Vacunación de los candidatos y receptores de trasplantes de órganos sólidos y de su entorno Introducción En los receptores de trasplantes de órganos sólidos (TOS) aumenta la incidencia y severidad de las enfermedades infectocontagiosas. Esto es debido a que los pacientes presentan comorbilidades, reciben terapia inmunosupresora para prevenir el rechazo (que disminuye la inmunidad B y T dependiente), el órgano trasplantado está anatómicamente comprometido y es frecuente sitio de infección, y están en contacto con el sistema de salud. Las infecciones en los pacientes trasplantados se asocian con aumento de mortalidad, rechazo y disfunción del injerto. La inmunización activa es una estrategia útil para la prevención de las enfermedades infecciosas, también en estos pacientes. Es la vacunación una estrategia eficaz? Si bien no hay hasta el momento estudios a larga escala de la eficacia de las vacunas en pacientes trasplantados, hay datos de inmunogenicidad que avalan la misma, aunque la respuesta sea menor que en inmunocompetentes y la caída de los anticuerpos sea más rápida que en la población general. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, todos los grupos de expertos plantean la vacunación de estos pacientes como una estrategia útil. Cuándo debe el médico clínico plantearse la vacunación de su paciente? Para que esta estrategia alcance la máxima eficacia es necesario tenerla en cuenta desde mucho antes de plantearse el TOS, cuando los pacientes tienen enfermedades crónicas (enfermedad renal crónica en etapa dialítica, hepatopatía crónica, cardiopatía dilatada, etc.) y siempre como parte de la evaluación antes del trasplante. Luego del trasplante, deben revisarse periódicamente las vacunas recibidas, necesidad de refuerzos y necesidad de nuevas vacunas en virtud de exposición o viajes. La respuesta inmunológica es menor en la enfermedad crónica avanzada, por lo cual el mejor momento para vacunar es antes del trasplante y lo más precozmente posible. De esta manera, se logra una mayor inmunogenicidad con las vacunas y se pueden administrar vacunas vivas atenuadas, que están contraindicadas cuando el paciente recibe fármacos inmunosupresores luego del trasplante. - 1 -
Por otro lado, los primeros dos a seis meses postrasplante se considera un período crítico, debido a la mayor inmunosupresión a la que es sometido el paciente. Durante este período no es recomendable vacunar al paciente, porque la respuesta a las vacunas será más pobre. También se debe tener presente que el período de máxima inmunosupresión puede extenderse si el paciente presenta episodios de rechazo que requieran mayor tratamiento inmunosupresor. Es decir que es responsabilidad de todos los médicos, generalistas, internistas, nefrólogos, hepatólogos, cardiólogos, infectólogos tener presente en la consulta la vacunación e indicarla oportunamente. En la evaluación pretrasplante se debe revisar nuevamente el estado vacunal y administrar aquellas vacunas requeridas por la edad del paciente, las que no hayan sido administradas previamente y las que requieran refuerzo. Recordar muy especialmente a las vacunas vivas atenuadas, dado que después del trasplante no podrá recibirlas. En suma: Interrogue sobre historia vacunal, riesgos específicos y susceptibilidad a enfermedades infecciosas en presencia de enfermedad crónica, en la consulta pretrasplante, luego del trasplante. Administre las vacunas vivas atenuadas hasta cuatro semanas antes del trasplante, luego están contraindicadas. Administre las vacunas inactivadas lo más precozmente posible, idealmente hasta 15 días antes del trasplante. Si no es posible antes del trasplante, vacune luego de transcurridos los primeros tres a seis meses postrasplante (evalúe momento óptimo según nivel de inmunosupresión). Realice refuerzos cuando corresponda luego del trasplante. Cuáles son las vacunas indicadas? Se deben tener en cuenta las vacunas del esquema habitual para los adultos, las vacunas especialmente indicadas en este grupo y la eventual necesidad de otras vacunas. Las