Determinación del rango fisiológico de la PIO matinal en sanos de 40 años y más

UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Medicina Escuela de Tecnología Médica Determinación del rango fisiológico de la PIO matinal en sanos de 40 años y más Tesis para optar al grado de Tecnólogo Médico con mención en Oftalmología por Christal Arcos Oyarzún y Werner Muñoz González Profesores Guía: Angela López Valdovino y Leonidas Traipe Castro 2000

Resumen. La prevalencia del glaucoma en Chile se puede estimar en un 2% de la población mayor de 40 años, consecuentemente, existirían unos 5800 casos por cada millón de habitantes. El glaucoma es una enfermedad de la tercera edad, por lo cual, aumentará en el futuro en la medida que la población siga envejeciendo y se estima que existirían en Chile para el año 2050 unos 8400 casos de glaucoma por millón de habitantes. El Glaucoma es una alteración del nervio óptico que está asociado en gran parte al aumento agudo o crónico de la presión intraocular (PIO) por sobre límites normales. En algunas personas con este tipo de afección ocular, estas alzas de la PIO no son siempre detectadas en la consulta habitual del oftalmólogo, al contrario, se debe buscar en horarios y condiciones específicas. En este sentido es importante destacar que la PIO presenta un ritmo circadiano alcanzando sus rangos más elevados alrededor de las 6 A.M, pero no se ha logrado establecer el rango fisiológico en ese lapso. La toma de presión a esa hora, llamada tonometría matinal, es de gran importancia en algunos tipos de glaucomas. El objetivo de este trabajo es encontrar el rango de presión intraocular matinal, en pacientes voluntarios sanos de 40 años y más, aportando una herramienta eficaz para el tratamiento, diagnóstico y pronóstico de esta enfermedad. Los valores de normalidad de PIO Matinal encontrados son: Promedio:17,805 +/- 2,384 mmhg; Rango: 17,331 18,278 mmhg; Diferencia de promedios entre PIO matinal y CTA: 3,12 mmhg.

II. MARCO TEORICO El globo ocular está sometido normalmente a una presión interna conocida como presión intraocular (PIO), cuyo promedio normal es de 15 ± 2,75mmHg (Colton, 1980). Esta presión ocular tiene relación con la cantidad de humor acuoso que se forma con respecto al que se elimina, es decir, una constante de entrada y salida del humor acuoso. El humor acuoso es un líquido claro y transparente que llena normalmente el espacio o compartimiento anterior del ojo, es decir, la cámara anterior y posterior. Se compone mayoritariamente de agua (98,75%), una pequeña cantidad de sólidos, como minerales en forma de electrolitos y por sustancias orgánicas (Proteínas, Urea, Acido úrico, Glucosa, Acido láctico). También puede contener gases disueltos (O 2 y CO 2 ) y componentes inorgánicos (Sodio, Potasio, Calcio, Magnesio, Cloro, Fósforo, Bicarbonato). Presenta un ph de alrededor de 7,2 a 7,3. Formación del humor acuoso: Esta tiene lugar en el cuerpo ciliar que es equivalente a una glándula secretora. El humor acuoso deriva del plasma de los capilares de los procesos ciliares. Para su constitución debe atravesar tres planos tisulares: la pared capilar, estroma y los epitelios. Los mecanismos implicados en su formación son: Difusión: Movimientos de agua, iones y sustancias liposolubles, que se mueven por diferencias de concentración. Ultrafiltración: Mecanismo físico mecánico regido por fuerzas que determinan el sentido del movimiento de los fluidos. Se realiza a través de los capilares fenestrados y el estroma. Son determinantes para estos movimientos la presión oncótica y la presión hidrostática.

Secreción: Es el tipo de transporte activo, que se realiza entre células pigmentadas y no pigmentadas del cuerpo ciliar, a través de tres mecanismos: a.- Bomba Na + -K + ATPasa. b.- Anhidrasa carbónica. c.- Transporte activo de ácido ascórbico. El humor acuoso posee las siguientes funciones: 1. Función tensional: Mantener una presión adecuada del ojo para dejar las estructuras en su lugar. 2. Función dinámica: Evitar adherencias del cristalino o la córnea. 3. Función transportadora: Mantener la nutrición de las estructuras avasculares del polo anterior. 4. Función protectora: Absorbe considerablemente los rayos calóricos que deja pasar la córnea, además, en él viajan inmunoglobulinas para la protección contra microorganismos. (Simon, 1973) Recorrido del Humor Acuoso: El Humor Acuoso comienza su producción en el cuerpo ciliar, pasa a la cámara posterior, luego se dirige por medio de la pupila hacia la cámara anterior para ser evacuado a través de dos vías (Shields, 1997; Simon, 1973). Vías de evacuación del humor acuoso: 1. Vía convencional: Lo hace a través del ángulo irido-corneal, pasando tres tractos traveculares: el uveal, el corneoescleral y el yuxtacananicular, pasando a las paredes del Canal de Schlemm, vasos colectores, plexos venosos, finalmente llega a las venas conjuntivales.

