EPIDEMIOLOGIA, HISTORIA NATURAL E INDICACIONES DE TRATAMIENTO EN LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR.

Transcripción

1 EPIDEMIOLOGIA, HISTORIA NATURAL E INDICACIONES DE TRATAMIENTO EN LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR. Las lesiones del maguito rotados son la causa más común de discapacidad asociada al hombro. Las indicaciones del manejo qx no están estandarizadas ya que hay variabilidad en la clínica y falta información sobre la historia natural de la enfermedad, de las lesiones sintomáticas. La limitada información se debe a que muchas lesiones son tratadas después que desarrollan síntomas. Además se debe saber los riesgos y beneficios del tratamiento qx o médico. La base para una aproximación organizada al tto de las lesiones del manguito es fundada en el riesgo de cambios crónicos asociado a tto no qx, el potencial de curación de una lesión total o parcial, la reparabilidad de la lesión y el pronóstico, ya que son los factores que se asocian al desenlace funcional. Estudios de prevalencia en cadáveres, en pte sintomáticos y pte asintomáticos se han realizado. Las diferentes series en cadáveres han documentado lesiones parciales del 5% y totales de hasta un 17%; la lesión total en <60 años 6% y en >60 años 30%. Estudios con RMN, paciente asintomático con un 34% de lesión del maguito de los cuales un 15% era total y un 20% parcial. Paciente mayor de 60 años la lesión total se presentó en un 28% y la pacl en un 26%. Entre 40 a 60 años lesiones totales del 4% y parciales de hasta el 24% y en menores de 40 años se documentó solo un 4% de lesión parcial. Estudio que usaron ecografía en pte menores de 80 años presentaron lesión total asintomática en un 23 % y en mayores de 80 años la lesión total asintomática hasta en un 51%. Compararon hombro con dolor con el hombro contralateral: promedio de edad con manguito bilateral intactos fue de 48.7 años, con lesión unilateral 58.7 años. Lesión bilateral en un 67.8 años.

2 Si el paciente tiene una lesión sintomática del manguito tiene un riesgo del 35% de lesionar el manguito contralateral y de un 50% si el paciente es mayor de 66 años. El riesgo de lesión se aumenta con la edad 25% en pte sobre los 60 años y 50% en los de 80 años. Los factores de riesgo asociadas a lesión del lateralidad. manguito: edad avanzada, historia de trauma, Se han descrito otros factores de riesgo como fumar colesterol e historia familiar. El fumar : la disminución del flujo de sangre en una zona critica del manguito (zona hipo vascular del tendón del supra espinoso e infra espinoso a los 15 mm de su inserción), además la nicotina es vasoconstrictora y disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos, entonces una disminución del aporte de oxígeno en esta zona aumenta el riesgo de ruptura, así el fumar se asocia a aumento del riesgo de ruptura, de lesión de mayor tamaño, limita la capacidad de curación luego de cx, llevando a pobres resultados pop. Hipercolesterolemia: le depósito de productos de colesterol se asocia a riesgo de ruptura de tendones, en estudios se ha visto una asociación del pacientes con lesión del manguito rotador con la hipercolesterolemia. Genética: se considera una predisposición familiar, se ha documentado mayor riesgo de lesión del manguito entre hermanos y familiares de 3 y 3 grado. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Lesión completa asintomática del manguito rotador: 34% de las lesiones de manguito son asintomáticas y un 51% de estas se convertirá en sintomática con el tiempo (2,8añso). 50 % de los nuevas lesiones sintomáticas progresaran en el tamaño de la lesión y un 20% permanecerá asintomático o no aumentara de tamaño. No hay evidencia de curación o de disminución del tamaño de la lesión. La lesión del MR (manguito rotador) tiene limitada capacidad de curarse así mismas si no se hace reparación y por ende hay riesgo de progresión llevando a ser sintomáticas. Las lesiones que desarrollan síntomas y aparición de dolor se relacionan con aumento de tamaño, por lo que se debería reevaluar con imágenes. No está del todo claro que determina el aumento del tamaño y el aumento de la sintomatología. Se propone que la cinemática glenohumeral se puede mantener normal en la lesión del MR, al mantenerse parejas las fuerzas agonistas y antagonistas. La localización de la lesión es más importante que el tamaño en términos de preservación de la fuerza y de la cinemática. La

