Protocolo anestésico y quirúrgico ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL El aneurisma de la aorta está formado por una debilidad de la pared del vaso que forma un saco como resultado de una enfermedad arteriosclerótica, traumatismo, infección o defecto congénito de la arteria. Esta zona dilatada puede romperse y causar la muerte del paciente. La cirugía de urgencia se realiza en aneurisma fisurado o disecante, según señalan Lourdes Moreno del Toro y Ángela Burgos Bayona, personal de Enfermería del Quirófano de Cirugía Vascular del Hospital Ramón y Cajal. Estos pacientes en su mayoría son o fueron fumadores, de edad avanzada, con patología cardiaca asociada, hipertensión arterial, patología renal. Patologías derivadas de la propia enfermedad vascular.las causas de patología vascular aórtica infrarrenal más frecuente son la enfermedad oclusiva arteriosclerótica (síndrome de Leriche) y la dilatación aneurismática. Objetivos 1 Elaborar un protocolo estandarizado 2 Unificar criterios de actuación 3 Unificar técnica anestésica y quirúrgica 4 Disminuir los tiempos de actuación de Enfermería 5 Mejorar la calidad asistencial Preparación preoperatoria Llamamos a Banco de sangre para confirmar que el paciente tiene sangre cruzada y cuantas bolsas de sangre tiene preparadas por si las precisara durante la cirugía. Confirmamos que hay cama de UCI para el paciente en el periodo posquirúrgico. Se llama a planta para comunicar que premediquen al paciente y lo lleven a quirófano. Preparación de quirófano: Se purgan 1 ó 2 sueros fisiológicos 0,9 % de 500cc en un bombeo con llave de tres pasos y una alargadera. Se purga un sistema arterial doble con un suero fisiológico 0,9% (viaflex) al que hemos añadido urbason 20 mgr y heparina sódica 10 mgr. Se purga sin que queden burbujas, la membrana se conecta al transductor del monitor, el suero va dentro de una bolsa de presión inflada a 300 mm de Hg., el soporte debe colocarse a la altura de aurícula derecha en un pie de goteo y se hace el 0 para calibrar el transductor. Se prepara el material para arteria: compresas, gasas, guantes, catéter arterial, jeringa con anestesia local, jeringa para gasometría. Preparación en estéril de una vía central: Material: catéter de 3 vías, 3 llaves de tres pasos, hoja de bisturí del nº 11, sutura de seda 2/0 de aguja recta, compresas, gasas, guantes, jeringas, suero fisiológico, apósito, solución antiséptica yodada, a veces ponen un catéter del nº 16 largo. Sondaje vesical en estéril: Material: sonda vesical nº 16 o 18, compresas, gasas, guantes, Lubricante urológico, jeringa de 10 cc con suero fisiológico para hinchar el globo, bolsa de diuresis horaria. Comprobar el material necesario para intubación: Material: mascarilla facial (nº 4, 5 y 6), laringoscopio, pinza de Magyll, tubo de guedel (de varios números), tubo endotraqueal, fiador, jeringa de 10 cc, filtro humidificador, lubricante, venda de hilo o esparadrapo, tubuladuras, ambú, fonendo, capnógrafo. Comprobar que funciona el aspirador de secreciones. Comprobar el monitor: Pulsioxímetro, ECG, cable de PA y PVC, manguito de PA, BIS. Comprobar el funcionamiento de manta eléctrica. Comprobar bisturí eléctrico y el cable de la placa. Preparar bombas de infusión, siendo lo más habitual: Bomba de nitroglicerina o nitroprusiato. Bomba de clorhidrato de dopamina. Bomba de propofol. Traer al anestesista otras drogas que precise y que no estén en el quirófano como: Fentanilo, acetilcolina, pavulonio, atracurio, besilato de cisatracurio, etc.
