FICHA DE INFORMACIÓN SEGURO DE GASTOS MÉDICOS POR ACCIDENTE VERSIÓN DE 01-FEB-2015 IMPORTANTE! La Ficha que se presenta a continuación le entrega toda la información relativa a la cobertura adicional de Gastos Médicos por Accidente que la compañía comercializa actualmente. El fin de la siguiente documentación es que usted pueda suscribir una propuesta debidamente informado. El seguro tratado en esta ficha es una cobertura adicional de Gastos Médicos por Accidente, la que es adicional a otro seguro principal del que es parte integrante. Esta ficha no es una póliza o contrato de seguros y no da cuenta de la existencia de una póliza o contrato de seguros. La póliza o contrato de seguros solo existirá en la medida que una propuesta suscrita por el cliente sea aceptada por la Compañía de Seguros, siendo la fecha de inicio de vigencia definida justamente por tal aceptación. Se debe tener presente que toda propuesta puede ser aceptada o rechazada por la Compañía de Seguros, en base a sus criterios o reglas técnicas privativas de la Compañía de Seguros. Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 1 de 9
ÍNDICE PÁGINAS CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN Materias generales 03-03 CAPÍTULO 2: CONDICIONES GENERALES 04-08 Artículo 1º: Reglas aplicables al contrato 04-04 Artículo 2º: Cobertura y materia asegurada 04-04 Artículo 3º: Definiciones 05-06 Artículo 4º: Exclusiones 06-06 Artículo 5 : Riesgos cubiertos bajo estipulación expresa 06-06 Artículo 6º: Agravación o alteración del riesgo 06-06 Artículo 7º: Denuncia de siniestros 07-07 Artículo 8º: Pago de siniestros 07-07 Artículo 9º: Terminación 07-08 CAPÍTULO 3: CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA COBERTURA ADICIONAL 09-09 Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 2 de 9
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN MATERIAS GENERALES Los seguros de accidentes personales, como el tratado en la presente ficha, son seguros bajo los cuales la Compañía de Seguros se obliga, conforme a las modalidades convenidas, a indemnizar al asegurado cuando se sufran lesiones corporales, incapacidad/invalidez o la muerte, a consecuencias de un accidente. Esta cobertura adicional es de Gastos Médicos por Accidente, y cubre el reembolso de los gastos médicos que se incurran para tratar lesiones que sean consecuencia directa e inmediata de un accidente ocurrido durante la vigencia de la cobertura. Las definiciones precisas de lo que se entiende como accidente para efectos de esta cobertura, así como de los gastos considerados y demás condiciones, están contenidas en las condiciones generales. Esta cobertura es adicional y parte del seguro principal conjuntamente contratado. Esta cobertura cubre por un periodo de tiempo, es decir, es una cobertura temporal, siendo que el seguro principal puede extenderse más allá de dicho periodo. Esta cobertura adicional otorga una indemnización en caso de siniestro, y con ello no termina ni afecta en nada al seguro principal. Este seguro es de largo plazo. La prima y el capital asegurado que se estipulan en la póliza se mantienen en el tiempo y no pueden ser cambiados o alterados por la Compañía de Seguros de manera unilateral. De manera que usted puede estar tranquilo que esas condiciones no serán modificadas. Estos seguros tienen exclusiones que son las situaciones que no están cubiertas. Ellas se señalan en el artículo N 4 de las condiciones generales. Cabe señalar que, además de las exclusiones que se listan de manera explícita en el artículo N 4 de las condiciones generales, también se aplican las exclusiones del seguro principal. Es importante que usted lea detenidamente las exclusiones antes de proponer tomar esta cobertura adicional. En caso de que usted declare tener riesgos mayores a los habituales, entendidos como tales los que se encuentran excluidos de la cobertura en el artículo N 4 de las condiciones generales, se podrá acordar que estos riesgos queden cubiertos, en forma total o parcial, a cambio de una mayor prima. Ello constará como un anexo a las condiciones particulares del seguro. El pago de la prima se hará de la misma forma, frecuencia, modalidad, etc., que el seguro principal, y siempre de manera conjunta, en un solo pago. Todas las condiciones para el término del seguro están descritas en esta ficha. De manera somera y resumida, se puede decir que el seguro terminará cuando usted no pague la prima, cuando termine el seguro principal por cualquier causa o bien cuando se altere sustancialmente su forma, o cuando el asegurado cumpla la edad de 65 años. Para una completa descripción lea por favor el artículo N 9 de las condiciones generales. Otros aspectos de este seguro: - El seguro tratado en la presente ficha no cuenta con el Sello Sernac referido en el artículo N 55 de la Ley 19.496 ( Ley de Protección al Consumidor ). - Existe una Circular de la SVS, N 1.487, que establece normas sobre la atención de clientes, tramitación de consultas y reclamos. NOTA: Esta Circular es derogada y reemplazada por la Circular N 2.131 a partir del 1 de Marzo de 2014. Ambas circulares se pueden consultar libremente en el sitio web de la SVS. - Existe una Circular de la SVS, N 2.106, que define un procedimiento de liquidación de siniestros. Ésta se puede consultar en forma gratuita en el sitio web de la SVS. Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 3 de 9
