Vía Clínica. Osteoartrosis

Transcripción

1 Vía Clínica Osteoartrosis

2 Vía Clínica OA Alcance Información para el paciente, familia y/o cuidadores Versión de esta Vía Clínica. Incluye descripción de ajustes de cada versión Menú principal Vía Clínica

3 Vers. O Elaboración o modificación Nombre y Fecha Cargo Rocío Gómez Cifuentes, Profesional Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS. 19/11/2013 HISTORIAL DEL DOCUMENTO Revisión y validación Aprobación Modificación Nombre y Cargo Javier Pérez (ortopedia y cirugía de cadera), César Rocha (ortopediacirugía de rodilla), Julio Hernández (medicina física y rehabilitación). Fecha 19/11/2013 Nombre y Cargo Arturo Rico Landazábal, Gerente Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS. Fecha 19/11/2013 Lanzamiento

4 Convenciones Desplegar contenido Retorno al menú principal Retorno al menú secundario RED de prestadores (RISS) Referencia en internet Avanzar a la siguiente diapositiva Definición

5 Alcance Esta Vía Clínica aplica para pacientes con diagnóstico corroborado de OA (Osteoartrosis) que requieran tratamiento, debido a la generación de una limitación importante en las actividades de su vida diaria. Se excluye el manejo de OA de la columna cervical o lumbar relacionados a cambios degenerativos.

6 Defnición La Osteoartrosis se refiere a un síndrome clínico de dolor articular, el cual viene acompañado por variables de limitación funcional y disminución de la calidad de vida; es la forma más común de inflamación articular y una de las principales causas de dolor y discapacidad a nivel mundial. Las articulaciones comúnmente afectadas son: las rodillas, las caderas y las pequeñas artculaciones de la mano. Contrario a la creencia, la OA no es causada por el envejecimiento y no es necesariamente degenerativa.

7 Generalidades La OA es un proceso metabólico de reparación activa que se lleva a cabo en los tejidos articulares y que involucra pérdida localizada del cartílago y remodelación del hueso adyacente. Es un proceso de reparación lento pero eficiente, que generalmente compensa un trauma inicial resultando en una articulación estructuralmente afectada libre de síntomas. En algunas personas, ya sea por la magnitud del trauma o porque existe un compromiso en su proceso de reparación esta no puede ser compensada, resultando en un daño continuo del tejido con la eventual presentación de síntomas de OA o falla articular. Esto explica la diferencia importante en la presentación clínica y los diferentes resultados que se pueden obtener entre las personas e incluso en las diferentes articulaciones en el mismo individuo.

8 Factores de riesgo Los factores de riesgo se pueden dividir en: Factores genéticos: el factor hereditario está entre un 40/60% para las articulaciones de la mano, rodilla y cadera aunque los genes responsables aún son desconocidos. Factores individuales: por ejemplo el envejecimiento, sexo, alta densidad ósea. Factores de riesgo biomecánico: daño artcular, uso ocupacional y/o recreativo, fuerza muscular disminuida, laxitud articular, mal alineamiento articular. Es importante tener en cuenta que muchos factores de riesgo ambientales o de estilo de vida son reversibles, como por ejemplo la obesidad, debilidad muscular; o evitables como: sobreuso ocupacional o recreacional.

9 Pronóstico y resultados La OA afecta principalmente a los adultos mayores y frecuentemente coexiste con otras condiciones asociadas al envejecimiento, la obesidad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, así como alteraciones sensoriales comunes (baja visión) y problemas psicosociales (ansiedad, depresión, etc). El pronóstico y los resultados dependen de estas comorbilidades y también de la enfermedad articular. Mano En muchos casos las articulaciones interfalángicas se mantienen asintomáticas por unos años, aunque los pacientes quedan con inflamaciones permanentes en las interfalángicas distales o proximales (nódulos de heberden y bouchard respectivamente). Cuando está comprometdo el pulgar el pronóstico empeora y se mantiene el dolor en actividades puntuales. Se tiene un buen pronóstico.

10 Rodilla La mejoría en la estructura de la articulación radiológicamente es una condición raramente establecida. Sin embargo, la mejoría en el dolor y la limitación articular con el tiempo es común, los datos de los resultados clínicos son opuestos a los cambios radiológicos; los datos clínicos son escasos, pero sugieren que un tercio de los casos mejoran, otro tercio permanece igual y el otro desarrolla una enfermedad sintomática progresiva. Se sabe muy poco de aquellos factores de riesgo para la progresión que pueden ser diferentes a la que la generaron, sin embargo, la obesidad hace una contribución importante y el pronóstico varía.

