TEMA 8.- Disfunciones de la convergencia Clasificación de las disfunciones de convergencia Se clasifican atendiendo al cociente ACA y a la foria en lejos (Duane; Wick) Cociente ACA bajo: ortoforia en lejos (IC) endoforia en lejos (ID) exoforia en lejos (IC) Cociente ACA normal: ortoforia en lejos (DVF) endoforia en lejos (EB) exoforia en lejos (XB) Cociente ACA alto: ortoforia en lejos (EC) endoforia en lejos (EC) exoforia en lejos (ED)
Clasificación de las disfunciones de convergencia Además, también existen disfunciones verticales: Hiperforia derecha Hiperforia izquierda Pueden convivir con disfunciones horizontales
Clasificación de las disfunciones de convergencia Este procedimiento de clasificación se basa en la relativa similitud de las distintas disfunciones en la respuesta a los tratamientos optométricos, atendiendo al cociente ACA: Cociente ACA alto: responden bien al tratamiento con lentes Cociente ACA bajo: responden mal al tratamiento con lentes Cociente ACA normal: responden moderadamente bien al tratamiento con lentes
8.1 Disfunciones con ACA bajo El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma colocar, por dónde empieza la T.V., etc. Corrección de la ametropía: aunque no tenga demasiado efecto, por el ACA bajo, debe ser lo primero que hagamos (tener cuidado en la IC con las miopías, porque pueden ser falsas) Prescribir cualquier pequeña desviación vertical La prescripción de prismas es tratamiento de elección en desviaciones endo, pero no en exos
8.1 Disfunciones con ACA bajo Oclusión cuando exista ambliopía (no es frecuente) La terapia visual es el TTO. de elección en la IC, pero no en la ID Las adiciones positivas en último lugar La cirugía sólo se considera cuando el resto de TTOS. No mejora la sintomatología En resumen = no son útiles las adiciones, los prismas son recomendados en ID y la TV en la IC
8.1.1 Insuficiencia de convergencia: XF en cerca, y ortoforia o leve XF en lejos, así como PPC alejado, RFP baja y ACA bajo. Incidencia entre el 3 y el 5% de la población Síntomas: (cuestionario específico)» Asociados con lectura y tarea en cerca» Fatiga ocular y dolores de cabeza» Visión borrosa» Diplopia» Somnolencia» Dificultad de concentración, y pérdida de atención con el tiempo» La inexistencia de síntomas no quiere decir que no hay problemas
8.1.1 Insuficiencia de convergencia: Signos: No existe un error refractivo claramente relacionado PPC alejado > 10 cm (realizar con filtros para evitar supresiones). No hay diferencia entre tarjeta acomodativa y linterna Ortoforia o leve exoforia en lejos. Alta XF en cerca (diferencia de 8 D.P). Tb se considera la existencia de tropia en cerca, cte. o intermitente, y no en lejos. O que desvíe más veces en VP que en VL. Cociente ACA bajo (a partir de 2/1)
8.1.1 Insuficiencia de convergencia: Signos: RFP reducida en cerca ARN bajo, por la baja RFP Flippers binoculares positivos reducidos El valor del MEM puede ser menos positivo de lo esperado, porque se activa más la acomocación para ayudar a la convergencia A veces aparece un exceso acomodativo asociado a la IC y entonces encontramos también reducidos los flippers monoculares positivos En caso de asociarse a EA puede aparecer una miopía funcional
8.1.1 Insuficiencia de convergencia: Diagnóstico diferencial: Distinguir de otras disfunciones de convergencia que presentan alta XF: XF básica y exceso de divergencia. Se distinguen por la distancia a la que se produce la XF y el cociente ACA (en el ED es alto y en la XF básica es normal) Distinguir de la seudo insuficiencia de convergencia: existe una IA que hace que se consuma la RFP y simule una IC. Pruebas de estimulación acomodativa reducidas y PPC que se acerca con estímulo acomodativo Distinguir de la parálisis de la convergencia, asociada a condiciones más graves, de aparición repentina (descartar enfermedades o medicación)
8.1.1 Insuficiencia de convergencia: Tratamiento: Corrección de los defectos refractivos: si existe miopía, puede ser por exceso acomodativo. Si ocurre esto, tratar el EA con terapia visual. Si existe hipermetropía = agrava el problema, sobre todo si es alta. En casos extremos puede inducir una desviación manifiesta. Prescribir prismas verticales si es necesario. No prescribir prisma BI por la adaptación prismática. Solo si el paciente no puede hacer TV. Terapia visual: es una de las disfunciones en que es más efectiva.
