La gestión en el régimen subsidiado hoy en Colombia GIRO DE RECURSOS UNIVERSALIZACION
PRIMERA LECCION A APRENDER LAS URGENCIAS. $
SEGUNDA LECCION A APRENDER EL CLIENTE TIENE LA RA$ÓN
TERCERA LECCION A APRENDER - REPASO ANTES DE LA EMERGENCIA SOCIAL DURANTE LA EMERGENCIA SOCIAL DESPUES DE LA EMREGENCIA SOCIAL
ANTES DE LA EMERGENCIA SOCIAL Acuerdo 415 del 29 de septiembre de 2009, coincide con la nueva contratación del 01 de octubre de 2009. Los contratos vigentes: se giraba SGP Y EP + FOSYGA según porcentaje de cargue en la BDUA de los ET-EPS y de las EPS-IPS. Problemática basada principalmente a la falta de recursos y a la falta de flujo de recursos
DURANTE LA EMERGENCIA SOCIAL Abril a mayo de 2010 Terminación de los contratos a 31 de marzo de 2010. Realizaron nuevos contratos de prestación de servicios Hubo giro de bimestre anticipado. Se declaro inexequible el 16 de abril de 2010. Duro vivo por 16 días pero aplico para el bimestre.
DURANTE LA EMERGENCIA SOCIAL Abril a mayo de 2010 Se esperaba que la corte se pronunciara antes del 01 de abril. No hubo contratos interadministrativos ET-EPS Los contratos entre EPS-ESE siguieron iguales como se habían concertado. Patrimonio autónomo: fuentes de financiación: SGP, Recursos propios, Fosyga. La fiduprevisora. Giro directo de abril y mayo a las IPS y a las EPS. La ultima doceava del conpes 130, se giro a los municipios y los que no la giraron oportunamente ahora tienen dificultades por la inexequibilidad de la ES.
DURANTE LA EMERGENCIA SOCIAL Abril a mayo de 2010 BDUA, base para el giro directo, con cortes y fechas exactas del 26 de marzo de 2010, ultima actualización del fosyga. UPC-S base de la liquidación Financiación del primer giro anticipado: SGP y Fosyga. Giro a las IPS: registros validos enviados por la EPS. No se giro el 100% No se suspendieron los servicios.
CUARTA LECCION A APRENDER DESPUES DE LA EMERGENCIA SOCIAL
DESPUES DE LA EMERGENCIA Acuerdo 415 vigente: eficiencia de las entidades territoriales, los estándares técnicos y administrativos de la función de aseguramiento de las funciones de aseguramiento de las ET, si las ET no cumplen, pueden perder sus competencias relativas a las operaciones del RS y pasarlos al departamento. Liquidación de abril y mayo urgente, pre liquidación.
En qué consiste la nueva operación del régimen subsidiado colombiano?.
Operación del régimen subsidiado colombiano Un conjunto integral de siete medidas que buscan garantizar un funcionamiento ágil, eficiente y transparente del régimen subsidiado colombiano, que cobija a más de 20 millones de ciudadanos. Las siete medidas expedidas se complementan entre si y hacen parte de una estrategia de cambio en la operación del régimen subsidiado.
I. Contratación Electrónica Contratación Electrónica entre Entidades Territoriales y EPS del Régimen Subsidiado (Decreto 1964 de 2010). Definición de las características del contrato electrónico (Resolución 2030 de 2010) Se realizaran de forma electrónica, facilitando con ello, trámites y procedimientos, y mejorando la gestión. Cada entidad territorial firmará un único contrato con todas las EPS que operan en el municipio. uno por municipio. Se pasa de 19.939 contratos que se firmaron durante 2009 en todo el país, a 1.102 contratos a partir de junio de 2010,
II. Nuevos mecanismos electrónicos para el flujo de recursos Definición de las características y condiciones de funcionamiento del flujo de recursos dentro del régimen subsidiado.( Decreto 1965 de 2010). Hacerlo ágil, transparente y efectivo. La Declaratoria de Giro de Aceptación de Saldos - DGAS, realizada por la entidad territorial, también será vía electrónica. El FOSYGA valida información contra BDUA y fuentes de financiación.
