REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA Volumen 67, Número 1. Enero-Febrero 2007 Editorial ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Volumen 67, enero-febrero de 2007, Número 1 El futuro de la urología 1 Dr. Guillermo Feria Bernal / Editor Huésped Artículos originales Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer 3 Ponce de León Ballesteros F. y cols. Uso del Alendronato en la osteoporosis secundaria a bloqueo androgénico por cáncer de próstata avanzado 12 Lamm Wiechers L. y cols. Hiperactividad pélvica: diagnóstico y tratamiento en el Hospital Central Militar 19 Padrón Lucío S. y cols. Ocho años de experiencia con Sildenafil. Una revisión sobre eficacia y seguridad 35 Dehesa Dávila M. y cols. Artículo de Revisión Nuevos conceptos en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva asociados a obstrucción del vaciamiento vesical secundario a crecimiento prostático benigno 49 Feria Bernal G. Casos clínicos ISSN-0185-4542 Tumor renal de células claras con infiltración a duodeno. Reporte de un caso y revisión de la literatura 56 Guerrero Brito J. y cols. Quistes de vesículas seminales con agenesia renal ipsilateral. Presentación de 3 casos y revisión de la literatura 61 Grimaldo Salazar R. y cols. 1 Linfoma no Hodgkin Testicular Primario de Células T. Reporte de un caso y revisión de la literatura 65 Chávez Martínez V.H. y cols. Doble sistema ureteropielocalicial completo con ectopia ureteral a vagina. Reporte de un caso y revisión de la literatura 70 Landa Soler M. y cols. Carcinoma de células pequeñas de riñón subtipo neuroendocrino, sensible a sinaptofisina. Reporte de un caso 75 Parga Ramírez J.S. y cols. ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX LVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Cancún, Quintana Roo, Nov. 9-14, 2007
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA Dr. Anel R. Aragón Tovar Dr. Guillermo Feria Bernal Dr. Carlos García Irigoyen Dr. Jorge Gutiérrez Aceves Dr. Hugo A. Manzanilla García FUNDADOR Dr. Aquilino Villanueva Arreola EDITOR Dr. Luis R. Beas Sandoval Maestro en Ciencias Médicas CO-EDITOR Dr. José Guzmán Esquivel Maestro en Ciencias Médicas COMITÉ EDITORIAL Dr. Carlos Pacheco Gabhler Dr. Miguel Rodríguez Esqueda Dr. Julio C. Querol Suñé Dr. Javier Torres Salazar Dr. Elías Zonana Farca COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS Maestro en Ciencias Médicas Cuauhtémoc Acoltzin Vidal Doctor en Ciencias de la Salud Víctor Figueroa Granados Doctor en Bioquímica y Biofísica Elizabeth Langley McCarron Doctor en Ciencias Médicas Benjamín Trujillo Hernández Doctor en Ciencias Fisiológicas Clemente Vásquez Jiménez Doctor en Ciencias Médicas Oscar Uribarren Berrueta Maestro en Ciencias de la Salud Antonio R. Villa Romero COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz Dr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala Dra. Tania González León La Revista Mexicana de Urología (ISSN-Q-18J-45-4542) es el Órgano Oficial de Difusión de la Sociedad Mexicana de Urología. Se editan seis números al año. Las opiniones expresadas en los artículos y sus fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los artículos publicados serán propiedad literaria de la Revista y su reproducción, parcial o total, sólo podrá hacerse previa autorización del Editor. Está indizada en: Base de datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS), lndex Medicus Latinoamericano (IMLA), Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias CICH-UNAM. En INTERNET, compilada en el índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED): www.imbiomed.com.mx Sociedad Mexicana de Urología: Edificio World Trade Center. Montecito Núm. 38, piso 25, Col. Nápoles, 03810, México, D.F. Tel. 5488-3385. La Revista Mexicana de Urología es una publicación bimestral. Certificados de Licitud de Título, de Contenido y Núm. de Reserva al Título en Derechos de Autor, en trámite. Editada por: Director General: Director Comercial: Producción: Tiraje útil: MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Santander 93, Col. Insurgentes Mixcoac, Del. Benito Juárez, 03920, México, DF. Tels.: 5615-1642, 5615-2255. Alejandro González Peña María del Carmen Solórzano Martha García Lomelí 1,500 ejemplares por número.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA Fundada en 1943 SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA, A.C. MESA DIRECTIVA 2006-2007 Presidente Dr. Carlos Murphy Sánchez Vicepresidente Dr. Héctor Ulises Chávez Ceballos Secretario Dr. Jesús Javier Torres Salazar Tesorero Dr. Ernesto Jamaica Verduzco Endourología y Laparoscopía Dr. Raúl Salgueiro Ergueta Oncología Dr. Hugo Arturo Manzanilla García Dr. Mario E. Solares Sánchez Urología Pediátrica Dr. Juan Cuevas Alpuche Sección Norte Dr. Juan R. Nevárez Muñoz Sección Noroeste Dr. Marco Antonio Rodríguez Zamudio Sección Noreste Dr. Gilberto Castillo Chavira Secretario de Educación Dr. Carlos Pacheco Gahbler Secretario de Actas Dr. Guillermo Tavera Ramírez Primer Vocal Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina Segundo Vocal Dr. Jorge Alberto Sánchez Montiel Tercer Vocal Dr. Miguel Angel Reyes Gutiérrez CAPíTULOS Andrología, Sexualidad Humana y Disfunción Eréctil Dr. Luis Fernando Quinzaños Sordo Dr. Salvador Gállego Sales Neurourología y Uroginecología Dr. Víctor V. Kibanov Solomonov Dr. León Ovadía Rosenfeld VOCALES Sección Centro Norte Dr. Luis Carlos Contreras Villanueva Sección Golfo de Cortés Dr. Jorge Alberto Balderas Ariza Sección Occidente Dr. José Luis Tapia Cerda Dr. Francisco García Espinoza COMITÉ DE CONGRESO Editor Dr. Luis R. Beas Sandoval Co-Editor Dr. José Guzmán Esquivel Coordinación de Residentes Dr. Sergio Durán Ortíz Página de Internet Dr. Jesús Alejandro Rueda Loaiza Dr. Rafael F. Velázquez Macías Trasplante Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Dr. Martín Cruz Rodríguez Historia y Filosof ía Dr. Jesús Torres Aguilar Sección Bajío Dr. Juan Emilio Rama González Dr. Raúl Sigfrido Rocha Anaya Sección Oriente Dr. Abel Salas Foglia Sección Sur Dr. Alfonso De Silva Gutiérrez Dr. Alfredo Villar Pinto Dr. Pedro A. Patrón Sansor Dr. Alfredo Medina Ocampo Dr. Miguel A. Erguera Rivera Dr. Eliseo U. Colín García EDITORES PRECEDENTES Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez Antonio Aparicio Sánchez-Covisa Xavier Ibarra Esparza David Jiménez Velasco Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca Gilberto Lozano Lozano Francisco Castañeda Pérez José Antonio Medina Rodríguez Sergio Martín del Campo Martínez Enrique Shalkow Polakevitz Álvaro Alias Álvarez Carlos Pacheco Gabhler Porfirio C. Estrada Arras Carlos Murphy Sánchezv