Comprobar el material quirúrgico: - Equipo textil grande. - Batas. - Sábana plastificada. - Bisturí eléctrico. - Goma de aspiración. - Yankahuer grueso y fino. - Guantes. - Compresas y gasas con contraste. - Hoja de bisturí del nº 24 y del nº 11. - Grapadora. - Suturas. - Algodón y / o surgicel. - Pera Davol. - Alargadera. - Drenaje de Jackson Pratt de 10 mm. - Prótesis, la que nos diga el cirujano. - 1 cinta de nylon. - Suero fisiológico 0,9% estéril templado. - Jeringas. - Redón. Recibimiento y presentación Comprobar el instrumental: - Caja de by pass grande. - Separador de OMNITRACT. - Mangos de la lámpara. Se recibe al paciente y se le identifica comprobando la historia clínica, nos presentamos, se comprueba que lleva puesta la pulsera del Banco de sangre comprobando que el grupo sanguíneo coincide con el de la hoja de transfusión sanguínea, se verifica el consentimiento informado, la presencia o no de alergias, la adecuada preparación prequirúrgica (rasurado, higiene, retirada de dentadura postiza, que no trae las uñas pintadas, que no lleva puesto nada metálico como anillos, cadenas, horquillas, reloj, etc...), se le retira el pijama o camisón y la ropa interior y se le cubre con una sábana. Se le lleva al quirófano en una camilla con la ayuda del celador respetando su intimidad en todo momento y comunicándole lo que se le va haciendo hasta la pérdida de conciencia. Monitorización - ECG. - PA no invasiva. - Pulsioxímetro. - Vía periférica: catéter del nº 14 o 16 en venas metacarpianas, cefálica o basílica y se conecta el bombeo que ya habíamos preparado. - Via arterial: La arteria de elección es la radial. Se fija con esparadrapos y se monitoriza comprobando que obtenemos buena curva. Inducción - Se preoxigena al paciente mediante manual y mascarilla orofacial con oxígeno puro obteniéndose una adecuada saturación ( 95 a 100 % ). - Se anestesia al paciente con relajante muscular, inductor del sueño y anestésico. - Se realiza la intubación cuando el paciente ya esté relajado. Se comprueba que está bien puesto el tubo mediante auscultación torácica. Se hincha el globo y se fija para que no se mueva durante la cirugía. Se conecta al respirador, asegurándose de que el enfermo está ventilado. - Se va pasando el antibiótico como profilaxis (el indicado por medicina preventiva), teniendo en cuenta las posibles alergias. - Catéter de 3 vías: La vía de elección es la yugular externa o interna o subclavia. Se inclina la mesa en trendelenburg ligeramente. Se ayuda al anestesista acercándole la mesa donde he- mos preparado el material, le daremos solución antiséptica yodada para desinfectar la zona, suero fisiológico para lavar el catéter y preparar jeringa para punción, se vigila el monitor durante la canalización por si aparecen extrasístoles, una vez canalizada la vena y mientras la va fijando con un punto de sutura se conecta el sistema de infusión y comprobamos que está monitorizada la PVC. Se desinfecta la zona con solución antiséptica yodada y se coloca apósito.
