EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES NOELIA SEOANE PARDO ENFERMERA
EFECTOS ADVERSOS DE LOS RETROVIRALES PROBLEMA CRECIENTE Y DE GRAN IMPORTANCIA POR SU ELEVADA FRECUENCIA. UNA DE LAS MAYORES DIFICULTADES A LAS QUE SE ENFRENTA EL PACIENTE A LA HORA DE CUMPLIR CON SU PAUTA TERAPEUTICA. UNA DE LAS PRIMERAS CAUSAS DE INTERRUPCIÓN Y MODIFICACIÓN DEL TARGA. REALIZAR UN BUEN CONTROL DE ESTOS ES INDISPENSABLE PARA ASEGURAR UNA BUENA ADHERENCIA POR PARTE DEL PACIENTE Y ASI OBTENER LA MÁXIMA EFECTIVIDAD DEL TTO. A LARGO PLAZO.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS RETROVIRALES SE PUEDEN CLASIFICAR ATIENDO A DIFERENTES CRITERIOS: 1.TIEMPO DE APARICIÓN PRECOZ ( primeros días ó semanas de tratamiento) TARDIA (después de meses ó años de tratamiento) Precoces Gastrointestinales Hipersensibilidad Neuropsíquicos Hepatitis Tardíos Daño mitocondrial Metabólicos Lipodistrofia Hepatitis Nefrolitiasis e insuficiencia renal
EFECTOS ADVERSOS DE LOS RETROVIRALES 2. ESPECIFICIDAD: TOXICIDAD INESPECIFICA: PRODUCIDA POR VARIOS ANTIRRETROVIRICOS INDEPENDIENTE DEL GRUPO AL QUE PERTENECEN. TOXICIDAD ESPECÍFICA: RELACIONADA ÚNICAMENTE CON UN DETERMINADO GRUPO Ó FÁRMACO INDIVIDUAL (EJ: TOXICIDAD MITOCONDIAL ITIAN; TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS EFV)..
TARGA y efectos adversos
TOXICIDAD MITOCONDRIAL ESPECIFICA DE LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS, CAUSADO POR INHIBICION DE LA ENZIMA ADN-POLIMERASA MITOCONDRIAL. EL MAS GRAVE DE ELLOS ES UNA COMBINACIÓN DE ACIDOSIS LÁCTICA Y ESTEATOSIS HEPATICA (ALEH), INDUCIDO POR D4t, Y EN MENOR MEDIDA ZDV Y ddl. INCIDENCIA BAJA PERO PUEDE SER MORTAL. PRESENTA DISTINTAS MANIFESTACIONES: NEUROPATÍA PERIFÉRICA, MIOPATÍA, CARDIOMIOPATÍA, PANCREATITIS, HEPATOMEGALIA, MIELOTOXICIDAD, ALTERACION TUBULAR RENAL, LIPOATROFIA, HIPERLIPEMIA Y RESISTENCIA INSULÍNICA.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD SON MUCHO MÁS FRECUENTES CON EL ABACAVIR (** HLA-B5701) Y LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS (MAS FRECUENTE NVP), TAMBIÉN PRESENTE EN INHIBIDORES DE PROTEASA (TPV, DRV Y FPV) SUELEN PRESENTARSE CON EXANTEMA CUTÁNEO, RARA VEZ CUADRO SISTEMICO GRAVE.
HEPATOTOXIDAD EFECTO ADVERSO ESPECÍFICO DE LOS LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS, AUNQUE TAMBIÉN LA CAUSAN LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANÁLOGOS DE NUCLÉÓSIDOS. EN EL 50 % DE LOS CASOS, APARECE EN EL 1º SEMESTRE. AUMENTO DE TRANSAMINASAS SIN CLÍNICA. RAROS LOS CASOS DE HEPATITIS SINTOMÁTICA. FACTORES DE RIESGO: INFECCIÓN POR VHC Y VHB.
TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS EL EFV PRODUCE SÍNTOMAS NEUROPSIQUÁTRICOS TALES COMO: MAREO, SOMNOLENCIA, INSOMNIO, SUEÑOS VÍVIDOS, CONFUSIÓN, ANSIEDAD, DESPERSONALIZACIÓN,.. EN MÁS DEL 50 % DE LOS CASOS; SUELEN REMITIR EN LAS 1ª 2-4 SEMANAS. OTROS RTV PRODUCEN ALTERACIONES PSIQUIATRICAS, AUNQUE MENOS FRECUENTES: ddl, 3TC, ZDV,
NEFROTOXIDAD TDF PUEDE INDUCIR TOXICIDAD RENAL, QUE CURSA CON INSUFIENCIA RENAL Y TUBULOPATÍA, CON ELEVACIÓN LEVE Ó MODERADA DE CREATININA CON/SIN ANOMALÍAS ANALÍTICAS DE DISFUNCIÓN TUBULAR (HIPOFOSFATEMIA). IDV Y ATV PRODUCEN NEFROLITIASIS POR DEPÓSITO TUBULAR DE CRISTALES, CURSANDO CON DOLOR CÓLICO LUMBAR, HEMATURIA Y OCASIONALMENTE FIEBRE.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL CAUSADO EN SU GRAN MAYORÍA POR INHBIDORES DE PROTEASA, CON MENOR FRECUENCIA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANALOGOS DE NUCLEÓSIDOS Y NUCLEÓTIDOS (AZT Y TDF). CURSA CON MOLESTIAS DIGESTIVAS ALTAS (IDV Y ATV) Y DIARREA (NFV Y LPV/r)
TRASTORNOS METABOLICOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR ESTE GRUPO DE TRASTORNOS INCLUYE: DISLIPEMIA (ELEVACIÓN DE NIVELES DE COLESTEROL TOTAL, COLESTEROL LDL Y TRIGLICERIDOS): MÁS FRECUENTE CON LOS INHIBIDORES DE PROTEASA CLÁSICOS QUE CON LOS ACTUALES POTENCIADOS Y CON LOS ANÁLOGOS DE TIMIDINA QUE EL RESTO DE ITIAN. RESISTENCIA A INSULINA Y DIABETES MELLITUS: EL TTO. CON ddl y d4t (ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA) FACTOR DE RIESGO PARA ESTA. LOS IP (IDV Y RTV) A DOSIS PLENAS SE HAN RELACIONADO CON RESISTENCIA A INSULINA. RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: POTENCIADA POR INFECCIÓN VIH-1 NO CONTROLADA Y CIERTOS REGÍMENES DE TARGA. CONTROVERSIA AL RESPECTO. ENF. CARDIOVASCULAR, EN EL CASO DE INHIBIDORES DE PROTEASA, MEDIADA POR DISLIPEMIA. EN CASO DE ABC, CONTROVERSIA.
