Anatomía Aplicada de los Pequeños Animales Prof. Dr. José L. Morales OVARIOHISTERECTOMÍA EN PERRAS Y GATAS Juan Luis Risoto Espin
Consideraciones preoperatorias La ovariohisteroctomía es la extracción quirúrgica de los ovarios y el útero. La indicación más común para la Ovariohisterectomía (OVH) en las hembras es la esterilización electiva, aunque también la reserción quirúrgica de los ovarios y el útero es un tratamiento usual en las afecciones tales como: Quistes ováricos, quistes uterinos, piometra, torsión uterina, prolapso uterino, ruptura uterina, etc. Las hembras que padecen diabetes o epilepsia deben ser esterilizadas para evitar cambios hormonales que puedan interferir con la medicación continua en el tratamiento de estas afecciones. Por último también se utiliza con la finalidad de corregir comportamientos y reconstruir tejidos traumatizados, enfermos o malformados. La mayoría de los animales que son presentados para cirugía facultativa (OHE) son sanos. Animales asintomáticos con neoplasia pueden tener una masa descubierta de manera accidental durante el examen físico. Los pacientes con infección de genitales pueden estar muy enfermos y tener fiebre, toxemia, incontinencia u obstrucción. El diagnostico de la enfermedad reproductiva se fundamenta en la anamnesis, signos clínicos, examen físico, imagenología diagnóstica, análisis de orina, etc. En hembras el examen físico debe incluir la inspección y palpación del abdomen, vulva y glándulas mamarias. La palpación abdominal puede revelar un útero agrandado, masas, desplazamiento visceral y/o dolor. Se pueden notar agrandamiento, secreción, conformación o pliegues cutáneos vulvares anormales. El vestíbulo y la vagina deben ser inspeccionados y palpados digitalmente. Un otoscopio o especulo vaginal permite la inspección visual del vestíbulo y vagina caudal. Endoscopio para evaluación de vagina craneal y cuello. También resulta importante realizar una citología bacteriana compatible con el ciclo de la perra, sin olvidar la flora vaginal normal (bacillus sp., bacteroides sp., etc.) La edad para la realización de la OVH es realmente discrepante ya que hay autores que sugieren realizar la Esterilización a partir de las 8-12 semanas de edad, sin reportar efectos adversos al respecto, en cambio hay otros autores que sugieren que por lo menos la OVH se realice después de su primer estro, ya que de lo contrario, el paciente puede padecer de infantilismo genital, o problemas hormonales como lo es el desbalance ovárico. La edad mínima sugerida para la realización de la OVH es de 6 meses de edad. Si la OVH se realizará antes de su primer estro la posibilidad en la incidencia de tumores de la glándula mamaria es siete veces menor que si la cirugía se realiza después del segundo ciclo estral o más tarde. Consideraciones Anestésicas. La anestesia general está recomendada para las cirugías facultativas del aparato reproductor. La atropina o glicopirrolato pueden prevenir la bradicardia producida por la manipulación de las vísceras. La premedicación con opioides (butorfanol o butoprenorfina) también puede brindar analgesia pre y post operatoria. La ketamina produce poca analgesia visceral y no debe utilizarse sola. Durante la cirugía abdominal el agua se evapora desde las vísceras expuestas a un ritmo elevado por lo que es conveniente, la administración de líquidos para suplir esta pérdida. El calor corporal se pierde debido a la vasodilatación y la exposición visceral ocasiona hipotermia, la cual reduce las necesidades anestésicas. Es indicado mantener la temperatura corporal durante la cirugía y recalentar al animal en el postoperatorio.