11 Cadera Se sabe muy poco de la historia natural de la progresión de la sintomatología, pero lo que sí se sabe es que hay un número importante de personas que padecen esta patología y llegan ha un punto que pueden requerir un reemplazo articular en uno o cinco años. En contraste, algunas caderas se curan espontáneamente con mejoría en los cambios radiológicos, así como en la sintomatología. Tiene probablemente el peor pronóstico de las tres consideradas en la vía clínica.

12 Abordaje en nivel básico Inicio Paciente con dolor articular Evaluación integral Diagnóstico: signos síntomas, RX Educación al paciente y autocuidado Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico Remisión a fisiatría Ortopedia

13 Remisión a fisiatría Ortopedia Tratamiento farmacológico Dispositivos y ayudas Tratamientos que no se deben prescribir Remisión a clínica del dolor Remisión a clínica de cuidado perioperatorio Junta médica FIN Principales referencias y agradecimientos

14 Evaluación Integral Aunque el paciente es un ser individual que tendrá consideraciones específicas por lo general se debe incluir en la valoración: 1. Conocimientos actuales sobre la Osteoartritis (OA) y las actitudes para el ejercicio. 2. A nivel social: Evaluación de las actividades de la vida diaria. Expectativas de estilo de vida y los efectos sobre los deberes familiares y aficiones. 3. Ocupacional: Capacidad de realizar trabajo en el corto y largo plazo. Ajustes a su casa o lugar de trabajo. 4. Estado de ánimo: Pensamientos existentes, preocupaciones y expectativas. Detectar la depresión. Otras tensiones actuales en la vida. Calidad del sueño.

15 Evaluación Integral 5. Soporte de red: Las ideas, preocupaciones y expectativas del cuidador primario Cómo está asumiendo su rol el cuidador? Aislamiento 6. Comorbilidad: Aptitud para la cirugía Caídas Evidencia de un síndrome de dolor crónico Comorbilidades que pueden afectar el manejo de la OA, por ejemplo: -Enfermedad cardiovascular -Enfermedad ulcerosa péptica -Enfermedad renal

16 Evaluación Integral Historial de medicamentos Factores de riesgo relacionados con el consumo de medicamentos y fármacos anti-inflamatorios no asteroideos (AINES), por ejemplo: - Hipertensión - Eventos gastrointestinales - Enfermedad cardiovascular - Enfermedad renal - Enfermedad hepática - Alergia a la aspirina

17 Diagnóstico Para el diagnóstico se debe tener en cuenta: 1. Dolor articular persistente que se incrementa con el uso de la articulación. 2. Edad: 45 años o más. 3. Rigidez matutina que no sea mayor a media hora. 4. El diagnóstico debe tener en cuenta los criterios del American College of Rheumatologists para la OA de rodilla. Otros: 5. Crépito, dolor, rigidez durante el reposo e inflamación. 6. Evidencia radiológica de O.A.: disminución del espacio articular, formación de osteofitos, engrosamiento del hueso subcondral o formación de cristales. 7. Ausencia de evidencia en clínica y en laboratorios de inflamación.

18 Rodilla Hallazgos en la RX de rodillas de pie AP y lateral (soportando peso) y axial de rótulas en O.A. Disminución del espacio articular femorotibial medial, lateral o ambos y esclerosis subcondral. Osteofitos y/o afilamiento marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos sólo de las espinas tíbiales no satisface el criterio. En los casos más avanzados pueden existir quiste subcondrales y mal alineamiento secundario. Criterios radiológicos de Kellgren y Lawrence: 0. Normal: ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes. 1. Dudosa: osteofitos solo, dudoso estrechamiento del espacio articular. 2. Leve: osteofitos pequeños, posible disminución del espacio articular. 3. Moderada: osteofitos, estrechamiento del espacio articular, leve esclerosis, posible deformidad de los extremos de los huesos 4. Severa: osteofitos grandes y abundantes, marcada disminución del espacio articular, esclerosis grave, deformidad de los extremos de los huesos.

