1.1.1. Enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo... 14

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN... 12 1.1. ENFERMEDADES CRÓNICAS RELACIONADAS CON LA DIETA EN ESPAÑA...14 1.1.1. Enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo... 14 Figura 1: Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón estandarizada por edades en regiones Europeas (hombres; grupo de edad 45-74 años; año 2.000).... 15 Figura 2: Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón estandarizada por edades en regiones Europeas (mujeres; grupo de edad 45-74 años; año 2.000).... 16 1.1.2. Obesidad... 18 1.1.3. Diabetes mellitus... 19 1.2. HÁBITOS ALIMENTARIOS Y CONSUMO DE ALIMENTOS EN ESPAÑA...20 1.2.1. Patrón de Dieta Mediterránea... 21 1.2.2. Hábitos alimentarios de la población española... 23 1.3. ENFERMEDADES CRÓNICAS RELACIONADAS CON LA DIETA EN CANARIAS...26 Figura 3: Mortalidad por isquemia cardiaca ajustada a la población europea/100.000 habitantes en hombres.... 28 Figura 4: Mortalidad por isquemia cardiaca ajustada a la población europea/100.000 habitantes en mujeres.... 29 Figura 5: Mortalidad por enfermedad cerebrovascular ajustada a la población europea/100.000 habitantes en hombres.... 30 Figura 6: Mortalidad por enfermedad cerebrovascular ajustada a la población europea/100.000 habitantes en mujeres.... 31 Figura 7: Mortalidad por DM ajustada a la población europea/100.000 habitantes en hombres.... 32 Figura 8: Mortalidad por DM ajustada a la población europea/100.000 habitantes en mujeres.... 33 Figura 9: Tasa de Mortalidad por DM ajustada a la población europea/100.000 habitantes entre los años 1.975 y 2.006 en hombres. Santa Cruz de Tenerife, Las Palmas de Gran Canaria y España.... 34 Figura 10: Tasa de Mortalidad por DM ajustada a la población europea/100.000 habitantes entre los años 1.975 y 2.006 en mujeres. Santa Cruz de Tenerife, Las Palmas de Gran Canaria y España.... 35

1.4. HÁBITOS ALIMENTARIOS EN LA POBLACIÓN CANARIA...36 1.5. HIDRATOS DE CARBONO...38 1.5.1. Metabolismo de los hidratos de carbono... 41 1.5.2. Metabolismo de la fructosa... 42 Figura 11: Metabolismo hepático de la fructosa.... 43 1.6. PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2...43 1.6.1. Disfunción de la célula beta pancreática... 44 1.6.2. Resistencia a la Insulina... 45 1.6.3. Síndrome Metabólico... 47 1.7. ÍNDICE GLUCÉMICO Y CARGA GLUCÉMICA...47 1.8. ÍNDICE GLUCÉMICO Y CARGA GLUCÉMICA RELACIONADOS CON LA SALUD...51 1.8.1. Índice Glucémico y Carga Glucémica relacionados con Enfermedad Coronaria... 52 1.8.2. Índice Glucémico y Carga Glucémica relacionados con Obesidad... 53 1.8.3. Índice Glucémico y Carga Glucémica relacionados con Diabetes Mellitus... 54 1.8.4. Índice Glucémico y Carga Glucémica relacionados con la Resistencia a la Insulina... 55 1.9. FIBRA Y RESISTENCIA A LA INSULINA...56 1.10. FRUCTOSA Y RESISTENCIA A LA INSULINA...56 1.11. OTROS MACRONUTRIENTES Y RESISTENCIA A LA INSULINA...57 1.11.1 Consumo proteico y Resistencia a la Insulina... 57 1.11.2. Consumo de lípidos y Resistencia a la Insulina... 57 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS... 58