2. Vía no convencional o uveo-escleral: Su salida se realiza a través del músculo ciliar, pasando luego a la coroides, esclera y la epiesclera. El flujo de entrada del humor acuoso se relaciona directamente con la producción del mismo, mientras que el flujo de salida depende de las resistencias encontradas para su evacuación a nivel de las estructuras propias del ojo, como de la presión epiescleral ejercida en la vía de salida. Por lo tanto, en sujetos normales, cuando ambos flujos se igualan, encontramos un estado de equilibrio y la presión intraocular permanece constante.(shields, 1987) Una de las características de la PIO es tener un ritmo circadiano, es decir, presentar fluctuaciones durante el día. Este podría influir en el diagnóstico y evaluación del pronóstico de los pacientes portadores de glaucoma (Levene, 1961). Según estudios estas variaciones de presión durante las 24 horas del día alcanzan su máximo valor a las 6:00 horas de la mañana, bajando durante las horas de la media tarde, especialmente entre las 5:00 y las 6:00 P.M. (Liu, 1998) Estas fluctuaciones diarias de la PIO son más marcadas en pacientes glaucomatosos que en normales (Sacca, 1998). No está claro el mecanismo de la variación de la PIO durante el día, pero se ha sugerido una relación con los esteroides adrenocorticales. (Shields, 1997) Existen investigaciones que demuestran que en la mañana al levantarse (al estar acostado y pasar a la posición erecta), la presión intraocular disminuye hasta 6 mmhg.. Esto se explica por reflejos que nacen desde las venas del cuello. Al contrario, al pasar de la posición sentado a la posición acostado, la PIO aumenta 1 a 2 mmhg. Estas influencias posturales sobre la PIO son mayores en ojos con glaucoma. (Shields, 1987, Leydhecker, 1958). No se ha explicado el mecanismo del aumento de presión en la posición supina, pero lo más probable es que se relacione con la hemodinámica ocular.

PIO y Glaucoma: El glaucoma se define como una neuropatía óptica progresiva, relacionada con la presión intraocular por sobre límites normales para ese ojo, es decir, una patología que afecta directamente las fibras del nervio óptico lo que trae como consecuencia alteraciones en el campo visual. Esta enfermedad corresponde a la segunda causa de ceguera en el mundo, transformándose en un problema de salud pública en todos los países. La prevalencia de esta enfermedad en Chile se puede estimar en un 2% de la población mayor de 40 años, por lo tanto, existirán unos 5800 casos por cada millón de habitantes. Si consideramos que un 45% de los casos de glaucoma tienen un daño moderado o severo, es necesario diagnosticar y tratar unos 2500 pacientes en una población de un millón de habitantes. El glaucoma es un grupo de enfermedades, siendo el G.P.A.A el más frecuente. Este tipo de glaucoma es predominante de la tercera edad, por lo cual aumentará en el futuro en la medida que la población siga envejeciendo y se estima que existirán unos 8400 casos de glaucoma en un millón de habitantes en Chile para el año 2050 (Barría, 1997; Levene, 1961). Existen dos teorías que pueden explicar la etiopatogenia del glaucoma: 1. Teoría Mecánica: El aumento de presión intraocular trae como consecuencia directa una compresión de la cabeza del nervio óptico, dañando de esa forma las fibras nerviosas. 2. Teoría Vascular: La alteración de la cabeza del nervio óptico estaría producida básicamente por un proceso de isquemia a ese nivel. En general los glaucomas se pueden dividir en primarios y secundarios, dependiendo de la presencia o ausencia de patologías o factores asociado a ellas, que