vacunas vivas atenuadas (vacuna de gripe viva atenuada intranasal, varicela, zoster, fiebre amarilla, polio oral, sarampión, rubéola y paperas) están contraindicadas en los pacientes trasplantados, debido al riesgo de desencadenar la enfermedad que pretenden prevenir en pacientes inmunosuprimidos severos. Vacuna Pretrasplante Postrasplante Gripe inactivada Indicada anual. Indicada anual. Gripe viva atenuada (intranasal) PPV23 y PCV13 Una dosis de PCV13, seguida de una dosis de PPSV23 a las ocho semanas. Refuerzo PPSV23 a los 5 años. Una dosis de PCV13, seguida de una dosis de PPV23 a las ocho semanas. Refuerzo PPSV23 a los 5 años. - 2 -
Hepatitis B Indicada. Indicada. Hepatitis A Varicela Zóster Indicada en pretrasplante de hígado u otros FR. Indicada si anticuerpos negativos. Indicada si anticuerpos positivos. Indicada si FR. Td Indicada cada 10 años. Indicada cada 10 años. Fiebre amarilla Si viaja o vive en zona endémica, excepto en hepatopatía severa. Rabia Indicada si exposición. Indicada si exposición. VPH Indicada en mujeres y hombres de 9 a 26 años. Indicada en mujeres y hombres de 9 a 26 años. Antimeningocócica Si tiene indicación. Si tiene indicación. PPSV 23: vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente. PCV 13: vacuna antineumocócica conjugada 13-valente. VPH: Vacuna papiloma virus humano. Td: tétanos difteria. Cuándo indicar la vacuna antiinfluenza? Más de 70% de los pacientes trasplantados vacunados con vacuna antiinfluenza presenta títulos protectores de anticuerpos, si bien la inmunogenicidad es variable y depende del tipo de trasplante y los inmunosupresores utilizados. Los factores que se asocian a una peor respuesta inmunológica son los primeros seis meses pos-tos, la vacunación en etapa de inducción de inmunosupresión y el uso de micofenolato mofetilo. Sin embargo, dado que se trata de una vacuna estacional, pueden perderse oportunidades de vacunar si se espera el período habitual postrasplante. Por lo que el receptor de TOS debe ser vacunado en el momento en que cada país realiza la campaña de vacunación, a partir de un mes a dos meses luego del trasplante. Hay que tener en cuenta la menor inmunogenicidad de la vacuna y si un paciente trasplantado presenta síndrome gripal, se debe considerar fuertemente este diagnóstico como probable, realizar métodos diagnósticos, si es posible, y considerar el tratamiento específico. Además, se debe indicar la vacuna de influenza a los convivientes para disminuir el riesgo de transmisión. - 3 -
Cuál vacuna antineumocócica se debe indicar? La enfermedad neumocócica invasiva es más frecuente en TOS (28-36/1000 pacientes por año). La vacunación ha demostrado ser útil, aunque es menos eficaz que en los inmunocompetentes. Existen actualmente dos vacunas aprobadas para uso en adultos: la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente (PPV 23) y la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV 13). La vacuna polisacárida 23-valente posee los 23 serotipos que más frecuentemente (85 a 90%) causan enfermedad grave y da reacción cruzada con un 8% más. Esta vacuna ha mostrado eficacia para reducir la enfermedad neumocócica invasiva en varios metaanálisis, con menor eficacia en pacientes inmunodeprimidos; sin embargo, los resultados respecto a la prevención de la neumonía no bacteriémica no son concluyentes. La vacuna conjugada 13-valente fue aprobada para uso en los adultos basándose en estudios de inmunogenicidad. Los serotipos de Streptococcus pneumoniæ incluidos en la vacuna PCV 13 son responsables del 58,3% de la enfermedad neumocócica invasiva de los adultos mayores de 60 años, en Argentina. No hay aún estudios, en trasplantados, con la vacuna conjugada 13-valente, pero estudios realizados con la vacuna conjugada 7-valente (PCV 7) mostraron una tendencia a mayor respuesta inmunológica con la vacuna PCV 7. La vacunación universal a los niños de Uruguay con PCV 7 redujo las hospitalizaciones por neumonía aguda comunitaria en 56% y neumonía neumocócica en 48,2%, en todos los niños después de la