8.1.2 Insuficiencia de divergencia: EF en lejos de 2 a 8 D.P. Y leve EF en VP, y RFN reducida en VL. Es la disfunción menos frecuente -Síntomas: Problema de larga duración Diplopia intermitente en lejos Diplopia empeora con la fatiga Dolores de cabeza Tensión ocular Naúseas, mareos o vértigos Dolores de cabeza Visión borrosa Dificultad para enfocar de lejos a cerca Sensibilidad a la luz
8.1.2 Insuficiencia de divergencia: Signos: EF mayor en lejos que en cerca. La EF en lejos puede ser foria, tropia intermitente o constante. En lejos puede ser de 8 a 30 d.p.; en cerca de 4 a 18 d.p. Al menos debe haber 8 d.p. de diferencia entre lejos y cerca. También considerar el tiempo que desvía en VL y en VP Cociente ACA menor de 3/1 RFN en lejos bajas No existe DR relacionado con esta disfunción, aunque es mejor la hipermetropía, ya que su corrección mejora algo la EF
8.1.2 Insuficiencia de divergencia: Diagnóstico diferencial: Distinguir de otras disfunciones que cursan con EF: EF básica (cociente ACA normal y EF VL= EF VC) y el EC (cociente ACA alto y EF lejos < EF cerca) Distinguir de la parálisis de la divergencia y de la parálisis del VI par, ambas condiciones que pueden comprometer la vida del paciente. La primera aparición repentina y desviación comitante. La segunda se parece mucho a la ID, pero aparece repentinamente y puede asociarse a papiledema y a patrón en A
8.1.2 Insuficiencia de divergencia: Tratamiento: Corregir defecto refractivo: si se trata de hipermetropía es lo mejor, porque reduce la EF Prescribir prisma vertical si existe desviación vertical asociada La prescripción de prisma horizontal es el tratamiento de elección en esta disfunción. Se prescribirá la menor cantidad prismática que elimine los síntomas. Se prescribe en lejos, aunque se puede usar tb en cerca si se tolera. La terapia visual solo se emplea cuando el prisma no funciona
8.2 Disfunciones con ACA alto El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma colocar, por dónde empieza la TV, etc. Corrección de la ametropía: debe corregirse porque cualquier pequeño DR puede inducir cambios en la convergencia, por el cociente ACA elevado, y la prescripción de lentes puede tener efectos muy positivos Prescribir cualquier pequeña desviación vertical La prescripción de prismas no es tratamiento de elección en endos, por el efecto de las adiciones. Tampoco de las exos Terapia visual: es lo mejor en exos
8.2.1 Exceso de convergencia: Ortoforia o EF leve en lejos, alta EF en VP, RFN reducidas en VP y cociente ACA alto. Frecuencia de 5,9% en individuos sintomáticos. Síntomas: Tensión ocular y dolor de cabeza cuando leen Visión borrosa Diplopia ocasional Dificultad de concentración Pérdida de comprensión con el tiempo Si no existen síntomas puede ser que el paciente abandone la tarea en VP, lo que tb resulta ser un síntoma
8.2.1 Exceso de convergencia: Signos: Puede presentar hipermetropía, lo cual es beneficioso porque su corrección alivia los síntomas Más EF en VCC que en VL. Se considera significativa una diferencia de 3 d.p. (aunque algunos autores hablan de 10). También hay que considerar si existe tropia a una distancia y a otra no, etc. Cociente ACA alto RFN reducidas en cerca ARP y flippers binoculares negativos bajos (ambos con diplopia) MEM alto (acom algo inhibida) A veces presenta leve EF en lejos, por vergencia tónica alta= RFN lejos baja
8.2.1 Exceso de convergencia: Diagnóstico diferencial: Distinguir de EF básica (EF=EF y ACA normal) y de insuficiencia de divergencia (EF>EF y ACA bajo) Distinguir de endoforia asociada a problema acomodativo: analizar los datos acomodativos para distinguirla Distinguir de procesos no benignos: espasmo de acomodación o convergencia, en inflamaciones oculares. Espasmo de acomodación y EF en sífilis, parálisis del simpático y algunas drogas