contribuyen a la elevación de la presión intraocular (Kanski, 1996). El tratamiento para los glaucomas secundarios, es una terapia en contra de la patología de base que ocasiona la elevación de la PIO, pero el tratamiento para el glaucoma primario es bajar la PIO con medicamentos y asociaciones de estos, por no conocer la causa que los produce. Otra forma de clasificar los glaucomas es por medio del ángulo que se forma entre la base del iris y el ángulo corneoescleral, de esta forma quedan divididos en: Glaucomas de ángulo abierto: Presenta un ángulo iridocorneal abierto, por lo tanto el problema es a nivel de las estructuras que se encuentran en la salida del humor acuoso. Glaucomas de ángulo cerrado: Presenta un ángulo iridocorneal estrecho, esto hace que en ciertas situaciones en que se produce una midriasis media, el ángulo se podría ocluir parcial o totalmente, pudiendo ocasionar una crisis subaguda o aguda respectivamente. (Kanski, 1996). En este caso el humor acuoso no alcanza a su vía de salida, es decir, no pasa a la red trabecular. Factores de riesgo: Genética: La PIO en la población general, presenta una influencia hereditaria posiblemente poligenético multifactorial. Edad: Se sabe que los niños más pequeños tienen presiones inferiores a las de la población en general. La distribución de la presión intraocular en la población general entre 20 y 40 años es gaussiana. A partir de los 40 años las presiones son más altas a medida que avanza la edad. Por esta razón algunos investigadores, consideran la edad como un factor de riesgo para el glaucoma. Raza: Estudios han demostrado que los individuos de raza negra presentan presiones intraoculares más elevadas que los de raza blanca.

Sexo: La PIO es igual en individuos de diferente sexo hasta los 40 años, luego de esa edad en las mujeres sufre un incremento que coincide con el periodo de menopausia, incrementando el promedio y no la desviación estándar. Medicamentos: Estos pueden influir temporalmente en las fluctuaciones de la PIO. Los medicamentos que interfieren con las variaciones diurnas de los niveles de corticoides modifican la curva diaria de la PIO, como metyrapone (administración oral), que inhibe la biosíntesis a nivel de la corteza adrenal, se asocia con una disminución de la PIO. Drogas anestésicas como Tricloretileno y Quetamina aumentan la PIO, pero en general los anestésicos reducen la PIO. Los β- bloqueadores sistémicos podrían influir en la disminución de la PIO (Robert et al, 1996), los bloqueantes cálcicos como el verapamil, diltiazem, y la nifedipina pueden causar un leve aumento transitorio en la PIO. (Shields, 1987). Los diuréticos en general, pueden producir una disminución en la PIO. Diversos estudios han demostrado que los corticoides en general, producen un aumento de la PIO, en pacientes respondedores a estos. Presión Intraocular: La PIO por sobre límites normales es uno de los factores de riesgo más importante para la enfermedad ocular llamada glaucoma (Shields, 1997; Barría, 1995; Sacca, 1998). Actualmente se define una presión intraocular normal, como aquella que no ocasiona daño glaucomatoso a las fibras de la cabeza del nervio óptico. (Barría, 1995; Espíldora, 1978; Shields, 1997). Uno de los instrumentos más utilizados para medir la PIO es el tonómetro de aplanación, cuyo principio básico es el de aplanar una esfera flexible, como el ojo (córnea), con una superficie plana (superficie del tonómetro), de esa forma establecer un equilibrio de fuerzas, entre la que es aplicada por el tonómetro y la presión de la esfera sobre la superficie. De esta manera se puede cuantificar directamente la presión

intraocular (Levene, 1961). Este tonométro consta básicamente de prismas adaptados a una pequeña fuente lumínica. Debido a las variaciones que sufre la PIO durante el día, una toma aislada de ella no nos asegura la ausencia de esta patología y por esto se debe acompañar con un exhaustivo examen oftalmológico, que debe constar con los siguientes exámenes: Observación de la cabeza del nervio óptico: En un individuo oftalmológicamente sano, la papila se presenta como un disco de color rojo-anaranjado de bordes netos, la porción central del disco usualmente tiene una depresión y una zona de palidez, que representa una ausencia parcial o completa de axones ( excavación, paralela al reborde neural). En condiciones normales el tamaño y la localización de la palidez y la excavación son las mismas, es importante observar que no siempre es así, en especial en estados patológicos. Investigaciones recientes concuerdan que tanto la excavación como la palidez crece a medida que pasan los años, esto es en forma gradual, y no se debe confundir con la progresión más rápida de los glaucomatosos. Además, existe una relación entre la excavación y el disco (E/D) que se mantiene simétrica entre los ojos de un mismo individuo. Una atrofia óptica se manifiesta por la decoloración que va desde una palidez al color blanco anacarado y un aumento de la excavación (Shields, 1997). Una papila sugerente de glaucoma, presenta cambios en tres categorías: patrones del disco, signos vasculares y, cambios peripapilares. - Patrones del disco: La atrofia del disco comienza primariamente en la zona inferotemporal, produciéndose una escotadura, si esta es cruzada por un vaso retiniano, el vaso dobla bruscamente en el borde del disco, creando lo que se ha denominado vaso en bayoneta. Consecuentemente se produce un alargamiento de la

