Curso: Enfermedades Alérgicas en Pediatría Parte I: de la genética al fenotipo Hotel Provincial Salón Atlántico A Martes 24 de Septiembre, horario: 14:00 a 18:00 Manifestaciones digestivas y extradigestivas de la alergia a los alimentos Raúl Vicente Boudet Comité Nacional de Alergia de la SAP
Objetivos: Repasar y actualizar los factores involucrados en el desarrollo y persistencia de la AA. Identificar los síntomas relacionados con los distintos mecanismos inmunológicos. Intentar reconocer modelos o patrones de comportamiento clínico según las características antigénicas del alimento. Valoración del tipo de síntomas de inicio como herramienta diagnóstica en niños/as de corta edad.
Datos básicos Afecta al 6% de los niños < 3 años de edad. Es la causa más común de anafilaxia tratada en la emergencia hospitalaria. Sus consecuencias son negativas sobre la autoestima y la calidad de vida del paciente y están infravaloradas en nuestra sociedad. Los estudios presentan marcadas diferencias étnicas y geográficas. La historia familiar es un factor importante para su desarrollo.
Hipótesis de la higiene COLONIZACION Genes Tipo de parto Flora intestinal materna Ambiente Microambiente intestinal LACTOBACILOS Y BIFIDOBACTERIAS SELECCION Tiempo de introducción, tipo, frecuencia y dosis de los primeros ag. alimentarios Composición microbiana + gran actividad biológica Flora normal Flora alterada Interacción CD y LT Producción de IL 10, FGT -β Suprime respuesta inmune señales Maduración Sist. Inmune mucosa intestino SENSIBILIZACIÓN ALÉRGICA Síntomas en días o meses
Bases genéticas y epigenéticas El aumento de la incidencia de la AA está ocurriendo más rápidamente de lo que permitirían los cambios en la secuencia del genoma. El riesgo de padecerla está influenciado al menos parcialmente, por condiciones ambientales. La exposición ambiental moderno estilo de vida y dieta interactúa con la predisposición genética para modificar ese riesgo. Consecuencia: los fenotipos de la AA son heterogénicos. Tan THT, Ellis JA, Saffery R and Allen KJ, Clinical & Experimental Allergy, 2012 (42) 20-29.
Interrelación entre ambiente y genes Ambiente Genotipo Fenotipo Estilo de vida Dieta Factores epigenéticos Predisposición genética Modifican el Riesgo y/o desarrolo de AA Regulan Cambios en la expresión de los genes y en la diferenciación celular Miller RL, Ho SM. AM J Respir Crit Care Med 2008:177;567-573
Síntomas muy variados Urticarias Angioedema Eccemas Erupciones Pruritos Dermatitis Constipación Reflujo Náuseas Vómitos Cólicos Diarrea Hematoquezia Distensión abdominal Mal progreso ponderal Malabsorción Sibilancias Estornudos Rinorrea Obstrución nasal Tos Frecuentemente no siguen en su aparición a la marcha atópica.
Relación entre manifestaciones clínicas y mecanismos inmunes Anafilaxia Urticaria, Angioedema Rash morbiliforme, Eritema Sme. Alergia Oral Hipersen.GI inmediata Rinitis, Laringo y broncoespasmo Dermatitis atópica Esofagitis Eo. Gastroenteritis Eo. Asma Dermatitis de contacto Dermatitis herpetiforme Enterocolitis, Proctocolitis Enteropatías Crónicas Hemosiderosis pulmonar Sme. de Heiner IgE Mixto (IgE/celular) Mecanismos fisiopatogénicos No IgE Tamara T. Perry, MD; and Robbie D. Pesek, MD. Clinical Manifestations of Food Allergy. Pediatrics Annals 2013; 46, 6: 96-11.
Síntomas gastrointestinales Mecanismo Inmunológico Mediada IgE Síndrome de Alergia Oral Hip G I inmediata Mixta Esofagitis Eo. Gastroenteritis Eo. No mediada IgE Enterocolitis Enteropatía Prurito y angioedema oral. Síntomas claves Nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Disfagia, nauseas y vómitos post prandiales y dolor epigástrico. Es mas frecuente en niños mayores con episodios de disfagia. Lactantes: escasa respuesta al tratamiento antirreflujo, rechazo del alimento y poca ganancia de peso. Pérdida de peso y alteración del crecimiento asociada con vómitos postprandiales, diarrea y ocasionalmente sangre en materia fecal. Casos graves: enteropatía perdedora de proteínas (edemas) y anemia. Vómitos proyectivos, pobre crecimiento, deshidratación, hipotonía, palidez, diarrea. Puede ser confundido con gastroenteritis, sepsis u obstrucción intestinal. No informado en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna. Malabsorción, emesis, diarrea, pobre crecimiento, excoriación perianal y heces ácidas. Alimento Ambrosía, abedul, artemisa, gramíneas, latex. Melón, banana, Kiwi, tomate, papa, zanahoria, soja, apio. Leche de vaca, huevo, trigo, maní. Leche de vaca, trigo, huevo, legumbres, arroz. Leche de vaca, soja, huevo, legumbres, cereales. Leche de vaca, soja, cereales. Leche de vaca, huevo, soja, trigo, arroz, pollo. Proctocolitis Diarrea sanguinolenta, deposiciones mucosas, crecimiento no alterado. Leche de vaca, soja
Algunas características de la presentación clínica Existe mayor severidad en los síntomas de niños/as atópicos con hipersensibilidad a más de un alimento. El tipo de alimento, podría ser determinante del órgano blanco. La edad de comienzo de los síntomas es similar en ALV y Huevo, sin embargo, hay más alta incidencia de síntomas respiratorios y gastrointestinales en niños/as ALV. Yavuz ST et al. Allergy Asthma Proc. 2011; 32:47-55.