CONTENIDO Editorial El futuro de la urología 1 Dr. Guillermo Feria Bernal / Editor Huésped Artículos originales Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer 3 Ponce de León Ballesteros F. y cols. Uso del Alendronato en la osteoporosis secundaria a bloqueo androgénico por cáncer de próstata avanzado 12 Lamm Wiechers L. y cols. Hiperactividad pélvica: diagnóstico y tratamiento en el Hospital Central Militar 19 Padrón Lucío S. y cols. Ocho años de experiencia con Sildenafil. Una revisión sobre eficacia y seguridad 35 Dehesa Dávila M. y cols. Artículo de Revisión Nuevos conceptos en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva asociados a obstrucción del vaciamiento vesical secundario a crecimiento prostático benigno 49 Feria Bernal G. Casos clínicos Tumor renal de células claras con infiltración a duodeno. Reporte de un caso y revisión de la literatura 56 Guerrero Brito J. y cols. Quistes de vesículas seminales con agenesia renal ipsilateral. Presentación de 3 casos y revisión de la literatura 61 Grimaldo Salazar R. y cols. Linfoma no Hodgkin Testicular Primario de Células T. Reporte de un caso y revisión de la literatura 65 Chávez Martínez V.H. y cols. Doble sistema ureteropielocalicial completo con ectopia ureteral a vagina. Reporte de un caso y revisión de la literatura 70 Landa Soler M. y cols. Carcinoma de células pequeñas de riñón subtipo neuroendocrino, sensible a sinaptofisina. Reporte de un caso 75 Parga Ramírez J.S. y cols. CONTENTS EDITORIAL The future of urology 1 Guillermo Feria Bernal ORIGINAL ARTICLES Results of sling pubovaginal in the treatment of the urinary stress incontinence in the woman 3 Ponce de León Ballesteros F., et al. Use of the Alendronato in androgen deprivation of the secondary osteoporosis by advanced cancer of prostate 12 Lamm Wiechers L., et al. Pelvic Hiperactividad: diagnosis and treatment in the Hospital Central Militar 19 Padrón Lucío S., et al. Eight years of experience with Sildenafil. A revision on effectiveness and security 35 Dehesa Dávila M., et al. REVIEW ARTICLE New concepts in the treatment of the associated symptoms of overactive obladder to obstruction of the secondary vesical evacuating to benign prostate growth 49 Feria Bernal G. CLINICAL CASES Renal cell carcinoma of clear cells with duodenal infiltration. Report of a case and revision of Literature 56 Guerrero Brito J., et al. Seminal vesicles cysts with ipsilateral renal agenesis. Presentation of three cases and review in literature 61 Grimaldo Salazar R., et al. Primary Testicular lynphoma Non-Hodgkin of Cells T. Report of a case and revision of literature 65 Chávez Martínez V.H., et al. Double ureteral complete ureteropielocalicial system with ectopia to vagina. Report of a case and review of literature 70 Landa Soler M., et al. Carcinoma of small cells of subtype kidney neuroendocrinee, sensible to sinaptphysin. Report of a case 75 Parga Ramírez J.S., et al.
Editorial El futuro de la urología El futuro de la urología se plantea vasto y estimulante. Aunado a los avances en imagenología, como la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, existen otras áreas con un desarrollo notable, como la Terapia Génica, Ingeniería de Tejidos, Robótica y Tele-cirugía entre otras, que merecen detenernos a analizar. La Terapia Génica, encaminada fundamentalmente a transferir codificación al ADN mediante el empleo de algún mecanismo de transporte al interior de la célula. Se usan transgenes para la producción intracelular de proteínas que se requerirían para el tratamiento de una enfermedad en particular; para lograrlo, es necesaria una estrategia propia de manejo combinando al transgene terapéutico con el vector, que por lo general es un virus. La especificidad de los vectores puede ser incrementada al dirigirlo a la superficie celular por medio de entrega y adhesión selectiva (transducción), incorporar el gene terapéutico al núcleo de la célula blanco (transcripción) para producción selectiva de proteínas o bien dirigir los genes terapéuticos al camino metabólico alterado (transgene), muy específico en caso de neoplasias. Sin embargo, sabemos que la reparación de un gene mutado no conduce a la erradicación de un tumor, aun cuando ésta sea dirigida a restaurar una molécula pivote como p53. En nuestra especialidad se han llevado a cabo estudios tanto in vitro como in vivo, fundamentalmente para el tratamiento de cáncer prostático y disfunción eréctil. La Ingeniería de Tejidos ofrece un enorme campo de desarrollo y cobra particular interés en el área de transplantes y sustitución de órganos. Hasta el momento, la mayoría de los estudios se han hecho en sustitución vesical en animales, pero recientemente fue publicado el primer trabajo en siete pacientes con neo-vejiga construida con matriz de colágena sembrada con células antólogas (capa externa músculo liso e interna con urotelio), tuvieron un seguimiento promedio de 46 meses, con excelentes resultados en lo que respecta a la funcionalidad vesical, con márgenes indistinguibles endoscópicamente entre el órgano nativo y el injerto, en el análisis histopatológico se demostraron todos los componentes celulares normales presentes; paralelamente, en otros estudios con animales se ha documentado re-inervación del injerto con vaciamiento vesical normal. La Robótica en realidad es parte del presente; no obstante, se prevé optimizar el desempeño motor de cirujano, su capacidad diagnóstica e inclusive realzar los sentidos visual y táctil. Están en desarrollo dispositivos micro-piezoeléctricos con chip de reconstrucción de alta resolución espacial y temporal, con lo que será posible diferenciar tejido tumoral del sano, o bien, el sensor Micro-Raman (espectroscópio vibracional) que da información bi-molecular de la composición de los tejidos, siendo capaz de distinguir cuál tejido es patológico. Otra área aún más sofisticada en la cual se trabaja intensamente es la nanorobótica, es decir, estructuras y mecanismos de <100 nm, con funciones similares a la ADN polimerasa, y pronto nos sorprenderá su empleo en la clínica. El futuro ofrece todavía más; se estudia la forma de reparar el tejido del sistema nervioso en pacientes con lesiones medulares; el transplante de neuronas olfatorias a médula espinal de pacientes parapléjicos con resultados muy alentadores. Se desarrollan además neuromoduladores pélvicos, simuladores clínicos y sistemas ópticos cada vez más sofisticados, así como avance en Rev Mex Urol 2007; 67(1): 01-02 1