copa óptica, es decir, un agrandamiento de la excavación en dirección vertical u oblicua. - Signos vasculares: Se presentan hemorragias generalmente a nivel del margen de la cabeza del disco óptico, la localización más común es en el cuadrante inferior, esto no es patognomónico del glaucoma, pero si muy sugerente. Otro signo que podemos encontrar es la tortuosidad de los vasos retinales sobre el disco, que puede verse en la atrofia óptica glaucomatosa avanzada y en algunas oportunidades en casos de daño moderado. También podemos encontrar el vaso en bayoneta (nombrado anteriormente). - Cambios peripapilares: La pérdida de los haces axonales, que lleva a los cambios del reborde neural en la atrofia óptica glaucomatosa, también produce alteraciones visibles en el plano de fibras nerviosas retinianas. Otro fenómeno que puede observarse es la despigmentación peripapilar (observada también en miopía y cambios por la edad). En caso avanzados de Glaucoma se puede producir la eventual pérdida de todo el tejido del reborde neural, clínicamente observada como un disco blanco y la curvatura de todos los vasos en el borde del disco (Sampaolesi,1990: Shields,1987,1997). Gonioscopía: Esta técnica permite clasificar el ángulo iridocorneal en 5 grados, enumerados del 0 al 4, donde el número 3 y 4 representan ángulos abiertos (Clasificación según Von Herick.). Las estructuras que se observan en la gonioscopía de un ángulo abierto son línea Schwalbe, banda trabecular, espolón escleral, procesos iridianos. Para que el humor acuoso presente un flujo de salida adecuado no debe existir obstáculos en su paso como presencia de sangre, pigmento,

sinéquias, tejido mesodérmico, vasos de neoformación, material de exfoliación, etc. (Simon, 1973: Shields 1987,1997). Examen de campo visual computado (CVC): La perimetría computada tiene por objeto detectar las alteraciones del Campo Visual (CV) en una forma reproducible, controlada y sobre todo cuantitativa. Esto permite comparar las alteraciones en el examen aislado del CV con base de datos normales y concluir si existe daño por glaucoma o no (Maul, 1997). Los parámetros de normalidad para el Campímetro Octupus 123, programa G1-X son: - Defecto medio (MD): Margen de tolerancia de 2 a 2. - Varianza de pérdida (LV): Margen de tolerancia de 0 a 6. - Fluctuación a corto plazo (SF): Margen de tolerancia de 0 a 2. - Factor de fiabilidad: si es de 15% o menor, los datos pueden considerarse confiables (Manual Campímetro Octopus, modelo 123). Curva de tensión. De todos los métodos utilizados para detectar el aumento de la PIO, el examen que ha dejado mejores resultados y satisfacción es la curva de tensión diaria (CTD) (Carbalho, 1980; Sampaolesi, 1990). La curva de tensión diaria es un procedimiento en el cual se mide la presión a diferentes horas del día comenzando a las 6 continuando con las 9,12,15,18,21,24 y 3 horas, es importante analizar tanto la tensión media del paciente, como la variabilidad de ella. Esta CTD es abandonada, no por su invalidez, sino por las dificultades prácticas para realizarla.

Hoy en día la curva de tensión más utilizada es la llamada Curva de Tensión Ambulatoria (CTA), en la cual las mediciones de presión intraocular son realizadas en horario diurno, en forma ambulatoria. Generalmente son tres mediciones que se realizan cada cuatro horas. Existen situaciones en las cuales se hace necesario y a veces imprescindible conocer la Tonometría Matinal que los pacientes presentan. Por ejemplo: - En pacientes con gran daño del nervio óptico y grandes alteraciones del CV, que presenten una CTA normal o levemente alterada; - En pacientes con un deterioro progresivo del nervio óptico y del campo visual a pesar de que la CTA esta controlada; - En paciente cuya primera toma de la CTA (9:00 A.M) presente valores elevados, lo que plantea la necesidad de conocer el valor real y más alto que ésta presente (6:00 A.M) de modo de iniciar la terapia más adecuada. Para la interpretación de estos resultados es necesario conocer el rango normal que el examen de la tonometría matinal presenta. Por lo tanto, lo que se debiera realizar, es una curva de tensión ambulatoria más una tonometría matinal. (Sampaolesi, 1990). La Tonometría matinal es un examen que corresponde al registro de la PIO a las 6:00 A.M., y que requiere ciertas condiciones especiales del ambiente y del paciente, que continuación se enumeran: El paciente debe dormir como mínimo 8 horas seguidas. El paciente no puede levantarse durante la noche.

