones neurológicas (sobretodo en MMII) Fallo de medro Ampolla rectal vacía Roma III:Gastroenterology 2006; 130: NASPGHAN: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: e1-e13 Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585

23 Signos y síntomas sugestivos de estreñimiento funcional Exploración normal Ausencia de signos y síntomas de alarma Periodo libre Antecedente de un factor precipitante -Fisura -Cambio en la dieta -Retirada del pañal -Infecciones -Fármacos -Escolarización Posturas retentivas Ensuciamiento por rebosamiento Roma III:Gastroenterology 2006; 130: Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585

24 Estreñimiento: Algoritmo VALORACIÓN ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL Signos/síntomas de alarma Sospecha patología orgánica TRATAMIENTO Valoración psicológica PRUEBAS DE PRIMER NIVEL Desimpactación Tto no efectivo Aumento de dosis Tto efectivo 6 meses Suspender tto (gradual) Protocolos diagnóstico terapéuticos SEGHNP-AEP No cumple tto Recaidas frecuentes? Derivación al especialista según hallazgos Tto no efectivo

25 Dolor abdominal Frecuencia: 7-22% de la población escolar Edad habitual de inicio 4-12 años Ocasiona una alta demanda asistencial Tendencia a cronificación Fenómeno de amplificación

26 TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS: RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL ENTIDADES CLINICAS DOLOR ABDOMINAL Dispepsia funcional Síndrome del intestino irritable Migraña abdominal Dolor abdominal funcional Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006

27 ORIENTACION DIAGNOSTICA TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS: RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL 1º DIAGNOSTICO CLINICO DE SOSPECHA Entorno social/familiar/escolar Identificar ENTIDADES CLINICAS 2º DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SIGNOS DE ALARMA Pr complementarias 3º TRATAMIENTO Enfoque biopsicosocial TRATAMIENTOS EMPIRICOS (según entidad clínica) 4º EVOLUCION

28 SEÑALES DE ALARMA: Sugestivos de causa orgánica Dolor persistente en cuadrantes superior y/o inferior derechos Dolor que despierta al niño Disfagia, vómitos persistentes, pérdida de sangre gastrointestinal Diarrea nocturna Fiebre de origen desconocido Retraso puberal Disminución de la velocidad de crecimiento Pérdida de peso involuntaria Enfermedad perianal Artritis Hª familiar de enfermedad celiaca Hª familiar de enfermedad ulcerosa péptica Hª familiar de enfermedad inflamatoria intestinal

29 TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS: RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL TRATAMIENTO EMPIRICO DISPEPSIA MIGRAÑA ABDOMINAL SII DAF Antisecretor (4-6 sem) Dieta baja en lactosa? Pizotifeno Laxante Fibra Probiótico: LGG Dieta baja en lactosa? Espasmolítico? Analgésicos

30 ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL Laboratorio: TRASTORNOS FUNCIONALES GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS: RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL Hemograma, metabolismo del hierro, Amilasa, creatinina, glucesmia, ionograma, transaminasas VSG, PCR, Proteinograma, IgA total. IgA antitransglutaminasa Estudio de las heces: Parásitos en heces, sangre oculta Estudio de orina: Sedimento, índice calcio/creatinina Estudio de imagen: Ecografía abdominal (opcional)

31 DOLOR ABDOMINAL: ORIENTACION DIAGNOSTICA SI SINTOMAS DE ALARMA NO Sospecha causa ORGANICA Exploraciones de primer nivel Tratamiento especifico y/o consulta a DIGESTIVO Mala respuesta Exploraciones de primer nivel Sospecha TRASTORNO FUNCIONAL Tranquilizar Tratamiento empírico Buena respuesta SEGUIMIENTO Alterado Protocolos de derivación AP-AE. Distrito Sevilla-HUIVR Normal Valorar SALUD MENTAL