Editorial. El futuro de la urología. biología molecular e inmunorreguladores. Irremediablemente el progreso también va dejando atrás algunas de las modalidades terapéuticas que resultarán progresivamente obsoletas. Ante tan vertiginoso avance tecnológico, para algunos inimaginable, quizá deberíamos detenernos a reflexionar sobre ese principio básico, esencial y filosófico humanístico de la medicina, que luce anticuado y abandonado; la interrelación con el paciente, el análisis semiológico y la exploración física, sustituidas por el laboratorio e imagenología, cuya participación establece la mayoría de nuestros diagnósticos, con poca relevancia de la clínica. Este escenario eleva costos institucionales o particulares, deshumaniza, automatiza. Cuando en nuestro ejercicio profesional nos enfrentamos a alguna complicación médica o quirúrgica, surge el espectro de las demandas médicas, favorecido por esa falta de interrelación médico-paciente. Los avances tecnológicos deben ser utilizados racionalmente sin que estos nos rebasen. Dr. Guillermo Feria Bernal Editor Huésped 2 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 01-02
ARTÍCULO ORIGINAL Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer Ponce de León Ballesteros F., 1 Matos Lobaina E., 2 De la Cruz Álvarez M.P. 3 RESUMEN SUMMARY Objetivo. Evaluar los resultados de la técnica del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer. Método. Se evaluaron los resultados obtenidos en 193 pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo en el periodo comprendido entre mayo del 2003 y mayo del 2006, que fueron sometidas a procedimiento quirúrgico mediante cabestrillo pubovaginal, con seguimiento postoperatorio a 3, 6 y 9 meses. Resultados. Edad promedio 54 años. La incontinencia urinaria de esfuerzo grado III predominó 68% (132 pacientes), seguida de incontinencia urinaria mixta 19.6% (38 pacientes) e incontinencia urinaria de esfuerzo grado II 11.9% (23 pacientes). El porcentaje de continencia postoperatoria inmediata fue 95.3% (184 pacientes). A los 3 meses de postoperadas la continencia fue de 92.2% (178 pacientes), a los 6 y 9 meses del postoperatorio se obtuvo una continencia de 87.5% (169 pacientes) y 4% (8 pacientes) con mejoría. Objective. The mean objetive of this study was to evaluate efficiency of the pubovaginal sling technique for the treatment of urinary stress incontinence in woman. Methods. The results obtained in 193 patients with the diagnosis of urinary stress incontinence in the period between May of the 2003 and May of the 2006 were evaluated having an evolutionary postoperative pursuit to the 3,6 and 9 months. Results. The average age was of 54 years. The urinary stress incontinence degree III prevailed with a 68% (132 patients), followed by mixed urinary incontinence with 19.6% (38 patients) and urinary stress incontinence degree II with a 11.9% (23 patients). The index of immediate postoperative continence belonged to the 95.3% (184 patients). To the 3 months of postoperative care the continence was of 92.2% (178 patients) and to the 6 and 9 months of the postoperative the continence were 87.5% (169 patients) and 4% (8 patients) with and improvement in their symptoms. 1. Residente de cuarto año de Urología, 2. Jefe del Servicio de Urología, 3. Especialista de primer grado en Urología. Servicio de Urología, Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba. Correspondencia: Coronel Lucas Balderas 65, Col. Chapultepec Oriente. Morelia, Mich. México. C.P. 58260. Teléfono: (52) 44 3314-3115. Correo electrónico: fplb@yahoo.com. Abreviaturas IU: Incontinencia Urinaria IUE: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo USTR: Ultrasonido Transrectal Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11 3
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer Conclusiones. Es una técnica con un alto porcentaje de éxito en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo e incontinencia urinaria mixta, es una alternativa terapéutica simple de realizar, tiene pocas complicaciones, siendo éstas factibles de resolver y tiene una corta estancia intrahospitalaria. Conclusions. It s a technique with a high percentage of success in the treatment of the urinary stress incontinence and mixed urinary incontinence, it s a simple therapeutic alternative of carrying out, it has few complications that are feasible of solving and it has a short hospital stay. Palabras clave: Técnica de cabestrillo pubovaginal, incontinencia urinaria de esfuerzo, incontinencia urinaria mixta, continencia. Key words: Pubovaginal sling technique, urinary stress incontinence, mixed urinary incontinence, continence. INTRODUCCIÓN La Incontinencia Urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, con tal grado de severidad que es un problema social o higiénico. 1 La IU es una entidad frecuente, afectando al 30% de las mujeres en los Estados Unidos y 15% a nivel mundial; sin embargo, un gran número de ellas no informa este problema de salud a sus médicos, debido quizás a vergüenza o a la noción equivocada de que ningún tratamiento es eficaz. 1 La continencia en las mujeres está bajo el mando de diferentes factores: un mecanismo esfinteriano uretral intacto, un soporte adecuado para el cuello vesical y uretra proximal, y diferentes mecanismos compensatorios que ocurren durante las maniobras de tensión y aumentos en la presión abdominal. 2,3 Existen diferentes tipos de incontinencia urinaria. La de esfuerzo (IUE) se define como la pérdida involuntaria de orina por la uretra cuando la presión intravesical excede la presión uretral máxima en ausencia de actividad del detrusor, siendo el tipo más común de IU con un predominio estimado 8-49%. 1 La incontinencia por urgencia se presenta cuando la pérdida de orina es precedida por un gran deseo miccional. Ésta se corrobora mediante las pruebas urodinámicas donde se demuestran contracciones vesicales no inhibidas concluyendo una hiperactividad del detrusor (vejiga inestable). La incontinencia urinaria mixta combina ambos tipos. 