CAPÍTULO 2: CONDICIONES GENERALES Las condiciones generales de esta cobertura adicional, que han sido depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros (en adelante, SVS ) bajo el código CAD320131671 y pueden ser consultadas libremente en el sitio web de la SVS. Estas condiciones generales se han insertado íntegramente en la ficha para facilitar la lectura por parte del cliente. CLAUSULA ADICIONAL DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código CAD320131671 ARTÍCULO 1º: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y se regirá, en todo lo que no esté expresamente estipulado en ésta, por las Condiciones Generales de la misma. ARTÍCULO 2 : COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado los gastos por prestaciones médicas que sean producto de un accidente ocurrido dentro de la vigencia de la póliza, siempre y cuando: a) Sean Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados; b) Sean Gastos Médicos Efectivamente Incurridos por el Asegurado; c) Sean provenientes de hospitalización; honorarios de profesionales médicos; exámenes de laboratorio y radiología; procedimientos terapéuticos y de diagnóstico; derecho de pabellón, incluyendo los insumos utilizados dentro del pabellón y el uso de la unidad de tratamiento intensivo e intermedio; y d) El accidente sea consecuencia de causas que no impliquen su exposición a riesgos mayores, considerando como tales los que se encuentran excluidos de cobertura en el Artículo N 4 de estas Condiciones Generales. Es condición esencial para que surja la responsabilidad de la Compañía Aseguradora, que los gastos médicos correspondan a prestaciones de salud que se reciban en forma inmediata como consecuencia directa de las lesiones originadas por el accidente. En ningún caso se considerarán comprendidas en esta definición a las prestaciones de salud que se reciban con posterioridad a 90 días contados desde ocurrido el accidente. El presente adicional obliga a la Compañía Aseguradora, por cada accidente, al reembolso de los gastos médicos razonables y acostumbrados efectivamente incurridos, sólo hasta la concurrencia del monto asegurado por concepto de esta cláusula adicional, señalado en las Condiciones Particulares de la póliza. De manera que, todo gasto, o su fracción, que exceda el monto asegurado, no será reembolsado. Por otro lado, podrá pactarse un deducible por cada accidente, del que se dejará constancia en las Condiciones Particulares. Se entiende por deducible en este caso, el monto de los gastos médicos cubiertos por este adicional que serán siempre de cargo del Asegurado. Serán asegurados para efectos de esta cláusula adicional: 1) La persona que tiene la calidad de Asegurado en el seguro principal de esta póliza. 2) Podrán ser aseguradas personas que formen parte del grupo familiar del Asegurado definido en el número 1) anterior, siempre y cuando ello sea convenido entre las partes y se encuentren detalladas en la nómina de asegurados para este adicional, incluida en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 3 : DEFINICIONES A) ACCIDENTE: Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 4 de 9
Para todos los efectos de este adicional se entiende por accidente a un suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles, y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. Se considerarán comprendidos dentro de esta definición los sucesos ocurridos al tratar de salvar vidas humanas. No se consideran como accidentes los hechos que sean consecuencias de ataques cardíacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado. B) GASTOS MÉDICOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad, considerando además, que sean las prestaciones de salud que generalmente se suministran para el tratamiento de las lesiones; las características y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; y el prestigio, experiencia y nivel profesional de las personas encargadas de la atención. No serán considerados como gastos razonables y acostumbrados, los siguientes: - Remedios, medicamentos, órtesis y prótesis; - La atención particular de enfermería; - Los traslados del Asegurado por una distancia mayor a 50 kilómetros; - Hospitalización para fines de reposo o psiquiátricos; - Hernias y sus consecuencias, sea cual fuere la causa que provenga; - La atención dental en general. C) GASTOS MÉDICOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS: Se entenderá por gastos médicos efectivamente incurridos, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos médicos, descontadas todas las sumas que sean o deban ser reembolsadas por los mismos conceptos, por parte de otras instituciones, por beneficios médicos o de salud, o de su financiamiento; entre los cuales se encuentran los siguientes: - Reembolsos del sistema ISAPRE; - Reembolsos del sistema FONASA; - Beneficios de salud de las Empresas o de sus Servicios de Bienestar; - Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (S.O.A.P.); - Prestaciones de las Mutuales de Seguridad y entidades