Mayo-Agosto 2005 MESA REDONDA. Protocolos de relación entre Atención Primaria y Especializada ALERGIA ALIMENTARIA Mª R. Montoya Valdera Centro de Salud de Los Llanos de Aridane. La Palma INTRODUCCIÓN Existen una serie de términos o procesos que suele ser confundidos o utilizados vulgarmente como «alergia alimentaria». Todos ellos están englobados bajo el concepto de Reacción Adversa Alimentos o Aditivos, que ha sido definida como una respuesta clínica anormal ante la ingesta, contacto o inhalación de un alimento, derivado o aditivo contenido en él. Estas reacciones pueden ser: Tóxicas, que pueden afectar a cualquier individuo y producidas por agentes contaminantes y/o agentes tóxicos naturales contenido en él. No Tóxicas, pudiendo afectar a determinados individuos, debidas a un mecanismo inmunológico (Alergia o Hipersensibilidad) o no inmunológico (Intolerancia). Podemos definir la alergia alimentaria como una respuesta clínica anormal por una reacción inmunológica ante la ingesta, contacto o inhalación de un alimento o aditivo. ETIOPATOGENIA La nutrición representa la mayor carga antigénica a la que se ve sometido nuestro sistema inmunitario. Los antígenos alimentarios son glucoproteínas con peso molecular entre 17 y 70 kda, estables al calor, frío, proteolísis enzimática y que no se degradan completamente con la digestión. Existen macromoléculas con capacidad antigénica que atraviesan intactas la mucosa digestiva y que a Correspondencia: Mª Reyes Montoya Valdera Centro de Salud de Los Llanos de Aridane C/. Angélica Luis, 2 38760 Los Llanos de Aridane. La Palma través de complejos procesos, desarrollan un mecanismo de tolerancia inmunológica. Un fallo en ese proceso de tolerancia origina la alergia alimentaria, y precisa de un individuo genéticamente predispuesto. Este factor genético viene determinado por una herencia autonómica dominante de penetración parcial. Cada alimento contiene una gran cantidad de antígenos, que en función de su capacidad de reacción se conoce como «Antígeno Mayor», la fracción proteica a la que reacciona el 50% o más de los individuos sensibilizados a dicho alimento. Otras fracciones proteicas son consideradas «Antígenos Menores», a las que reaccionan un pequeño porcentaje de los individuos sensibilizados. Unos antígenos son característicos de un determinado alimento, mientras que otros son compartidos por alimentos de la misma familia o por familias alejadas filogenéticamente. EPIDEMIOLOGÍA La alergia alimentos tiene en la infancia y concretamente en su primer periodo, su manifestación más prevalente. La prevalencia es variable de unos autores a otros, dependiendo principalmente del método diagnostico utilizado. Se cree que afecta al 4-5% de los niños de corta edad, disminuyendo al 2% al final de los 10 años de vida. El 70% de los casos se presenta en los primeros años de la vida y sólo un 10% después de los 8 años. Los alimentos más implicados en la sensibilización son los más consumidos, y las manifestaciones aparecen según el orden de incorporación a la dieta del niño. El huevo (clara) es el alergeno alimentario más frecuentemente involucrado, seguido de la leche y el pescado. En el lactante son las proteínas de la leche vaca y 119
BSCP Can Ped Volumen 29, nº 2 en el niño mayor los frutos secos, frutas, leguminosas, pescados y mariscos. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas sistémicos Shock anafiláctico. Es la reacción alérgica más grave. Aparece a los pocos minutos de la ingesta del alimento responsable, existiendo una relación causa-efecto. Suele existir unos pródromos de angioedema oral, tos, prurito, seguidos de síntomas de cianosis, taquicardia e hipotensión que en 1-2% suele evolucionar de forma fatal. Exista una variedad, recientemente descrita, de anafilaxia inducida por el ejercicio ligada a la ingestión previa del alimento sensibilizante y a la realización de un esfuerzo violento o prolongado, cuyas manifestaciones son: tos, prurito en manos, estornudos, fracaso respiratorio etc. cediendo la sintomatología con suspensión del ejercicio. Síntomas cutáneos Urticaria, Angioedema, Dermatitis atópica, Urticaria crónica, Eccemas crónicos. Síntomas gastrointestinales Vómitos, diarreas, dolor abdominal, cólico del lactante. También están descritos casos de gastroenteritis eosinofílica y síndrome de malabsorción. Síntomas respiratorios Asma bronquial, rinitis, otitis serosa, tos espasmódica. Otras posibles manifestaciones clínicas Síndrome nefrótico, síndrome tensión-fatiga, síndrome del niño hipercinético, estados neuróticos, cefaleas tipo migrañoso, colon irritable. DIAGNÓSTICO Es fundamental una anamnesis detallada para poder sospechar el alergeno responsable y así poder elegir la prueba diagnostica más adecuada. Es preciso indagar sobre la cantidad de alimento sospechoso ingerido, tiempo transcurrido desde ingesta hasta la aparición de los síntomas, sintomatología anterior si ha habido ingestión previa, tiempo desde la última reacción, etc. Las pruebas complementarias se agrupan en dos grupos, Técnicas «in vitro» y Técnicas «in vivo». 120 Técnicas «in vitro» Son un complemento diagnostico a la historia clínica y a las pruebas realizadas «in vivo». Son de gran valor en aquellos pacientes en que no se pueden realizar test cutáneos. a) Las que estudian la reacción antígeno-anticuerpo como Ig E sérica, Ig E antígeno específica. Inmunoglobulina E. Su cuantificación en suero es hoy una rutina dentro del diagnostico alergológico. Su elevación no es patognomónico de procesos alérgicos, ya que puede encontrase elevada en parasitosis y algunas inmunodeficiencias. Su cuantificación varía con la edad. Puede servirnos en control del tratamiento etiológico, pues su descenso indica remisión de enfermedad. Inmunoglobulina E antígeno específica. Nos permite conocer la sensibilización a un determinado alergeno, confirmando la sospecha clínica y los test «in vivo». Puede dar falsos positivos (casos de cifras muy altas de Ig E) y falsos negativos (casos de Ig G antígeno específico). Su cuantificación por sí sola no es diagnostica, pero sí necesaria para el diagnostico etiológico y en tratamientos de inmunoterapia. b) Las que determinan o cuantifican mediadores químicos que se liberan en la reacción antígenoanticuerpo como: determinación de leucotrienos, test de liberación de histamina, etc. Técnicas «in vivo» Pruebas cutáneas. Nos sirven para demostrar la reacción antígeno-anticuerpo. Para estudiar el tipo de sensibilización de tipo inmediato o mediada por Ig E tenemos el prick test y las pruebas intracutáneas, y para el estudio de la sensibilización tipo tardío las pruebas epicutáneas. a) Prick test. Es la más usada. Se coloca en la cara anterior del antebrazo gotas de extractos de alergenos que queremos estudiar, colocándolas a una distancia que no interaccionen las reacciones. Con una aguja distinta para cada alergeno se hace una puntura, a través de la gota, insertándola en la epidermis con un pequeño ángulo. Es una técnica segura, produciendo muy raras reacciones sistémicas. b) Prueba de provocación oral controlada. Es el único medio de confirmar la alergia. Está contraindicada en caso de anafilaxia grave y/o compromiso respiratorio superior. Debe obtenerse el con- Alergia alimentaria