8.2.1 Exceso de convergencia: Tratamiento: Corregir cualquier pequeño defecto refractivo, para evitar que contamine los datos. Cuidado con la miopía, hipocorregir. Cuando existe hiperm. mejor, porque disminuye la desv. Para ello, realizar refracción cilcoplégica Prescribir adición positiva: altamente efectiva, por el cociente ACA elevado. Para prescribir, basarse en ARP, ARN, MEM, CCF y foria en cerca. Por lo general, el problema se soluciona
8.2.1 Exceso de convergencia: Tratamiento: Prescribir cualquier pequeña cantidad de prisma vertical, si existe desv. Vertical. Prisma horizontal sólo si existe VERG. Tónica alta y no hay hipermetropía, ya que las adiciones solucionan el problema Terapia visual: sólo si la EF es muy alta, la RFN muy reducida y las gafas no solucionan el problema
8.2.2 Exceso de divergencia: Mayor XF en lejos que en cerca, desviación intermitente que se puede controlar, no existe ambliopía ni reducción de la estereopsis en cerca. Afecta al 24% de la población con XT inetermitente Síntomas: Normalmente el paciente tiene una queja estética, porque a veces desvía No suele haber diplopia porque suele desviar desde pequeño y suprime el ojo que desvía.
8.2.2 Exceso de divergencia: Signos: Exoforia mayor en lejos que en cerca. Desviación comitante. Puede haber una dif. de 10-15 d.p. entre las dos distancias. Puede ser que la diferencia esté en la frecuencia con que desvía de forma manifiesta en lejos y cerca El 50% de los ED están asociados a una desviación vertical Aunque aparentemente el cociente ACA debería estar alto, lo está siempre cuando se mide por método calculado, pero muchas veces no lo está si se hace por el método del gradiente. Esto puede ser porque no estemos ante un ED verdadero (ocluir 30 min), pero no siempre.
8.2.2 Exceso de divergencia: Signos: Generalmente, las VFP y la flexibilidad de RFP son normales, a pesar de la alta XF en lejos. Esto demuestra que esta disfunción puede tener una etiología diferente Mayor prevalencia de la miopía y anisometropìa que en la población normal Al existir estrabismo desde etapas tempranas = mecanismos de readaptación sensorial: supresión y CSA. Por ello, los TTOS. del ED suelen ser más complejos. Es fácil saber si existe CSA, utilizando post-imágenes de Hering-Bielschowsky
8.2.2 Exceso de divergencia: Diagnóstico diferencial: Distinguir de la IC y de la XF básica (por el cociente ACA y el ángulo de desviación en cerca y lejos Distinguir del falso ED: aquel en el que la diferencia entre la XF en lejos y cerca disminuye si ocluimos uno de los ojos durante 30 min y volvemos a realizar el CT. De todas formas, el TTO. no quirúrgico no es tan diferente, sobre todo teniendo en cuenta que hay ED verdaderos que no presentan cociente ACA alto. Sin embargo, la cirugía sí es diferente en ambas condiciones
8.2.2 Exceso de divergencia: Tratamiento: Corregir cualquier pequeño defecto refractivo del paciente, aunque en este caso es complicado si existe hipermetropía y el ACA es alto. A veces los pacientes desarrollan pequeñas miopías para compensar la XF Se emplea, la prescripción de negativos para corregir la desviación en niños pequeños = problema en la acomodaciòn, hay que tratarlo con cuidado. También se emplean adiciones negativas para VL en terapia visual. Se pone la mínima cantidad que permite fusionar. A medida que progresa el ento., se va reduciendo la cuantía.