Los protocolos a seguir para la cirugía facultativa en animales sano mayores de 6meses de edad son los siguientes: Fase Anestésica Caninos Felinos Premedicación Atropina, Acetilpromacina y Butorfanol (u otros Atropina, Ketamina y Butorfanol Inducción Mantenimiento opiodies) Tiopental o Propofol administrado IV hasta efecto Isoflurano, Sevoflurano o Halotano Diazepam, Ketamina combinados IV hasta efecto, o Tiopental o Propofol. Isoflurano, Sevoflurano o Halotano Antibióticos La administración de antibióticos debe estar fundamentada en los resultados culturales/antibiogramas o patógenos aguardados en los pacientes con piometra o metritis bacteriana. Los antibióticos empleados en piometra deberían ser eficaces contra Eschericha coli. Anatomía Quirúrgica Ahora pasaremos ha detallar la anatomía que abordamos al realizar la operación. El aparato reproductor femenino se compone de: ovarios, oviducto, útero, vagina, vulva y glándulas mamarias. Los ovarios se localizan dentro de un saco peritoneal de paredes delgadas: la bolsa ovárica que se dispone caudal al riñón. El oviducto corre a través de la pared de la bolsa ovárica. El ovario derecho se dispone dorsal al duodeno descendente y el izquierdo se encuentra dorsal al colon descendente. La retracción medial del mesoduodeno o mesocolon expone al ovario de cada lado. Cada ovario está unido por el ligamento propio del ovario al cuerno uterino, y mediante el ligamento suspensorio a la fascia transversa medial a las dos últimas costillas. El mesovario incluye el ligamento suspensorio junto con su arteria y vena ovárica, y cantidades variables de grasa y tejido conectivo. Los mesovarios caninos contienen más grasa que los felinos por lo que habrá que tener en cuenta ya que nos dificulta la visualización de la vascularización. El ligamento suspensorio es una banda tisular blanquecina resistente que diverge a medida que transcurre desde el ovario hasta la unión con las dos últimas costillas. El ligamento ancho es el pliegue peritoneal que suspende al útero. El ligamento redondo recorre el extremo libre del ligamento ancho desde el ovario a través del canal inguinal con el proceso vaginal. El útero posee un cuerpo corto y cuernos estrechos largos. El suministro sanguíneo proviene de las arterias y venas uterinas. El cuello uterino es la parte caudal contraída del útero y es más grueso que el cuerpo uterino y la vagina. Esta orientado en posición vertical, con la abertura uterina dorsal. La vagina es larga y se conecta con el vestíbulo vaginal en la entrada uretral. Por último la vulva es la abertura externa del sistema genital.
Técnicas quirúrgicas Consideraciones previas Para cirugías facultativas el alimento debe ser retirado en los adultos unas 12-18 horas, y en los pacientes pediátricos unas 4-8 horas antes del procedimiento. Por otra parte la vejiga debe ser exprimida manualmente si el paciente no la ha viciado inmediatamente antes de la inducción. En animales jóvenes deben emplearse ligaduras de material 3-0 a 5-0. La castración temprana retarda el cierre de las placas de crecimiento en un promedio de 8-9 semanas, generando incremento del largo óseo en las hembras caninas. La vulva y las glándulas mamarias infantiles persisten luego de la castración temprana. La intervención temprana afecta el aumento de peso, consumo diario y nivel de actividad hasta el mismo grado que luego de la pubertad. Técnica: Laparotomía media umbilical Incisión longitudinal en la línea media del abdomen, comienza en la cicatriz umbilical y termina 2 cm craneales al pubis, comprende piel tejido celular y músculocutaneo. Pinzar y ligar los vasos de la zona, introducimos la punta de unas pinzas en el lugar donde se unen las dos vanas de los músculos rectos y vemos la fascia transversales, que esta unida al peritoneo, se toma pliegue de esta fascia y a la mitad se incide, esta incisión se amplia craneal y caudalmente, se colocan los separadores. Con el dedo índice se desplaza el epiplón y con el dedo medio se localiza