En el momento de realizar el examen, el paciente debe permanecer acostado. La habitación en la que se encuentra el paciente debe permanecer en oscuridad hasta que finalice el examen. De esta manera se puede encontrar la máxima alza de presión intraocular. Una apropiada PIO es esencial para mantener las estructuras y la fisiología ocular. Alzas de la PIO pueden ser asociadas con severos desordenes oculares, particularmente con el glaucoma. Una elevación nocturna de la PIO puede ser un importante factor en la patogénesis de esta enfermedad. Si la PIO es el factor de riesgo más importante para el glaucoma, un alza de PIO ignorada al amanecer, puede ser la responsable de la progresión del daño del nervio óptico, que no es clínicamente demostrada por tonometrías realizadas en el horario de oficina (Liu, 1998). Además, pacientes con un aumento de la tonometría matinal son de más difícil tratamiento ya que los medicamentos disponibles en la actualidad no controlan idealmente esta alza. A pesar de la importancia que posee la toma de tensión matinal, esta no se realiza muy frecuentemente, ya que se necesita salir de los esquemas que se establecen en el horario del trabajo habitual (Qureshi, 1996). Es esta la razón que dificulta las investigaciones sobre la tensión matinal, lo que se comprueba con la inexistencia de estudios previos. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, y la importancia que tiene la tensión matinal, no solo en la etiopatogenia del glaucoma, sino además en el diagnóstico diferencial entre tipos de glaucomas lo que conlleva a la elección de un tratamiento más adecuado y eficaz, se decidió realizar este trabajo de investigación.

III.- OBJETIVOS Objetivo General: Determinar el rango fisiológico del alza matinal de la presión intraocular en pacientes de personas voluntarias sanas de 40 años y más, que acudan la Parroquia San Luis Beltrán, en el primer semestre del 2000 y que cumplan con los criterios de inclusión determinados para esta investigación. La información obtenida en este examen va a ser más útil a este tipo de pacientes, por ser esta una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años. Objetivos específicos: 1. Determinar el valor del promedio de la PIO matinal en mmhg en personas voluntarias sanas de 40 años y más que acudan la Parroquia San Luis Beltrán, en el primer semestre del 2000 y que cumplan con los criterios de inclusión determinados para esta investigación. 2. Determinar el valor de la desviación estándar de la PIO matinal en mmhg en personas voluntarias sanas de 40 años y más que acudan la Parroquia San Luis Beltrán, en el primer semestre del 2000 y que cumplan con los criterios de inclusión determinados para esta investigación.

3. Determinar si existen diferencias en los promedios de PIO entre la PIO Matinal y la Curva de Tensión Ambulatoria en personas sanas de 40 años y más que acudan la Parroquia San Luis Beltrán, en el primer semestre del 2000 y que cumplan con los criterios de inclusión determinados para esta investigación. IV.- PACIENTES, MATERIAL Y METODO Para este estudio descriptivo se consideró una muestra intencionada, de 50 personas voluntarias sanas (100 ojos). Quedó conformada por personas adultas de 40 años y más que acudieron a la Parroquia San Luis Beltrán, entre el 1º de Abril y el 30 de Mayo de 2000, que cumplían con los criterios de inclusión determinados para esta investigación El total de pacientes seleccionados fue evaluado, por un médico oftalmólogo y un tecnólogo médico con la especialidad de oftalmología en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, con el fin de establecer su normalidad desde el punto de vista oftalmológico. Los exámenes que se realizaron con este propósito fueron los que a continuación se enumeran: 1.- Refractometría. 2.- Agudeza visual. 3.- Biomicroscopía. 4.- Gonioscopía. 5.- Examen de Fondo de Ojo. 6.- Curva de tensión ambulatoria por un día. 7.- Campo visual computado (Octopus 123 Programa G1-X, estrategia umbral).

Todos los participantes firmaron, previo a la realización de los exámenes, un documento en el que se les informó, clara y resumidamente, los procedimientos que se les efectuarían a lo largo del estudio y las condiciones requeridas para llevar a cabo correctamente la investigación. Además, contenía su consentimiento y compromiso de seguir estrictamente las instrucciones dadas. (Anexo Documento 1). Por lo tanto, la muestra final fue conformada sólo por pacientes oftalmológicamente sanos, se excluyeron del estudio aquellos pacientes que presentaron al menos una de las características que se mencionan a continuación: Una curva de tensión ambulatoria que presente al menos una toma cuyo valor sea superior a 20 mmhg. Un campo visual computado alterado. Alteraciones en la cámara anterior. Opacidad de medios. Angulo camerular menor a grado 3 (clasificación de Von Herick), por existir posibilidades de su oclusión, o que presente otros hallazgos patológicos. Examen de Fondo de Ojo alterado. Papila sugerente de glaucoma. Estar en tratamiento con fármacos que puedan alterar los valores de la PIO. A la muestra de pacientes seleccionados se le realizó una tonometría matinal acostado empleando la técnica de tonometría de aplanación habitual que consiste en aplicar una gota de proparacaína al 0,5% a cada ojo examinado más fluoresceína. La medición de la presión intraocular se efectuó con un tonómetro aplanático marca Kowa, modelo HA-1 y los valores obtenidos se registraron como números decimales de 0,5 en 0,5 mmhg.