3 alteración de esta cinemática glenohumeral puede ser un factor para el desarrollo de sintomatología. En las lesiones del MR tanto sintomática como asintomática se ha documentado una migración superior de la cabeza humeral comparada con los controles. Pero esta migración es mayor en las lesiones sintomáticas, y la migración se relaciona con el tamaño de la lesión. Sin embargo por si sola esta alteración de la cinemática no explica los síntomas. La activación muscular se ha relacionado con el dolor sugiriendo que los paciente con lesiones sintomáticas siguen disparando tanto los músculos lesionado y tratan de compensar en exceso con estabilizadores de la escapula, mientras que los asintomáticos solo utilizan la parte intacta del manguito. Lesión completa sintomática En términos generales el tto no qx es razonable ya que se encuentran tasa de éxito hasta de un 60% pero se debe tener en cuenta la información sobre la falla del tto no qx y los beneficios del tto qx. Algunos estudios se evidencian aumento del tamaño de la lesión con el tiempo (aprox 5mm en un 50% a los 2 años). La progresión es más frecuente sobre los 18 meses. Ser mayor de 60 años y tener infiltración grasa en el MR se asocia a progresión de la lesión, el dolor también se correlaciona con aumento de tamaño de la lesión. Teniendo en cuenta el alto riesgo de progresión el tto qx temprano debería considerarse en pacientes jóvenes con una lesión significativa total que sea reparable (1 a 1,5 cm) sin cambios musculares crónicos. Si la lesión se le va a realizar seguimiento se debe tomar imágenes a los 18 meses o antes si el pte refiere presencia de dolor. Las propiedades materiales y estructurales de los tejidos reparados son inferiores a las del tejido sano normal. Diferentes estudios de lesiones totales y parciales documentan una muy limitada curación si no se lleva a cabo la reparación, no se documenta curación secundaria a desbridamiento y acromio plastia y hasta un 35% de las lesiones pueden progresar de lesión parcial a total. Incluso llevándose a cabo la reparación la curación completa o la restauración norma de la inserción del tendón es muy difícil. Los retrasos en la curación del MR se deben a cambios musculares irreversibles como atrofia muscular importante, infiltración grasa muscular y discapacidad de las propiedades biomecánicas en el sitio de reparación.

4 Los estudios evidencian resultados clínicos satisfactorios con la reparación del tendón sin embargo en un gran porcentaje no se documenta curación del tendón. Y las tasas de reruptura o relesión de 1 y 2 tendones son de 29 y 94% respectivamente a pesar de buenos resultados clínicos. Asi un fallo en la curación del tendón no excluye un buen resultado clínico, sin embargo los mejores resultados se correlacionan con la curación intacta. Una lesión total pequeña (1 a 1,5 cm) la observación inicial es razonable incluso en paciente joven ya que el riesgo de progresión es bajo 25%. Lesiones parciales del manguito rotador. Las lesiones asintomáticas que siguen así seguramente no progresaran. Las asintomáticas parciales que se vuelven sintomáticas son un 40% a los 2 años por progreso de la lesión a total. Le dolor se correlación con avance de la lesión a total por lo que es un signo de peligro y se debe llevar a estudio con imágenes. La lesión de espesor parcial que es sintomática a los 2 años en un 5 % progresara de tamaño aprox 5mm, que es muy bajo comprado con el 50% de la lesión de espesor total sintomática. La ubicación bursal articular no afecta la progresión. Así el tto conservados es razonable porque hay un bajo riesgo de progresión solo 5% Curación del tendón del manguito rotador. La habilidad de curarse sin reparación es muy limitada, en modelos de conejos no se evidencio curación espontanea, se presentan alguna respuesta activas pero se mantiene el defecto, las propiedades del tejido reparado y curado son menores que las del no lesionado normal. Factores que influyen en la reparación del MR La edad, el tamaño de la lesión y la cronicidad de la lesión. En cuanto a la edad es inversamente proporcional a la tasa de curación en >65 años tasas de curación del 43% y en < de 65 años un 86% de curación. La pobre calidad muscular se relaciona con una pobre tasa de curación de la lesión. (Atrofia) La infiltración grasa muscular nivel 2 empora las tasas de curación. Cuando los factores biológicos son favorables (pte joven sin atrofia) la reparación qx temprana debe considerarse debido a que la curación es más predecible.

5 Los paciente mayores o con lesiones masivas con pobre calidad muscular se debe considera manejo no qx ya que la reparación es más probable luego de la reparación qx. Indicaciones y tiempo para la reparación qx. Valorara riesgo beneficio de qx o no qx Los resultados clínicos a largo plazo del manejo qx son buenos (artroscopia o cx abierta) (>90% a 10 años). Los resultados clínicos de manejo no qx son satisfactorios en un 50 a 60%. La mayoría de las qx consideran un resultado óptimo la reparabilidad y curación y el riesgo esta asociado con el tto qx. El tto no qx también se asocia a riesgos menos evidentes y no reconocer estos riesgos puede llevar a fallos en el tto o resultados inferiores. Ambos tipos de riesgos tienen su importancia para la indicación qx. La historia natural de la enfermedad ha mostrado que hay riesgo asociado al tto no qx entre ellos están falta en la curación espontanea, progresión de la lesión, degeneración grasa muscular, retracción del tendón, mayor dificultad para la movilización del tendón y una potencial artritis. Debido a que una lesión grande y una pobre calidad muscular se asocian a una mala curación luego de la reparación quirúrgica, entonces una reparación qx antes de la progresión puede mejorar los resultados. Además de la progresión del tamaño de la lesión, la infiltración grasa de los músculos, puede parecer con el tto no qx, y alguna evidencia sugiere que esta infiltración grasa se puede detener con la reparación qx pero no revertir, así una elevada infiltración de grasa a la hora de la cx predice una pobre resultado con altas tasas de re rupturas. Entonces la reparación qx de una lesión con atrofia significativa e infiltración grasa importante va disminuir el beneficio qx. Para realizar la aproximación del tto qx se divide en 3 diferentes grupos los pacientes con lesiones basadas en los cambios crónicos, en la historia natural de la enfermedad, el potencial de reparación del tendón, la reparabilidad de la lesión y otros factores del pop. GRUPO I: pacientes con riesgo mínimo para cambios crónicos en el MR a futuro. GRUPO II: Paciente con riesgo significativo para cambios irreversibles en el MR con terapia física prolongada, y tto no qx y que tienen una alta capacidad de curación del MR.

