Etapas e Indices del desarrollo del Sistema Nervioso F co Alberto García Sánchez fags@um.es Departamento de Métodos de Investigación y Diagnóstico en Educación Universidad de Murcia En este cuarto contenido del módulo, vamos a sacara algunas conclusiones de lo que hemos ido aprendiendo sobre el desarrollo del SNC. En concreto vamos a repasar las distintas etapas evolutivas por las que va a pasar el SN señalando sus características fundamentales y diferenciales: 1) Estadio inicial del desarrollo del SN 2) Desarrollo del SN durante el estado adulto 3)Tercera edad en el desarrollo del SN Incluso incluiremos una cuarta etapa de posible involución del SN. Tras ello, revisaremos cuales podrían ser los indicadores del estado de evolución en que se encuentra un SN y la utilidad que tendrían para nosotros en AT cada uno de ellos. Etapas/Indices desarrollo SNC 1
Etapas del desarrollo del SN ESTADIO INICIAL DE DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Establecimiento y maduración sistemas sensoriales. Cambios muy rápidos. r Máxima receptividad a experiencias ambientales. Periodos pre- y perinatal e infancia temprana. Sinapsis experiencia-expectantes y experiencia-dependientes Al principio del desarrollo del SN es cuando fundamentalmente seestán estabilizando las sinapsis experiencia-expectantes que explicamos en el contenido anterior. Por supuesto también hay posibilidad y mucha de sinapsis experiencia-dependiente. En esta fase de desarrollo, que abarcarálos dos o tres primeros años de vida, está casi todo por hacer en el SN: tienen que madurar los sistemas sensoriales y no debemos desperdiciar los periodos críticos (aunque estos sean largos y, por tanto, sería un error provocar en la familia, en base a ellos, una estresante sensación de urgencia innecesaria). Los cambios son muy rápidos: de la noche al día el niño no sólo hace lo que ayer no hacía sino que da saltos evolutivos impresionantes. Es un momento de máxima receptividad a las experiencias y estímulos que llegan desde el ambiente: pero no todo es cuestión de cantidad, ni mucho menos. Es importante primar la calidad estimular física y socioafectiva. Una vez más aprovecho para recomendar al alumno la descarga y estudio del documento de Calidad Estimular para niños de 0 a 3 años : http://www.carm.es/ctra/cendoc/publicaciones/2003_calidadestimular.pdf Etapas/Indices desarrollo SNC 2
Etapas del desarrollo del SN ESTADIO INICIAL DE DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO DESARROLLO CEREBRAL DURANTE EL ESTADO ADULTO Mielinización n hasta los 33 años, a según zonas cerebrales. Se mantiene habilidad para adquirir y retener nueva información, n, pero con limitaciones. Aún hay grandes cambios en respuesta a aprendizajes ambientales. Sistema nervioso adulto relativamente estable. Finalizado ese estadio inicial del desarrollo, nos encontramos ya con un SN que podríamos calificar de adulto, en el sentido de que las grandes funciones que nos caracterizan como seres humanos ya están asignadas a distintas áreas cerebrales. Esto convierte al SN en relativamente estable y limita sus posibilidades de plasticidad: ahora, la lesión de un área afectaría a las funciones a ella asignadas (lesión lóbulo temporal izquierdo implica afasia); antes la lesión obligaba al reparto de las funciones entre las áreas no lesionadas. Aún así, por supuesto se puede aprender y mucho: los sistemas de renovación sináptica funcionan a pleno rendimiento; pero ya ha acabado la plasticidad de los sistemas sensoriales y la asignación de funciones a las distintas áreas (cada área tiene ahora sus funciones, sobre las que podrá seguir aprendiendo). Etapas/Indices desarrollo SNC 3
