Osteoartritis Condroprotección. Dr. Pedro Miranda C. Depto. Reumatología U. de Chile Occidente Grupo heterogéneo de trastornos articulares que se presentan con dolor y rigidez. Una de las principales causa de dolor MKL Causa importante de incapacidad. Localizada en el cartílago, no uniformemente Patogenia no comprendida del todo Engrosamiento hueso subcondral Formación osteofitos Leve a moderada inflamación sinovial Condrocito Recibe señales que altera fenotipo Síntesis de proteínas que degradan matriz y llevan a daño articular Edema Fibrilación Fisuración Ulceración Eburneación Objetivos del tratamiento Aliviar dolor. Preservar función. Evitar progresión de la enfermedad Evitar invalidez Guías Clínicas EULAR: OA manos, rodilla y cadera ACR Sochire: www.sochire.cl Herramientas para asistir al médico práctico acerca del cuidado de un problema clínico específico
Prevención Obesidad: Si baja de peso 24% evita prótesis rodilla Ocupación Actividades deportivas Debilidad muscular Tratamientos no farmacológicos Educación y modificaciones estilo de vida. Ejercicios. Control de exceso de peso. Acupuntura. Bastón. Plantillas Fisioterapia Kinesiterapia Tratamientos farmacológicos Acetaminofeno uso diario en dosis adecuadas. IB AINEs y Cox 2 selectivos. IB Agentes tópicos: AINE, Capsaicina Analgésicos opiodes. Condroprotectores o Condromoduladores SMOADS: Symptom Modifying Osteoarhritis Drugs. Acción Rápida: Analgésicos, AINE, corticoides intraarticulares. Condroprotectores o Condromoduladores Acción Lenta SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis): Precursores de Matríz cartilaginosa Glucosamina, Condroitín sulfato, ácido hialurónico Moduladores de citoquinas: Diacereina, Piascledine e inhibidores de metataloproteasas Condroprotectores o Condromoduladores Fármacos Modificadores de la enfermedad DMOADS (Disease Modifying Osteoathritis Drugs) No hay fármaco con esa capacidad
Glucosamina Aminosacárido Sulfato de glucosamina Clorhidrato de glucosamina Dosis 500 a 1500 Mg. diarios Usado sólo o en combinación Disponible inyectable IM Fabricante original Rotta Múltiples fabricantes alternativos Autorizado como suplemento nutricional Condroitín El CIS permite al cartílago reasumir su rigidez después de la compresión. La idea de tomarlos es para que se incorporen al cartílago. Una vez incorporados serían utilizados por el condrocito para síntesis. Condroitín Sin embargo los glicosaminoglicanos no son sintetizados de moléculas intactas de CIS. Es muy poco probable que el CIS se incorpore intacto al cartílago Son macromoléculas solo 13 a 14 % se absorbe intacta Glucosamina y condroitín sulfato Aprobado en Europa para OA. No aprobado FDA. Licenciado como suplemento Algunos estudios controlados mostraron efecto sobre alivio del dolor en cadera y rodilla. Diacereína Antraquinona que inhibe la producción de IL1 y secreción de métaloproteinasas No aprobado aún por FDA Datos son inconsistentes. En algunos estudios reduce dolor y en otros no es diferente a placebo En un estudio mostró retardar progresión Rx en cadera pero no en rodilla. Diarrea y rash no son infrecuentes. Acido hialurónico Podría ser útil en la OA de trapeziometacarpiana Evidencia tipo Ib en rodilla tanto en dolor como en mejoría funcional Demora en obtener beneficio, meses. 3 a 5 inyecciones semanales No evidencia en modificación de la enfermedad.
ADANT Jeringa 25 mg/2.5ml 5 inyecciones, Biotecnologia, (Hialuronato sódico) una semanal (Streptococcus) PM: 700000 D DUROLANE Jeringa 60 mg/3 ml 1 inyección Biosintético, (Ac. Hialurónico única NASHA, purificado, estabilizado) estabilizado SUPLASYN Jeringa 20mg/2ml 3-5 inyecciones Biotecnología (hialuronato sódico) (Streptococus sp) PM: 730000 D OSTENIL Jeringa 20mg/2ml 3-5 inyecciones Biotecnología (hialuronato sódico) (Streptococus) HYALGAN Jeringa 20mg/2ml 3-5 inyecciones Origen animal, (hialuronato sódico) cresta de gallo PM: 730000 D ORTHOVISC Jeringa 30mg/2ml 3 inyecciones Origen animal, aves (hialuronato sódico) PM: 1100000 D SYNVISC Jeringa 16mg/2ml 3 inyecciones Origen animal, aves (hylano G-F 20) PM: 6000000 D Acido Hialurónico Acido hialurónico intrarticular, viscosuplementación No aprobado en USA para cadera. Cierta evidencia de utilidad en rodilla Estudios cortos calidad regular. Resultados modestos en alivio del dolor Necesidad de uso US o Rx en Cadera Uso por especialista. Drogas costosas Efecto Glucosamina en OA de Cadera Ann Intern Med. 2008; 268. Rozendaal. GOAL Study Evidencia previa no concluyente y datos conflictivos Rótterdam 222 pacientes 2 años con 1500mg Sulfato Glucosamina o placebo No soportado por industria farmacéutica Evaluaciones WOMAC, VAS, Rx espacio articular Efecto Glucosamina en OA de cadera Ann Intern Med. 2008; 268. Rozendaal WOMAC dolor no diferencia vs placebo Espacio articular no diferencias Conclusión: GS no fue mejor que placebo en reducir síntomas y progresión de la OA de cadera en este estudio OA rodilla 25% de adultos tiene dolor de rodilla 50% es por OA de rodilla Muchos toman medicamentos sin receta conteniendo Glucosamina (GS) y/o condroitín sulfato (CIS). La propaganda en medios los indica como efectivos y sin riesgos para aliviar síntomas de la OA y regenerar cartílago articular.