1 Son varios los factores de riesgo para el desarrollo de la IUE, entre ellos: estado neurológico, inte- gridad del colágeno, paridad vía vaginal, cirugías previas, radiaciones, obesidad, tos crónica, menopausia, raza blanca, edad y medicamentos. 4 El más importante es la paridad vía vaginal, el cual no sólo lesiona las estructuras fijadoras de la vagina, vejiga y útero; puede causar una neuropatía del pudendo por la compresión y estiramiento excesivo de éste durante le fase activa de la segunda etapa del parto. 4,5 El nacimiento vía cesárea parece ser una medida de protección hacia el desarrollo de la IUE, sin embargo, la incontinencia puede presentarse después de cualquiera de ambas vías de nacimiento, debido a que durante el embarazo se provoca cierto daño al piso pélvico. 5,6 Una evaluación adecuada para la IUE requiere de un interrogatorio médico dirigido, una exploración física detallada seguida de estudios imagenológicos, ultrasonido transrectal (USTR) y en ocasiones, cuando se encuentren indicadas, la realización de uretrocistografía miccional, pruebas urodinámicas y cistouretroscopia. 1,7,8 El manejo de la IUE es fundamentalmente quirúrgico. 9 Una gran variedad de procedimientos, más de 200, se han empleado para el tratamiento de dicha entidad, concluyendo que los mínimamente invasivos son las mejores vías terapéuticas, debido a los beneficios reconocidos de pronta recuperación, rápido retorno a las actividades laborales, morbilidad mínima y bajo costo. La técnica de cabestrillo pubovaginal es considerada como la cirugía de elección para el tratamiento de la IUE, 2,9 como un procedimiento seguro, con una tasa de 4 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer curación a los 5 años de más del 85%, pudiéndose emplear para tratar tanto la hipermovilidad del cuello vesical (IUE tipo I-II) como la debida a incompetencia esfinteriana (IUE tipo III). Los resultados a largo plazo sugieren que la continencia a diez años es similar a un año, por lo que si el procedimiento con cabestrillo es exitoso a los seis meses permanecerá a largo plazo. 2,4,6 Las complicaciones que presenta son escasas, siendo las más frecuentes: perforación vesical, cuya frecuencia varía de 5.4 a 31%, 10,11 retención urinaria posquirúrgica que requiera cateterismo intermitente (1-10%), hematomas (1.5-3%), infección urinaria (5%), infección de las heridas (1%), erosión vaginal (1%), erosión uretral o fístula uretrovaginal (<1%), lesión a vasos inguinales (<1%) y perforación intestinal (1-3%). 12 OBJETIVOS General 1. Evaluar los resultados de la técnica del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer. Específico 1. Evaluar los resultados de la técnica de cabestrillo pubovaginal en la IUE en la mujer de causa anatómica y/o por incompetencia esfinteriana intrínseca. 2. Analizar el grado de continencia con ésta técnica. 3. Determinar las complicaciones resultantes de la técnica quirúrgica. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de tipo transversal analítico de 193 pacientes que acudieron a las consultas de urología general y disfunción vesico-uretral del Hospital Hermanos. Ameijeiras, aquejadas por IUE entre mayo del 2003 y mayo del 2006 que fueron sometidas a procedimiento quirúrgico mediante la técnica de cabestrillo. Se incluyeron pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo (anatómica y/o por incompetencia esfinteria intrínseca) y con incontinencia urinaria mixta (asociada a incontinencia de urgencia y/o polaquiuria). Se excluyeron a pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas antiincontinencia y con evidencia clara de enfermedad neurológica. A todas las pacientes incluidas se les realizó: 1. Interrogatorio de síntomas clínicos clasificados de la siguiente forma: Grados subjetivos de IUE según la clasificación de SEAPI-QMN: GRADO I: pérdida de orina con una actividad fuerte, activa, enérgica, como toser o levantar objetos pesados. GRADO II: pérdida de orina con una actividad moderada, como reírse o subir escaleras. GRADO III: pérdida de orina con una actividad mínima, como cambios de posición, incontinencia gravitacional y al realizar el acto sexual. MIXTA: cuando la IUE se asocia a urgencia y/o incontinencia. 2. Examen físico para corroborar la salida de orina por uretra cuando se realiza la maniobra de Valsalva, alteraciones anatómicas de la vagina y/o prolapso pélvico. 3. Ultrasonido transrectal (USTR): se realizó con la paciente en bipedestación y con vejiga llena; durante el reposo y durante la maniobra de Valsalva, informándose: Hipermovilidad de la base vesical, cuello y uretra. Incompetencia del cuello vesical por embudización de la porción proximal de la uretra durante el esfuerzo. Incompetencia del esfínter uretral por pérdida del líquido a través de la uretra. Como evaluación preoperatoria se realizaron estudios hematológicos y urocultivo. A todas las pacientes se les realizó la técnica del cabestrillo pubovaginal con agujas de Stamey y malla de polipropileno o cinta de dacrón. Las pacientes fueron evaluadas postoperatoriamente a los 3, 6 y 9 meses teniendo en cuenta: grados subjetivos de incontinencia, incontinencia de urgencia, cambios anatómicos de la vagina al examen físico, así como las complicaciones transoperatorias, mediatas y tardías resultantes de la cirugía. Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11 5
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer Luego de la evaluación las participantes se incluyeron dentro de las siguientes categorías: 1. Curadas: cuando la paciente no presentó IUE posterior al procedimiento. 2. Mejoradas: cuando la paciente presentó IU postoperatoria que no influyera en la actividad diaria y no necesitaba utilizar regularmente toalla, o cuando la incontinencia de urgencia se controlaba con medicamentos anticolinérgicos. 3. Igual o empeorada: cuando la IUE persistió después del tratamiento quirúrgico y empeoró con otros síntomas o manifestaciones no reportadas antes del proceder, asociadas a la persistencia de la IU. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En este trabajo, la edad promedio de las pacientes fue de 54 años con rango entre 23 y 76 años, (figura 1) manteniendo un patrón promedio de edades similares a las publicadas por otros investigadores. 