vacunación, y redujo en un 59% de meningitis neumocócica, en niños posvacunación PCV 7. La implementación de la vacuna PCV 7 en niños, en Estados Unidos, redujo 18% la enfermedad neumocócica invasiva en los adultos de 50-64 años y 37% en mayores de 65 años, al disminuir la portación nasofaríngea de S. pneumoniæ en los niños. Varias guías y consensos recomiendan, basándose en opinión de expertos, vacunar al paciente lo antes posible, antes del trasplante, con la vacuna PCV 13, seguido de una dosis de PPV 23 a las ocho semanas, para aumentar la cobertura de serotipos proporcionada por la vacuna PCV 13 y administrar, luego, un refuerzo de PPV23 a los cinco años. Si no recibió este esquema antes del TOS, se debe administrar luego de los seis meses postrasplante. Qué hacer con los pacientes que ya han recibido la vacuna PPV 23? Es conveniente ofrecer la vacuna PCV 13 al año o más de haber recibido la PPV 23. - 4 -
Vacuna antihepatitis B Se trata de una vacuna recombinante que contiene antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg. Esta vacuna está indicada en pacientes con enfermedad renal y hepática crónica y en el pretrasplante. En la valoración pretrasplante se debe solicitar serología de hepatitis B (HBsAg, HBcAc y Anti-HBs), para determinar si el paciente es susceptible a la infección y vacunar a aquellos susceptibles. Los pacientes que no hayan presentado la enfermedad y que no hayan sido vacunados o aquellos que fueron vacunados en el momento de la evaluación y tengan menos de 10 mu/ml de Anti-HBs deben recibir la vacuna. La vacuna es muy eficaz en los adultos sanos. La eficacia cae en los pacientes en hemodiálisis y en los pacientes trasplantados. Además, los anticuerpos posvacunación disminuyen más rápidamente. La tasa de respuesta serológica en los adultos es de 90 a 95%, y en pacientes en hemodiálisis, 64%. En los candidatos a TOS susceptibles a hepatitis B, la respuesta encontrada a tres dosis de 40 µg fue de 74,5%. Se recomienda usar doble dosis de vacuna para pacientes en hemodiálisis o trasplantados (40 µg a los 0, 1 y 6 meses). Se aconseja dosificar los anticuerpos entre el primer y tercer mes posterior a completar las tres dosis de vacunación. Si los anticuerpos son menores a 10 mu/ml, se deben dar tres dosis más. Se recomienda dosificar los anticuerpos anti-hbs anualmente y dar un refuerzo si caen por debajo de estos niveles. Quiénes deben recibir la vacuna contra la hepatitis A? La vacuna de hepatitis A es una vacuna inactivada. Está recomendada para los pacientes susceptibles (IgG negativa virus hepatitis A) portadores de hepatopatía crónica y candidatos a trasplante de hígado, y también para quienes tienen otros factores de riesgo, como los laborales (trabajadores con basura, saneamiento, trabajo en laboratorios, etc.), viajeros a zonas de moderada-alta endemicidad, hombres que tienen sexo con hombres, etc. En los trasplantados, se ha encontrado bajas tasas de seroconversión (26 a 27%, en TOS renal e hígado) y una pérdida más rápida de la inmunogenicidad. Vacuna papiloma virus Los inmunosuprimidos tienen mayor riesgo de desarrollar cánceres vinculados al papiloma virus humano (VPH). Algunos estudios indican hasta veinte veces mayor riesgo de cáncer de cuello de útero, vaginal y anal en los receptores de trasplante de órgano sólido. La incidencia se incrementa con el tiempo transcurrido postrasplante. Por lo tanto, se recomienda fuertemente administrar la vacuna cuadrivalente, nonavalente o bivalente a mujeres de 9 a 26 años y la cuadrivalente o nonavalente a los hombres de 9 a 26 años. - 5 -