3. METODOLOGÍA... 61 3.1. DISEÑO DEL ESTUDIO...62 3.2. POBLACIÓN...62 3.3. RECOGIDA DE INFORMACIÓN...65 3.4. VARIABLES...69 3.5. CONTROL DE CALIDAD...72 3.6. ANÁLISIS DE LOS DATOS...73 4. RESULTADOS... 75 4.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA...76 Tabla 1: Distribución por género de la edad y antropometría.... 76 Tabla 2: Distribución por género de las variables biomédicas y bioquímicas.... 77 Tabla 3: Distribución por género de las variables sociales, estilo de vida y AF. DM2.... 77 4.2. CONSUMO DIARIO DE LOS ALIMENTOS...78 Tabla 4: Consumo diario de los Grupos de alimentos y sus DN.... 78 4.3. INGESTA DE ENERGÍA Y NUTRIENTES...79 4.4. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO, EDAD, CLASE SOCIAL, ANCESTRÍA Y ANTECEDENTES FAMILIARES DE DM2...79 4.4.1. Índice Glucémico, Carga Glucémica y Densidad Nutricional de la Carga Glucémica... 79 Tabla 5: Consumo diario de los Nutrientes y sus DN.... 80 4.4.2. Ingesta calórica, macronutrientes y alcohol... 81 Tabla 6: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 del IG, CG y DNCG.... 82

Tabla 7: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de la Ingesta Calórica diaria, Proteínas, HC y Lípidos.... 83 Tabla 8: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de la Fibra, Colesterol y Alcohol.... 84 Tabla 9: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de proteínas, HC y lípidos.... 85 Tabla 10: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de la fibra, colesterol y alcohol.... 86 4.4.3. Azúcares simples y almidón... 87 4.4.4. Ácidos grasos... 87 Tabla 11: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de los principales Azúcares Simples y Almidón.... 89 Tabla 12: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de los principales azúcares simples y almidón.... 90 Tabla 13: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de los diferentes tipos de Lípidos.... 91 Tabla 14: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de los diferentes tipos de lípidos.... 92 4.4.5. Fibra... 93 Tabla 15: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de la Fibra de los Dulces, de las Féculas y Legumbres y de las Oleaginosas.... 94 Tabla 16: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de la Fibra de Cereales, Verduras, Frutas y Resto de alimentos.... 95 Tabla 17: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de la fibra de los dulces, de las féculas y legumbres y de las oleaginosas.... 96 Tabla 18: Distribución por género, edad, clase social, ancestría y AF. DM2 de las DN de la fibra de cereales, verduras, frutas y resto de alimentos.... 97 4.5. RESISTENCIA A LA INSULINA...98 4.5.1. Características generales de la muestra y Resistencia a la Insulina: análisis bivariado... 98 Tabla 19: Género, edad, antropometría, presión arterial y RI.... 98 Tabla 20: Variables sociales, estilo de vida y AF. DM2 y RI.... 99 4.5.2. Grupos de alimentos y Resistencia a la Insulina: análisis bivariado... 99 Tabla 21: DN de los Grupos de alimentos y alcohol y RI.... 100