Los resultados de cada examen fueron registrados en una ficha clínica especialmente creada para este trabajo con el fin de contar con el mismo tipo de información en todos los pacientes (Anexo Documento 2). Al finalizar el estudio, cada paciente seleccionado recibió, en forma oportuna, la información obtenida de los distintos exámenes realizados. Se le explicó verbalmente a cada persona el significado de los resultados de los procedimientos a los que fue sometido, con el propósito de que conociera el estado de su salud ocular. En caso de ser necesario se le sugirió que consultara a su oftalmólogo o servicio de oftalmología correspondiente.

V.- RESULTADOS. V.1.- Distribución porcentual de la PIO Matimnal. Un gran porcentaje de personas (73%) se encuentra en el rango de la PIO Matinal media alta (entre 15 y 20 mmhg) según la curva de Sampaolesi. Para el total de la muestra se obtiene un promedio de 17,80 mmhg y una desviación estándar de ±2,38 mmhg. Al construir el intervalo de confianza con 95% de confianza, se obtiene que: 17.33 PIO Matinal 18.27 mmhg Tabla 1. Medidas de resumen de la PIO matinal PIO Matinal (mmhg) N de Ojos % < 15 6 6 15 a 20 76 76 20 a 24 18 18 Total 100 100 Promedio 17.80 Desviación estándar ± 2.38 Valor Mínimo 8 Valor Máximo 23.5

V2.- Distribución porcentual de la PIO Matinal, según grupos de edad. De la tabla N2, se observa que los promedios según grupos etáreos no presentan grandes diferencias entre sí. En los tres grupos de edad el valor de la PIO Matinal se encuentra en el rango de los 16 a 20 mmhg. Nuestros análisis comparativos entre los rango de edades utilizando un p value < 0,05 demuestran que las diferencias no son estadísticamente significativos. Tabla N 2. Resumen de la PIO Matinal según Grupo de Edad. PIO Matinal Grupo etáreo 40 a 50 años 50 a 60 años 60 y más años N (Ojos) % N (Ojos) % N (Ojos) % < 16 6 10.34 4 14.29 2 14.29 16 a 20 41 70.70 18 64.29 10 71.43 20 a 24 11 18.97 6 21.43 2 14.29 Total 58 100 28 100 14 100 Promedio 17.86 17.94 17.28 Desviación estándar 2.06 2.82 2.79 Valor Mínimo 15 8 13 Valor Máximo 23.5 22 21

V3.- Distribución porcentual de la PIO Matinal según Sexo. Los valores son los siguientes: Mujeres: Promedio = 18,0007 mmhg ; Desviación Estándar = 1,884 mmhg. Hombres: Promedio = 17,444 mmhg ; Desviación Estándar = 3,079 mmhg. Se observa que ambos grupos la mayoría de las personas se encuentran en el rango de la PIO Matinal entre los 16 y 20 mmhg. Tabla N3. Resumen de la PIO Matinal según grupo de Edad. PIO Matinal SEXO Hombre Mujer N % N % < 15 1 2.78 7 10.93 15 a 20 27 75 46 71.86 20 a 24 8 22.22 11 17.19 Total 36 100 64 100 Promedio 17.44 18.00 Desviación estándar 1.88 3.79 Utilizando un una dócima con un p value < 0,05 No se encontró una diferencia estadísticamente significativa.

V.5. Comparación de promedios. Sea Grupo 1: Casos en que la PIO Matinal fue mayor a la encontrada en la CTA. Grupo 2: Casos en que la PIO Matinal fue igual a la PIO Máxima encontrada en la CTA. Grupo 3: Casos en que la PIO Matinal fue menor o igual a la PIO Mínima encontrada en la CTA. Grupo Diferencia de promedios entre PIO Matinal y PIO Máxima Promedio de variación PIO Matinal/CTA Promedio variación CTA 1 2.578 5.032 2.455 2 0 2.592 2.192 3-2.889-0.444 2.444 V.6. Comparación entre la PIO Matinal y la CTA. Variable Promedio Desviación estándar PIO Matinal 17.80 2.38 CTA 14.69 2.02 Diferencia 3.12 Tabla N 5. La diferencia entre los promedios comparados > 0 Para un p value < 0,05 t = 12,9989 p < t = 0,0000 Por lo tanto esta diferencia es estadísticamente significativa.

