Floyd Farley Chief Executive Officer Alejandro Paz, MD, MPH President Providing personalized healthcare for all generations ESCONDIDO SAN MARCOS NORTH COASTAL FALLBROOK TEMECULA Bienvenidos al Grupo Médico de Graybill! Gracias por escogernos para ser su compañero en la salud de su familia. Estamos orgullosos de tener un equipo de profesionales capacitados y compresivos a quien usted puede confiar sus necesidades de asistencia médica. Usted puede estar seguro que cada miembro de nuestro equipo Personal Médico, Recepción y Administrativo se esforzara para proveerle el cuidado médico compasivo y personalizado que se merece. Para su conveniencia hemos incluido un recordatorio de su cita y un folleto de nuestra póliza de privacidad. Así como también, hemos incluido formas que deben ser completadas antes de su primer cita. Es importante traer lo siguiente: Las formas completadas (por favor, asegúrese de completar ambos lados) Su tarjeta de Seguro Médico Su Licencia o Identificacíon con foto Su lista actual de medicamentes Su copago Un pago de $100 (si tiene un deducible) Los pacientes menores de 18 años deben ser acompañados por su Padre/Madre o Tutor. Esperamos verlo pronto! Sinceramente, Los Médicos y Personal Médico de Graybill Medical Group Documentos Adjunto www.graybill.org
REGISTRO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INFORMACIÓN DEL PACIENTE APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO EDAD MÉDICO Cómo se enteró de nosotros? Periódico Internet / La red Referido por su Seguro Amistad/Familia MASCULINO FEMENINA DOMICILIO # DE APARTAMENTO CIUDAD ESTADO CÓDIGO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO CELULAR CASA OTRO RAZA ETNICIDAD IDIOMA CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA NOMBRE RELACIÓN AL PACIENTE TELÉFONO CELULAR CASA OTRO INFORMACIÓN DE SEGURO NOMBRE Y DOMICILIO DE SEGURO PRIMARIO NÚMERO DE PÓLIZA NÚMERO DE GRUPO NOMBRE DEL ASEGURADO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO RELACIÓN AL PACIENTE NOMBRE Y DOMICILIO DE SEGURO SECUNDARIO POLICY # NÚMERO DE GRUPO NOMBRE DEL ASEGURADO NÚMERO DE SEGURO SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO RELACIÓN AL PACIENTE INFORMACIÓN DE LOS PADRES/TUTOR NOMBRE DE LA MADRE FECHA DE NACIMIENTO DE LA MADRE APELLIDO DE SOLTERA NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE LA MADRE DOMICILIO # DE APARTAMENTO CIUDAD ESTADO CÓDIGO TELÉFONO CELULAR NOMBRE DEL EMPLEADOR TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE DIA CORREO ELECTRÓNICO ESTADO CIVIL CASADA DIVORCIADA SOLTERO VIUDO OTRO NOMBRE DEL PADRE FECHA DE NACIMIENTO DEL PADRE NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DEL PADRE DOMICILIO # DE APARTAMENTO CIUDAD ESTADO CÓDIGO TELÉFONO CELULAR NOMBRE DEL EMPLEADOR TELÉFONO DE CASA TELÉFONO DE DIA CORREO ELECTRÓNICO ESTADO CIVIL CASADO DIVORCIADO SOLTERO VIUDO OTRO INFORMACIÓN DE LA CUSTODIA DEL PACIENTE Quién tiene la custodia del paciente? MADRE PADRE OTRO (NOMBRE) PÓLIZA FINANCIERA: El pago en su totalidad o copago se espera en el momento del servicio. Prestación de servicios que no son cubiertos bajo su plan de salud serán su responsabilidad. CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO/REVELACION DE INFORMACION: Concedo a Graybill Medical Group, Inc. administrar el tratamiento médico y realizar procedimientos médicos según se considere necesario. Autorizo la revelación de información médica a mi asegurador o agentes del asegurador para procesar el pago por los servicios. Por mi conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Asigno todas las prestaciones por mi compañía de seguro sean pagadas a Graybill Medical Group, Inc. FIRMA DEL PADRE/TUTOR FECHA RELACIÓN AL PACIENTE