8.2.2 Exceso de divergencia: Tratamiento: Se debe corregir cualquier pequeña desviación vertical que se mantenga cuando el paciente fusiona. Los prismas horizontales no se usan porque no dan buenos resultados y porque la TV es muy efectiva La terapia visual es distinta según que el paciente tenga readaptaciones sensoriales o no. Así, para que la TV sea exitosa hay que evitar la CSA y la supresión foveal, utilizándose oclusiones y diplopia fisiológica.
8.3 Disfunciones con ACA normal El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma colocar, por dónde empieza la TV, etc. Corregir cualquier pequeño DR. En endos es mejor la hipermetropía y en exos la miopía. Además, las adiciones tienen cierto efecto beneficioso, ya que el ACA no es bajo Prescribir cualquier pequeña desviación vertical La prescripción de prismas es efectivo en EF, pero no en XF. Cuando existe disfunción de VF el empleo de prismas no sirve
8.3 Disfunciones con ACA normal El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma colocar, por dónde empieza la TV, etc. Si existe ambliopía anisometrópica (no por la desviación) se realizará TV para evitarla La terapia visual es efectiva en estas disfunciones, sobre todo en la DVF, ya que no tiene otro TTO (94% de éxito) La cirugía no es necesaria en DVF ni en EF básica o XF básica, aunque en estas última se puede considerar si no da resultado otro tto.
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman) Es una disfunción no considerada en la clasificación de Duane, que se caracteriza por tener forias dentro de la normalidad, RFP y RFN algo reducidas y sintomatología después de haber corregido el DR. Es bastante frecuente (detrás del EC y la IC) Estos pacientes presentan una respuesta de las vergencias más lenta, y sus rangos están algo reducidos A veces los rangos son normales y lo que falla es la flexibilidad Si sólo se valoran las forias y la acomodación, puede pasar desapercibida o se pueden achacar los síntomas a otro problema
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman) Síntomas: Asociados a la lectura y tareas en VP Tensión ocular tras tarea en VP Dolor de cabeza idem Visión borrosa Somnolencia Pérdida de concentración con el tiempo Posible rechazo a las tareas en VP, en cuyo caso no habrá síntomas
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman) Signos: No existe ER claramente asociado a esta disfunción Orto en lejos. Pequeña heteroforia en cerca Relación ACA normal Reducción en los rangos de reservas fusionales, tanto positivas como negativas, en lejos y cerca. Si dichos valores son normales, evaluar la flexibilidad Flexibilidad acomodativa binocular baja, tanto con + como con (no falla monoc) ARP y ARN reducidos (no falla monoc)
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman) Diagnóstico diferencial: Por los datos de la secuencia analítica, al principio se puede pensar en disfunción acomodativa. Descartar mediante test monoculares Descartar hipermet latente, cicloforia, desv. vertical, disparidad de fijación y aniseiconia (tb dan sintomatología) Lo más frecuente es confundirla con la inflexibilidad acomodativa. Se realiza diagnóstico diferencial con los test monoculares
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman) Tratamiento: Corregir cualquier error refractivo por pequeño que sea. Corregir hipermetropía latente mediante refracción cicloplégica Prescribir prisma vertical si tiene desviación vertical. El prisma horizontal no es útil porque no existe foria importante La terapia visual es el tratamiento más efectivo en la DVF, cuando es esto lo que está produciendo el problema. Se deben aumentar los rangos y la flexibilidad de VFP y VFN a todas las distancias
8.3.2 Endoforia básica Es una disfunción que presenta vergencia tónica elevada y ACA normal. Por ello se produce endoforia de igual magnitud en cerca y lejos - Síntomas: Es un problema en VP y VL, por lo que los síntomas pueden aparecer en ambas distancias de visión Tensión ocular, dolor de cabeza, visión borrosa, diplopia, somnolencia, dificultad para concentrarse, etc., En VP Visión borrosa, diplopia cuando conducen, ven TV o cine, y tb en clase, en VL Es posible que el paciente sea asintomático