1,8,10 En la mayor parte de la bibliografía se menciona un aumento en la incidencia de incontinencia urinaria conforme avanza la edad; sin embargo, en épocas recientes se ha observado un aumento en la frecuencia de IU, ya sea de esfuerzo o mixta, en mujeres menores a los 60 años. 8 Diferentes estudios epidemiológicos como el EPINCONT, realizado por Hannestad Y.S., et al. 13 y el de Ananias C. Diokno, 14 demuestran que la IUE prevalece en mujeres de 60 años o mayores, mientras que la IU mixta en menores de 50 años. Ellos refieren que la prevalencia de IUE en mujeres mayores de 60 años está relacionada con los cambios anatómicos que se producen con el paso de los años como la relajación pelviana y daños en el esfínter de la uretra y el músculo pelviano durante los embarazos o partos. A su vez, la IU mixta predominará en mujeres jóvenes por la presencia de un trastorno neurológico que provoque hiperactividad del músculo detrusor y desencadene IU por urgencia aunado a los cambios anatómicos antes mencionados. 12,15 Observamos que la IUE grado III predominó en 68% de los casos (132 pacientes), seguida de la IU mixta con 19.6% (38 pacientes) y en última instancia la IUE grado II con 11.9% (23 pacientes). No observamos casos de IUE grado I. (tabla 1) Dichos hallazgos mantienen el predominio de la IUE como la principal causa de IU en la mujer, seguida de la TOTAL DE PACIENTES 193 Figura 1. Número de pacientes con IU agrupadas por décadas de la vida. El mayor grupo etario se presentó hacia los 50 años, con un promedio de 54 años. Tabla 1. Total de pacientes agrupadas por grado y tipo de IU Tipo de IU Total IUE GI IUE GII IUE GIII IU mixta Pacientes 193 0 23 132 38 (100%) - (11.9%) (68%) (19.6%) IU mixta como se ha sido reportado en la literatura internacional. 1,5,16 A la exploración vaginal, 46 pacientes (23.8%) tenían cistocele asociado a diferentes grados de IU, de las cuales 24 (52%) eran grado II, 20 (43%) IU mixta y 2 (4.3%) con IUE grado III. Dieciocho pacientes (9.3%) presentaron rectocele al momento de la evaluación. Con esto podemos inducir que el grado de cistocele no se relaciona con el grado de IU. (figura 2, tabla 2) Figura 2. Número de pacientes que a la exploración física presentaban algún grado de cistocele o rectocele. 6 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer Tabla 2. Prevalencia de cistocele con relación al grado y tipo de IU Tipo de IU IUE GII IUE G III IU mixta Pacientes con cistocele 24 (52%) 2 (4.3%) 20 (43%) Figura 3. Hallazgos obtenidos en el USTR. El 100% de las pacientes presentaron hipermovilidad uretral, 19% incompetencia del cuello vesical y 80% incompetencia esfinteriana. Figura 4. Relación de continencia preoperatoria y continencia en el postoperatorio inmediato. Figura 5. Pacientes continentes e incontinentes en el postoperatorio inmediato en relación con el tipo de IU. A la evaluación imagenológica mediante el USTR, 100% presentaron hipermovilidad uretral, 37 (19.1%) incompetencia del cuello vesical, 156 (80.8%) incompetencia esfinteríana. (figura 3) El análisis del procedimiento quirúrgico propiamente dicho arrojó los siguientes resultados: En todos los casos, el sangrado transoperatorio fue mínimo, cuantificándose en menor a 70 ml aproximadamente, siendo un valor similar a los reportados por otros investigadores durante la evaluación de la técnica quirúrgica. 3,4,9,10,13,17 El índice de continencia postoperatoria inmediata obtenido en esta serie fue de 95.3% (184 pacientes), de las cuales 154 tenían IUE y 34 IU mixta, obteniendo así un excelente resultado a corto plazo. (figuras 4 y 5) La paciente con IUE que mantuvo la sintomatología, estaba diagnosticada como una IU de grado III asociada a cistocele de tercer grado y rectocele, pudiendo estar la persistencia en la IU relacionada a una falla en la técnica quirúrgica debido a un desplazamiento de la malla secundario a la amplia disección vaginal. Dicho concepto también es sugerido por J.M. Díaz-Munio y cols. 18,19 Las 4 pacientes (10%) con IU mixta que mantuvieron la incontinencia, manifestaron una incontinencia por urgencia negando ésta durante los aumentos de la presión intraabdominal, por lo que se les indicó un tratamiento médico a base de anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodine) al momento de su egreso. Con este resultado, se puede concluir que en un gran número de pacientes con IU mixta el componente de urgencia miccional mejora tras la cirugía de IUE, asociada o no a la corrección del suelo pélvico. En la serie publicada por J.M. Díaz-Munio y cols., 20,21 presentaron un índice de curación o mejoría del componente de urgencia del 62.5%. Hay autores que refieren que para evitar dicho fallo, es necesaria la realización de pruebas urodinámicas previas a la cirugía, sin embargo Stanton y cols., 13 mencionan que a excepción de pacientes en las que sea imposible de historiar, o en aquellas que se sospecha patología de esfínter o una baja presión de cierre uretral, no son necesarias las pruebas urodinámicas previas a la cirugía y que la realización de una historia clínica detallada sobre el tipo de incontinencia y la comprobación de ésta con el esfuerzo en la exploración física, es suficiente para indicar el tratamiento quirúrgico. 22,23 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11 7
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer Figura 6. Número de pacientes continentes a los 3, 6 y 9 meses de postoperadas. La evaluación postoperatoria a los 3 meses, manifestó continencia en 178 pacientes (92.2%), 4 (2%) referían mejoría en su sintomatología; sin embargo persistía la IU por urgencia. A los 6 y 9 meses de postoperatorio se obtuvo continencia en 169 pacientes (87.5%) y 8 (4%) con mejoría. Las 4 pacientes que manifestaron IUU mantuvieron dicha sintomatología durante los 9 meses de evaluación. (figura 6) Diferentes series publicadas refieren grados variables en la curación y mejoría de la IU mediante colocación de la malla pubovaginal. 11,24 La tasa de curación varía de 85 a 97%, una mejoría en la sintomatología de 1 a 18%. El seguimiento en estos trabajos fue de 12 meses promedio, con rangos desde 1 mes (Meschia et al en 1999) hasta de 27 meses por Schiotz en el 2000. 