LIPOATROFIA Y/O HIPERTROFIA Lipoatrofia = grasa subcutanea Mejillas hundidas Adelgazamiento de brazos y piernas Prominencia de venas Adelgazamiento de nalgas Lipohipertrofia = grasa Engrosamiento de abdomen ( grasa visceral) Aumento de grasa tronco/mamas Jiba de búfalo (acumulo dorsocervical) Jacobson DL, et al. CID 2005; 40:1837 184AIDS 5 Lichtenstein KA. J 2005; 39:395 400
LIPOATROFIA FACIAL: GRADOS, CLASIFICACIÓN FONTDEVILLA GRADO 0 GRADO 2 GRADO 1 GRADO 3
OSTEOPOROSIS?? RECIENTEMENTE SE HA OBSERVADO UNA ALTA INCIDENCIA OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH, ESPECIALMENTE SI TOMAN TARGA. OSTOPENIA CAUSADA POR: d4t, 3TC, RELEVANCIA CLINICA EN FUTURO??, ESPERANZA DE VIDA DE PACIENTE MAYOR.
TOXICIDAD DE CADA FAMILIA DE FARMACOS ANTIRRETROVIRALES FAMILIA TOXICIDAD PREVALENCIA CLINICA Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos o nucleótidos1 Toxicidad mitocondrial 20-40% Neuropatía periférica Miopatía Cardiomiopatía Pancreatitis Hepatomegalia Esteatosis hepática Hepatitis Acidosis láctica Miel toxicidad Alteración tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia y resistencia insulínica Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos2 Hipersensibilidad 10-20% Exantema (extensión y gravedad variable) Afectación multiorgánica Fiebre Inhibidores de la proteasa3 Hiperlipemia Resistencia a la insulina (IP clásicos; difícil de separar de los efectos de análogos de timidina) y lipodistrofia 25-50% Hipertrigliceridemia (especialmente) Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Lipoacumulación intraabdominal Inhibidores de la fusión4 Inflamación dérmica local 60-70% Dolor Tumoración Inhibidores de los receptores CCR55 Mecanismo desconocido (bloqueo receptor CCR5?) <2% riesgo de infecciones respiratorias riesgo de cardiopatía isquémica?5 Inhibidores de la integrasa6 Mecanismo desconocido 5-10%6 Elevación de CPK6 Las distintas manifestaciones de la toxicidad se suelen presentar de forma aislada. Aparecen generalmente en los tres primeros meses de tratamiento, aunque algunas expresiones de la toxicidad mitocondrial (neuropatía, miopatía, acidosis láctica o lipoatrofia) suelen aparecer de forma tardía (meses o años). 1. ABC constituye una excepción, pues su toxicidad está mediada por hipersensibilidad. TDF puede inducir nefrotoxicidad. 2. Efavirenz puede inducir toxicidad neuropsíquiátrica como efecto adverso singular. 3. Indinavir puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal como efectos adversos singulares. Atazanavir no comporta el riesgo de alteraciones metabólicas, como otros IP, pero puede producir hiperbilirrubinemia y nefrolitiasis como efectos adversos singulares. 4. La enfuvirtida (T-20), único representante de esta familia disponible en la actualidad, se administra por vía subcutánea. 5. Maraviroc es el único representante de esta familia disponible en la actualidad. Los efectos indicados están incluidos en la ficha técnica. 6. Raltegravir es el único representante de esta familia disponible en la actualidad. En estudio BENCHMRK, elevación de CPK grado 3-4 (generalmente asintomática), 7%. CPK: Creatinfosfoquinasa Documento de consenso de Gesida y PNS sobre el tratamiento antirretroviral del adulto (enero 2012)
BIBLIOGRAFÍA: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM, Mallolas J. Guía práctica del sida. Clínica, diagnóstico y tratamiento 2010. 10ª ed.editorial Antares; 2009. Soriano, V, González Lahoz, j. Manual del Sida. 2011. 8ª ed. Madrid.:Editorial IDEPSA;2011 Santos Corraliza E, Fuertes Martín A. Efectos adversos de los fármacos antirretrovirales. Fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento. An Med Interna (Madrid) 2006; 23: 338-344. Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2012). [en linea]. [consulta febrero de 2012]. en http://www.gesida.seimc.org/index.asp
Gracias por vuestra atención