Mayo-Agosto 2005 sentimiento previo de padres o persona responsable, y ser realizada por personal experimentado con medios adecuados para tratar posibles reacciones adversas, incluso medidas de resucitación. Tampoco debe llevarse a cabo en niños menores de 2 años que hayan sufrido síntomas inmediatos cutáneos, digestivos, respiratorios, 2 horas después de ingesta del alimento a estudiar. La provocación a doble ciego con placebo es la prueba idónea (ensayos clínicos), pero en la edad pediátrica por las manifestaciones fácilmente objetivables es suficiente con la oral abierta. TRATAMIENTO Fase aguda de anafilaxia Mantener adecuada oxigenación, función cardiaca, perfusión tisular, vía aérea permeable. Adrenalina 0,1ml/kg/dosis (al 1/10000) sc o im, seguida de dos dosis más a 0,1ml/kg al 1/1000 si fuera preciso con intervalo de 20 minutos entre ellas. Oxígeno y fluidoterapia adecuada. Tratamiento posterior Salbutamol nebulizado (0,02-0,03 ml/kg, max 1 ml). Dexclofeniramina 5mgr iv., posteriormente vía oral. Metilprednisolona 1-2 mg/kg seguido igual dosis 6 h. Dopamina si hipotensión no solucionada con adrenalina (2-20 micgr/kg por minuto). Noradrenalina, Glucagón si hipotensión refractaria a adrenalina. A estos pacientes se les debe suministrar adrenalina autoinyectable (Adreject 0,15 y 0,3 ml). Tratamiento Urticaria Antihistamínicos de primera generación ya que tienen más efecto sobre el prurito: Dexclorfeniramina (Polaramine): 0,15-0,2 mgr/ kg/día en 3-4 tomas. Hidroxicina (Atarax): 2 mg/kg/día en 4 dosis Antihistamínicos de segunda generación en caso de urticaria prolongada (menor sedación). Mª R. Montoya Valdera Cetirizina (Zyrtec, Alerlisin, Virlix) usar > 2 años < 20 kg peso: 2,5 mg/día < 30 kg peso: 5 mg/día > 30 kg peso: 10 mg/día Loratadina (Civeran, Clarityne) usar > 2 años < 30 kg peso: 5 mg/día > 30 kg peso: 10 mg/día Tratamiento inmunoterápico parenteral podría estar indicado en estos pacientes, pero se cuestiona su utilización actual por desencadenar efectos indeseables. La hiposensibilidad oral comenzando con pequeñas cantidades de alimentos no ha sido bien documentada en estudios a doble ciego. Tampoco se ha demostrado la eficacia de cromoglicato, antihistamínicos, inhibidores de leucotrienos. La Dieta de Eliminación estricta es el único tratamiento efectivo en la actualidad. ALERGIA PROTEINAS LECHE DE VACA Es la sensibilación a alimentos más frecuente por debajo del año de vida. Es el tercer antígeno más frecuente responsable de alergia alimentaria en pediatría. Las proteínas de la leche de vaca se dividen en caseína y suero lácteo, éste se compone de alfalactoal-búmina, beta-lactoglobulina, inmunoglobulina bovina y albúmina. El 80% del contenido proteico esta en forma de caseína, estando constutuída por alfa, alfa S, beta, kappa y gamma caseína. Los principales alergenos de la leche de vaca son alfa S1 caseína y betalactoglobulina, dos proteínas que no están presentes en la especie humana. La sintomatología puede aparecer desde la reacción de anafilaxia en un lactante, rechazo de alimento, vómitos, dermatitis atópica, etc. A veces apareciendo los síntomas sin ingestión de leche por el lactante, sino a través del paso a la leche materna procedente de su alimentación. El diagnostico además de historia clínica esta basado en pruebas alérgicas, fundamentalmente prick test, que si se hace con leche de vaca entera, en caso de ser negativo tiene un valor predictivo del 97% Se aconsejan también realizarla a otros alimentos ya que un gran porcentaje de niños suelen estar sensibilizados a otros alimentos. 121
BSCP Can Ped Volumen 29, nº 2 La Ig E específica se recomienda sobre todo en pacientes con dermografismo acentuado y dermatitis atópica que impida ver resultados. Valores superiores a 2.5 KU/l tiene un valor predictivo del 90% y puede obviar la prueba de provocación. No tiene valor en diagnóstico de reacciones tardías. La prueba de provocación oral nos va a dar el diagnóstico. Suele ir precedida de un periodo de eliminación de proteínas vacunas, en pacientes con síntomas crónicos y pruebas cutáneas e Ig E antígeno específico positivas. Si el paciente no ha mejorado, después de 2 semanas de exclusión, es probable que la sintomatología sea debida a otra patología. Si tras la dieta de exclusión mejora, debe realizarse la provocación. TRATAMIENTO Dieta de eliminación Dieta