SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO Y RIESGO SCTR DEPARTAMENTO DEFENSA LABORAL Qué es el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo? Es el seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales creado por la Ley 26790 (de Modernización de la Seguridad Social en Salud), que reemplaza al seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (SEGATEP) de la Ley 18846 (derogada) que amparaba exclusivamente a los obreros y era administrado por el IPSS, ahora EsSalud, y se rige de acuerdo a las Normas Técnicas del D.S. 003-98-SA del 14 de Abril de 1998. Otorga coberturas por accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los, empleados y obreros y que laboran en un centro de trabajo de alto riesgo, de las actividades que se detallan en el Anexo 5 del mencionado Decreto Supremo. Quiénes están amparados bajo este seguro? Están amparados bajo el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo la totalidad de del centro de trabajo de riesgo, determinado como tal por ley, en el cual se desarrollan las actividades de riesgo, sean empleados u obreros, temporales o permanentes. Cómo considera la ley a un centro de trabajo? Se considera centro de trabajo de riesgo al establecimiento de la entidad empleadora en el que se ubican las unidades de producción en las que se realizan las actividades de riesgo (inherentes a las actividades descritas en el anexo N 5 del Decreto Supremo N 009-97-SA). Incluye a las unidades administrativas y de servicios que, por su proximidad a las unidades de producción, exponen al personal al riesgo de accidentes de trabajo o enfermedad profesional. El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga a los las siguientes coberturas: La Cobertura de Salud, la cual es ofrecida por Essalud o las entidades prestadoras de Salud (EPS). La Cobertura de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio la cual es ofrecida por la ONP o por las compañías de Seguros. Cobertura de Salud por Trabajo de Riesgo y Enfermedades Profesionales EsSalud o la Entidad Prestadora de Salud (EPS) con las que la entidad empleadora haya contratado esta cobertura otorgará al trabajador como mínimo las siguientes prestaciones: 1
a. Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a la Entidad Empleadora y a los Asegurados. b. Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera fuere su nivel de complejidad hasta la recuperación total del asegurado, la declaración de invalidez total o parcial permanente o su fallecimiento. El asegurado conserva su derecho de ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al alta o la declaración de invalidez permanente. c. Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido bajo este seguro. d. Aparatos de prótesis y ortopédicos que necesite el asegurado bajo este seguro. Cobertura de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de Sepelio: a. Pensión de Sobrevivencia: La Aseguradora pagará pensiones de sobrevivencia a los beneficiarios en caso de fallecimiento del asegurado. b. Pensión de Invalidez: La Aseguradora pagará pensiones de invalidez al asegurado que como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional quedara en situación de invalidez. c. Gastos de Sepelio: En caso de fallecimiento de un asegurado, la aseguradora reembolsará los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los hubiera sufragado, previa presentación de los documentos originales que sustenten dicho gasto. Cobertura de Invalidez Parcial Permanente Parcial Permanente Total Permanente Gran Invalidez Condición En caso sea un grado igual o superior al 20% e inferior al 50% En caso sea un grado igual o superior al 50% pero menor a los 2/3. En caso sea igual o superior a los 2/3 Beneficio 24 mensualidades en forma proporcional a la que correspondería por invalidez Total Permanente. Pensión Vitalicia igual al 50% de la Pensión Vitalicia igual al 70% de la Definitivamente Pensión Vitalicia incapacitado para igual al 100% de la realizar cualquier clase Remuneración de trabajo remunerado, y que requiere el auxilio de otra persona para las funciones esenciales de la vida. Importante: Por incapacidad temporal los primeros 20 días están a cargo del empleador, los 11 meses y 10 días siguientes están a cargo de Essalud. 2
Cobertura Sobrevivencia de Para todos los casos, si ocurre el fallecimiento del Trabajador Condición Departamento Defensa Laboral - CGTP Beneficio Cónyuge sin hijo(s) Pensión Vitalicia igual al 42% de la Cónyuge con 1 ó más hijos. Pensión Vitalicia igual al 35% de la Hijo (s) 14% de la Remuneración hasta los 18 años o Vitalicia si es invalido total y permanente. Padres 14% de la Remuneración para unos de los padres que cumplan con alguno de los siguientes requisitos: si son inválidos total o parcialmente en proporción superior al 50% o que tengan más de 60 años y hayan dependido económicamente del trabajador fallecido Para efecto del cálculo de la remuneración se tomará el promedio de las 12 últimas remuneraciones mensuales percibidas antes del siniestro. Actividades comprendidas dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo Todas las empresas que desarrollan alguna de las actividades indicadas a continuación están obligadas a contratar este seguro: Pesca Producción de Petróleo Crudo y Gas Natural Extracción de Minerales Metálicos Extracción de Otros Minerales (No metálicos) Elaboración de Otros Productos Químicos Sustancias Químicas Industriales 2 Construcción 3 Refinerías de Petróleo Productos Otros Productos Minerales No Metales Industria Básica de Hierro y Acero Productos Metálicos 3 Construcción de Maquinarias 3