10 Diversos reportes refieren que los resultados observados durante los 2 primeros meses del posquirúrgico se mantendrán en forma permanente, 9 y otros estudios postulan que si el procedimiento con cabestrillo es exitoso a los 6 meses, permanecerá así durante muchos años. 2,4,6 La complicación transoperatoria más común que se presentó en nuestra serie fue la perforación vesical con agujas de Stamey ocurrida en 27 pacientes (13.98%), teniendo que mantener durante el postoperatorio sonda transuretral tipo Foley de 3 a 7 días. Dichas perforaciones se presentaron en intervenciones quirúrgicas realizadas por médicos en curva de aprendizaje. La incidencia de perforación vesical varía en los diferentes trabajos publicados. G.B. Boustead 11,25 refiere que la perforación vesical es la complicación más frecuente con una incidencia promedio de 5.4% (0-23%), siendo mayor la posibilidad de perforar en pacientes que han sido sometidas a cirugías retropúbicas en múltiples ocasiones. En contraparte, T. Merlin y cols., 10 obtuvo una incidencia de hasta 31%, concluyendo que se presentó por inexperiencia relacionada con la curva de aprendizaje. La perforación vesical no necesariamente modificará el curso de la operación, a pesar de que el paciente llegue a requerir la colocación de un catéter uretral en el postoperatorio. (tabla 3) 10 Siete pacientes (3.6%) refirieron dolor abdominal o inguinal persistente de intensidad leve a moderada en el postoperatorio, que cedían después de la administración de un analgésico. Dicho dolor se mantuvo con las mismas características en 5 pacientes durante 4 semanas, mientras que las 2 restantes mantuvieron el dolor hasta el segundo mes de postoperadas. Se pensó que se debió a la evolución propia de todo acto quirúrgico, aunado o no a la lesión del nervio obturador al Tabla 3. Complicaciones registradas en el transoperatorio y postoperatorio Transoperatorias Postoperatorias inmediatas 3 meses 6 meses 9 meses Perforación vesical 27 (13.98%) Dolor 7(3.6%) 2 (1%) Retención urinaria 36 (18.6%) Orina residual 13(36%) Granuloma vaginal 23 (11.9%) 9 (4.6%) 3 (1.5%) Bridas intravesicales 18 (9.3%) 4 (2%) Litiasis vesical 5 (2.5%) Infección urinaria 14 (7.2%) 5 (2.5%) Fístula uretro vaginal 2 (1%) 8 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer paso de las agujas. No se presentó ningún caso de hematoma suprapúbico o vaginal ni infección de la herida. Al retiro de la sonda uretral en el postoperatorio 36 pacientes (18.6%) presentaron retención de orina, requiriendo cateterismo intermitente con una duración de días a semanas, asociándose un tratamiento profiláctico con antisépticos urinarios. A pesar del tratamiento con antibióticos, 4 pacientes presentaron infección de vías urinarias, documentada por urocultivo, que requirieron de la modificación del esquema antibiótico. Se pensó que la retención urinaria se debió a una hipercorreción del ángulo uretro-vesical al momento de realizar la técnica quirúrgica. Dicho criterio es compartido por otros investigadores como Cisneros MB y cols., 23 y T. Merlin. 10 A nivel mundial, la incidencia reportada es de 5-14% con una media de 7%. 24 J.M. Díaz-Munio y cols., 24 aconsejan que cuando la retención de orina se mantiene por más de 7 días, debe colocarse un catéter suprapúbico con la finalidad de no traumatizar más a la uretra, ya que ninguna de estas pacientes lograrán una micción normal, requiriendo posteriormente el retiro de la malla al mes de operada. Trece de las pacientes (36%) que presentaron retención urinaria postoperatoria mantuvieron volúmenes de orina residual entre 40 y 120 cc., siendo tratadas inicialmente mediante la continuación del cateterismo intermitente, antisépticos urinarios y dilataciones uretrales, llegando a requerir el retiro de la malla en 8 de ellas, alrededor de los 3 meses del postoperatorio. 10 de estas pacientes presentaron infecciones de vías urinarias recurrentes que requirieron modificación del esquema antibiótico. Se consideró, al igual que en la mayoría de los trabajos, que esto se debe a una falla en la técnica quirúrgica en la que se sitúa de manera incorrecta la cinta, aunado a una tensión excesiva de ésta. Se concuerda que esta condición debe ser tratada conservadoramente, dejando el tratamiento quirúrgico como última instancia en caso de que existan grandes volúmenes de orina residual, que se asocien a infecciones de vías urinarias recurrentes, litiasis y repercusión sobre el tracto urinario y en la calidad de vida de la paciente. Entre otras complicaciones, 35 pacientes (18%) desarrollaron granuloma vaginal, 21 (60%) debido al Dacrón y 14 (40%) a la malla de polipropileno. La mayoría de éstos (23) se presentaron dentro de los primeros 3 meses del postoperatorio y el resto entre el quinto y sexto mes. Estas pacientes requirieron el retiro de la cinta vaginal por vía vaginal, así como, antibióticoterapia de amplio espectro, cicatrizando la mucosa vaginal de manera secundaria. Se consideró que el desarrollo estuvo relacionado a contaminación del área quirúrgica (vagina). En los diferentes artículos internacionales revisados se documenta una incidencia menor al 1%, encontrándose con mayor frecuencia, según la serie publicada por G.B. Boustead 11,25 en mujeres con infecciones vaginales o de vías urinarias no diagnosticadas. Schiotz 10 declaró que la malla de polipropileno, al parecer, ha sido bien tolerada por muchos años en las abdominoplastias por hernias, por lo que se espera el mismo resultado en las compresiones uretrales mediante la técnica del cabestrillo, sin embargo, es posible que algunas complicaciones por dicho material estén siendo minimizadas o pasen desapercibidas. Concluye que mientras no se tengan estudios bien controlados, la malla de polipropileno continuará siendo tan segura como los materiales autólogos empleados en los diferentes procederes quirúrgicos. 10 Se presentaron 2 casos (1%) de laceración uretral con desarrollo de fístula uretro-vaginal hacia los 2 meses de postoperadas. Ambas pacientes presentaron retención de orina en el postoperatorio. Como medidas terapéuticas se retiró la malla, se administraron antibióticos vía oral y posteriormente, se realizó uretroplastia con cierre de fístula al mes de haberse retirado la cinta. A los 3 y 4 meses, respectivamente, de postoperadas se volvió a realizar la colocación de la malla pubovaginal por persistencia en la IU. Al igual que la retención urinaria, se consideró que se debió a una falla en la técnica quirúrgica, en la cual se realizó una mala colocación de la cinta asociada a una tensión excesiva de ésta sobre la uretra. La fístula uretro vaginal es considerada una complicación rara que se presenta de forma temprana, frecuentemente antes de los 6 meses del postoperatorio, con una incidencia de menos de 1%. Generalmente es antecedida por retención urinaria o disfunción miccional severa y requerirá de tratamiento quirúrgico. 5,7,11 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11 9