exenta de proteínas de leche de vaca estricta, evitando sobre todo alimentos que las contengan en su composición. Si el lactante está con lactancia materna mantenerla hasta los 6 meses o todo cuanto pueda. Reintroducción leche vaca La pauta de reintroducción consiste en ir aportando al niño 2 ml, 5ml, 10 ml, 25 ml, 50 ml, 100 ml, 150 ml, de leche de vaca con intervalos de 60 minutos y con supervisión hasta 3 horas después de la última toma administrada al día. Esta introducción puede efectuarse en 1, 2, 3 días. Si no hay reacción clínica durante los 15 días siguientes se seguirá aportando proteínas lácteas. Si durante este tiempo no existe reacción puede considerarse que el niño es tolerante. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Es favorable en la mayoría de los lactantes y niños pequeños, sobre todo en cuanto a tolerancia clínica. Al primer año la consiguen el 28-56%, a los 2 años el 60-77% y a los 3 el 71-87%. La tolerancia se consigue en muchos pacientes, aunque sigan presentando pruebas cutáneas e Ig E específica. Propuesta de actuación entre Atención Primaria y Especializada Realización anamnesis dirigida y solicitud de Ig E total e Ig E especifica a lactoalbúmina, lactoglobulina y caseína de leche de vaca en Atención Primaria (diagnóstico de sospecha y patogénico). Suspender ingesta de proteínas de leche de vaca hasta diagnostico de confirmación por Atención Hospitalaria (realización de prick test y prueba provocación). Controles de peso y talla cada 2 meses, durante el primer año (coincidiendo con controles programa niño sano). Insistencia en la realización del tratamiento dietético. Normas de introducción alimentación complementaria a partir de los 6 meses, comenzando por alimentos menos alergizantes y progresivamente. Anotación y suspensión en caso de reacción o de transgresiones en el tratamiento. Introducción de huevo y pescado después del año de vida. Controles por Atención Hospitalaria cada 6-12 meses, según evolución. > 6m 6 m L. L. soja Si no tolera H de caseína APLV < 6m 6 m Hidrolizados caseína Si no tolera F elemental Figura 1. Algoritmo terapéutico en ausencia lactancia materna. 122 Alergia alimentaria
Mayo-Agosto 2005 Realización Ig E especifica a proteínas de leche de vaca y huevo previo al control hospitalario de los 12 meses. Si las cifras de Ig E especifica desciende (<3,5 KU/L) pueden indicar tolerancia y realización de prueba de reintroducción. En caso de Anafilaxia es preciso esperar 2 años para realizar prueba de tolerancia. Si la reintroducción es patológica esperar 6-12 meses más con dieta de eliminación. A partir del primer año controles cada 3-6 meses en Atención Primaria y realización de Ig E especifica previo a control hospitalario. Es de mal pronóstico la persistencia de alta sensibilización a caseína y otros alimentos a los 5 años. Dar folletos con alimentos y derivados prohibidos para guardería y cuidadores. ALERGIA A LAS PROTEINAS DEL HUEVO DE GALLINA El huevo de gallina es una fuente importante de proteínas y vitaminas del complejo B en la alimentación.también es uno de los alimentos más alergizante, mediante Ig E, en la infancia. La clara de huevo es más alergizante que la yema. Los antígenos mayores de la clara son: Ovoalbúmina (Gald d I), Ovomucoide (Gald d II), Ovotransferrina (Gald d III) y Lisozima (Gald d IV). En la yema son: Apoviteleninas I y IV, Fosvitina y Livetina, especialmente la alfa-livetína es responsable del síndrome ave-huevo al identificarse como albúmina del pollo. Las reacciones clínicas son de tipo inmediato, al estar mediadas por Ig E y suele ocurrir en la primera toma por haber existido una sensibilización previa bien intraútero o través de la leche materna. La edad de comienzo ocurre en el último trimestre del primer año coincidiendo con la introducción de la clara, ya que la yema al darse cocida es mejor tolerada. El