QUE ES LA DGAS? La DGAS, es el instrumento mediante el cual la ET acepta que los contenidos de la BDUA corresponden a los afiliados por ella cargados en la misma, acepta la liquidación de la UPCs y autoriza las operaciones de debito y crédito de las cuentas maestras. Resolución 2114/10: DGAS= Declaración de Giro y Aceptación de Saldos
Contenidos mínimos de la DGAS a)los contenidos de la BDUA para su jurisdicción territorial. b) La s EPS s en la que se encuentra cada uno de sus afiliados registrados y validados. e) El valor de la UPC-s correspondiente a cada uno de los afiliados. d) Las fuentes que financian y cofinancian el régimen subsidiado. e) Los beneficiarios que la EPS-s reporta para el giro por cuenta de ella. f) Las demás que determine el MPS.
Etapas del proceso de giro 1. Elaboración y Suscripción electrónica de la Declaración de Giro de Aceptación de Saldos, DGAS 2. Verificación por parte del Administrador Fiduciario de los Recursos del Fosyga 3. Giro de los recursos, a través de los archivos de dispersión de fondos, elaborados con base en los registros validados y certificados. 4. Elaboración y remisión de los archivos que contengan el detalle de todas las etapas del Proceso de Giro
FLUJO DE RECURSOS Con tra to e lec tro ni co DGAS ET DBEP* EPS GIRO $$$$ Revisión por la Nación-operador externo DBEP* Declaración de Beneficiarios de las EPS. IPS1**: IPS que capitán. EPS1 EPS2 EPS3 EPS4 IPS3
II. Nuevos mecanismos electrónicos para el flujo de recursos los Fondos Locales de Salud, en donde están los recursos de esfuerzo propio y sistema general de participación, giran, a través de sus cuentas maestras, directamente los recursos a EPS y IPS decada municipio. El FOSYGA cierra el giro. Los operadores actuales de la PILA, pueden prestar los servicios a entidades territoriales y se pagará con cargo a recursos de interventoría y administración de la EPS.
II. Nuevos mecanismos electrónicos para el flujo de recursos El giro de recursos se realiza a través del fondo local con operador externo. Se asignaron recursos desde el primero de junio hasta el 30 de julio y del primero de agosto a 31 de marzo de 2011. Se le reconoce $UPC de la Base de datos. Todas las EPS deben aparecer en el contrato, si no hay contrato no hay giro.
III. Ventajas de la gestión electrónica: Se disminuyen costos de transacción, al ser un único contrato, se pasa de administrar 19.939 contratos que se firmaron durante 2009 en todo el país, a administrar sólo 1.102 contratos a partir de junio de 2010, uno por municipio. Las entidades territoriales han recibido de parte del MPS el modelo de contrato y los formatos electrónicos que deben ser utilizados de forma estándar en todo el país. Se eliminan los cupos, lo cual contribuye a la universalización en la medida en que el funcionamiento de la operación se hace contra la información registrada en la BDUA y no contra cupos asignados a municipios. Se liberan recursos que en el pasado quedaban sin ser utilizados en los diferentes municipios. Los recursos de Fosyga pasan ahora a una sola bolsa que permite a las entidades territoriales manejar de manera más eficiente y transparente la asignación de recursos y afiliados para las afiliaciones nuevas.
IV. Fortalecimiento de las bases de datos que soportan el SGSSS: Definición de los requerimientos mínimos de información para el cargue adecuado de la Base de Datos Única de Afiliados BDUA, mecanismo central de operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el país.( Resolución 1982 de 2010) La operación del régimen subsidiado se soporta en tres bases de datos, frente a las cuales se han expedido medidas para fortalecerlas:
IV. Fortalecimiento de las bases de datos que soportan el SGSSS: 1. La Base de Datos Única de Afiliados BDUA, que incluye toda la población del país afiliada al Sistema General de Seguridad Social SGSS, mediante el régimen contributivo, el régimen subsidiado o cualquiera de los regímenes especiales. Se expidió una medida que permite que mediante varios cargues de información mensuales por parte de todos los actores del Sistema, la BDUA tenga información actualizada y confiable, evitando multiafiliación, hacer seguimiento a traslados y optimizar el flujo de recursos, dado que ahora es el principal soporte para las transacciones en el régimen subsidiado.