4.5.3. Nutrientes y Resistencia a la Insulina: análisis bivariado... 101 Tabla 22: Ingesta calórica, IG, CG, DNCG, DN de las Proteínas, HC, azúcares simples, almidón y RI.... 101 Tabla 23: DN de los Lípidos, Fibra, Alcohol y RI.... 102 4.6. HIDRATOS DE CARBONO SEGÚN GRUPOS DE ALIMENTOS... 103 Tabla 24: Distribución del aporte de los HC según grupos de alimentos.... 103 4.7. CORRELACIONES ENTRE ÍNDICE GLUCÉMICO, DENSIDAD NUTRICIONAL DE LA CARGA GLUCÉMICA, DENSIDAD NUTRICIONAL DE HIDRATOS DE CARBONO Y DENSIDAD NUTRICIONAL DE AZÚCARES SIMPLES Y ALMIDÓN... 104 Tabla 25: Coeficientes de correlación de Pearson entre IG, DNCG, DNHC y DN de azúcares simples y almidón... 104 4.8. ANÁLISIS MULTIVARIADOS... 104 Tabla 26: Modelo 1. Variable dependiente: log HOMA2-IR. : coeficiente beta estandarizado. Variables que retuvo el modelo de regresión lineal múltiple (hacia atrás- backward ): edad, ingesta calórica, DN proteínas, DN fibra de la verdura, DN fibra cereal, MET/día, DNHC.... 105 Tabla 27: Modelo 2. Variable dependiente: log HOMA2-IR. : coeficiente beta estandarizado. Variables que retuvo el modelo de regresión lineal múltiple (hacia atrás- backward ): edad, ingesta calórica, DN proteínas, DN fibra de la verdura, DN fibra cereal, MET/día, DNCG.... 106 Tabla 28: Modelo 3. Variable dependiente: log HOMA2-IR. : coeficiente beta estandarizado. Variables que retuvo el modelo de regresión lineal múltiple (hacia atrás- backward ): edad, ingesta calórica, DN proteínas, DN fibra de la verdura, MET/día, DN de la fructosa libre.... 107 Tabla 29: Modelo 4. Variable dependiente: log HOMA2-IR. : coeficiente beta estandarizado. Variables que retuvo el modelo de regresión lineal múltiple (hacia atrás- backward ): edad, ingesta calórica, DN proteínas, DN fibra de la verdura, MET/día, DN de la fructosa total.... 108 Tabla 30: Resumen de los modelos de las tablas 26 a 29.... 109 Tabla 31: Modelo 5. Variable dependiente: log HOMA2-IR. : coeficiente beta estandarizado. Variables que retuvo el modelo de regresión lineal múltiple (hacia atrás- backward ): edad, ingesta calórica, DN carne, DN verduras, MET/día.... 110

5. DISCUSIÓN... 111 5.1. HÁBITOS ALIMENTARIOS DE LA MUESTRA... 112 5.2. INGESTA DE ENERGÍA Y NUTRIENTES DE LA MUESTRA... 114 Tabla 32: Comparativa del IG, CG, consumo diario de HC y de fibra en g/día entre nuestro estudio y otros estudios que evalúan la relación entre el IG, CG y RI o consumo de alimentos y nutrientes.... 116 5.3. RESISTENCIA A LA INSULINA... 117 5.3.1. Género y Edad y Resistencia a la Insulina... 117 5.3.2. Clase social, Ancestría, Antecedentes familiares de DM2 y Resistencia a la Insulina... 117 5.3.3. Ingesta calórica diaria y Resistencia a la Insulina... 118 5.3.4. Consumo de alimentos y Resistencia a la insulina... 118 5.3.4.1. Consumo de carne y Resistencia a la Insulina... 118 5.3.4.2. Consumo de verduras y Resistencia a la Insulina... 119 5.3.5. Nutrientes y Resistencia a la Insulina... 119 5.3.5.1. Proteínas y Resistencia a la Insulina... 119 5.3.5.2. Hidratos de Carbono y Resistencia a la Insulina... 120 5.3.5.3. IG, CG y Densidad de la CG y Resistencia a la Insulina... 120 5.3.5.4. Fibra y Resistencia a la Insulina... 122 5.3.5.5. Azúcares simples y Resistencia a la Insulina... 124 5.3.6. Actividad física y Resistencia a la Insulina... 126 5.4. LIMITACIONES... 127 6. CONCLUSIONES... 128 7. BIBLIOGRAFÍA... 131

1. INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN 13 Los hábitos alimentarios de una población constituyen un factor determinante de su estado de salud. Unos hábitos inadecuados se relacionan con numerosas enfermedades de elevada prevalencia y mortalidad, como son las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y la diabetes mellitus (DM). Estas enfermedades crónicas son la principal causa de muerte en el mundo desarrollado, representando el 60 % de todas las defunciones 1. Las prevalencias de estas enfermedades se han incrementado en la mayoría de los países occidentales 2. La evidencia que relaciona la dieta con la aparición de este tipo patología se ha incrementado de forma exponencial y, si bien los hallazgos han sido a veces contradictorios, el mejor conocimiento de su fisiopatología de dichas enfermedades, junto con la realización de estudios epidemiológicos mejor diseñados han facilitado el conocimiento de una relación que, a pesar de ello, todavía presenta lagunas. En este sentido, se han estudiado los cambios en la cantidad y calidad de la grasa, sin embargo el papel que desempeñan los hidratos de carbono (HC) es menos conocido 3. Debido al hecho de que los HC constituyen en general el principal componente de la dieta, existe controversia acerca de la clase de los mismos que deben ser recomendados para el consumo 4. Los HC difieren en su habilidad para influir en la respuesta metabólica a corto y a largo plazo, ya que influyen en la glucemia postprandial y en la secreción de insulina. Esta respuesta fisiológica tiene implicaciones importantes en la etiología de estas enfermedades crónicas 5. El análisis de los nutrientes examina la exposición en forma de gramos diarios de HC o porcentaje de energía proveniente de los mismos, pero no incluye medidas de la calidad del hidrato de carbono ni del efecto fisiológico de los mismos. Una forma de evaluar la calidad de los HC podría ser clasificar los alimentos y los patrones dietéticos según su Índice Glucémico (IG) y su Carga Glucémica (CG). Ambos conceptos serán explicados más adelante. El IG y la CG han sido usados en diversos estudios epidemiológicos para postular la hipótesis de que una dieta con un IG o CG elevados contribuyen a la resistencia a la insulina (RI) 6, lo cual está relacionado con un incremento del riesgo de patologías como enfermedad coronaria 7, obesidad 8 y DM 9,10. 13

INTRODUCCIÓN 14 1.1. Enfermedades crónicas relacionadas con la dieta en España 1.1.1. Enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo Las enfermedades cardiovasculares o enfermedades del sistema circulatorio son, junto con el cáncer, el principal problema de salud pública de los países industrializados y siguen constituyendo la primera causa de muerte y hospitalización en la población española. En España se mantienen importantes diferencias geográficas en la mortalidad cardiovascular observadas en las últimas décadas, presentándose los valores más altos en Canarias y en las regiones peninsulares del sur y del levante (Figuras 1 y 2) 11. Canarias tiene la tasa más alta de mortalidad por enfermedad por enfermedad isquémica del corazón y, sin embargo, su tasa por enfermedad cerebrovascular es relativamente baja (11). No se conocen con exactitud las razones del patrón geográfico de la mortalidad cardiovascular en España, que muestra un gradiente decreciente desde los territorios insulares, el sur y levante hasta el centro y norte de España. La mayor mortalidad cardiovascular en las zonas más "mediterráneas" ha sido denominada la paradoja española de la mortalidad cardiovascular y se manifiesta desde hace al menos 30 años. Este mismo patrón geográfico es compartido con otras muchas enfermedades crónicas, por lo que los factores determinantes pueden ser comunes 12. 14

INTRODUCCIÓN 15 Figura 1: Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón estandarizada por edades en regiones Europeas (hombres; grupo de edad 45-74 años; año 2.000). Fuente: Müller-Nordhorn J et al., 2.008. 15

INTRODUCCIÓN 16 Figura 2: Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón estandarizada por edades en regiones Europeas (mujeres; grupo de edad 45-74 años; año 2.000). Fuente: Müller-Nordhorn J et al., 2.008. 16