VI. DISCUSIÓN. Existen antecedentes que demuestran que el promedio de presión intraocular es de 15mmHg +/- 2,57mmHg, (considerándose normales aquellas personas que se encuentran dentro del rango de los 10 y 20 mmhg), y que el comportamiento de la PIO sigue un ritmo circadiano, alcanzando su valor más elevado a las 6 A.M, el cual aun no ha sido establecido. Como para algunos tipos de glaucoma la PIO tomada a las 6 A.M es un valor importante, se seleccionaron en forma estricta 100 muestras correspondientes a 50 pacientes sanos ( ocular y sistémicamente), que fueron examinados sólo por dos Tecnólogos Médicos, que midieron la PIO ocupando el mismo modelo de instrumento. Los valores obtenidos de la PIO Matinal son de 17,8mmHg +/- 2,38mmHg, encontrándose éstos en el límite alto, pero dentro de la normalidad, según lo establecido por Sampaolesi.(Tabla N1) Se observó que en el 74% de los casos la PIO Matinal fue la tensión más elevada, como se esperaría. Sin embargo, en un 10% de los casos (correspondientes a 5 pacientes) la PIO Matinal fue menor o igual a la mínima encontrada en la CTA y un 16% (correspondientes a 8 pacientes) presentó una PIO Matinal igual a la máxima presentada en la CTA. (Tabla N4) Si comparamos los promedios de la PIO Matinal y la curva de tensión diaria se observa que existe una diferencia de 3,12 mmhg a favor de la PIO Matinal, lo que es estadísticamente significativo. (Tabla N5) Ahora bien, si analizamos la PIO Matinal con relación a la variabilidad de presiones de la CTA, podríamos decir que cuando existe una PIO Matinal menor a la mínima encontrada en la CTA, la variabilidad en las presiones de la CTA tiende a ser

muy baja. Los 4 casos que presentaron esta situación tenían una variabilidad entre 0 y 1. (Tabla N4) Nuestro estudio no muestra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de edades, lo cual podría deberse a que un gran porcentaje de pacientes se encuentra entre los 40 50 años; creemos que si nuestro rango de edad hubiese sido mayor, es decir, incluyendo las personas entre 20 y 40 años, se habría apreciado una diferencia mayor a la encontrada por nosotros. (Tabla N2) Del mismo modo, comparando los grupos según sexo, no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de ambos grupos. (Tabla N3)

VI.- CONCLUSION. En nuestro trabajo de investigación damos a conocer los valores de la normalidad de la PIO Matinal en su forma de promedio, desviación estándar, sus relaciones con la edad y el sexo, y la variabilidad de ésta con la CTA. La muestra en estudio arrojó los siguientes valores: Promedio = 17,805 mmhg. Desviación estándar = 2,384 mmhg. Rango = 17,331 18,278 mmhg. El promedio de la PIO Matinal y el promedio de la CTA, en forma individual y general de la muestra presentan una diferencia estadísticamente significativa (3,12 mmhg), arrojando el mayor valor en la presión de la madrugada (correspondiente el 74% de la muestra), sin embargo, éstos no superan el rango normal de PIO establecido Comparació PIO Matinal v/s CTA PIO (mmhg) 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 Nº Muestras (Ojos) CTA Matinal por Sampaolesi. Aquello se puede apreciar fácilmente al graficar la comparación de la PIO matinal y la PIO encontrada en la CTA. Analizando la tabla de variabilidad, la PIO Matinal más baja coincide con la variabilidad más baja (entre 0 y 1). Con respecto a la Edad y el Sexo, estos parámetros no presentaron diferencias estadísticamente significativas.

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Anexo DOCUMENTO 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO. La tonometría matinal es el examen en el que se mide la presión intraocular a las 6 AM utilizando una gota de anestesia local y un colorante (Fluoresceína), los cuales son inofensivos para el paciente. Para obtener resultados reales, se exigen ciertas condiciones que usted deberá seguir estrictamente. 1.- Deberá dormir como mínimo 8 horas seguidas. 2.- No podrá levantarse durante la noche. 3.- Su habitación deberá permanecer en oscuridad hasta que finalice el examen. 4.- En el momento del examen, usted deberá permanecer acostado. Previamente usted deberá acudir al Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile para ser evaluado por un médico oftalmólogo y un tecnólogo médico, los cuales le realizarán los siguientes exámenes: Campo visual computado: Se realiza con el paciente sentado frente a una pantalla y éste debe mirar un a luz de fijación central. El instrumento muestra en diferentes lugares de la pantalla luces de distintas intensidades frente a las cuales el paciente debe responder apretando un timbre cada vez que las vea. El examen se realiza en forma monoocular, se estudia primero un ojo y luego el otro. Este examen dura aproximadamente 30 minutos. Curva de tensión ambulatoria: Mide la presión intraocular tres veces en un mismo día, la cual es tomada a las 9,13 y 16 Hrs.