IV. Fortalecimiento de las bases de datos que soportan el SGSSS: 2. La base de datos del Listado Nacional de Población Elegible: el Ministerio de la Protección Social puso a disposición de entidades territoriales, EPS e IPS este listado que contiene las personas identificadas por el SISBEN y quienes aún no se han afiliado al SGSSS y deben hacerlo en los próximos meses con el fin de alcanzar la cobertura universal, mediante los mecanismos previstos en la resolución 2042. 3.Los listados censales municipales elaborados por las entidades territoriales que contienen los grupos de población que han sido identificados con instrumentos diferentes a la encuesta Sisben. Estas personas también deben surtir el correspondiente proceso de afiliación con el fin de alcanzar la universalización de la afiliación
..
IV. BASE DE DATOS Proceso permanente de depuración y actualización. Población sisbenizada a 30 de noviembre de 2009. La Nación cruzo la base de datos del SISBEN y la BDUA pero no cruzo listado censal, magisterio, polinal, ejercito, Diam, Ecopetrol. Si el usuario aparece inactivo en la base de datos del RC, el régimen contributivo paga. Ya no se guardan cupos, ahora hay cargues a la base de datos de novedades.
V. La universalización se alcanzará en tres etapas claramente definidas: Definición de los mecanismos y condiciones para consolidar la universalización de la afiliación en salud en el país. (Resolución 2042 de 2010) Asignación directa de usuarios a las EPS, afiliación transitoria durante seis meses, y afiliación definitiva de quienes se afiliaron transitoriamente.
VI. Las entidades territoriales, conservan su función de administración y ordenador de los recursos del régimen subsidiado Asignación de los recursos para hacer viable financieramente los primeros contratos electrónicos del régimen subsidiado, para el bimestre junio julio de 2010 en todos los municipios del país. (Resolución 2028 de 2010) Ellas elaborarán y suscribirán, de forma electrónica, la Declaratoria de Giro de Aceptación de Saldos DGAS Actualizarán las bases de datos en cada una de las fases correspondientes Harán directamente los giros a través de sus cuentas maestras a EPS e IPS
VII. LAS MEDIDAS DE CONTROL Las medidas incluyen mecanismos de control a los actores que intervienen en el proceso. Ministerio de la Protección Social, entes territoriales, EPS, IPS etc
QUINTA LECCION A APRENDER: RESOLUCION 2042 JUNIO 01/10 MECANISMOS PARA LA UNIVERSALIZACION
RESOLUCION 2042 DE 2010 Mediante esta resolución, se fija la asignación directa de usuarios a la EPS del RS, como mecanismo para consolidar la universalización al RS del SGSSS. La asignación directa al régimen subsidiado de manera electrónica, sin atentar contra la libre elección.
V. La universalización Publicación del Listado Nacional de Población Elegible: el cual contiene las personas que están registradas en el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales -Sisben-, y que aún no se encuentran afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud. La universalización no es solamente la afiliación al régimen, es también la unificación del POSs con el POSc. Pruebas pilotos en Barranquilla y Cartagena= toma de decisiones al respecto.
V. La universalización El Ministerio de la Protección Social y las EPS gestionarán la afiliación de la población que se encuentra en el Listado Nacional de Población Elegible. Las autoridades locales, con incidencia en las distintas poblaciones de los listados censales municipales, son responsables de gestionar la afiliación de estos grupos al Sistema de Seguridad Social en Salud.
RESOLUCION 2042 DE 2010 La Universalización esta a cargo del municipio. El alcance esta en los niveles I, II y III del sisben y listados censales. ETAPAS: 1. ASIGNACION DIRECTA: De acuerdo con el listado nacional de elegibles. El Ministerio conformara el listado con la población no asegurada de los niveles I, II y III del SISBEN de la población no asegurada.