8.3.2 Endoforia básica Signos: Suele asociarse a hipermetropía, lo que resulta una ventaja porque la corrección de la misma alivia la EF en cerca y lejos EF de la misma cuantía en cerca y lejos (alrededor de 5 d.p. de diferencia). Puede ser foria o tropia, intermitente o constante (más frecuente la primera) RFN reducida en lejos y cerca Cociente ACA normal
8.3.2 Endoforia básica Signos: Suele asociarse a hipermetropía, lo que resulta una ventaja porque la corrección de la misma alivia la EF en cerca y lejos Bajo ARP (diplopia) Baja flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas (diplopia) MEM elevado, porque utiliza lo mínimo que puede la acomodación para no estimular más la convergencia
8.3.2 Endoforia básica Diagnóstico diferencial: Distinguir del exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia por la distancia a la que se produce la EF y el cociente ACA Puede asociarse a tratamientos o problemas neurológicos serios. En este caso, la aparición de la sintomatología es de larga evolución y no repentina, como en la EF básica
8.3.2 Endoforia básica Tratamiento: Prescribir el máximo positivo posible en presencia de hipermetropía Dado el cociente ACA normal, la adición positiva en cerca es relativamente eficaz. Para calcular la adición ver el ARP, ARN, MEM y foria en cerca Prescribir prisma vertical ante cualquier pequeña desviación vertical que se mantenga con la fusión Prescribir prisma horizontal si no existe una cuantía suficiente de hipermetropía que permita corregir la EF mediante lentes +
8.3.2 Endoforia básica Tratamiento: Prescribir el máximo positivo posible en presencia de hipermetropía Dado el cociente ACA normal, la adición positiva en cerca es relativamente eficaz. Para calcular la adición ver el ARP, ARN, MEM y foria en cerca Prescribir prisma vertical ante cualquier pequeña desviación vertical que se mantenga con la fusión
8.3.2 Endoforia básica Tratamiento: Prescribir prisma horizontal si no existe una cuantía suficiente de hipermetropía que permita corregir la EF mediante lentes + Terapia visual: cuando no existe hipermetropía, o la EF es alta o RFN muy baja
8.3.3 Exoforia básica Igual XF en lejos y en cerca, VFP baja en ambas distancias y cociente ACA normal. Representa el 27,6% del total de desviaciones tipo EXO Síntomas: El paciente refiere problemas en cerca y lejos. En cerca: tensión ocular, dolores de cabeza, visión borrosa, diplopia, somnolencia, dificultad de concentración y pérdida de la comprensión con el tiempo En lejos visión borrosa y diplopia al conducir, ver TV, cine, en clase, etc. Los pacientes pueden ser asintomáticos
8.3.3 Exoforia básica Signos: No existe error refractivo asociado. Si lo hay, mejor miopía, porque corrige el ángulo de desviación PPC alejado (habitualmente). Repetir la medida 10 veces RFP reducida, tanto suave como a saltos ARN y flipper binoculares positivos reducidos, por la RFP baja MEM menos positivo de lo esperado, porque el sistema visual estimula al máximo la acomodación para ayudar a la convergencia
8.3.3 Exoforia básica Diagnóstico diferencial: Distinguirla de la IC y el ED, por la distancia a la que se produce la desviación y el cociente ACA Se puede producir XF alta en lejos y cerca por infarto isquémico, gripe, Parkinson, etc. Para hacer diagnóstico diferencial tenemos que ver si los síntomas son de larga duración o han aparecido de repente
8.3.3 Exoforia básica Tratamiento: Corrección del defecto refractivo: si es miopía es beneficioso. Si es hipermetropía es perjudicial. Por eso, mejor empezar con el ento.visual y luego corregir la hipermetropía, o empezar corrigiendo parcialmente y luego aumentar la corrección Se pueden utilizar adiciones negativas sólo para el entrenamiento visual, para facilitar la fusión. A medida que van mejorando las RFP, retirar la adición
8.3.3 Exoforia básica Tratamiento: Corregir cualquier desviación vertical si se mantiene en la fusión (se produce en el 51% de los casos de XF báxica). Prisma horizontal sólo cuando desv > 30 d.p. o cuando la TV no haya conseguido éxito total La terapia visual es muy efectiva, como en todas las exodesviaciones. Hay que entrenar las RFP a todas las distancias, ya que están alteradas en VL y VP