Asociación Costarricense de Climaterio Menopausia y Osteoporosis Dr. Abner Aguilar Valdés Endocrinólogo Hospital San Juan De Dios
Fortaleza del impacto Riesgo de caídas Fuerza ósea
Enfermedad caracterizada por reducida masa ósea y deterioro en microarquitectura ósea que condicionan un incremento en el riesgo de fracturas por fragilidad. 166 Dx reside en BMD. Importancia radica en el riesgo de fracturas.
Boyd A. Morphologic detail of aging bone in human vertebrae. Endocrine. 2002;17:5-14
Enfermedad ósea metabólica más frecuente. Incidencia de fracturas vertebrales y de cadera va en aumento a nivel mundial. Industrialización, < actividad física.
Fracture Site Women (% [95% CI]) Men (% [95% CI]) Proximal femur 17.5 (16.8-18.2) 6.0 (5.6-6.5) Vertebra* 15.6 (14.8-16.3) 5.0 (4.6-5.4) Distal forearm 16.0 (15.7-16.7) 2.5 (2.2-3.1) Any of the above 39.7 (38.7-40.6) 13.1 (12.4-13.7) Melton LJ III, Chrischilles EA, Cooper C, et al. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res.1992;7:1005-1010
Melton LJ. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res. 1995;10:175-177
Cooper C, Melton LJ. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab. 1992;3:224
Osteoporos Int (2006) 17:1726 1733
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n engl j med 356;22 www.nejm.2294 org may 31, 2007
Técnica más empleada: DEXA. 123 Otros métodos: tomografía computarizada cuantitativa (QCT), SEXA y US. 124-127 Resultados de DEXA y US reportados en forma de puntajes T y Z. Puntajes difieren según: sexo, raza y etnia.
Proporciona valores de BMD precisos y reproducibles a nivel de: columna lumbar, fémur proximal, radio distal y cuerpo total. Constituye una densidad areal: g/cm2 (vs volumétrica). Ventajas Radiación mínima (<10 mrem) Tiempo de escaneaje corto (5-20 minutos) Variabilidad de mediciones repetidas: leve <2% columna lumbar, radio y cuerpo total; <3% fémur proximal
Desventajas Cambios con progresión de enfermedad o tx son leves vs variabilidad en las mediciones 131 Precio moderadamente elevado Mediciones AP de columna lumbar en adultos mayores: errores por calcificación aórtica y cambios osteoartríticos Alternativa: proyección lateral de columna lumbar < precisión
Ventajas BMD volumétrica (g/cm3) Separación de hueso trabecular y cortical Medición de BMD trabecular en presencia de osteoartritis 136 BMD trabecular y cortical en esqueleto apendicular Desventajas > Exposición a radiación (100-300 mrem) < precisión y certeza vs DEXA (rango aceptable) Elevado costo (aunque variable)
Varios métodos veloces y baratos para medición de BMD en esqueleto apendicular. 137 Medición de hueso cortical en radio y ulna y hueso trabecular en radio distal y calcáneo mediante Rx, absorciometría de rayos X o CT. Predicen riesgo de fracturas por fragilidad; no predicen BMD en columna lumbar o cadera. Ventajas del US calcáneo No exposición a radiación Rapidez Portabilidad Predicción del riesgo de fracturas 138
Biopsia ósea transilíaca: volumen de hueso trabecular densidad de conexiones entre placas trabeculares (conectividad) función de células óseas162 tasas de formación y mineralización óseas (mediante histomorfometría dinámica con tetraciclina Fig.29-12) Aguja grande, lumen interior 7-9 mm y experiencia para obtener muestra adecuada.
Evaluación de cambios en microarquitectura ósea: TC de alta resolución, MRI. 122,129,130 No recomendado para uso clínico general. Rx y TC no informan sobre tiempo de evolución de fractura. Centellografía con bisfosfonato-tc99m y MRI: > captación, edema (fracturas recientes.)
1 Función neuromuscular y factores ambientales Riesgo de caídas 2 Tipo de caída y respuestas protectoras Fortaleza del impacto 3 Masa, geometría y calidad ósea Fuerza ósea Riesgo de fracturas por fragilidad
Sitio Fx muñeca Fx cadera Fx vertebral Todas las Fx Radio distal 1.7 (1.4-2.0) 1.8 (1.4-2.2) 1.7 (1.4-2.1) 1.4 (1.3-1.6) Cadera 1.4 (1.4-1.6) 2.6 (2.0-3.5) 1.8 (1.1-1.7) 1.6 (1.4-1.8) Columna lumbar 1.5 (1.3-1.8) 1.6 (1.2-2.2) 2.3 (1.9-2.8) 1.5 (1.4-1.7) Tomado de Marshall et al., 1996
Mujeres con puntaje T <-2.5 elevado riesgo de fracturas. Pero mayor parte de fracturas ocurren en mujeres con osteopenia. Valoración del riesgo de fracturas no puede limitarse a medición de BMD
Relación inversa entre marcadores óseos y BMD. Predicción del riesgo de fracturas y respuesta al tx. Desventajas: amplia variabilidad en valores. 346
Wichers M, et al. Clin Chem 1999;45:1858-60
Objetivo principal: prevenir fracturas por fragilidad. Mayoría de fracturas: mujeres osteopénicas. Valoración de riesgo debe considerar riesgo global de fractura.
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Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Copyright 2011 Saunders, An Imprint of Elsevier
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Otra serie de factores intervienen en riesgo de fracturas. OMS: FRAX integración de BMD y FR clínicos a partir de estudios de cohorte. (cálculo del riesgo de fractura).38 FRAX permite orientar una terapia antifractura de manera costoefectiva, según el riesgo global de fractura. FRAX (http://www.shef.ac.uk/frax/ [accessed February 2011]).128
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Fracturas vertebrales clínicas y fracturas de cadera. Múltiples fracturas osteoporóticas. Dosis elevadas de: tabaco, alcohol y/o glucocorticoides.
http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?country=28
http://www.shef.ac.uk/frax/tool.jsp?country=28
n engl j med 365;1 nejm.org july 7, 2011
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1) APP de fractura vertebral Rx o clínica o fractura de cadera 2) Puntaje T < 2.5 en cuello femoral, cadera total o columna lumbar 3) Puntaje T entre -1 y -2.5 y una de las siguientes: 3.1) Riesgo a 10 años de fractura de cadera >3% (FRAX) 3.2) Riesgo a 10 años de fractura osteoporótica mayor >20% (FRAX) National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington DC: National Osteoporosis Foundation, 2008
El riesgo de fracturas por fragilidad depende de 3 factores principales: fuerza ósea, riesgo de caída y fortaleza del impacto. La fuerza ósea depende de: masa, geometría y microarquitectura ósea. El dx de osteopenia/osteporosis reside en la medición de BMD.
Existen varios métodos para la medición de BMD: SEXA, DEXA, US, CT, MRI. La determinación de BMD por DEXA es el estándar de oro. La BMD es un excelente predictor de fracturas osteoporóticas.
La mayoría de fracturas ocurren en mujeres con osteopenia. La valoración del riesgo global de fracturas debe considerar BMD y factores clínicos. El FRAX permite estimar el riesgo de fracturas por fragilidad a 10 años plazo. El FRAX permite definir si el tratamiento antifractura es costo-efectivo.