Efectividad del tratamiento médico antiparasitario en niños de edad pre-escolar. Lima, Perú Effectiveness of antiparasitic medical treatment in pre school children. Lima, Peru David Vera A RESUMEN Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento antiparasitario intestinal brindado a niños de tres a cinco años proveniente de tres centros educativos nacionales del distrito de San Martín de Porres, Lima, Perú. Material y métodos: 64 niños fueron sometidos a las pruebas de diagnóstico de parasitosis, de los cuales 37 padecían de parasitosis intestinal y se completó el estudio con 34. Los exámenes parasitológicos fueron examen directo de heces con tinción de lugol, la técnica de sedimentación espontánea por concentración en tubo y la técnica de Graham. Tras el diagnóstico, se administró los medicamentos antiparasitarios por el médico del centro de salud bajo supervisión del investigador. Adicionalmente se realizaron entrevistas a los padres de los niños para conocer las condiciones de sus viviendas, sus hábitos higiénicos y dietéticos y para verificar el cumplimiento de las orientaciones brindadas en el centro de salud. Resultados: La prevalencia total de infección fue de 57.81% (IC95%: 44.9-70.7). Las infecciones más frecuentes fueron blastocistosis (35.9%), giardiosis (21.8%) y enterobiosis (18.7%). La eficacia de los medicamentos utilizados en el tratamiento antiparasitario fue de 82,3%, se obtuvo una efectividad del tratamiento antiparasitario intestinal de 26,5%. Conclusiones: El tratamiento antiparasitario en niños de tres a cinco años provenientes de tres centros educativos nacionales no fue efectivo debido a la baja prescripción de tratamiento familiar e incumplimiento de la orientación higiénico dietética. Recomendamos fortalecer el aspecto educacional en la erradicación de las infecciones parasitarias intestinales. PALABRAS CLAVE: Tratamiento antiparasitario, Eficacia, Efectividad INTRODUCCIÓN La parasitosis intestinal es un grave problema de salud pública, sobretodo en países subdesarrollados, donde estas infecciones se encuentran en altas prevalencias en distintos 1 grupos. En países en vías de desarrollo, las parasitosis intestinales afectan principalmente a los niños. Según estudios realizados en países subdesarrollados de Sudamérica y Asia, las prevalencias en 2-6 edad escolar y preescolar varían de 26.2% al 80.5%. Un estudio realizado en Argentina en preescolares y escolares muestra una prevalencia del 63.9% de enteroparasitosis, siendo esta prevalencia mucho mayor en las áreas peri-urbanas y urbanas con 7 80.8% y 63.4%, respectivamente. Un estudio realizado en niños inmigrantes menores de 14 años procedentes de países subdesarrollados en España reporta una prevalencia de parasitosis intestinal del 48%. De los niños provenientes de América, el 21% presentó helmintos intestinales, la frecuencia de protozoos 8 intestinales en este grupo también fue del 21%. Este porcentaje confirma la endemicidad de este tipo de infección en países subdesarrollados, incluyendoamérica. Estudios recientes realizados en Sudamérica refieren prevalencias en población general variantes entre los países, por ejemplo un estudio realizado en una comunidad rural en Colombia reporta una 9 prevalencia del 92%, en Brasil se reportan prevalencias del 12.2% 1,10 al 28.5%, mientras que en Argentina se reporta una prevalencia total de parasitosis intestinal del 58.2%. En el Perú no se tienen cifras precisas de prevalencia de parasitosis intestinal a nivel nacional, pero se puede afirmar que la prevalencia es alta ya que diversos estudios realizados en departamentos de la sierra y selva peruana muestran prevalencias mayores del 95%, mientras que la prevalencia de enteroparásitos patógenos varía entre 12-16 62.3 y 64%. Además, dichos estudios muestran que son las áreas rurales y la población pediátrica las que presentan mayor prevalencia. Está demostrado que existe una relación directa entre prevalencia de parasitosis intestinal e inadecuadas condiciones sanitarias, como carencia de agua potable y drenaje o un sistema 3-5,7,9,17 deficiente de recolección de basura. El Ministerio de Salud 12 (MINSA), a través de la Dirección General de Epidemiología, reporta que la prevalencia de Ascaris lumbricoides es de 20.7%, de Trichuris trichura de 14.1%, de Himenolepsis nana de.5%, Taenia sp 3.9% y de E. vermicularis de 27.8%. Se estima además que la prevalencia de Blastocystis hominis oscila entre 46% y 82% 17 afectando mayormente a la población escolar. (A) Maestría en Epidemiología, Unidad de Posgrado de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Perú. Correspondencia a David Vera: davidveramallqui@yahoo.es Recibido el 17 de febrero de 2010 y aprobado el 05 de abril de 2010 Cita sugerida: en niños de edad pre-escolar. Lima, Perú. Rev. peru. epidemiol. 2010; 14 (1) [p. 7] -01-