diagnostico estará basado en historia clínica, Ig E especifica, prick test y prueba de tolerancia oral controlada, la cual se puede realizar según pauta siguiente: Mª R. Montoya Valdera CLARA COCIDA CLARA CRUDA Primer día Tercer día 1/8 90 min 1/4 1/8 90 min Segundo día Cuarto día 1/2 1/2 PROVOCACION CON YEMA OPCIONAL TRATAMIENTO Dieta de exclusión eliminación de huevo y de todos aquellos alimentos, medicamentos, vacunas que lo contengan. Tratamiento farmacológico en caso de transgresiones. PRONÓSTICO En la mayoría de los casos es de tolerancia a medida que el niño crece, aunque un pequeño número no lo consiguen. Propuesta de actuación entre Atención Primaria y Especializada Realización anamnesis dirigida e Ig E especifica a clara y yema de huevo en Atención Primaria. Dieta de eliminación hasta la confirmación diagnostica por Atención Hospitalaria, con prick test y/o prueba de provocación. El prick test por su alta sensibilidad (73-100%) es la mejor prueba para el diagnostico. La Ig E especifica con valores elevados permite evitar la prueba de provocación, por la alta probabilidad de positividad. En menores de 2 años con pruebas in vitro positivas, no es recomendable la provocación oral controlada. Si la sintomatología es clara y las pruebas in vitro negativas, o sintomatología no reagínica con sensibilización positiva, se aconseja la dieta de eliminación durante 15 días, si hay mejoría ha de realizarse la prueba de provocación para la confirmación del diagnostico. Controles anuales por Atención Primaria y Hospitalaria, previa realización de Ig E especifica. Registro de sintomatología ante transgresiones y en caso de no tolerancia, no se debe realizar la prueba de provocación. 123
BSCP Can Ped Volumen 29, nº 2 Si la prueba de provocación ha originado afectación multiorgánica, esperar 2 años para su repetición. A los 9 años es signo de mal pronostico para la tolerancia si ha existido afectación multiorgánica y la Ig E específica es >3,5 KU/L. Dar folletos sobre alimentos, medicamentos y vacunas prohibidas. ALERGIA AL PESCADO Los alergenos con importancia clínica provienen del sarcoplasma muscular principalmente, parvalbú-minas y de ésta la Gad c I (alergeno mayor del bacalao o alergeno M). La capacidad antigénica de las diversas familias depende de la cantidad de parvalbúminas de sus músculos. Las sensibilizaciones más frecuentes las tenemos frente: gálidos, merlúcidos y peces planos. Los menos alergénicos: atún y emperador. El Anisakis simplex (helminto de la clase nematodos) parasita con frecuencia al pescado, originando reacciones alérgicas y tiene reacción cruzada con Toxocara, Ascaris lumbricoides y Equinococcus granulosus. Crustáceos. Los más implicados en reacciones alérgicas son la gamba y langostino. Como antígeno mayor de la gamba tenemos tropomiosina del músculo, Pen a I, que tiene rectividad cruzada con crustáceos, moluscos, ácaros e insectos. OTROS ALERGENOS ALIMENTARIOS Cacahuetes. Debido a los antígenos Ara h I y Ara h II. Soja. La fracción 25 de las globulinas es la más alérgica y dentro de la fracción sérica el inhibidor de la triptasa, como componente más abundante, ha sido responsabilizado de reacciones de anafilaxia. Mostaza. Tiene como alergeno mayor a Sin a I compartiendo antígeno con apio, trigo y comino. Melocotón. Es la fruta más representativa de la familia de las rosáceas presenta en su piel la proteína Prup p I reconocido en el 75% pacientes. 