Etapas del desarrollo del SN ESTADIO INICIAL DE DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Plasticidad muy limitada. DESARROLLO CEREBRAL DURANTE EL ESTADO ADULTO Adquisición y retención n de nuevas informaciones en áreas con habilidad previamente adquirida. Cambios por experiencias ambientales muy circunscritos a dichas áreas TERCERA EDAD DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO En la tercera edad del desarrollo del SN la plasticidad estámás limitada: en general hay una respuesta más lenta a los cambios. Aún así, se sigue pudiendo realizar nuevos aprendizajes, aunque estos cada vez están más circunscritos al desarrollo de habilidades previamente adquiridas. Pongamos un ejemplo: una persona con habilidad previamente adquirida para tocar varios instrumentos musicales, seguirápudiendo incrementar sus habilidades y aprender a tocar nuevos instrumentos; pero una persona que no ha aprendido nunca a tocar ningún instrumento ni ha mostrado especial habilidad para ello, tendrámuchas dificultades para empezar ahora ese tipo de aprendizaje. Etapas/Indices desarrollo SNC 4
Etapas del desarrollo del SN ESTADIO INICIAL DE DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Diferencias individuales Envejecimiento neuronal DESARROLLO CEREBRAL DURANTE EL ESTADO ADULTO Menos acusada en neuronas muy entrenadas TERCERA EDAD DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Añadimos una última etapa inevitable de involución del SN, como consecuencia del desgaste natural de unas neuronas que son células que están con nosotros, como hemos visto, desde las primeras etapas del desarrollo embrionario (hemos hablado de renovación sináptica, pero no hay renovación de neuronas, ni siquiera recuperación real de las desaparecidas). A esta etapa de involución se llega, por tanto, por edad y especialmente dado que las mejoras en la atención médica siguen prolongando la esperanza de vida del ser humano. Sin embargo es importante señalar que no se puede establecer un momento dado en que, por edad, hay que empezar esta etapa: esindudable que hay muchas diferencias individuales y que el envejecimiento neuronal se retrasa y es menos acusado en las células más entrenadas. Incluso se observa como la clínica de procesos degenerativos patológicos del SN (como puede ser el Alzheimer) puede retardarse y hacerse menos evidente al menos inicialmente en personas con reconocida vida intelectual. Etapas/Indices desarrollo SNC 5
Sistema Nervioso joven: Capaz de aprendizajes masivos en muchas áreas Sistema Nervioso adulto: Etapas del desarrollo del Sistema Nervioso Menos capacidad (sólo algunas áreas quedan por formar), pero más habilidad para el Aprendizaje Sistema Nervioso envejecido: Mucha menos capacidad No quedan áreas para estructurar Los sistemas naturales de renovación funcionan peor Para terminar esta primera parte de este contenido, resumimos esas tres etapas fundamentales del desarrollo del SN que hemos planteado. Y recordamos que en AT empezamos trabajando en la primera de esas etapas, con el SN joven, aunque acabamos con un SN ya maduro o adulto con las distintas funciones cognitivas ya asignadas. Etapas/Indices desarrollo SNC 6
Indices de desarrollo del SN Ciclos de mielinización Nivel de arborización dendrítica Patrones EEG del sueño Evaluación de reflejos Etapas del desarrollo evolutivo Pasamos ahora a repasar brevemente cuales son los índices del desarrollo del SN. De los cinco propuestos en el esquema de arriba los dos primerosson directos, aunque poco asequibles salvo a investigadores muy especializados. Los otros tres son indirectos, pero con más posibilidades de ser explorados por el profesional de AT. Etapas/Indices desarrollo SNC 7
Los ciclos de mielinizacióncorresponden al proceso de protección de los axones por las células gliales. Un proceso que se va produciendo una vez que los axones consiguen contactos sinápticos con otras células. Con la mielinizaciónde su axón la neurona consigue aumentar considerablemente la velocidad y tasa de transmisión de potenciales de acción. Quiere esto decir, que una región cerebral no podráentra a trabajar a pleno rendimiento hasta que la mielinizaciónde los axones de sus neuronas no haya concluido. Vemos en el esquema como la mayoría de estos ciclos de mielinizaciónse producen en el primer año de vida y otros cuantos acaban entre los dos, tres y cuatro años: los ganglios basales, por ejemplo, responsables del plan motor del movimiento voluntario, terminan de mielinizarseen torno a los dos años de edad (de ahíque hasta esa edad sea difícil concretar con exactitud pronóstico y características de algunas formas de parálisis cerebral). Otras zonas, como fibras intracorticaleso las fibras de la formación reticular (responsables en parte de procesos atencionales) siguen mielinizándose en edades mucho más avanzadas. Otro índice directo de madurez del SN es su nivel de arborización dendrítica, de riqueza de ramificaciones en las dendritas de las neuronas. Es un indicador que indudablemente marca diferencias entre SN más y menos efectivos, pero que, hoy por hoy no podemos estudiar más que en preparaciones al microscopio con tejido postmorten. Etapas/Indices desarrollo SNC 8