Un estudio realizado en 47 trasplantados adultos de 18 a 35 años con la vacuna cuadrivalente mostró una respuesta inmunológica entre 52,6 y 68,4%, dependiendo del genotipo. En las mujeres no vacunadas de 27 a 45 años, se puede también considerar la vacunación. En cuanto a la oportunidad, lo ideal es administrarla antes del TOS y continuar con el tamizaje anual con PAP cervical. Si no se hubieran vacunado antes de recibir el trasplante, entonces, se recomienda vacunar pasado el período de máxima inmunosupresión y fuera de episodios de rechazo del injerto. Es necesario administrar la vacuna de la varicela? La mayoría de los adultos ha presentado varicela en la infancia, por lo cual es una enfermedad rara en los trasplantados. Sin embargo, si sucede puede ser devastadora, con mayor frecuencia de neumonitis y cuadros graves. Uruguay implementó la vacunación universal de los niños, con una dosis de vacuna de varicela, en el año 1999. Previamente a la vacunación universal de los niños, la varicela era una enfermedad muy prevalente, endemoepidémica, con brotes en primavera. Luego de comenzar la vacunación universal de los niños, los casos descendieron en 71 a 84% y las internaciones en 88%, pero persisten los brotes. Cuando los niños o adolescentes vacunados presentan varicela, se trata de cuadros muy leves, incluso difíciles de diagnosticar. Esto pone en riesgo a los adultos con los que tienen contacto, sobre todo si son inmunodeprimidos. Por esta situación epidemiológica, se implementó en Uruguay a partir de 2014 una segunda dosis a los niños a los 5 años, para disminuir la ocurrencia de brotes de varicela. En otros países de América no se administra la vacuna de la varicela en forma universal a los niños y, en consecuencia, sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia. Los adultos que no han presentado varicela en la infancia y que no han sido vacunados y en los que se prevé inmunosupresión (como los candidatos a TOS) deben ser vacunados antes del trasplante. Se trata de una vacuna a virus vivo atenuado, monovalente, que utiliza la cepa Oka atenuada mediante pasos secuenciales en cultivos celulares. Por tratarse de una vacuna a virus vivo atenuado, está contraindicada en el postrasplante. Se aconseja administrar dos dosis, hasta al menos cuatro a ocho semanas antes del trasplante. Si los receptores de TOS susceptibles a la varicela (no han presentado varicela y no han sido vacunados en el pretrasplante) tienen contacto con una persona con varicela, deben recibir inmunoglobulina específica lo más precozmente posible. De no estar disponible la misma, entonces, deben recibir aciclovir o valaciclovir profiláctico. La vacuna del herpes zóster contiene la misma cepa de la varicela, pero con una potencia 14 veces mayor. Se plantea su utilidad en aquellos individuos que tienen evidencia de varicela previa y que se prevé que presentarán inmunosupresión posterior, como sucede en los candidatos a TOS. Debe administrarse al menos treinta días antes, dado que se trata de una vacuna a virus vivo atenuado. Actualmente, están en desarrollo vacunas inactivadas contra zoster; resta evaluar su eficacia y seguridad en el pre y postrasplante. - 6 -
Qué más puede hacer el médico tratante? Quienes conviven con los pacientes trasplantados pueden transmitirles enfermedades infectocontagiosas o disminuirles el riesgo de presentarlas si se encuentran inmunizados, por lo que es aconsejable que los familiares y convivientes reciban anualmente la vacuna antigripal y que, de ser susceptibles a la varicela, reciban esta vacuna. Por lo tanto, es responsabilidad de los médicos tratantes del receptor de TOS recomendar estas vacunas a los familiares que, posiblemente, no estén en el grupo etario habitual de indicación. Pueden recibir todas las vacunas indicadas para su grupo de edades, con excepción de la polio oral, que puede transmitirse al trasplantado. Es conveniente que los niños que conviven con un paciente inmunosuprimido reciban la polio inactivada. En cuanto a la vacuna de la varicela, es aconsejable que no tengan contacto estrecho con el trasplantado en los días posteriores a recibirla, si presentan erupción cutánea debida a la vacuna, puesto que es posible un pequeño riesgo de contagio. En cuanto a la vacuna antirrotavirus, también existe riesgo de contagio por las materias fecales del niño, por lo que es aconsejable que no haya contacto estrecho y que el receptor de TOS no le cambie los pañales, luego de que el niño reciba dicha vacuna. El personal de salud