Revista Peruana de Epidemiología Se han realizado estudios nacionales que evalúan la eficacia de 18 algunos medicamentos antiparasitarios; así por ejemplo, Chan demuestra una efectividad por encima del 93% con el uso de 19 albendazol, nitrofuranos y nitroimidazoles. Marcos y col evaluaron la eficacia y tolerabilidad del tiabendazol para el control de la infección por Strongyloides stercoralis logrando una tasa de curación de 90.6%. 20 Gutierrez y col utilizaron el término de adherencia al tratamiento al efectuar un seguimiento de antiparasitarios, el mismo que definieron como el cumplimiento del tratamiento indicado. En la primera etapa de su estudio la adherencia fue en promedio de 96.9% y la eficacia de 76% con quinfamida y albendazol. A los casos positivos en el segundo muestreo les administraron metronidazol para el tratamiento de amebiasis y/o giardiasis y prazicuantel para el tratamiento de hymenolepsiosis, siendo la adherencia en este caso de 81.8%. Al finalizar del estudio ninguno de los pacientes presentó 21 parasitosis. Belkin et al compararon el tratamiento con albendazol y nitazoxanida en niños entre 5 y años de edad, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los tres esquemas que practicaron pero observaron una mayor prevalencia de efectos secundarios con nitazoxanida por kg/día (26.5%) y en dosis única (32.2%) en comparación con la dosis única de albendazol (7.4%). 22 Gottlieb et al evaluaron tres esquemas de tratamiento para el control de giardiasis en 416 niños de tres jardines infantiles de extrema pobreza. La diferencia de los esquemas de tratamiento radicó en la frecuencia con que se les brindó educación sanitaria, concluyendo que las medidas de educación sanitaria disminuyen la tasa de reinfección en jardines infantiles de extrema pobreza. Pezzani et al. Reporta que el tratamiento antiparasitario tiene una eficacia de más del 85% para todos los parásitos tratados, siendo más eficaz para los helmintos, ya que se encontró reducciones del 100% para Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Hymenolepis nana, Isospora belli, coccidios y Cryptosporidium spp. Los patógenos que más persistieron fueron Giardia lamblia, Blastocystis hominis y, como único helminto, Enterobius vermicularis. En el departamento de Lima, diversos estudios muestran una gran prevalencia de infecciones intestinales por protozoarios y helmintos que afectan a la niñez (edad preescolar y escolar). Estas prevalencias 23-26 varían según el distrito estudiado entre 54.7 % y 85.3%. Sabemos que esta elevada cifra es consecuencia de una confluencia de múltiples factores, como los malos hábitos higiénico-dietéticos, el bajo nivel socioeconómico y cultural, deficientes condiciones de 3-5,7,9,17 saneamiento, entre otros. Si bien estos factores no pueden ser enteramente controlados por el personal de salud, el médico sí puede influir en la salud de la población diagnosticando, orientando y administrando un tratamiento adecuado de acuerdo a la patología encontrada. En relación con el tratamiento de parasitosis intestinal, no se ha medido el porcentaje de pacientes que cumple con el tratamiento indicado, si el paciente adquiere los medicamentos, si toda la familia recibe el tratamiento o si se cumplen las indicaciones higiénico dietéticas dadas. Además, el paciente tiene la libertad de cumplir o no con las indicaciones recibidas, por lo que no sabemos a ciencia cierta si el médico contribuye en forma efectiva a la curación de parasitosis intestinal en la comunidad. En el Centro de Salud Los Libertadores, según el libro de registro del laboratorio, el 31.49% de las muestras de heces procesadas en el año 2005 fueron positivas a amebas, entre comensales y parásitas. En el año 2006, el 28.89% de las muestras procesadas fueron positivas y en 2007, el 22.38%. En 2005, se registraron 46 casos de infección por Giardia lamblia (incluyendo casos de infección mixta) y cinco de Entamoeba histolytica en niños menores de seis años. En 2006, se presentaron 93 casos de giardiosis en este grupo de edad y 43 en 27 2007. Es importante mencionar que los métodos de diagnóstico que se practican en el establecimiento de salud son los exámenes de heces directos seriados y test de Graham. La toma de muestras para este último procedimiento diagnóstico es realizada por los padres de familia, por lo que es posible que algunos casos de parasitosis intestinal no fueran diagnosticados. En