El patrón electroencefalográfico del sueño es otro indicador de maduración y evolución en el SN. Sólo mirando a la gráfica de arriba vemos como a lo largo de la vida se va modificando, como se ve en la imagen, tanto el tiempo total dedicado a dormir como el tiempo dedicado a esa fase de movimientos oculares rápidos (REM en inglés) y a la fase de ondas lentas (fase NO REM). Estudios realizados con poblaciones con discapacidad (por ejemplo Síndrome de Down) han demostrado en ellos patrones de sueño más inmaduros de lo que corresponde a su edad cronológica. Pero aunque este sea un índice indirecto de la evolución del SN sigue siendo poco asequible y con una utilidad restringida al campo de la investigación. Por eso hemos de buscar otros índices más accesibles para nosotros, y los encontramos en el estudio de los reflejos y en el estudio de lasadquisiciones evolutivas del niño. Etapas/Indices desarrollo SNC 9
Reflejos que perduran toda la vida Ejemplos Denominación del reflejo Edad de aparición Pupilar 7º mes intrauterino Naso palpebral Nacimiento Ciliar o de pestañeo Nacimiento Maniobra de tracción 3 meses de vida Paracaídas delantero 5-6 meses Reacción de equilibrio 6 meses Paracaídas lateral 6-7 meses Paracaídas posterior más de 12 meses fags En el texto que tenéis a vuestra disposición junto a estas presentaciones comentadas (FundamentaciónNeurociencias.pdf) os he incluido unos esquemas de reflejos con una breve indicación de su forma de exploración y datos sobre su edad de aparición (exploración) y desaparición. Entrecomillo este último término ya que los reflejos, que tienen su base anatómica en la médula espinal como conexiones genéticamente predeterminadas y son, por definición, respuestas biológicamente útiles para el organismo, nunca van a desaparecer. En realidad, simplemente dejamos de poder explorarlos ya que se supeditan al control de estructuras jerárquicamente superiores del SNC y por tanto, quedan englobados en patrones motores más complejos. Precisamente ahíestáel interés de explorar los reflejos en el neonato con supuestas necesidades de AT. Etapas/Indices desarrollo SNC 10
Evolutiva de algunos reflejos humanos Reflejo Aparición Desaparición Ojos de muñeca 30 sem. gest. Primeros días Extensión cruzada Nacimiento 1-2 meses Grasping palmar 28 sem. gest. 2-3 meses Marcha automática 37 sem. gest. 2-3 meses Succión-deglución Búsqueda-hociqueo 32 sem. gest. 3-4 meses Cócleo-palpebral Moro / sobresalto 37 sem. gest. 4 meses Triple retirada Nacimiento 4-6 meses Tónic Nacimiento 4-6 meses Babinsky Nacimiento 8-9 meses Grasping plantar 28 sem. gest. 8-10 meses Landau 4 meses 10 meses La ausencia de un reflejo en el momento evolutivo en el que debiera poder ser explorado, nos estaría indicando una posible alteración a nivel del efector muscular, de su inervación periférica (la vía que llega de la médula espinal al músculo puede estar interrumpida) o de la propia médula espinal. Por el contrario, su presencia nos señala la integridad de esas estructuras. Ahora bien, la permanencia de un reflejo más alládel momento evolutivo en el que debería de dejar de poder ser explorado por el mecanismo habitual (es decir, cuando hablamos de su desaparición ), no sólo nos habla de la integridad de las estructuras periféricas y de la médula espinal, sino que también nos señala que las estructuras jerárquicamente superiores a la médula (como por ejemplo los ganglios basales), que deberían someterla para utilizar sus conexiones reflejas e integrarlas en patrones motores más complejos, no están haciendo eso (de ahí que el reflejo permanezca), lo que seguramente es señal de que sufren lesiones que les impiden entrar en funcionamiento y someter a la médula espinal bajo su control. Etapas/Indices desarrollo SNC 11