INTRODUCCIÓN 17 España parece presentar un patrón de muerte coronaria semejante al de otros países mediterráneos, claramente inferior al de los países del centro y norte de Europa y Norteamérica y una posición media-baja en el contexto de la mortalidad cerebrovascular occidental, al igual que otros países mediterráneos. Las razones de la baja mortalidad coronaria de España no se conocen bien, pero tradicionalmente se ha considerado que su dieta mediterránea y otros hábitos de vida como la actividad física, pueden contribuir a ello. Así, además de una alimentación adecuada, el abandono del consumo de tabaco y la reducción de las cifras de colesterol plasmático y de presión arterial, junto con la actividad física, siguen siendo las principales estrategias preventivas frente a las enfermedades cardiovasculares. El tabaquismo es un factor de riesgo muy prevalente en España. De acuerdo con la información del Centro de Investigaciones Sociológicas, en el año 2.005 fumaba en España un 25,8 % de la población mayor de 18 años, es decir, 9.288.000 personas (sobre una población de 36 millones de españoles mayores de 18 años) 13. En el año 2.006, es decir, un año después de la entrada en vigor de la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco 14, según el Centro de Investigaciones Sociológicas, fuma el 23,7 % de la población mayor de 18 años, es decir, 8.532.000 personas 15. Por ello, la prevalencia del consumo de tabaco es hoy 2,1 puntos menos que en 2.005. Por lo que respecta a los niveles plasmáticos de colesterol, un metaanálisis reciente de estudios realizados en la última década 16, ha encontrado que el 20 % de los adultos en población general de España tienen un colesterol total mayor o igual a 250 mg/dl y entre el 50 % y el 69 % de los adultos de edades medias en España se encuentran por encima de 200 mg/dl 17. El estudio Hispalipid incluyó a 33.000 pacientes atendidos en consultas ambulatorias en el conjunto de España en 2.003 y se observó que las comunidades autónomas con mayor y menor prevalencia de dislipemia ajustada por edad, género e índice de masa corporal (IMC) fueron respectivamente Canarias (34 %) y Cantabria (19 %) 18. La prevalencia de hipertensión arterial en la población adulta de España, como en otros países desarrollados, es elevada. Aproximadamente el 35 % de los individuos en la población general adulta (mayor de 18 años) de España son hipertensos (presión arterial 17

INTRODUCCIÓN 18 mayor o igual que 140/90 mmhg o en tratamiento farmacológico antihipertensivo) 19. Estas cifras llegan hasta el 40-50 % en edades medias 20 y al 68 % en los mayores de 60 años 21. La actividad física fue definida por Caspersen y col (1.985) 22 como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en gasto energético. Puede realizarse principalmente en cuatro ámbitos: en el trabajo, en el hogar, en el transporte entre los dos anteriores y durante el tiempo de ocio. La actividad durante el ocio es el componente más variable de la actividad física y el más susceptible a la intervención. Además, los mejores datos disponibles corresponden a la actividad durante el ocio. Por ello, enfatizaremos la descripción de este tipo de actividad. En el año 2.006 en España, se declaran sedentarios en el tiempo libre el 39,4 % de la población. El sedentarismo fue más prevalente en las mujeres (42,4 %) que en los varones (36,4 %) 23. El sedentarismo presenta un fuerte gradiente social, de forma que la frecuencia de inactividad aumenta al disminuir el nivel de estudios. Sin embargo, las diferencias entre géneros en la frecuencia de inactividad física son mayores entre los que tienen estudios superiores 24. También se observa una importante variabilidad geográfica en la prevalencia de sedentarismo entre las regiones españolas, de forma que la prevalencia de inactividad alcanza el 70 % en Andalucía mientras que sólo es del 40 % en el País Vasco. Con la excepción de Galicia y Asturias, la inactividad es más frecuente en las comunidades del sur, levante y en las insulares. Este patrón es bastante similar a la distribución geográfica de la obesidad en España. 1.1.2. Obesidad Según la Encuesta Nacional de Salud de España de 2.006 (23) la prevalencia de obesidad (IMC mayor o igual de 30 kg/m 2 25, calculado con peso y talla autodeclarado) en la población de 18 y más años de edad fue en torno al 15 %, sin diferencias sustanciales entre los dos géneros en la prevalencia global. En personas de 2 a 17 años, la prevalencia de obesidad fue 8,94 % y la de exceso de peso 18,67 %. Además existe una gradación social en la prevalencia de obesidad, de forma que las cifras son más altas conforme disminuye el nivel de estudios (24),26. 18