vista que no se ha realizado estudios que evalúen la eficacia y efectividad del tratamiento antiparasitario en nuestro medio ni de la adherencia de los pacientes a las indicaciones médicas, realizamos el presente trabajo que busca evaluar la efectividad y eficacia del tratamiento antiparasitario administrado en el Centro de Salud Los Libertadores efectuando un seguimiento estricto del paciente que incluyó el diagnóstico (con aplicación de una técnica más sensible de laboratorio que la utilizada en el establecimiento de salud), la supervisión de la administración del medicamento indicado y entrevistas en el domicilio del paciente al inicio y al final del tratamiento a fin de observar si se adoptan las medidas higiénico dietéticas indicadas en el consultorio y si el medicamento es administrado a la familia en su totalidad. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio. Estudio observacional, longitudinal, que se desarrolló en la jurisdicción del Centro de Salud Los Libertadores del distrito de San Martín de Porres en Lima, Perú. La captación de los pacientes se dio en forma consecutiva en el periodo comprendido entre el dos de enero de 2007 hasta el 30 de noviembre de 2008. Descripción del área de estudio. El Centro de Salud Los Libertadores se encuentra ubicado en el distrito de San Martín de Porres (SMP). Su jurisdicción comprende tres asentamientos humanos, tres urbanizaciones y 24 asociaciones de vivienda. En 2008, se registraron 1 102 niños, de los cuales 477 tenían entre tres y cinco años. Según datos de la red de salud Rímac- SMP, el 40 % corresponde a zona urbana y 60 % a urbano-marginal. En lo que concierne a infraestructura básica, sólo un asentamiento humano no dispone de agua potable ni alcantarillado. Las urbanizaciones y las asociaciones de vivienda cuentan con servicios de luz, agua potable y desagüe y la mayoría de sus construcciones son de material noble. El recojo de basura se hace por medio de camiones recolectores de basura que pertenecen a la municipalidad. Población y muestra. El tipo de muestreo aplicado fue no probabilístico. La muestra debía reunir las siguientes características: ser una población cautiva para un mejor seguimiento, enrolamiento voluntario y características socioeconómicas y culturales semejantes, de esta forma se decidió realizar el estudio en algunas de las instituciones educativas de la jurisdicción. Participaron del estudio 34 niños con diagnóstico de parasitosis, con edades comprendidas entre tres y cinco años y que estudiaban en los centros educativos iniciales Niño Jesús de Praga, Nuestra Señora de Las Mercedes y Virgen de la Medalla Milagrosa. Se excluyeron del estudio los siguientes casos: niño o niña con tratamiento antiparasitario en el último mes, que no viva en la asociación de vivienda a la que corresponde el centro educativo y que no posea un consentimiento informado por escrito del padre o apoderado. Cabe mencionar que inicialmente fueron evaluados con examen parasitológico 64 niños, siendo 34 de ellos positivos al examen los que finalmente participaron en el estudio (Figura 1). -02-
FIGURA 1. Flujograma de captación de participantes Población de 3a5añosasignada al CCSS Los Libertadores (n=477) Centros educativos (n=165) Niño Jesús de Praga Nuestra Señora de Las Mercedes Virgen de la medalla Milagrosa Sedimentación por concentración en tubo. Examen directo de heces con tinción con Lugol Test de Graham Pacientes incluidos n=64 Resultado positivo de examen parasitológico (n=37) Criterios de inclusión Resultado negativo de examen parasitológico n=27 Seguimiento y visita domiciliaria (n=34) Variables del estudio. Se estudiaron las siguientes variables: Eficacia del tratamiento farmacológico Efectividad del tratamiento antiparasitario Tipo de infección parasitaria intestinal Adherencia al tratamiento farmacológico Adherencia al tratamiento antiparasitario Definición de las variables Medición de la eficacia del medicamento La eficacia del medicamento fue obtenida de la siguiente forma: número de niños que tomaron el tratamiento farmacológico antiparasitario y que negativizaron al control post tratamiento entre el total de niños que recibieron tratamiento farmacológico. El cociente es expresado en porcentaje. Medición de la efectividad del tratamiento La efectividad del tratamiento antiparasitario fue obtenida de la siguiente forma: número de niños con adherencia al tratamiento antiparasitario (tratamiento farmacológico del niño y familia y orientación higiénico dietética) que negativizaron al control post tratamiento entre el total de niños tratados. El cociente es expresado en porcentaje. Tipo