El último índice de desarrollo del SN, ampliamente utilizado en AT es la pauta de adquisiciones evolutivas del niño sin discapacidad. Es una clave que nos orienta sobre el retraso de la evolución del niño con discapacidad, en la que nos guiaremos para ayudarle a seguir avanzando sin saltos aunque respetemos su ritmo de desarrollo. Pero lo importante para nosotros también es no perder de vista que esas pautas de adquisiciones evolutivas están reflejando el desarrollo del SN, los procesos de sinaptogénesis, mielinizacióny arborización Dendrítica que en su interior se están produciéndo. Solo cuando el área anatómica que va a asumir la función estémadura para ello podremos ver la adquisición evolutiva. Por eso también es importante respetar el ritmo neuroevolutivo del niño. Etapas/Indices desarrollo SNC 12
Area perceptivo-cognitiva cognitiva Seguir objeto/persona en movimiento Sostener un sonajero llevarlo a la boca Coger objetos que se le ofrecen golpearlos pasarlos de mano dejar caer al suelo pinza digital Desplazarse para coger objetos sacar de recipientes La observación del acto motor y su habilidad como indicador de la evolución del desarrollo del SNC del niño es tan importante que no debe extrañarnos que en los Baby-testencontremos múltiples ítems con claros componentes motores no sólo en áreas como la motora o la del lenguaje. Area social Jugar con las manos mirarlas Participar en juegos del escondite Imitar movimientos del adulto Colaborar en vestirse desvestirse Juegos colaborativos con pelota Dar besos Etapas/Indices desarrollo SNC 13
Signos de Alerta Primer mes 2-3 meses 4-6 meses 7-9 meses 10-12 meses Anomalías en los reflejos. Ausencia en la respuesta global corporal al sonido. Problemas de incoordinación succión-deglución. No fija la mirada y no sigue objetos (90º). No reacciona al sonido. No se tranquiliza con la acción de la madre, sin existir un problema fisiológico que justifique el estado de irritabilidad. Alteraciones en el tono muscular (hipotonía grave, asimetrías ) No manifiesta sonrisa social. No orienta la mirada hacia la voz de la madre o el objetopersona que se encuentra en su campo visual (seguimiento visual y auditivo completo). No mantiene control cefálico. No se coge los pies para jugar con ellos. No transfiere peso en prono, al elevar cabeza y hombros. No se da la vuelta (volteo). No dirige las manos a los objetos (déficits en la prensiónmanipulación, prensión en la línea media). No rastrea o gatea, ni se observa deseo de desplazamiento al estar en el suelo. No se mantiene en sedestación. No soporta el peso de su cuerpo en bipedestación. No muestra interés por los objetos (coger, cambiar de mano, explorar con el dedo índice, sacar de recipientes, etc ). No se observan emisiones vocálicas. 13-15 meses 16-18 meses No camina con apoyo. No utiliza pinza digital. No comprende órdenes sencillas (negación, dame, ven) No reconoce juegos familiares (palmitas, canciones, adios). No se observan distintas respuestas ante personas conocidas y desconocidas. No camina de forma autónoma. No se agacha a coger los objetos (cambios posturales). No comprende el nombre de los objetos. No existen de 5 a 10 palabras con sentido referencial. Igualmente no debe extranarñosque en cualquier listado de signos de alerta de necesidades de AT encontremos muchos motores. Encima de estas líneas recogemos un listado que solemos utilizar con pediatras para fomentar la detección precoz. En él 20 de los 28 signos de alerta tienen componente motor. Para una mayor descripción de este listado y su utilización puedes consultar el texto García Sánchez y Mendieta(2006). Guía de Orientación y Sensibilización sobre desarrollo infantil y Atención Temprana para pediatría. Puedes descargarla en pdf desde la dirección: http://www.apermap.com/descargas/ Guia_at_temprana_pediatras_feaps.pdf Etapas/Indices desarrollo SNC 14