tiene contacto directo con los pacientes y puede adquirir y transmitir enfermedades. Es frecuente que concurran a trabajar con enfermedad leve que luego transmiten a los pacientes. Aproximadamente 23% del personal de salud tiene evidencia serológica de infección por influenza luego de una estación leve de influenza, pero el 59% no se dio cuenta de que la presentó y el 28% estuvo asintomático. Es así que la inmunidad del personal de salud es esencial para prevenir enfermedades, en los programas de control de infecciones hospitalarias. Las vacunas indicadas para quienes trabajan en una unidad de trasplante son la antiinfluenza anual, hepatitis B y varicela, para los no inmunes. Fuentes: 1. L Huillier AG, Kumar D. Immunizations in solid organ and hematopoeitic stem cell transplant patients: A comprehensive reviewal. Human Vaccines & Immunotherapeutics, Volume 11, Issue 12, 201-term care of the transplant recipient. 2. Isao Miyairia, Takanori Funakia, Akihiko Saitohb. Immunization practices in solid organ transplant recipients. Vaccine 34 (2016), 1958-1964. 3. Deepali Kumar. Immunizations following solid-organ transplantation. Curr Opin Infect Dis 2014, 27:329-335. 4. Lorry G. Rubin, Myron J. Levin, Per Ljungman, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clinical Infectious Diseases Advance Access, published December 4, 2013. - 7 -
5. Laure F. Pittet and Klara M. Posfay-Barbe. Immunization in transplantation: review of the recent literature. Curr Opin Organ Transplant 2013, 18:543-548. 6. Pérez Sartori G. Trasplante de órganos sólidos. E. Savio, A. P. Celi, G. Pérez Sartori, H. Vázquez. Vacunaciones de los adultos. Manual Práctico API 2015. Ecuador, mayo 2015. Impresión Collage. Pág. 193-200. 7. Chow J and Joav G. Vaccination of Solid Organ Transplantation Candidates. CID 2009;49:1550-6. 8. Dazinger-Isakov L, Kumar D, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Guidelines for vaccination of Solid Organ Transplant Candidates and Recipients. American J Transplant 2009 (S4), 258-262. 9. Kunisaki K, Janoff EN. Influenza in Immunosupressed Populations. A review of Infection Frequency, Morbidity, Mortality and Vaccine. Lancet Infect Dis 2009 Aug;9(8):493-504. 10. Moberley S. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Data Rev 2008 Issue 02, Art. Nº CD000422. 11. C. Pirez et al. Impact of Universal Pneumococcal Vaccination on Hospitalizations for Pneumonia and Meningitis in Children in Montevideo, Uruguay, Pediatr Infect Dis J 2011;30:000 000 2. MMWR / September 3, 2010, Vol. 59. 12. Lone Simonsen et al. mbio 2(1) doi:10.1128/mbio.00309-10 Impact of Pneumococcal Conjugate Vaccination of infants on Pneumonia and Influenza Hospitalization and Mortality in all age groups. 13. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of hepatitis B with the hepatitis B vaccine. N Engl J Med 2004; 351:2832-8. 14. B. Serrano, J.M. Bayer, L. Brun, C. Diez. Solid organ transplantation and response to vaccination. Vaccine 2007;25:7331-7338. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2012;61:816-819. 16. Statement on the use of conjugate pneumococcal vaccine-13 valent in adults (Pneu-C-13). Canada Communicable Disease Report. 2013;39. 17. Carolyn Chi, Priti Patel, Tamara Pilishvili, Matt Moore,Trudy Murphy, Ray Strikas, Guidelines for Vaccinating Kidney Dialysis Patients and Patients with Chronic Kidney Disease. www.cdc.gov/vaccines/pubs/.../dialysis-guide-2012. 18. Pergan SA, Limaye AP. The AST Infectious Diseases Community of Practice. American J Transplant 2009;9(S 4):S108-S115. 19. Quian. Resultados de la vacunación universal con vacuna de varicela a niños de un año en Montevideo, Uruguay. Arch Pediatr Urug 2005; 76(4):346. 20. CDC Prevention of varicella. MMWR June 22, 2007; Vol. 56/RR4. 21. M.N. Oxman. Zoster Vaccine: Current Status and Future Prospects. CID 2010;51(2):197-213. 22. Prevention of herpes zoster. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). June 6, 2008; Vol57/RR-5. www.cdc.gov/mmwr - 8 -
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