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer Veintidós pacientes (11.3%) tuvieron bridas intravesicales, que se manifestaron, en 18 (82%) a los 3 meses de postoperadas y en 18% hacia los 6 meses del postoperatorio. La mayoría de estas pacientes referían síntomas del tracto urinario inferior con un predominio de disuria severa y polaquiuria. 5 de ellas presentaron formación de litiasis sobre las cintas, además de infección de vías urinarias. El diagnóstico se estableció mediante la realización de cistoscopia ambulatoria. El tratamiento estuvo encaminado al retiro de la malla mediante una incisión tipo Pfannenstiel menor de 2 cm de longitud y cistolitotomía a cielo abierto en aquellas con presencia de litiasis. Se cree que la presencia de bridas intravesicales puede deberse a varios mecanismos: falla en la detección de perforación vesical durante la cistoscopia transoperatoria; pasaje de las agujas por la capa submucosa vesical sin llegar a traspasar la mucosa y, por último, laceración vesical por contigüidad con las suturas al distenderse ésta. CONCLUSIONES La técnica de cabestrillo pubovaginal posee un alto porcentaje de éxito en el tratamiento de la IUE e IU mixta. Es una alternativa terapéutica sencilla realización en el tratamiento de la IUE. Es un procedimiento en el cual el material empleado es de fácil adquisición, poco costoso y por lo tanto, accesible a cualquier nivel. Es una técnica segura, eficaz, fácilmente reproducible y con una curva de aprendizaje rápida. Es un proceder quirúrgico con pocas complicaciones y de corta estancia intrahospitalaria. Las complicaciones derivadas de este proceder son factibles de resolver. BIBLIOGRAFÍA 1. Walsh, Retik, Vaughan, Wein. Campbell s Urology. Eighth edition. Copyright 2003, Elsevier Science (USA). 2. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Technical updates Tension-free vaginal tape (TVT) procedure. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005;91:279-282. 3. Meschia M, Busacca M, Pifarotti P, De Marinis S. Bowel perforation during insertion of tension-free vaginal tape. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13:263-5. 4. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress incontinence. Int Urogynecol J. Suppl 2: S5-8. 5. Quinn M.J., Begnovi J. Martensen NJ et al: Transvaginal endosonography: a new method to study the anatomy of the lower urinary tract in urinary stress incontinence. Br Jr Urol: 1988;62:414. 6. Karen L. Miller, M.D. Stress Urinary Incontinence in Women: Review and Update on Neurological Control. Journal Of Women s Health. 2005;Volume 14, Number 7. 7. Shaer GN, SchmidT, Peschers V, et al: Intraurethra ultrasound correlated with urethral histology. Obstet Gynecolo. 1998;91:60. 8. Schaer GN, Peruchin D, Munz G et al: sonographic evaluation of the bladder neck in continent and stress incontinent women. Obstet Gynecol. 1999;93: 412. 9. Octavio López Castillo, Carlos Viveros Contreras. Utilización de cabestrillo con malla de polipropileno suburetral sin tensión en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Rev. Hospital Juárez México. 2005;72(2):44-47. 10. T. Merlin, E. Arnold, P. Petros, P. MacTaggart, A. Tulloch, K. Faulkner and G. Maddern. A systematic review of tension-free urethropexy for stress urinary incontinence: intravaginal slingplasty and the tension-free vaginal tape procedures. ASERNIP-S Report No. 11. Adelaide, South Australia: ASERNIP-S, February 2001. 11. G.B. Boustead. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2002;13:263-5. 12. Paulo C.R. Palma, Moisés F. Terrazas G., Nelson R. Netto Jr. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. Análisis de sus métodos propedéuticos. Revista Mexicana de Urología 1996;Vol. 56, Núm. 5, septiembre-octubre:211-215. 13. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. Acommunity-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCONT Study. J Clin Epidemiol. 2000;53:1150. 14. Ananias C. Diokno, MD. The Incidence and Prevalence of Stress Urinary Incontinente. Eur Urol. 1997;32(Suppl 2):3. 10 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11
Ponce de León BF y cols. Resultados del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la IUE en la mujer 15. G.B. Boustead. The tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvis Floor Dysfunct. 2000;11:301. 16. Litwin MS, Saigal CS, Yano EM, et al. Urologic diseases in America Project: Analytical methods and principal findings. J Urol. 2005;173:933. 17. Diokno AC. Epidemiology and psychosocial aspects of incontinence. Urol Clin North Am. 1995;22:481. 18. Diokno AC, Brock BM, Brown MB, Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol. 1986;136:1022. 19. Lagro-Janssen T, van Weel C. Long-term effect of female incontinence in general practice. Br J Gen Pract. 1998;48:1735. 20. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int. 1999;84:923. 21. Quinn M.J., Begnovi J. Martensen NJ et al: Transvaginal endosonography: a new method to study the anatomy of the lower urinary tract in urinary stress incontinence. Br Jr Urol. 1988;62:414. 22. Peña de la Moneda H., Hernández Corpacho S. Correlación Diagnóstica y Terapéutica en la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en la mujer. Servicio de Urologia, Hospital Hermanos Ameijeiras La Habana Cuba, 2002 23. Cisneros MB y cols. Utilización del cabestrillo pubovaginal en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Experiencia en el servicio de urología del Hospital General de México O.D. Revista Mexicana de Urología. 2001;Vol. 61, Núm. 5, sept-oct:251-258. 24. J.M. Díaz-Munio y cols.. Resultados de 75 casos tratados con una nueva técnica quirúrgica para la incontinencia urinaria de esfuerzo. TVT (Tension-free Vaginal Tape). Gac Med Bilbao. 2004;101:45-48. 25. Stanton y cols. Tension-free vaginal tape operation. Results and possible problems. Neurourol Urodyn. 1998;17;300-1. Rev Mex Urol 2007; 67(1): 03-11 11