INTRODUCCIÓN 19 Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de España de 1.993, de 2.003 y de 2.006, aunque probablemente subestimen la verdadera prevalencia al ser autodeclarados, muestran un aumento de la obesidad en España, como en otros países desarrollados, en ambos géneros, en todas las edades y todos los niveles educativos (24). Asimismo, existe una considerable variación de la prevalencia de obesidad entre las diversas Comunidades Autónomas de España (24). La prevalencia autodeclarada de obesidad ajustada por edad oscila entre el 9,8 % del País Vasco, que junto a Madrid, La Rioja, Cataluña y Castilla y León pueden ser consideradas comunidades de baja prevalencia y el 18,6 % de Extremadura, que junto a Andalucía, Galicia, Canarias y Murcia, son comunidades de mayor prevalencia. Entre los niños y adolescentes españoles la frecuencia de obesidad es muy alta. En el estudio enkid, realizado sobre una muestra del conjunto de la población española de 2 a 24 años desde 1.998 a 2.000, el porcentaje de obesidad fue 13,9 % y el de exceso de peso, 26 %. La obesidad fue más frecuente en los varones (15,6 %) que en las mujeres (12 %) y también el sobrepeso. Por edades, los jóvenes de 6 a 13 años presentan valores más elevados de obesidad. Por zonas geográficas, Canarias y Andalucía mostraron la mayor prevalencia de obesidad y el nordeste peninsular las más bajas. Además, la frecuencia de obesidad fue mayor en los niveles socioeconómicos y de estudios más bajos 27. 1.1.3. Diabetes mellitus La DM es un problema creciente de salud pública que amenaza con alcanzar niveles pandémicos en el año 2.030 28. La DM es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no sólo por su alta prevalencia, sino también por las complicaciones crónicas que produce y por su elevada tasa de mortalidad. Según un estudio publicado en 2.004 existen dos aspectos fundamentales que explican el dramático aumento de la DM: uno es el cambio en el estilo de vida (es decir, la inactividad física unido al mayor consumo de alimentos con elevado IG y el otro la predisposición genética 29. Según las Encuestas Nacionales de Salud de España, la prevalencia de DM conocida (es decir diagnosticada y declarada por los individuos) es de alrededor de un 6 % en adultos y ha ido aumentando a lo largo de los últimos 15 años. Este incremento puede ser debido a un aumento de la incidencia o del diagnóstico de la enfermedad. En cualquier 19

INTRODUCCIÓN 20 caso, parece claro que este incremento ha ido en paralelo al ascenso epidémico de la obesidad. Se estima que en España la prevalencia de DM (conocida e ignorada) es de un 6,2% para los grupos de edad 30-65 años y del 10 % para 30-89 años 30, por lo que las cifras anteriores se refieren sobre todo a este tipo de DM. El grado de diagnóstico de la DM y su conocimiento por los pacientes es aproximadamente del 50 %. Identificar los diabéticos no diagnosticados es muy importante, porque el control adecuado de la glucemia y los factores de riesgo cardiovascular asociados reduce sustancialmente las complicaciones de la enfermedad 31. La prevalencia de las distintas complicaciones crónicas varía en función del tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico, estimándose globalmente en la siguiente (30) : Neuropatía diabética (25 %): es la complicación más frecuente de la DM tipo 2 (DM2) y se estima que alrededor del 40 % de los diabéticos presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico. Retinopatía diabética (32 %): la DM presenta un riesgo relativo de pérdida de visión 20 veces superior al de la población no diabética. Nefropatía diabética (23 %): actualmente la DM supone la primera causa de inclusión en programas de hemodiálisis en España. 1.2. Hábitos alimentarios y consumo de alimentos en España La alimentación es un fenómeno complejo en el que están imbricados aspectos biológicos, nutricionales y socioculturales. Las significativas transformaciones económicas, demográficas, sociales y culturales, relacionadas con los procesos de urbanización, industrialización, las modificaciones en los ritmos de trabajo, la incorporación de las mujeres al trabajo externo remunerado, el aumento de la escolarización, la transformación en los sistemas de distribución y comercialización, los nuevos modelos alimentarios y la creciente población inmigrante, han implicado considerables modificaciones en la estructura de la dieta y del consumo alimentario español 32. 20