- Se realiza sondaje vesical. - Se realiza sondaje nasogástrico. Fármacos utilizados en la inducción anestésica - Fármacos hipnóticos: Etomidate. Propofol. -Relajante muscular: Acetilcolina (para la intubación). Atracurio. Vecuronio. Pancuronio. Besilato de atracurio. -Analgésico morfínico: Fentanilo. Meperidina. Remifentanilo. - Otros fármacos que se utilizan durante la cirugía : Nitroglicerina y nitroprusiato: Se usan durante el clampaje de la aorta para proteger el miocardio ya que se produce un aumento de la poscarga. Clorhidrato de dopamina: Se usa para controlar la hipotensión, el aumento de la volemia, la oliguria que se produce tras el desclampaje. Furosemida: Para protección renal si el flujo urinario es < 60 ml/ h. Manitol 10%: Unos minutos antes del clampaje si el aneurisma es infrarrenal (clampaje suprarrenal) para protección renal asegurando diuresis osmótica. Heparinización previo al clampaje (1 mgr/kg ). Urapidilo: Para el control de hipotensión por su breve efecto. Bicarbonato: Para controlar la acidosis metabólica producida por el clampaje y la isquemia. Si hay grandes pérdidas de sangre (caso de aneurisma roto) se puede usar un recuperador de sangre. Para prevenir la hipotermia se usará el calentador de sueros y de sangre, y se conectará la manta eléctrica. Se hacen analíticas de control, sobre todo gasometrías y de coagulación para prevenir coagulopatías. Posición quirúrgica La posición del paciente es en decúbito supino. Se colocan los brazos pegados al cuerpo y sujetos con una entremetida. Se le coloca la placa del bisturí eléctrico. Se coloca un rodillo pequeño a nivel abdominal debajo del paciente. Se coloca un arco en la zona de la cabeza. Campos Después de pintar el campo desde mamilas hasta rodillas con solución antiséptica antiséptica yodada se coloca al paciente de la siguiente manera: Se coloca paño genital y se sujeta con grapas, se pone sábana plastificada abajo, encima se pone una sábana cerrada, se coloca otra sábana plastificada arriba, sábana lateral derecha, sábana lateral izquierda, sábana cerrada cruzada arriba y abajo (todo va sujeto con grapas a la piel del paciente). En la mesa de Mayo se coloca sabana plastificada y sábana cerrada. Se colocan el bisturí eléctrico y se conecta la goma de aspiración al aspirador con ayuda de la enfermera circulante. La enfermera instrumentista hace el recuento de las compresas y gasas que tiene en el campo y se retiran todas las que están fuera del campo. Cirugía Laparotomía Se inicia la cirugía. Incisión de la piel con bisturí del nº 20 y electrobisturí para coagulación y corte.
Hemostasia: se usa el bisturí eléctrico, excepto para vasos de menor entidad que se ligan con ligaduras de seda de 2/0, 3/0 (estas son las que más se usan). Los pasos a seguir serian: Crilecrile-tijera metzenbaum-ligaduras-tijera de Mayo. Disección aponeurosis : es una incisión media, no atravesamos tejido muscular ya que quedan los músculos rectos a ambos lados de la línea alba. En ocasiones se prefiere el acceso retroperitoneal por lo que se hace una lumbotomia izquierda y sección de los músculos mayor, oblicuo menor y transverso. El saco peritoneal se moviliza sin abrirlo para exponer la aorta. Llegamos a peritoneo parietal anterior: los ayudantes elevan el peritoneo con pinzas hemostáticas rectas o curvas y se realiza la incisión con tijera de metzenbaum y pinzas de disección planas. Se coloca el separador de Gossét, se preparan compresas húmedas templadas y torundas en pinza anillada (se retiran las gasas). Se protege el intestino con compresas húmedas templadas así evitamos la deshidratación y pérdida de calor tisular. Se usa el disector para pasar ligaduras (las cuales se dan montadas en craford o crile según la profundidad) cuando van a ligar los vasos. Peritoneo posterior Se realiza disección del peritoneo posterior, así como la disección de la aorta por encima del aneurisma. Se usan tijeras de disección y pinzas vasculares profundas. Se usan vaseloops maxis en ocasiones para control de las arterias iliacas, los cuales se pasan con un