ARTÍCULO ORIGINAL Uso del Alendronato en la osteoporosis secundaria a bloqueo androgénico por cáncer de próstata avanzado Lamm Wiechers L., 1 Porias Cuellar H., 2 Cantellano Orozco M., 3 Mata P., 4 Morales Montor G., 5 Pacheco Gahbler C., 5 Calderón Ferro F. 6 RESUMEN SUMMARY Objetivos: Evaluar la respuesta sobre la densidad mineral ósea (DMO) del Alendronato, 70 mg. cada 7 días vs. Calcitriol, 0.25 mg/día durante 12 meses en pacientes con deprivación androgénica por cáncer de próstata. Material y Métodos: 105 hombres con cáncer avanzado de próstata tratados con bloqueo androgénico, aleatorizados para recibir Alendronato, 70 mg vo c/7 días o Calcitriol, 0.25 mcg vo c/día durante 12 meses. Se realizó densitometría ósea inicial y anual, y niveles trimestrales de osteocalcina y fosfatasa alcalina. Resultados: 36% (n= 38) presentaron osteoporosis lumbar con T score promedio -3.27 y densidad mineral ósea 0.726 gr/cm 2. Además, 31.5% de estos pacientes coexistía osteoporosis en cadera (T score promedio -3.35). Se observó correlación entre la incidencia de osteoporosis con Gleason 9 y metástasis óseas. El grupo tratado con Alendronato (n= 49) mostró reducción significativa en la desmi- Objectives: To evaluate bone mineral density after 12 month treatment with Alendronato, 70 mg vs. Calcitriol 0.25 mcg/day in men with androgen deprivation due to advanced prostate cancer. Material and Methods: 105 men with advanced prostate cancer treated with androgen deprivation, who were randomized to receive either Alendronato 70 mg every 7 days or Calcitriol 0.25 mcg daily for a 12 month. Initial and annual bone densitometry of lumbar column and hip was performed. Trimester values of serum osteocalcin and alkaline phosphatase were also determined. Results: 36% (n= 38) had lumbar osteoporosis with mean T score -3.27 SD and bone mineral density 0.726 gr/cm2. Additionally, 31.5% of this patients coexisted with hip osteoporosis (average T score -3.35 SD). Correlation between osteoporosis incidence with Gleason score and bone metastases was observed. The Alendronato group 1 Residente 4º año de Urología.* 2 Ex presidente de la Asociación Mexicana de Metabolismo Oseo y Mineral. 3 Residente 2º año de Urología.* 4 Subdirección de Investigación.* 5 Médico Adscrito de la División de Urología.* 6 Jefe de la División de Urología.* * Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D.F. Correspondencia: Luis Lamm Wiechers, División de Urología Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, México, D.F. Calzada de Tlalpan 4800, Col. Toriello Guerra, Del. Tlalpan. C.P. 14000. Tel./Fax: 5665-7681. Correo electrónico: luislamm@yahoo.com. 12 Rev Mex Urol 2007; 67(1): 12-18
Lamm WL y cols. Uso de Alendronato en cáncer de próstata avanzado neralización ósea reflejada por una mejoría de la densidad mineral ósea (DMO), T score, y niveles séricos de osteocalcina y fosfatasa alcalina. Por el contrario, el grupo tratado con Calcitriol (n= 56) mostró progresión significativa de la desmineralización ósea 12 meses después del tratamiento. Conclusiones: El uso de Alendronato evita la desmineralización ósea acelerada y es significativamente más eficaz que el uso de Calcitriol. La incidencia de osteoporosis asociada a bloqueo androgénico es similar a la reportada en la literatura. Palabras claves: Osteoporosis, deprivación androgénica, cáncer de próstata avanzado. (n= 49) showed a significant reduction in bone loss activity, reflected by better bone mineral density, T score and serum osteocalcin and alkaline phosphatase levels. Contrary, the Calcitriol group (n= 56) showed no response and a worsening of the bone loss activity after 12 months. Conclusions: Alendronato treatment prevents accelerated bone loss and it s more efficient than the Calcitriol treatment. We found that associated androgen deprivation Osteoporosis incidence is similar to that reported in world literature. Keywords: Osteoporosis, androgen deprivation, advanced prostate cancer. INTRODUCCIÓN Desafortunadamente, aún son muchos los casos de cáncer de próstata que al momento del diagnóstico se encuentran fuera de tratamiento quirúrgico curativo. La historia natural de la enfermedad y el tratamiento empleado para los estadios avanzados, con mucha frecuencia conducen a consecuencias que aumentan la morbi-mortalidad del paciente, pero sobre todo, tienen un impacto profundo sobre su calidad de vida. Por un lado, las lesiones osetolíticas por metástasis, aunado a los efectos de un bloqueo androgénico empleado, hacen que los pacientes con cáncer de próstata tengan un aumento acelerado en la resorción ósea y consecuentemente una disminución en la densidad mineral ósea (DMO). Esto hace que tanto la enfermedad como el tratamiento lleven al paciente a desarrollar osteoporosis temprana, dolor óseo y fracturas patológicas, que finalmente lo incapacitan. 1 Se estima que 30% de pacientes sometidos a este tratamiento desarrollarán osteoporosis en los primeros 6 meses. Este hecho afectará de manera importante la calidad de vida del paciente, pues a diferencia de otras neoplasias, el cáncer de próstata suele progresar de manera lenta, por lo tanto, es frecuente que el paciente muera de otras causas no relacionadas. Por ello, desde el momento del diagnóstico hasta la muerte del paciente resulta muy importante conservar y proteger la masa ósea, evitando los efectos devastadores a nivel óseo ocasionados por una deprivación androgénica. La densitometría ósea sigue siendo el estándar de oro como método de detección para el diagnóstico de la osteoporosis. Las regiones a evaluar son columna lumbar y cadera, ya que son las zonas óseas que reciben el mayor soporte del peso corporal y las más propensas al desgaste de la DMO. Según los criterios de la OMS, para fines diagnósticos, se considera osteopenia un resultado de T score (número de desviaciones estándar comparado con el resultado de la densidad mineral ósea de una persona joven) de -1 a -2.4 SD. La osteoporosis se define como un T score de -2.5 SD o mayor. 2 De igual manera, la medición de marcadores óseos (osteocalcina, fosfatasa ácida, fosfatasa alcalina) son pruebas sensibles pero no específicas, que aunque pueden ser indicadores de actividad acelerada de resorción ósea, no establecen el diagnóstico ni mucho menos son comparables con la densitometría ósea de columna y cadera. 3,4 Algunos autores han descrito que el riesgo de fractura patológica, en general, en los pacientes sujetos a deprivación androgénica es de 9%. 5 La incidencia acumulativa de fracturas óseas se relaciona con el tiempo de deprivación androgénica, siendo de 12, 28 y 48% a los 5, 7 y 9 años, respectivamente. 6 En cuanto al seguimiento de los marcadores de resorción ósea, se ha estudiado el comportamiento de la fosfatasa alcalina ósea posterior a la deprivación androgénica, encontrando que el mayor incre- Rev Mex Urol 2007; 67(1): 12-18 13