de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, sus instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas; - Otros seguros o beneficios de salud, convencionales o legales. El Asegurado tendrá la obligación de informar a la Compañía Aseguradora, ya sea al momento de contratar la póliza, al momento de denunciar los siniestros, o bien cuando la Compañía Aseguradora así lo requiera, la existencia o afiliación a cualesquiera de los beneficios o instituciones señalados precedentemente, para los efectos del Artículo N 550 del Código de Comercio. Asimismo, el Asegurado estará obligado a informar a la Compañía Aseguradora, al momento de denunciar un siniestro, la existencia y características de otros seguros que pudieren cubrir, en su totalidad o en parte, los mismos gastos que cubre esta cobertura adicional, a fin de que la Compañía Aseguradora pueda repetir contra las demás la cuota que les corresponda en la indemnización, conforme a lo señalado en el Artículo N 556 del Código de Comercio. ARTÍCULO 4 : EXCLUSIONES Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 5 de 9
El presente adicional excluye de su cobertura y no cubre los gastos médicos que ocurran por o sean consecuencia de prestaciones de salud originadas por accidentes causados por alguno de los siguientes hechos: a) Intento de suicidio, automutilación, autolesión, ya sea que se hubiere cometido en estado de lucidez o no, cualquiera sea la época en que ocurra, lesiones inferidas al Asegurado por sí mismo o por terceros con su consentimiento, lesiones que ocurran con ocasión de la comisión de delitos u otra empresa criminal. b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, revolución, conspiración o motín, sean o no de origen militar, o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. c) La participación del Asegurado en actos temerarios o en cualquier maniobra, experimento, exhibición, desafío o actividad notoriamente peligrosa, entendiendo por tales aquellas donde se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas. d) La realización o participación de una actividad, oficio o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellas actividades, oficios o deportes que constituyan una agravación del riesgo, que se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos, o donde se ponga en grave peligro la vida o integridad física de las personas. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se consideran como actividades riesgosas; el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión y, como deportes riesgosos; el buceo o inmersión submarina, montañismo o escalada, alas delta, paracaidismo, carreras de caballos, automóviles y lanchas, así como el motociclismo, parapente, benji, canopy, rappel, rafting, kayak, boxeo, rodeo, polo, equitación. e) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros sujeto a itinerario. f) Que el Asegurado se encuentre en estado de ebriedad o bajo los efectos de drogas o alucinógenos. Estos estados deberán ser calificados por la autoridad competente. g) Tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos. h) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva. Asimismo, se entiende que rigen para esta cláusula adicional las exclusiones establecidas en las Condiciones Generales del seguro principal de la póliza. ARTÍCULO 5 : RIESGOS CUBIERTOS BAJO ESTIPULACIÓN EXPRESA La Compañía Aseguradora cubrirá los accidentes que afecten al Asegurado como consecuencia directa del desempeño o práctica de actividades, oficios, deportes o viajes riesgosos excluidos en el Artículo anterior letras d) y e), cuando estos hayan sido declarados por el Asegurado y aceptados por la Compañía Aseguradora con el pago de la extraprima respectiva, dejándose constancia en las Condiciones Particulares de la póliza. ARTÍCULO 6º: AGRAVACIÓN O ALTERACIÓN DEL RIESGO Por tratarse de un seguro de accidentes personales, regirán las reglas establecidas en el Artículo N 526 del Código de Comercio, sobre agravación de riesgos asegurados. ARTÍCULO 7º: DENUNCIA DE SINIESTROS Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 6 de 9
Sin perjuicio de lo señalado en las Condiciones Generales de la póliza principal, el Asegurado o los beneficiarios, en su caso, deberán dar aviso por escrito a la Compañía Aseguradora de la ocurrencia del accidente dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de éste. Asimismo, deberá presentar a la Compañía Aseguradora los antecedentes relativos al siniestro dentro de los sesenta (60) días contados desde igual fecha. El incumplimiento o presentación extemporánea de los antecedentes requeridos conforme a esta cláusula adicional, o las Condiciones Generales de la póliza principal, y que digan relación con el riesgo cubierto bajo este adicional, hará perder los derechos del Asegurado o los beneficiarios, liberando a la Compañía Aseguradora del pago de la indemnización que habría correspondido bajo este adicional, salvo en caso de fuerza mayor. Para efectos de la acreditación del siniestro, a pedido de la Compañía Aseguradora, los reclamantes del seguro deberán llenar el formulario que ésta les entregue para estos efectos y deberán proporcionar a la Compañía Aseguradora, a pedido de ésta, los antecedentes