19 Cadera Hallazgos en la RX de pelvis AP y RX laterales de caderas en O.A: Signos radiológicos de OA de Cadera bilateral del espacio articular, ya sea axial, medial o superior, esclerosis subcondral, osteofitos marginales y quistes subcondrales. Criterios Radiológicos de Tonnis: Grado 0: no signos de artrosis. Grado 1: aumento de la esclerosis de la cabeza femoral y el acetábulo, disminución leve del espacio articular, pequeños osteofitos. Grado 2: pequeños quistes en cabeza femoral o acetábulo, disminución marcada de la altura del cartílago articular, ligera deformidad de la esfericidad de la cabeza femoral. Grado 3: grandes quistes en cabeza femoral y acetábulo, disminución severa de la altura del cartílago articular o colapso de espacio articular, severa deformidad de la cabeza femoral, necrosis a vascular.

20 Información al paciente y autocuidado 1. Educación al paciente: se debe ofrecer información verbal y escrita para mejorar el entendimiento de la condición y su manejo, y para redefinir los conceptos erróneos como que la enfermedad es de una progresión inevitable que no puede ser tratada. 2. Autocuidado: las recomendaciones de autocuidado deben ser acordadas con el paciente, los cambios positivos en el comportamiento como el ejercicio, pérdida de peso, uso de calzado adecuado, deben ser orientados de manera correcta. Se debe hacer énfasis en los programas grupales o individuales de autocuidado sobretodo con ejercicio. 3. Participar en los talleres de OA, con el fin de fortalecer el componente educativo de autocuidado y los programas de ejercicios. 4. Medios físicos: se deben dar indicaciones de la aplicación de calor o frío como tratamiento coadyuvante.

21 Opciones de tratamientos no farmacológicos 1. El ejercicio debe ser el centro del tratamiento para el paciente con OA; independientemente de la edad, las comorbilidades o la severidad del dolor, el ejercicio debe incluir: fortalecimiento muscular local y acondicionamiento general aeróbico. 2. Se debe inducir al paciente a realizar un programa de ejercicios como una actividad permanente, que puede realizar en el tiempo libre o como actividad recreativa. 3. El ejercicio ha demostrado tener beneficios, pero se debe evaluar cada caso, para saber si la práctica es segura en el paciente y la efectividad del mismo. Esto depende de las necesidades individuales, las circunstancias, la motivación, y el acceso a la actividad. 4. La manipulación articular y el estiramiento son muy importantes como tratamiento adjunto, especialmente en la OA de cadera.

22 Opciones de tratamientos no farmacológicos 5. Disminución de peso; se recomienda para personas que padecen de obesidad o sobrepeso (IMC > 30 ). 6. Electroterapia; se recomienda el uso del T.E.N.S. 7. La fisioterapia debe tener los elementos mencionados, en cuanto al manejo de medios físicos, electroterapia y ejercicios aeróbicos de fortalecimiento muscular y estiramiento. 8. Se debe remitir al taller de OA, con el fin de fortalecer el componente educativo de autocuidado y los programas de ejercicios.

23 Tratamiento farmacológico 1. Inicie con acetaminofén y un AINES tópico. 2. Cuando el acetaminofén o el AINES tópico no son efectivos para la disminución del dolor, considere sustituir por AINES, brindando la información pertinente acerca de los riesgos de los efectos secundarios, especialmente en los adultos mayores y en los que tiene factores de riesgo. 3. Cuando el acetaminofén o el AINES tópico brindan una la disminución del dolor leve, adicione AINES como complemento. 4. Los AINES, deben usarse con la dosis mínima requerid, por un periodo de tiempo corto. 5. Si el paciente requiere tomar bajas dosis de Acido Acetil Salicílico, entonces debe considerar prescribir otros analgésicos antes de sustituir o adicionar AINES. 6. Para prevenir efectos secundarios prescriba medicamentos inhibidores de la bomba de protones.

24 Tratamiento farmacológico 1. Opiodes suaves: informe al paciente acerca del riesgo de generar dependencia del medicamento y de los efectos secundarios. (EJ. Codeína) 2. Opiodes fuertes: considere prescribirlos por periodos cortos en individuos con dolor severo. Si se requieren usos por periodos más (> de 3 semanas) prolongados se debe remitir al especialista para evaluar. 3. Infiltraciones intraarticulares de corticoides en paciente con dolor moderado a severo.