Estudio patrocinado por NIH NEJMA 2006:354;785. Clegg Osteoartritis de Rodilla Glucosamina sulfato sólo o en combinación con condroitín sulfato vs placebo 2 años No evidencia de ser superior a placebo. Estudio GAIT, NIH OA rodilla 1583 pacientes >40 años Rx con osteofitos Womac score dolor 125 a 400 Grupos GS 1500 mg, CIS 1200 mg, GS 1500+CIS 1200mg, celecoxib 200mg o placebo Rescate Paracetamol Estudio GAIT, suportado por NIH Respuesta de GS y CIS no fue diferente que la respuesta a placebo Posible efecto en subgrupo pacientes con OA moderada a severa Alta respuesta a placebo. Celecoxib mejor que Pbo, CIS o GS Celecoxib fue mucho mas rápido para dolor que GS o CIS NEJM 26 feb 2006 Glucosamina en OA Manos 15 RCT 12 rodillas y 1 cadera Sulfato de glucosamina efectivo en dolor, pero pero no en mejorar función física o rigidez Diacereina en OA Manos 5 estudios pbo. Controlados en Cadera y/o rodilla Estudio cambios estructurales efecto en cadera pero no en rodilla Otros estudio muestras leve beneficio a largo tiempo en rodilla
Condroitín en OA de manos 2 RCT Placebo y naproxeno 3 años no mas beneficio que placebo Condroitín fue mas efectivo en prevenir progresión de OA erosiva Otro estudio a 2 años mostró que CIS mas naproxeno no fue mejor que naproxeno solo en prevenir cambios en OA erosiva Condroitín en OA de Rodilla o Cadera Ann Intern Med. 2007;146:580. Meta-analisis Polisacárido, macromolécula 20 trials con 3846 pacientes Dosis 800 a 2000 mg Calidad general fue baja y heterogénea Conclusión: Alivio sintomático de condroitín es mínimo o no consistente Efecto sobre espacio articular mínimo en algunos trials, incierta significación clínica Su uso de rutina en OA avanzada debe ser desaconsejado. Para OA leve Condroitín debe estar restringido a estudios controlados. Osteoartritis La OA incluye no solo cartílago sino también esclerosis hueso y deformidades, elasticidad de ligamentos, y pérdida de integridad, atrofia muscular, alteraciones de la cápsula e inflamación sinovial. Una molécula dirigida al cartílago no debe dar cuenta de todas las manifestaciones de la OA Cartílago es aneural. De tal modo que el dolor tiene su origen en otras estructuras Conclusión FDA no ha aprobado drogas condroprotectoras Ensayos en humanos han sido frustrantes y con resultados discutibles No se ha considerado en estos ensayos el factor mecánico y la mal alineación OA es compleja y heterogénea. Factores mecánicos y bioquímicos influyen en la enfermedad. En algún punto la regeneración o preservación de la matriz será imposible Métodos de etapificación en los estudios clínicos son insuficientes para seleccionar sujetos.
Se asume que los drogas condroprotectoras deben funcionar independientes del trastorno mecánico como el alineamiento, remodelación ósea, tensión ligamentos, etc. que afecta la utilidad de una droga sobre el cartílago. Se ha determinado que hay áreas de stress dinámico a nivel tisular sobre el cartílago que no son consideradas. Mal alineamiento lleva no solo a pérdida focal del cartílago sino también a edema óseo a la RNM. El daño cartílago puede ser irreversible cuando se detecta una pérdida de espacio articular o disminución de volumen de cartílago a la MRI Nuevas técnicas de imágenes serán necesarias Ej. dgemric Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage dgemric Gadolinium Enhanced MRI of Cartilage dgemric Drogas condroprotectoras Futilidad No efecto Similar a placebo Mito o realidad Se requiere mas estudio Cambio de metodologías