6 GRUPO III: cambios crónicos en el MR y en el cartílago articular, con limitada capacidad de curación luego de la reparación qx. GRUPO I: tendinosis, lesiones parciales (excepto lesión parcial grande de la cara bursal), lesiones totales pequeñas (<1 a 1,5 cm). Tienen indicación de manejo no qx, y de tto rehabilitación, debido a que hay riesgos limitados de desarrollar cambios irreversibles. (Infiltración grasa, retracción del tendón, artritis glenohumeral). El tto no qx de la tendinosis del manguito y del síndrome de pinzamiento (con manguito intacto) tiene un éxito del 61 67% a los dos años. En cuanto al pinzamiento subacromial los estudios muestran igual tasa de éxito con tto qx y no qx. Se recomienda el tto no qx en pacientes con tendinosis del manguito rotador. El tto conservador inicial también es recomendado en la mayoría de lesiones parciales, aunque la curación del tendón no se ha demostrado sin curación, si se ha documentado significante mejoría funcional con el tto no qx y hay poco riesgo de la progresión de la lesión. La única excepción para recomendar el tto no qx; una lesión larga de espesor parcial en la cara bursal la cual no responde al tratamiento conservador entonces un tratamiento quirúrgico es su indicación. Se documenta una tasa baja de progresión en lesiones de espesor total pequeñas ( menor de 1-1,5 cm) Se recomienda tratamiento no quirúrgico tanto para lesiones pequeñas agudas y crónicas, independientemente de la edad por el bajo riesgo de progresión. La observación y seguimiento de estos pacientes debe hacerse con RNM de 12 a 18 meses de la primera evaluación o si hay progresión de los síntomas. GRUPO II: cualquier lesión total aguda o crónica en menores de 65 años excepto las lesiones pequeñas ( 1-1,5 cm) donde el tratamiento quirúrgico temprano es el indicado o debido a que hay un alto riesgo de cambios irreversibles y una alta probabilidad de curación con la reparación. Una lesión sustancial ( mayor de 1-1,5 cm) aguda de espesor total es recomendada la fijación temprana 3-4 meses sin tener alteración en la curación o en resultados. Todos los pacientes menores de 65 años con una lesión de espesor total sustancial sin deterioro muscular significativo deben ser llevados a reparación quirúrgica temprana por el alto riesgo de progresión de la lesión ( tamaño de la lesión, infiltración grasa, retracciones musculares o de tendones) y porque hay una buena tasa de curación. Las lesiones pequeñas tienen poco riesgo de progresión por lo tanto no es una indicación de tratamiento quirúrgico. GRUPO III

7 Lesión crónica de espesor total en mayores de 5 años, lesiones no reparables con cambios crónicos no significativos, no se recomienda tratamiento quirúrgico. En los pacientes con lesiones masivas con cambios crónicos irreversibles el riesgo de tratamiento no quirúrgico es pequeño ya que la mayoría de estas lesiones son irreparables. Hay factores en las imágenes que se asocian a irreparabilidad - Lesión mayor de 4 cms - Infiltración grasa severa del supra e infra espinosa grado Migración superior de la cabeza humeral estática ( radiografía) - Índice acromio humeral reducido: se asocia con lesión masiva e infiltración grasa y lesiones muy crónicas Los desgarros grandes y masivos del manguito con infiltración grasa severa con un índice acromio humeral estrecho puede considerarse irreparable el tratamiento es rehabilitación. En pacientes mayores la curación después de la reparación es poco probable, solo un 43% de los pacientes mayores de 65 años llevados a cirugía mostraron evidencia de curación a los 18 meses comparados con un 86% en los menores de 65 años. A pesar de una curación limitada la reparación artroscópica en el paciente de edad es factible ya que hay resultados clínicos satisfactorios ( 80%) independientemente del tamaño del desgarro y de la capacidad de curación y el objetivo quirúrgico es mejorar la sintomatología. Se recomienda inicialmente tratamiento no quirúrgico prolongado antes de considerar tratamiento quirúrgico.