disector ancho. Se coloca el separador automático tipo omnitract. Si es aortobifemoral se realiza la disección de ambas femorales previo a apertura de cavidad abdominal. Disección de femoral o femorales Disección de piel en región inguinal derecha e izquierda. Hemostasia con bisturí eléctrico y ligando con ligaduras de seda finas (3/0) los vasos de menor entidad. Se usa el separador de adson inguinal en un principio y si se precisa se usa el farabeuf para tracción del ligamento inguinal. Disección de la arteria femoral controlándola con maxiloops, así como sus ramas usando miniloops. Clampaje Previo al clampaje el anestesista pone heparina sódica intravenosa (1 mgr./kg). 1. Se ponen los clamp de iliacas para proteger los miembros inferiores de posibles embolizaciones a partir del trombo aórtico. 2. Se coloca el clamp de aorta recto y se sujeta con una cinta de nylon pasándola por las asas del clamp y sujetándola con un crile. Apertura de arterias y colocación de prótesis Cierre 1. Se abre la aorta con bisturí arterial del número 11 o directamente con tijera de metzenbaum. Se extraen todos los detritos y se limpia bien la zona con suero salino. Las arterias lumbares con reflujo son ocluidas con puntos en x de material trenzado no reabsorvible 2/0 (poliéster con silicona, aguja cilíndrica 26 mm). 2. Anastomosis proximal de la prótesis con la aorta con polipropileno de 3/0 (cilíndrica curva de 26 mm). 3. Se coloca un clamp en la prótesis cerca de la anastomosis aórtica y se desclampa la aorta. Si la anastomósis proximal lo precisa se da un punto de refuerzo. 5. Se realiza la anastomosis distal sobre la bifurcación aórtica o ejes iliacos con polipropileno de 3/0 (aguja cilíndrica curva de 26 mm.). En caso de by pass aortobifemoral se abren las arterias femorales con bisturí arterial del nº 11, tijera de pott, anastomosis anastomosis de los extremos bifurcados de la prótesis con polipropileno de 5/0 ó 6/0 (según cirujano, normalmente se usa 6/0) a las femorales. Se desclampa antes de anudar para hacer un escopetazo de sangre a través de toda la prótesis, una vez hechas las anastomosis se desclampa. Siempre que se clampe o se desclampe el cirujano avisará al anestesista. Antes de completar anastomosis se comprueban reflujos y se desclampa proximalmente un breve instante. 5. Los pequeños sangrados anastomóticos pueden controlarse con algodón o surgicel. 1. En caso de by pass aorto-aórtico se cierra la cáscara del aneurisma con puntos de poliéster con silicona de 2/0 y se aproxima el tejido celuloadiposo retroperitoneal para aislar la anastomosis proximal del duodeno. Se cierra según las preferencias del cirujano: - Por planos (peritoneo / fascia). - Monoplano (fascia). Se utiliza ácido poliglicólico del 0 ( aguja cilíndrica) o ácido poliglicólico del 2/0 (aguja cilíndrico de 26 mm). 2. Se realiza el recuento, se cierra peritoneo anterior con ácido poliglicólico del 0 (aguja cilíndrico) 2 puntos. Actualmente no se cierra. 3. La aponeurósis se cierra con ácido poliglicólico del 2 (aguja triangular de 48 mm), aunque a veces usan polipropileno del 1. 4. El tejido subcutáneo lo cierran con ácido poliglicólico del 2/0 (aguja triangular de 26 mm.) y piel con grapas.
5. Cierre inguinal con ácido poliglicólico del 2/0 (aguja triangular de 26 mm.) y piel con grapas. A veces se coloca un drenaje de Jackson- Pratt en región abdominal y drenajes de redon en ingles. Conclusiones El resultado es la elaboración, difusión e implantación de un protocolo estandarizado aplicable en el enfermo de aneurisma de aorta abdominal. Consiguiendo: Unificar criterios de actuación. Disminuir los tiempos de actuación prequirúrgicos y quirúrgicos. Disminuir los riesgos de infección. Mejorar la calidad asistencial. Posibilidad de evaluación y establecimiento de mejoras en un futuro. Autores Lourdes Moreno del Toro, Ángela Burgos Bayona (Personal de enfermería de quirófano de Cirugía Vascular del Hospital Ramón y Cajal) Agradecimientos a: Dr. Aracil, Dra. Escudero, Dª Laura Moreno, D. André Klein y Dra. Centella. Fecha Publicación: 04/03/2005