25 Tratamientos no farmacológicos Ayudas y dispositivos Si existe dolor articular biomecánico o inestabilidad, se debe considerar prescribir: férulas, braces o plantillas, dependiendo de la necesidad. Se deben prescribir ayudas para la marcha (por ejemplo, bastones) para aquellos pacientes con problemas en las AVD. Si es necesario replantear la rehabilitación y ordenar las actividades pertinentes.

26 Tratamientos que no deben prescribirse 1. Electroacupuntura 2. No se debe referir a lavado artroscópico y desbridamiento, a menos que haya un bloqueo mecánico o que exista otra patología 3. Infiltraciones de ácido hialurónico 4. Uso de condroitin y glucosamina 5. Hidroterapia

27 Remisión a Clínica del Dolor Si con el manejo anterior no representa mejoría en el dolor, se realiza manejo integral por parte de Clínica del Dolor, aquí se define el acompañamiento por psiquiatría y/o psicología. Si a pesar de esto no hay mejoría, se debe remitir a la Clínica de cuidado Perioperatorio.

28 Remisión a Clínica de Cuidado Perioperaorio Para la remisión a CCPO se debe asegurar que el paciente ya haya realizados todos los tratamientos sugeridos previamente. Pacientes con sintomatología severa (dolor, rigidez y limitación funcional) que tienen un impacto sustancial en su calidad de vida y donde todos los tratamientos no quirúrgicos han sido fallidos. Los factores específicos del paciente como: la edad, el género, si es fumador, la obesidad y comorbilidades no deben ser barreras para la remisión a este servicio, ya que allí se hará el manejo de las comorbilidades para poderlo remitir a la junta de reemplazo articular. Se hace la remisión a la Junta de Reemplazo Articular de acuerdo a resultados de la valoración.

29 Junta de Reemplazo Articular La decisión sobre el procedimiento se debe realizar en junta médica, donde participa el paciente y su acompañante, los médicos cirujanos, médicos pares y el equipo de rehabilitación. 1. Definición paciente candidato para reemplazo. 2. Priorización según estado clínico. 3. Definición tipo de prótesis. 4. Orden de cita con ortopedistas de reemplazos para información acerca de procedimiento, ordenes de valoración pre quirúrgica. 5. Orden para acondicionamiento y educación pre quirúrgico. 6. Seguimiento de oportunidad y calidad rehabilitación POP. 7. Seguimiento Evolución paciente POP. El paciente no candidato a una cirugía de reemplazos: Se establece plan de manejo y controles: regreso al programa de OA, remisión a nutrición, remisión a especialista para otro tipo de intervenciones, etc. Se define la pertinencia de nueva presentación en junta y el tiempo de esta actividad.

30 Tratamiento integral de la OA Soportes, brace Calzado adecuado Plantillas AINES oral Acetaminofén Opioides Educación y autocuidado Ejercicios fortalecimiento Ejercicio aeróbico Pérdida de peso Inyección intraarticular de esteroides Aines Tópicos Calor y frío local Recomendación uso bastón o caminador TENS Terapia manual Cirugía de reemplazo

31 Tratamiento rehabilitación La fisioterapia debe ir dirigida a: Educación del paciente y autocuidado Manejo de Dolor (T.E.NS. Termoterapia) Diseñar programas de ejercicios encaminados a: - Disminuir dolor - Mejorar Funcionalidad (capacidad de subir escaleras, velocidad de la marcha) - Disminuir el consumo de medicamentos - Aumentar la fuerza muscular - Aumentar elasticidad Los programas de ejercicios que se desarrollan en casa, deben ser controlados y sus beneficios se ven después de 18 meses. La hidroterapia tiene evidencia limitada en cuanto a sus beneficios a corto plazo.

32 Remisión a Ortopedia Se hace remisión cuando existe un bloqueo articular verdadero, causado por lesión meniscal o cuerpos libres en la articulación. Cuando exista lesión de los componentes articulares mecánicas que puedan tener indicación quirúrgica. Por ejemplo: necesidad de artroscopias de rodilla, cadera, osteotomías u otros procedimientos.

33 Bibliografía The National Collaborating Centre for Chronic Conditions OS- TEOARTHRITIS National clinical guideline for care and management in adults. ISBN ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS 11 St Andrews Place, London NW1 4LE Registered charity No Copyright 2008 Royal College of Physicians of London

34 Agradecimientos Equipo Cohorte Osteoarticular: Ariel Cortés líder. Liliana Patricia Gómez, Ángela María Andrade, Diego Mauricio Barragán, Gestores.