ASIGNACION DIRECTA EPS 1 LNE..... EPS 2 EPS 3 EPS X USUARI O FORMULARIO
ASIGNACION DIRECTA Asignación homogénea de EPS por municipios: criterio familiar, criterio geográfico y aleatorio entre EPS. El Ministerio enviara la base de elegibles al ET y a las EPS y estas a los prestadores.
AFILIACION TRANCITORIA Mientras la población ejerce su derecho a la libre elección. Seis meses: 01 de junio hasta el 30 de septiembre. Comprende lo siguiente: Búsqueda activa de la población asignada: EPS EPS X USUARI O FORMULARIO
AFILIACION TRANCITORIA Identificación pasiva de la población: IPS, remiten al usuario a la EPS. USUARI O FORMULARIO.. ORIENTACION
AFILIACION TRANCITORIA Suscripción del formulario: el usuario debe firmar el formulario incluyendo el núcleo familiar, si no lo hace, lo firma el municipio. Cargue y validación de la BDUA: EPS y ET. Autorización de financiamiento: se pagara desde la fecha de firma, independientemente del cargue. Calidad de afiliado transitorio: derechos y deberes desde el primer día hasta que se convierta en afiliado ordinario o pierda su calidad. FORMULARIO.. CARGUE EPS ET BDUA
Persona que no aparece en el LNE. ORIENTACION LISTADOS C. Indígenas ROM Desplazados Desmovilizados Niños-avandon. Menores desvinc. Pob. Infantil vuln. Mayores C. Prot. Pob. Rur Migrator ET LISTADO CENSAL ET EPS no SISBEN LNE.....
AFILIACIÓN ORDINARIA La libre elección de la EPS. 3 meses: 01 de diciembre hasta el 28 de febrero Libre elección Firma del formulario Cargue y validación de la BDUA: la EPS El usuario que no se encuentre y quien no solicite el traslado quedara en la EPS designada y se atempera a la norma vigente de traslado.
AFILIACIÓN ORDINARIA Perdida de la calidad de afiliado transitorio cuando no cumple los requisitos y el municipio ha realizado lo pertinente para demostrarlo DEBIDO PROCESO para la perdida de la calidad de afilado. FINANCIACION: FOSYGA CONTINUIDAD: norma vigente
QUE HACER EN LAS ESEs La población que esta en el LNE tiene asegurados los recursos. La población que esta en los censos tiene asegurados los recursos. ENTONCES, ASEGURÉMONOS de lograr ese formulario firmado y LISTO!!!. ATENCION INMEDIATA Y SIN PROBLEMAS. La población que no esta en ninguna de las anteriores, ATIENDALA POR UNA UNICA VEZ, ORIENTELA!!! Y ENVIELA A LA ENTIDADE TERRITORIAL. Si no realiza lo que se le indico, y la vuelven a atender como población pobre, el departamento se la va a glosar.
TENGAMOS EN CUENTA QUE No hay recursos por SGP, solamente le llegara a las ESEs lo del aporte patronal. Ya no se habla de ampliaciones de cobertura. El usuario nuevo se paga por FOSYGA Ya no se habla de continuidad Ya no hay mas esfuerzo propio
CLARIDADES (Base de datos potenciales)= listado de elegibles La cobertura total se debe cumplir a enero de 2011. Pero hay una posibilidad de los que se terminen de identificar hasta el 2015. Ya no se debe solicitar carnet para la atención, el carnet no es garantía de estar afiliado. Ya no hay suspendidos, se está activo o inactivo. La afiliación es potestad de la EPS.
CLARIDADES La lista de elegibles es del municipio Ya no hay multiafiliacion, se esta dentro o fuera de la base de datos Se esta en el contributivo o en el subsidiado o en el listado de elegibles. La EPS es la que debe buscar el usuario y el municipio le paga únicamente cuando los encuentra. Formulario único de afiliación: mecanismo que permite la afiliación concreta. Copia para el ente y para el hospital- solicitar.
ENTONCES, MANOS A LA OBRA!!! A TRABAJAR, TRABAJAR Y TRABAJAR!!!.
GRACIAS!!!