INTRODUCCIÓN 21 1.2.1. Patrón de Dieta Mediterránea El término dieta mediterránea, generalmente conocida como una dieta saludable, refleja el patrón dietético característico de varios países de la cuenca del Mediterráneo. Se ha considerado tradicionalmente que la dieta en España se ajusta en lo fundamental a este patrón. Las propiedades cardioprotectoras de la dieta mediterránea fueron inicialmente descritas en el Estudio de los Siete Países, cuyo principal investigador fue el Dr. Ancel Keys 33, el cual estudió la relación entre la dieta y la enfermedad coronaria. Fueron seleccionadas 16 cohortes de adultos varones en 7 países (Estados Unidos, Finlandia, Países Bajos, Italia, la antigua Yugoslavia, Grecia y Japón) desde el año 1.958 hasta el año 1.964. Los resultados mostraron que, en los adultos procedentes de países como el sur de Italia, Japón y Grecia, la incidencia de episodios coronarios era mucho menor que en aquellos procedentes de Estados Unidos y Finlandia. Lo más llamativo de dicho estudio fue que los adultos que vivían concretamente en la isla de Creta (Grecia) consumían gran cantidad de ácidos grasos y sin embargo, tenían una baja tasa de enfermedad coronaria y una de las más altas esperanzas de vida del mundo (junto con Japón). El Dr. Keys observó que los ácidos grasos que se consumía en Estados Unidos y Finlandia contenían gran cantidad de ácidos grasos saturados (AGS) y la mayor parte de los ácidos grasos de la dieta de Creta procedían del aceite de oliva y del pescado, es decir, eran ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y poliinsaturados (AGP). Por lo tanto, lo que diferenciaba los países mediterráneos del resto, no era tanto el consumo total de ácidos grasos, sino el tipo de ácidos grasos consumidos. Aunque España no participó en el Estudio de los Siete Países, el Dr. Keys estuvo en España a principios de los años 50 e hizo estudios en colaboración con el Profesor Carlos Jiménez Díaz y Grande Covián sobre la relación de la dieta con los valores de colesterol en sangre y observó que los habitantes de los barrios ricos de Madrid (barrio de Salamanca), debido a que comían mucha más carne, lácteos, mantequilla, etc. tenían valores de colesterol más elevados que los habitantes de los barrios pobres (Vallecas y Cuatro Caminos), que no tenían acceso a estos productos por ser muy caros 34. Las características principales del patrón de alimentación mediterráneo se han establecido fruto de las reflexiones y los conocimientos acumulados en los distintos encuentros de expertos 35 : 21