Nombre del Paciente ACUERDO FINANCIERO DEL PACIENTE Fecha de Nacimiento Todos los co pagos serán pagados al momento de su visita Si su seguro de salud requiere un deducible que no se ha cumplido, debe estar preparado para pagar $100 hacia su deducible al momento de su cita. Si usted es un beneficiario de Medicare, Medicare será facturado para usted. Usted será responsable de pagar deducibles y todos los servicios no cubiertos de acuerdo a los reglamentos de Medicare. Debemos tener una copia de sus tarjetas más recientes y cualquier seguro secundario o suplementario que pueda tener. Le corresponde a usted conocer su seguro incluyendo Medicare. El cuidado preventivo, como exámenes rutinarios, no siempre son cubiertos por su seguro. Por favor tenga en cuenta que se le podrá cobrar un co pago, deducible o cobro por la visita médica si cualquier problema adicional es dirigido al momento de su cita. Si los servicios son negados por su seguro médico o si no nos ha proporcionado la información correcta de su seguro, usted será responsable por estos servicios. Nosotros facturaremos su compañía de seguro para usted. Si recibimos notificación de que usted no es elegible o no estamos contratados por su seguro, usted será responsable por cargos incurridos. Pago de su compañía de seguro es esperado dentro de 45 días. Después de 45 días esperaremos el pago en su totalidad de usted. Cuentas vencidas por más de 90 días son sujetas a ser enviadas a una Agencia de Colección o a Corte de Demandas Pequeñas por facturaciones no pagadas. Si usted es un paciente de pago en efectivo, la cantidad que usted pague hoy por su visita pueda no ser su pago final. Otros costos pueden ser incurridos por su cita de hoy incluyendo, pero no limitado a, pruebas de laboratorio, exámenes de rayos X, cualquier inyección, procedimientos especiales o cobros adicionales por su visita. Cualquier procedimiento de laboratorio ordenado durante su visita de hoy será facturado por separado por el laboratorio. Si en algún momento usted experimenta dificultades financieras y necesita hacer arreglos de pago, favor de ponerse en contacto con nuestra oficina de facturación a 760 291 6621. Por favor tenga en cuenta que un cobro de $25 será cobrado por citas perdidas o no canceladas dentro de un día laboral. He leído y entendido la declaración antedicha. Estoy de acuerdo en cumplir con las pólizas financieras de la oficina y soy financieramente responsable por mi cuenta. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento Firma del Paciente/Tutor Fecha Asignación de Beneficios Autorización queda concedida para revelar información como sea necesario para procesar y completar mi reclamo de seguro y pago de beneficios es directamente pagado a Graybill Medical Group por todos los servicios rendidos. Iniciales
Nombre del Paciente AVISO SOBRE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD GRUPO MÉDICO DE GRAYBILL REPRESENTANTE DE PRIVACIDAD (760) 291 6752 Fecha de Nacimiento Reconozco por éste medio que me han ofrecido una copia del Aviso de las Normas de Privacidad. Me han informado que una copia será colocada en el área de recepción y cualquier enmendado de las Normas de Privacidad estará disponible en cada cita. Firma del Paciente Fecha Nombre en letra de Molde Teléfono Fecha de Nacimiento Médico Si no es firmado por el paciente, favor de indicar la relación al paciente: Padre/Madre/Tutor Tutor/Persona responsable de un paciente con incapacidad física o mental Beneficiario/ Representante de un paciente fallecido Quisiera recibir una copia de cualquier aviso enmendado a las Normas de Privacidad por medio de mi correo electrónico (e mail)
NOMBRE DEL PACIENTE CUESTIONARIO PARA LOS PADRES FECHA DE NACIMIENTO HISTORIAL DEL NACIMIENTO DEL NIÑO/NIÑA Durante su embarazo con este niño/niña, tuvo? Alta presión Diabetes o azúcar en la orina Infección de orina o riñon Otro tipo de infección Enfermedad venereal (Gonorrea o Tomó algún medicamento, Sifilis) droga o alcohol Algún problema con el embarazo o Fue planeado su embarazo en el parto Cuanto tiempo duro su embaraza Meses Cuanto peso su bebe al nacer? Lbs Oz PROVEEDOR: Escribir información adicional en esta columna Tuvó algún problema su bebe después de nacer? Si su respuesta es Sí, favor de explicar: Salieron juntos la Madre y el bebe del hospital? Cuántos días permanecieron en el hospital? Madre días Niño/Niña días En qué hospital nació su bebe? HISTORIAL SOCIAL Niño/Niña vive con? Madre Padre Padre y Madre Parientes Padres Adoptivos Quién vive en su hogar con su niño/niña? (Favor de usar letra de molde) 1. 2. 3. 4. 5. 6. NOMBRE RELACIÓN AL PACIENTE Su niño/niña pasa tiempo regularmente con una niñera? Si contestó Sí cuántos días por semana? Su niño/niña pasa tiempo regularmente en una Guardería? Si contestó Sí, cuántos días por semana? HISTORIAL DE FAMILIA Asma Diabetes Ataque de corazón (antes de 50 años de edad) Epilepsia Anemia (de células falciformes) Padre Madre Familia Paterna Cuántas horas al día? Familia Materna Hermanos Hermanas