que dispongan o puedan disponer, y que sean necesarios para establecer si el evento denunciado efectivamente lo hace responsable del pago del siniestro. El Asegurado o el beneficiario deberán facilitar a la Compañía Aseguradora todos los informes que les sean pedidos a fin de indagar y aclarar las causas y consecuencias del accidente. Asimismo, el Asegurado deberá dar las facilidades y someterse a los exámenes y pruebas que la Compañía Aseguradora solicite para efectos de determinar y verificar las lesiones originadas en el accidente. El costo de éstos será de cargo de la Compañía Aseguradora. Para efectos de la correcta determinación del monto a reembolsar bajo esta cobertura adicional, será necesaria la presentación por parte del Asegurado, de los recibos, boletas o facturas originales comprobatorias de los gastos efectuados; copia de bonos, órdenes de atención, programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su cancelación; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el reembolso de todo o parte de ellos por parte de otras entidades, instituciones o aseguradoras. La Compañía Aseguradora podrá solicitar, a quienes reclamen el seguro, los documentos adicionales que estime necesarios a efectos de determinar correctamente el monto a reembolsar. ARTÍCULO 8º: PAGO DE SINIESTROS Acreditada la ocurrencia del siniestro y determinado su monto, el Asegurador pagará el monto respectivo en el plazo máximo de diez días contados desde la presentación de la documentación requerida. El pago se realizará al Asegurado. ARTÍCULO 9 : TERMINACIÓN Esta cláusula adicional es parte integrante y accesoria del seguro principal de la póliza y por lo tanto será válida y regirá mientras el seguro convenido en ella lo sea y esté vigente, quedando sin efecto: a) Por terminación anticipada del seguro principal o de la cobertura para algún Asegurado. En este último caso, sólo terminará la cobertura para dicho Asegurado. b) Por rescate o transformación del seguro principal de la póliza en seguro saldado o en seguro prorrogado, cuando estos derechos estén contemplados en ésta. c) Cuando el Asegurado comience a percibir los beneficios de alguna cláusula adicional de invalidez que contemple exoneración de pago de primas o el pago anticipado del capital del seguro principal, en caso de haber sido contratado. d) A partir de la fecha en que el Asegurado cumpla sesenta y cinco (65) años de edad o la edad de término de este adicional señalado expresamente en las Condiciones Particulares. e) Por no pago de la prima, de acuerdo a lo previsto en el Artículo N 528 del Código de Comercio. f) Si el interés asegurable dejare de existir, de acuerdo a lo previsto en los Artículos N 520 y N 589 del Código de Comercio. Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 7 de 9
El pago de la prima después de haber quedado sin efecto este adicional, no dará derecho, en ningún caso, al reembolso de los gastos médicos generados por un accidente que se produzca con posterioridad a esa fecha. En tal caso la prima proporcional a esta cobertura será devuelta en los términos establecidos en el seguro principal. Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 8 de 9
CAPÍTULO 3: CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA COBERTURA ADICIONAL Asegurados en esta cobertura: En esta cobertura adicional solamente se puede incorporar como asegurado, la persona que tiene la calidad de asegurado en el seguro principal de esta póliza. Duración de la cobertura: Esta cobertura adicional dura hasta que el asegurado cumpla los 65 años de edad, o hasta que termine el seguro principal si ello ocurriere antes. Cuando esta cobertura adicional se termine, no se deberá seguir pagando su respectiva prima. Monto Asegurado: Por cada accidente existirá un tope de reembolso por parte de la Compañía Aseguradora, el que en las condiciones particulares será referido indistintamente como monto asegurado o capital asegurado. Deducible: Esta cobertura adicional tiene un deducible de UF 4 por cada evento (accidente). Impuesto al Valor Agregado (IVA): La prima de esta cobertura adicional está afecta a IVA. Pago de Siniestros: Los pagos que corresponda realizar por esta cobertura adicional serán siempre a la persona del asegurado. En otras palabras, para la presente cobertura adicional el beneficiario es siempre el asegurado. Forma de pago de Siniestros: En caso de siniestro, el monto que corresponda se pagará en un solo acto, al contado. Esto, independiente de la forma de pago que se haya acordado para el seguro principal. Costo de Cobertura cuando se contrate como adicional a un seguro flexible: Cuando la cobertura Gastos Médicos por Accidente se contrate como cobertura adicional a un seguro de vida flexible, su costo de cobertura a rebajar mensualmente del Valor Póliza se determinará en base a una tasa de 1,3 o/oo (tantos por mil), aplicable al monto asegurado de esta cobertura adicional. Esta tasa de costo de cobertura es independiente de la edad y sexo del asegurado. La presente disposición no tiene aplicación alguna si el seguro principal es distinto a un seguro de vida flexible. Ficha de Información Seguro de Gastos Médicos por Accidente Versión de 01-02-2015 Página 9 de 9