el cuerno derecho, si no se localiza el cuerno con este procedimiento se desplaza el intestino cranealmente y se localiza la bifurcación de ambos cuernos inmediatamente en el dorso de la vejiga y se aísla con compresas humedecidas en solución salina isotónica tibia. Una vez expuesto el cuerpo derecho se incide el pedículo ovárico y se procede a la observación de la anastomosis de la arteria ovárica con la uterina (siempre que no haya exceso de grasa) y se suturan, estas se separan y se secciona la trompa. Formación del pedicuro ovárico La formación del pedículo ovárico como la sección de los ligamentos ancho y redondo se efectúa traccionando el cuerno hacia arriba poniendo en tensión el mesovario y mesometrio (ligamentos ancho y redondo) y atravesando dichos ligamentos a nivel de la anastomosis de la arteria útero-ovárica con la punta de la pinza que lleva sujetos los trozos de calgut y de hilo de algodón, se empieza con una doble lazada con lo que conseguimos que se cierre la unión de la bolsa ovárica con la trompa de Falopio, producimos hemostasis de la arteria útero-ovárica, hacemos también una doble lazada a nivel entre el cuerno uterino y la trompa de Falopio consiguiendo también hemostasis, tras esto se aplican puntos de seguridad con una aguja atraumatica por debajo de la ligadura del pedicuro ovárico para que el nudo no se salga. Estos puntos abarcan de forma superficial el mesosalpinx y mesometrio. Formación de muñones (sección de los ligamentos ancho y redondo) Se atraviesa el ligamento ancho a la altura de donde se junta, hacia la región caudal, con el ligamento redondo y por debajo de la arteria uterina, se anudan los extremos haciendo ligera tracción hacia la región dorsal, se secciona el tejido comprendido entre las dos ligaduras. Este procedimiento se continua a lo largo de todo el trayecto del ligamento ancho hasta llegar al cuello uterino el cual es palpable por su consistencia fibrosa. Se ligan pequeñas porciones de tejido por precaución para que no se deslicen los nudos, sobre todo si el paciente es obeso, todas las ligaduras deben quedar alejadas de la arteria uterina, además debemos tener la precaución de identificar los uréteres para no ligarlos por
error ya que esto daría malas consecuencias, (seguimos el mismo procedimiento para el cuerno izquierdo. Tras esto se procede a ligar las arterias y venas uterinas, estas son visibles. sección de la vagina Se elevan los cuernos y la matriz hacia arriba y caudalmente y se aísla totalmente la vagina con pinzas, cranealmente a estas se colocan otras pinzas quedando las arterias y venas aisladas por los dos lados, tras esto se secciona la vagina lo cual puede hacerse con tijeras o bisturí dependiendo del tamaño, tras esto se pone un poco de yodo sobre los labios de la herida vaginal aunque también se puede usar el termocauterio. La repleccion de la vejiga no es un problema ya que si esta no se ha podido vaciar o esta medio llena es fácil sacarla por el ángulo caudal de la herida pudiendo identificar mejor los uréteres. Se termina suturando el muñón vaginal con una aguja atraumatica, se inicia en la cara ventral del muñón, en su borde izquierdo por debajo de las pinzas que lo sujetan, esta sutura sólo debe comprender serosa y muscular y esta sutura debe continuar por la parte dorsal del muñón hasta llegar al borde derecho, al terminar esta de sutura de inversión se ligan los dos extremos del hilo, y finalmente se dan puntos de jareta alrededor del muñón los cuales solo abarquen muscular y serosa. Se regresa la vejiga urinaria a su posición normal, se regresa el epiplón a la región caudal y se sutura de forma continua la pared suturando peritoneo fascia transversales y vaina de los músculos rectos, tras esto se dan puntos separados para dar mas fuerza a la sutura, estos puntos atraviesan piel, tejido celular y muscular cutáneo. Se limpia la herida con agua oxigenada y se sitúan apósitos estériles sobre la sutura sujetándolos con tela adhesiva. Juan Luis Risoto Espín