Productos del Tabaco Textiles Industrias del Cuero y Afines Industrias de Madera, Productos de Madera y Corcho derivados del Petróleo y Carbón Productos Plásticos Vidrio y Productos de Vidrio Periodistas y Camarografía Electricidad, gas y vapor Transporte Aéreo Servicios Odontológicos, Sanitarios y Veterinaria Multas para Empresas que incumplen la Ley El Ministerio de Trabajo y Promoción Social ha establecido un esquema de multas para aquellas empresas que incumplan con los beneficios laborales, el cual detallamos: En nuevos soles: 1-2 3-4 5 o más Número de afectados Incumplimientos Incumplimientos Incumplimientos Empresas que tienen hasta 5 5% de 8 UITs 15% de 8 UITs 25% de 8 UITs Empresas que tienen entre 6 y 10 10% de 8 UITs 20% de 8 UITs 30% de 8 UITs Empresas que tienen entre 11 y 30 20% de 8 UITs 30% de 8 UITs 35% de 8 UITs Empresas que tienen entre 31 y 80 30% de 8 UITs 40% de 8 UITs 60% de 8 UITs Empresas que tienen entre 81 y 40% de 8 UITs 50% de 8 UITs 70% de 8 UITs 120 Empresas que tienen de 121 a 50% de 8 UITs 70% de 8 UITs 100% de 8 UITs más Cálculo realizado tomando en cuenta información del Boletín Informativo del Ministerio de Trabajo y Promoción Social. Base del Cálculo: 8 UITs (1 UIT = S/.3,500) Información para Trabajadores afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo El capítulo VII del Decreto Supremo No. 003-98-Sa, Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, establece, que las Entidades Empleadoras sujetas al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, están obligadas a difundir entre los de cada uno de sus centros de trabajo de riesgo las coberturas y procedimientos del referido seguro, con indicación expresa del nombre y domicilio de las entidades con que se han contratado estas coberturas, indicando adicionalmente que el incumplimiento de esta obligación, será sancionada por el Ministerio de Trabajo mediante las multas que correspondan. 4
Qué es un Accidente de Trabajo? Es toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo. Qué es una enfermedad profesional? Es toda enfermedad permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar. Qué accidentes no se consideran como Accidente de Trabajo? El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo. Por participación en riñas u otra acción ilegal. Por incumplimiento del trabajador de orden estricta específica del empleador. En ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales. El que sobrevenga durante permisos, licencias, vacaciones. Por uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes. Los que sean a consecuencia de guerra civil o internacional, conmoción civil o terrorismo y similares. Convulsión de la naturaleza (terremoto, maremoto, etc.) Fusión nuclear. Lesiones voluntariamente autoinflingidas o autoeliminación o su tentativa. Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo, así como toda enfermedad que no sea calificada como enfermedad profesional; serán tratados como accidentes o enfermedades comunes sujetas al régimen general del Seguro Social de Salud y al sistema pensionario al que se encuentra afiliado el trabajador. Cuáles son los deberes del trabajador? Procurar el cuidado integral de su salud. Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora. Participar en la prevención de riesgos profesionales. Cumplir con el tratamiento médico rehabilitador que le fuera prescrito. Cuáles son los procedimientos a seguir en la Entidad Prestadora de Salud (EPS) en caso de un accidente de trabajo o enfermedad profesional? En caso que la Entidad Empleadora tenga contratada la cobertura del SCTR-SALUD con una EPS (Entidad Prestadora de Salud), se deberán seguir los siguientes pasos: Evacuar al trabajador accidentado a cualquiera de las clínicas o centros médicos afiliados. De ser necesaria la evacuación del herido en ambulancia, llamar al teléfono de emergencia de la aseguradora (servicio sólo para Lima). Ingresar en la clínica al trabajador herido y entregar en recepción el formato de solicitud de Atención Médica por accidentes de trabajo, con los datos del trabajador y la empresa completos. 5