124 REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE ALERGE- NOS Puede ser debida al hecho de tener determinantes alergénicos comunes diversa moléculas, por proximidad taxonómica o por similitud estructural. Tenemos como más frecuentes: Síndrome apio-zanahoria-artemisa-especias. Polen de Abedul con manzana, zanahoria, patata, apio, melocotón, kiwi, avellana, nuez y albaricoque, menos frecuente con cereza, almendra, ciruela y pera. Polen de ambrosía con melón, plátano y sandía. Polen de artemisa con avellanas, especias y patata. Polen de gramíneas con tomate, cacahuetes, guisante, melón, calabaza, acelga y frutas rosáceas (manzana, pera, melocotón). Síndrome ave-huevo debido a livetinas de la yema. Crustáceos con ácaros, cucaracha, mosca del vinagre y quirónidos (debido tropomiosina muscular). Himenópteros con vegetales, pólenes, y frutas. Látex con plátano, castaña, aguacate y kiwi. Propuesta de actuación entre Atención Primaria y Especializada Realización de la anamnesis dirigida e Ig E especifica en Atención Primaria. Realización por Atención Hospitalaria de la confirmación diagnostica (prick test, prueba provocación oral controlada). Dieta de eliminación tras la sospecha y confirmación del diagnostico. Anotaciones de la sintomatología ante transgresiones y de reacciones cruzadas con otros alergenos. Controles cada 2 años en Atención Primaria y Hospitalaria con Ig E específica. Si no hay descenso de anticuerpos no someter a la prueba de provocación. Vigilancia en Atención Primaria de otras manifestaciones de atopia. Dar folletos sobre alimentos prohibidos. Con la creación de alimentos modificados genéticamente, se puede esperar que las manifestaciones clínicas sean debidas a traspaso de alergenos conocidos o a la transferencia de proteínas de alergenicidad desconocida. Alergia alimentaria
Mayo-Agosto 2005 Algoritmo Atención Primaria - Atención Hospitalaria en Alergia Alimentaria Atención Primaria DIAGNÓSTICO SOSPECHA (HISTORIA CLÍNICA) DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO Ig E total, Ig E especifica Atención Hospitalaria DIAGNÓSTICO CONFIRMACIÓN Pruebas cutáneas, Pruebas de eliminación y Provocación TRATAMIENTO DIETA ELIMINACIÓN APLV Huevo, Pescado Frutos secos, Mariscos AP Control Tratamiento A H 3-6-12 m A H 1 año AP Rast AP / AH Control 2 años Reintroducción leche Reintroducción? Prueba negativa Prueba positiva AP vigilar atopia A H 6-12 meses Positiva Control 2 años Negativa Reintroducción leche AP vigilar atopía SI ANAFILAXIA GRAVE SERVICIO ALERGOLOGÍA Mª R. Montoya Valdera 125
BSCP Can Ped Volumen 29, nº 2 BIBLIOGRAFÍA 1. Protocolos Diagnósticos y Terapeúticos en Pediatría. Asociación Española de Pediatria. 2003; 7:11-167. 2. Tojo R. Tratado de Nutrición Pediátrica. Ediciones Doyma, S.L. 2001; 41: 661-69. 3. Martorell Aragonés A. Sensibilización al huevo: marcador precoz de alergia. An Esp Pediatr 2001;54 (Supl 4): 261-64. 4. Martín Esteban M. El pediatra de atención primaria ante el niño con alergia alimentaria. An Pediatr 2003; 58 (supl 4):11-14. 5. Martín Esteban M. El diagnostico de la alergia a las proteínas de leche de vaca en el lactante. An Esp Pediatr 2001; 54 (supl 4): 258-60. 6. Fernández-Benítez M. El diagnóstico de las enfermedades alérgicas en el niño. Acta Pediatr Esp 2005; 63: 2-7. 7. Blanco Q. Intolerancia y alergia a proteínas de leche vaca. Aspectos generales. Bol Pediatr. 1999; 39 (169):133-34. 8. Martín M, García MC, Pascual MC. Alergia inmediata a alimentos en el niño: Aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos. Bol Pediatr 1999, 39 (169):140-47. 9. García B E, Gómez B, Arroabarren E, Garrido S, Lasa E, Anda M. La alergia alimentaria en el siglo XXI (consultado 18/4/2005) Disponible en http://www.cfnavarra.es 10. Ibáñez MD. Los vegetales como causa de alergia alimentaria. Reunión Anual de la Sociedad Aragonesa de Alergología 2000. Disponible en http://www.alergoaragon.org 11. Grupo de Trabajo «Alergia Alimentos». Documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica sobre alergia a proteínas de huevo (consultado 30/3/2005) Disponible en: http://www.seicap.es 12. Muñoz C. Alergia Alimentaria. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos en Alergología Pediátrica de la Sociedad Española de Inmunología y Alergología Pediátrica 2000. 126 Alergia alimentaria