NOMBRE DEL PACIENTE CUESTIONARIO PARA LOS PADRES FECHA DE NACIMIENTO HISTORIAL MÉDICO DEL PACIENTE Ha estado hospitalizado su niño/niña? AÑO NOMBRE DEL HOSPITAL POR QUE RAZÓN Su niño/niña alguna vez ha tenido? Eczema (alergia de la piel) Asma Varicela Fiebre reumática Anemia Convulsiones Problemas con los ojos o vision Problemas audiotovos o de los oidos Infecciones frequentes de los oídos Problemas de corazón Problemas de estómago o intestinos Huesos rotos o fracturados Problemas al orinar Ha comido pintura, arcilla o yeso Le da a su niño/niña vitaminas, hierro o suplementos de fluoruro? Si contestó Sí, qué le da? DESARROLLO DEL NIÑO/NIÑA Su niño/niña se ha desarrollado al mismo ritmo que sus hermanos, hermanas, familiares y amigos (por ejemplo, sentarse, caminar, hablar)? Si contestó No, favor de explicar HISTORIAL ESCOLAR DEL NIÑO/NIÑA Nombre de la escuela que atiende Grado Ha reprobado alguna clase/grado? Asistido alguna clase especial Ha tenido problemas de comportamiento en la escuela? Si contestó Sí alguna de las preguntas, favor de explicar COMPORTAMIENTO DEL NIÑO/NIÑA Frecuentemente tiene pesadillas Tiene problemas de timidez Es demasiado apegado a padres o Amistad Se altera fácilmente Es demasiado nervioso(a) Es irrazonablemente celoso(a) Dice muchas mentiras Pelea mucho Roba CÓMO DESCRIBIRÍA EL COMPORTAMIENTO DE SU NIÑO/NIÑA
NOMBRE DEL PACIENTE EVALUACIÓN PARA DETERMINAR EL RIESGO DE EXPOSICIÓN A LA TUBERCULOSIS EN NIÑOS FECHA DE NACIMIENTO Ha tenido la Madre una prueba positiva de tuberculosis activa? Ha tenido el Padre una prueba positiva de tuberculosis activa? Hay algún miembro de la familia que el niño/la niña frecuenta regularmente que haya sido diagnosticado o se sospecha de tuberculosis (en países como Asia, África, América Latina, México o en algunos lugares del oeste de Europa)? Hay algún miembro de la familia que los visita frecuentemente nacidos en países con alta prevalencia de tuberculosis (en países como Asia, África, América Latina, México o en lugares del oeste de Europa? El niño/la niña viaja o nació en un país con alta prevalencia de tuberculosis (en países como Asia, África, América Latina, México o en lugares del oeste de Europa). El niño/la niña vive fuera del hogar en albergues, instituciones residenciales o ha sido encarcelado en los últimos 5 anos? El niño/la niña tiene la infección por VIH o cualquier otra condición inmunosupresora? El niño/la niña vive o frecuenta a personas indigentes, trabajadores migrantes, residentes de un hogar para ancianos, personas que han estado encarceladas, personas que presentan una reacción positiva a la prueba de VIH, o personas que abusan drogas? El niño/la niña tiene un contacto cercano con una persona que tiene una prueba cutánea de tuberculosis positiva? El niño/la niña ha tomado leche cruda o ha comido queso sin pasteurizar?
HISTORIAL PEDIÁTRICO NOMBRE DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Nombre de la Madre Nombre del Padre Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Hermanos/Edad Tiene alguna religión o creencia cultural que pueda afectar el cuidado de salud de su hijo/hija? HISTORIAL Complicaciones con el embarazo Nacimiento Vaginal Cesárea Peso al nacer Medida al nacer Dieta especial? Medicamentos Alergias a Medicamentos? Si contesto Sí, describa Cirugías (edad, diagnóstico) Hospitalización (edad, diagnóstico) Problemas en la escuela? Si contesto Sí, describa Algún otro problema HISTORIAL FAMILIAR Fibrosis quística Presión ata Tuberculosis Ataques Enfermedad de células falciformes Escoliosis Enfermedad renal Ojo perezoso Diabetes Melanoma/Cáncer de piel Anemia/sangrado Alergias/Asma/Eczema Problemas de cadera Infecciones de oído Sordera Trastorno por déficit de atención FECHAS DE VACUNACION (Favor de traer una copia del Registro de Vacunación) DATE DATE DATE DATE DPT 1 / / OPV 1 / / ROTOVIRUS 1 / / HIB 1 / / DPT 2 / / OPV 2 / / ROTOVIRUS 2 / / HIB 2 / / DPT 3 / / OPV 3 / / ROTOVIRUS 3 / / HIB 3 / / DPT 4 / / OPV 4 / / ROTOVIRUS 4 / / HIB 4 / / DPT 5 / / MMR 1 / / DT / / HEPB 1 / / PREVNAR 1 / / MMR 2 / / TB / / HEPB 2 / / PREVNAR 2 / / VARICELA / / TB / / HEPB 3 / / PREVNAR 3 / / PREVNAR 4 / / Tiene alguna otra pregunta o preocupación sobre su hijo/hija o de su desarrollo?