De existir documentos por gastos efectuados, remitirlos a la EPS para su reembolso con la solicitud de Atención Médica por accidentes de trabajo y la documentación sustentatoria adicional. Los honorarios médicos deberán ser a nombre del accidentado y los de farmacia, análisis, radiografías, etc., a nombre de la aseguradora. Cuáles son los procedimientos a seguir en caso de invalidez o fallecimiento por accidente o fallecimiento por accidente de trabajo o enfermedad profesional? En caso que la Entidad Empleadora tenga contratada la cobertura del SCTR-SALUD con una EPS (Entidad Prestadora de Salud), se deberán seguir los siguientes pasos: La entidad empleadora, comunicará por escrito a la aseguradora, dentro del plazo de 48 horas (o en un término mayor que sea razonable atendiendo las circunstancias), la ocurrencia de todo accidente de trabajo, el cual contendrá necesariamente información sobre la fecha y hora del accidente, el nombre, apellido, edad, el domicilio y labor desempeñada por el asegurado que ha sufrido el accidente; el lugar y circunstancias en que éste ocurrió, así como el nombre y domicilio de los testigos. En caso de enfermedad profesional, la entidad empleadora, comunicará en el mismo plazo, el diagnóstico de la enfermedad profesional o la ocurrencia que la evidencie, o que ocurra primero. Documentación para la obtención de la Pensión de Sobrevivencia Para obtener la Pensión de Sobrevivencia, los beneficiarios, se dirigirán directamente a la aseguradora, adjuntando la siguiente información y documentación: Certificado médico de defunción. Atestado policial y certificado de necropsia. Solicitud de pensión de sobrevivencia acompañado de la documentación que acredite su condición de beneficiario. Declaración jurada de la entidad empleadora y de anteriores empleadores, de ser el caso, en la que se acrediten las remuneraciones percibidas por el asegurado durante los 12 meses anteriores al siniestro. La aseguradora puede exigir la autopsia o exhumación del cadáver para establecer la causa de la muerte. Las personas que reclamen gastos de sepelio, deberán presentar adicionalmente, la solicitud de reembolso y las facturas, boletas de venta y recibos originales que sustenten los mismos. Estos documentos deben estar emitidos a nombre de la persona natural o jurídica que solicite el reembolso. Documentación para la obtención de la pensión de Invalidez Para obtener la Pensión de Invalidez, el asegurado igualmente debe dirigirse a la aseguradora, presentando una solicitud en los formatos proporcionados por ésta, acompañadas de la siguiente información y documentación: Certificado del médico que prestó los primeros auxilios, expresando las causas del accidente y las consecuencias inmediatas producidas en la salud del paciente. 6
Certificado del médico tratante, con la indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así como la fecha y condiciones de alta o baja del paciente. Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por Essalud. Declaración jurada de la entidad empleadora y de anteriores empleadores, de ser el caso, en la que se acrediten las 12 últimas remuneraciones percibidas por el asegurado hasta la fecha de inicio de las prestaciones de invalidez, incluyendo los subsidios por incapacidad temporal que hubiere percibido a cargo de Essalud. En 1997, el Gobierno dio La Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, mediante la cual creó el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), orientado a potenciar la protección de los que realizan labores que implican riesgo para sus vidas. Contar con dicho seguro es obligatorio y su costo debe ser asumido en su totalidad por el empleador, explica la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP (SBS). Otorga coberturas por accidente de trabajo y enfermedad profesional a los empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud, anota. En la actualidad, un millón 350 mil cuentan con esta protección en el país. La mayor supervisión por parte del Ministerio de Trabajo, así como la toma de conciencia por parte de los empresarios, han influido en el aumento de los beneficiarios, refiere Jorge García, gerente comercial de La Positiva Vida. NO REQUIERE COPAGOS. El SCTR cubre al 100% todos los gastos que se generan hasta la recuperación total o parcial (invalidez) del empleado y no requiere la realización de copagos para recibir atención, ya sea en establecimientos de Essalud u otro privado con el que el empleador haya contratado. Si un empleado sufre un accidente de trabajo o enfermedad ocupacional y no cuenta con este seguro a pesar de que la ley así lo dispone, la empresa es responsable frente a Essalud y a la Oficina de Normalización Previsional (ONP) por el costo de las prestaciones que dichas entidades brinden al afectado, advierte Javier Sarmiento, subgerente de Prevención de Rímac Seguros. Para verificar si cuenta con este beneficio: 1. Revise su boleta de pago. En la parte que corresponde a pagos del empleador debe figurar SCTR. 2. Pregunte en Recursos Humanos de su empresa, a través de la oficina de Asistencia Social. Departamento de Defensa Laboral de la CGTP 7