INTRODUCCIÓN 22 Empleo de aceite de oliva como principal fuente de grasa culinaria, tanto para cocinar como para aliñar. Consumo abundante y variado de alimentos de origen vegetal: frutas, verduras, hortalizas, legumbres, frutos secos, semillas, cereales y sus derivados (preferentemente integrales). Consumo de alimentos mínimamente procesados, frescos, locales y de temporada, en la medida de lo posible. La fruta fresca como postre típicamente consumido a diario y limitación de la ingesta de pasteles y dulces a los días de fiesta. Productos lácteos, principalmente queso y yogur, consumidos a diario de forma moderada a baja. Consumo semanal de cantidades moderadas de pescado, marisco y aves de corral y hasta 4 ó 5 huevos por semana. Bajo consumo, en frecuencia y cantidad, de carnes rojas, preferiblemente en raciones pequeñas, como ingredientes de platos. Utilización en los platos de condimentos como ajo, cebolla, hierbas y especias. Consumo de vino y cava con moderación, pero de forma habitual durante las comidas. La dieta mediterránea no se reduce a unos hábitos alimentarios, sino que representa un estilo de vida, que tendría que incluir la práctica regular de ejercicio físico, la socialización durante las comidas, el descanso en forma de siesta, etc. En la actualidad, esta dieta constituye un modelo teórico, basado en un patrón real que existió hasta la década de los sesenta en algunas regiones del área mediterránea y posiblemente todavía exista en varias de estas zonas. Por lo tanto, no constituye una dieta única sino un conjunto de dietas que comparten fundamentalmente dos características: el aporte de los macronutrientes a la ingesta calórica total (30-35 % de grasa, 53-58 % de HC y 10-12 % de proteínas) y la calidad de la grasa ingerida (7-10 % de AGS, 15-20 % de AGM y 6-8 % de AGP) 36. La importancia de la dieta mediterránea radica en que está razonablemente bien caracterizada, corresponde a la dieta de regiones con una de las tasas de mortalidad por enfermedades crónicas más bajas del mundo en los años sesenta y coincide bastante bien con el conocimiento actual de lo que debe ser una nutrición óptima, generado a partir de estudios epidemiológicos y ensayos clínicos en muchos lugares del mundo 37. 22

INTRODUCCIÓN 23 La dieta mediterránea se caracteriza por tanto, por un moderado consumo de ácidos grasos (predominantemente AGM mientras que el consumo de AGS y alimentos ricos en colesterol es bajo) y un alto consumo de HC no glucémicos (29). Aunque esta dieta tiene efectos beneficiosos en el metabolismo lipídico, el alto contenido en HC puede dificultar los potenciales efectos saludables en determinados grupos de población, en particular, pacientes con DM o con otras condiciones asociadas a insulinorresistencia que son factores de riesgo conocidos de enfermedades cardiovasculares 38,39,40. Este patrón nutricional ha variado en los países de la cuenca del Mediterráneo debido a la occidentalización de los estilos de vida, que han estado acompañados de un progreso económico y una integración Europea. En los países desarrollados, incluyendo los países de la cuenca del Mediterráneo, a este fenómeno se le conoce como la transición de la nutrición (2), es decir, ha habido un cambio en los patrones nutricionales de las décadas pasadas hacia un mayor consumo de alimentos con alto contenido en AGS y alimentos con alto contenido en HC sencillos o con alto IG en contraste con un bajo consumo de fibra 41. 1.2.2. Hábitos alimentarios de la población española Los hábitos alimentarios son el resultado del comportamiento más o menos consciente, colectivo en la mayoría de los casos y siempre repetitivo, que conduce a seleccionar, preparar y consumir un determinado alimento o menú como una parte más de sus costumbres sociales, culturales y religiosas y que está influenciado por múltiples factores (socioeconómicos, culturales, geográficos, etc) 42. Entre las fuentes de información sobre la alimentación del conjunto de la población española se encuentran: Las hojas de balance alimentario (37),43,44 la información se presenta en cantidades per cápita, a partir de la división de las cantidades totales anuales de cada alimento por la población del país en el año estudiado; así se obtienen kilogramos per cápita/año, o gramos per cápita/día, asumiendo un consumo constante a lo largo del año. La disponibilidad nacional de alimentos proporciona el consumo aparente medio nacional, pero no indica el consumo en distintos segmentos de la población (según la edad, el género), ni en distintas zonas geográficas del país, si bien puede ser de gran utilidad para comparar el consumo aparente de alimentos entre distintos 23