Refractometría : Este examen sirve para saber si una persona necesita o no un lente y el tipo de lente que requiere. Se realiza con un instrumento especial, con el que el Oftalmólogo mediante la observación del ojo obtiene el lente más adecuado para su visión. Biomicroscopía : Estudia la zona anterior del ojo mediante la observación de esta, por medio de un instrumento especial, que no ocasiona ninguna molestia. Fondo de Ojo : Estudia la parte más posterior del ojo (retina); para realizarlo es necesario dilatar la pupila empleando una gota de midriacyl. Debido a esto se produce visión borrosa y molestias frente a la luz intensa, efecto que dura alrededor de 4 Hrs. Todos estos exámenes que se le realizaron, no significarán ningún costo económico para usted. Los resultados obtenidos se le harán saber oportunamente, y se le explicará verbalmente lo que ellos significan para su salud ocular. Si usted accede a participar en este estudio y posteriormente no desea seguir en el, tendrá absoluta libertad de abandonar la investigación en cualquier momento. Su decisión será respetada y no se tomará ningún tipo de represalia contra usted. Se me ha explicado satisfactoriamente los procedimientos que se me realizarán. También tengo conocimiento de las posibles molestias que ellos pueden traerme. Yo... doy mi consentimiento para que se me realicen los exámenes ya mencionados en el día y horario señalado por el examinador en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. ----------------------------------- Firma del paciente

Anexo DOCUMENTO 2 Ficha Clínica Nombre: Edad: Medicamentos Utilizados: Antecedentes Glaucoma Diabetes HTA Mórbidos Otras Especifique Antecedentes Familiares: Agudeza Visual OD: Tonometría OD: OI: OI: Exámenes: Biomicroscopia: OD: OI: Fondo de ojo: OD: OI: Refracción: OD: OI: Campo Visual OD: OI: Curva Tensión Ambulatoria (*1 día) OD Hora OI en mmhg Tonometría Matinal: Tensión : 6:00 A.M. OD: OI:

Anexo DOCUMENTO 3 Tabla resumen de los datos de la presión intraocular tomada a las 6 hrs. y promedio de la CTD para cada paciente. Nº PIO MATINAL x CTD x Matinal x CTD OD OI OD OI 1 15 16 14 13 15,5 13,5 2 17 18 12,5 13,5 17,5 13 3 17 18 13 13 17,5 13 4 18 20 13 12,5 19 12,75 5 17,5 18 15 16 17,75 15,5 6 19 19 14 15 19 14,5 7 21 20 13 13,8 20,5 13,4 8 16 17 12 13,5 16,5 12,75 9 19 15 15,6 16 17 15,8 10 15 15 14,5 14,8 15 14,65 11 19 19 15,5 15 19 15,25 12 19,5 18 15,6 15 18,75 15,3 13 16 19 15 15,6 17,5 15,3 14 18 19 15 15 18,5 15 15 16 16 11 12 16 11,5 16 19 21 14 14 20 14 17 20 20 16 15,5 20 15,75 18 17 18 11 11,5 17,5 11,25 19 19 20 17 17 19,5 17 20 19 16 16 15,5 17,5 15,75 21 21 20 16,6 16 20,5 16,3 22 15 15 15 14 15 14,5 23 18 17 15 16 17,5 15,5 24 16 16 9,5 10,6 16 10,05 25 19 19,5 14 12 19,25 13 26 19,5 18 15,5 15 18,75 15,25 27 19 18 17,6 19 18,5 18,3 28 16 19 14,6 16 17,5 15,3 29 20,5 23,5 17,5 20 22 18,75 30 20 18 16 15,6 19 15,8 31 15 16 12 12 15,5 12 32 18,5 16 17 16 17,25 16,5 33 8 13 9 10,8 10,5 9,9 34 19 18 15,8 17 18,5 16,4 35 17 19 15 16 18 15,5 36 12 14 14 15 13 14,5 37 22 22 14,5 15 22 14,75 38 17,5 16,5 17 16 17 16,5 39 16 16 14 15 16 14,5 40 19 16,5 14 14,6 17,75 14,3 41 18 23 12,6 12 20,5 12,3 42 20 19 17,8 16,5 19,5 17,15 43 18 21 14,6 14,8 19,5 14,7 44 19 17 13,5 13,8 18 13,65 45 16 17 12 12,5 16,5 12,25 46 16 17 15 16 16,5 15,5 47 19 21 16 16 20 16 48 19 17 15,5 15,5 18 15,5 49 18 21 19 19,5 19,5 19,25 50 13,5 13 15 15,8 13,25 15,4