La DA se asocia más con hipersensibilidad al huevo que a la leche de vaca, maní y nuez. Estos pacientes tienen > riesgo de padecer asma. Niños con RA y alergia al maní y/o nuez tienen 3 veces más riesgo de padecer asma que aquellos alérgicos a otros alimentos. Hay mayor frecuencia de síntomas respiratorios y sensibilización a pólenes en niños alérgicos a nuez y/o maní, comparados con alérgicos al huevo o leche de vaca. Yavuz ST et al. Allergy Asthma Proc. 2011; 32:47-55
Percepción vs. evidencia Dermatitis atópica Leve o moderada tiene poco frecuente relación con alimentos. Severa se asocia en un 35%. Es una patología multifactorial por lo que la AA en forma aislada no es la responsable directa. ERGE Menos del 40% de los lactantes que lo padecen tienen IgE especifica para alimento. Constipación Su presencia en niños ALV es controvertida. Sin embargo, cuando es provocada por proteínas lácteas, se asocia con fisuras anales y eosinofilia rectal. Cólicos intestinales No mediados por IgE y el papel que juega la dieta en su provocación es discutido. La exclusión de las proteínas lácteas parece ayudar en algunos casos.
Existe una estrecha relación entre tener rinitis, ser alérgico a un alimento y sufrir asma antes de los 3 años de vida RINITIS ASMA ALERGIA A LOS ALIMENTOS Food allergies and asthma. Wanga J and Liub HA. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2011, 11:249 254
Manifestaciones clínicas de inicio en niños/as ALV MCI Grupo ALV (n=91) Grupo No ALV (n=91) Significancia Gastrointestinales 28% 3% p<0.001 OR=38.23 IC [12.85;113.65] Dérmicas 14% 10% p=0.001 OR=3.84 IC [1.69;8.75] Respiratorias 17% 86% p<0.001 OR=0.18 IC[0.09;0.37] Combinaciones 2 o + 41% 1% p<0.001 OR=64.53 IC [8.61; 483.71] Diarrea + rinitis (26%) Rinitis + dermatitis eczematosa (6%) Diarrea + dermatitis eczematosa + sibilancias (6%) Diarrea + vómitos + dermatitis eczematosa (3%) 11 pacientes de los 182 estudiados tuvieron diagnóstico de ERGE y el 73% de ellos pertenecían al grupo ALV. Boudet RV, Damilano G, Copioli JC, Muiño JC, Gerez de Burgos N. 2013 (no publicado).
Análisis de correspondencia múltiple (n=182 niños/as) Inicio después del año Inicio antes del año Boudet RV, Damilano G, Copioli JC, Muiño JC, Gerez de Burgos N. 2013 (no publicado).
A través del modelo de regresión logística binaria se obtuvieron los factores significativos que de manera conjunta pueden incidir en la probabilidad de ser ALV (resultados parciales) 15 veces más chances si comienzan con síntomas gastrointestinales (p<0.001;or=14.71 IC[5.29;40.00]). 11 veces más si comienzan con combinaciones de síntomas (p=0.025; OR=10.64 IC[1.35;83.81]). 11 veces más si comienzan con síntomas dérmicos (p<0.001; OR=11.46 IC[3.54;37.11]). Boudet RV, Damilano G, Copioli JC, Muiño JC, Gerez de Burgos N. 2013 (no publicado).
Criterios para determinar pacientes potencialmente APLV Criterios Mayores Criterios Menores MCI gastrointestinales Edad de inicio antes del año MCI dérmicas Combinaciones de MCI Alimentación con fórmula o mixta Antecedentes maternos de alergia Exposición al humo de cigarrillo MCI: Manifestaciones Clínicas al Inicio APLV: 1 Mayor y al menos 2 Menores o 2 Mayores y 1 menor Estado Real vs. Grupo Estimado OR * (95% CI) Global ROC* % (95% CI) Sensibilidad % Especificidad % Predictivo (+) % Predictivo (-) % Criterios Mayores y menores 16 ( 8 ; 35 ) 79,1 (72,6;86,6) 71,4 86,8 35,7 43,4 Boudet RV, Damilano G, Copioli JC, Muiño JC, Gerez de Burgos N. 2013 (no publicado).
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