de infección parasitaria intestinal Para determinar la efectividad del tratamiento antiparasitario en el centro de salud se tuvo que hacer un diagnóstico de parasitosis muy sensible debido a que un punto crítico en la presente investigación era el diagnóstico al inicio y al control post tratamiento. Para ello el protocolo de investigación contemplaba los métodos diagnósticos de sedimentación espontánea por concentración en tubo, examen directo de heces con tinción con Lugol y dos test de Graham para cada niño (mayor sensibilidad de la prueba). Las muestras de heces fueron procesadas mediante el examen convencional por microscopía en directo seriado. Estos procedimientos se llevaron a cabo según el manual de procedimientos de laboratorio del Instituto 28 Nacional de Salud. El procesamiento de muestras estuvo a cargo de dos tecnólogos médicos que laboran en el establecimiento de salud. Para garantizar la calidad de las muestras se proporcionaron 3 frascos con una solución de formol al 10% a cada padre de familia y se capacitó a los padres sobre la forma de colectar las muestras y entregarlas al laboratorio. Se capacitó a los padres de familia en la toma de muestras de heces y en la toma del Test de Graham. Adherencia al tratamiento farmacológico Se consideró adherencia al tratamiento farmacológico al porcentaje de niños que recibieron la indicación de tratamiento farmacológico antiparasitario y que cumplieron con la toma de dicho medicamento, según la indicación del médico tratante. Adherencia al tratamiento antiparasitario Para considerar que un paciente se había adherido al tratamiento antiparasitario se tuvo en cuenta los siguientes criterios: que el niño y la familia hayan recibido el medicamento indicado y que los padres conserven la orientación higiénico dietética indicada en el consultorio. Procedimientos Con el fin de evaluar la adherencia al tratamiento médico indicado se realizó una entrevista a los médicos asistentes del Centro de Salud Los Libertadores donde se les consultó sobre el tratamiento antiparasitario que preferían dar a los pacientes y qué medidas higiénico dietéticas indicaban. Esta entrevista y la Guía para la intervención integral en saneamiento intradomiciliario del MINSA -03-
Revista Peruana de Epidemiología sirvieron de base para diseñar el formato de entrevista que se aplicó en los domicilios de los pacientes, el cual tenía como fin determinar qué fármaco indicaba el profesional frente a las diferentes patologías, las dosis prescritas y el tipo de educación que se ofreció al paciente durante la consulta médica. En base a esta información se midió la adherencia al tratamiento antiparasitario. Una vez realizado los exámenes parasitológicos, se hizo la entrega de resultados en forma personal, en el domicilio del niño y a cargo del investigador. Esta visita sirvió para recabar datos sobre las condiciones sanitarias en que vive la familia y sus hábitos higiénicodietéticos, constituyéndose estos datos en información basal del estudio. Se citó al centro de salud a todos los niños con exámenes positivos para recibir la atención médica correspondiente. Al finalizar la atención médica se acordó con los padres una entrevista en su domicilio a la semana de terminado el tratamiento para el control de heces, test de Graham, seguimiento del tratamiento indicado y aplicación por segunda vez de la entrevista. Se realizaron las visitas correspondientes y se estuvo en contacto telefónico permanente para velar por el cumplimiento del tratamiento. La segunda entrevista se realizó una semana después de la primera visita. En esa oportunidad se entregó los resultados de los exámenes de control y el investigador trató a los niños que tuvieron exámenes de heces positivos, se evaluó mediante preguntas sencillas si se había cumplido con el tratamiento indicado, si recordaban las orientaciones médicas y si las cumplían (los padres fueron visitados a mediodía, hora en que preparan sus alimentos). En los casos donde se observó cambio de hábitos sustantivos en los pacientes durante la segunda entrevista se determinó que fue consecuencia de la intervención médica y por lo tanto la orientación higiénico dietética había sido efectiva. Asimismo, si se había cumplido con el tratamiento antiparasitario en toda la familia, incluido el paciente, se concluyó que había adherencia al tratamiento medicamentoso. Aspectos éticos Se llevó a cabo una reunión con los padres de familia en forma individual y confidencial sobre el propósito y la metodología del estudio. Luego de asegurarnos que hayan entendido los procedimientos e importancia del estudio se procedió a solicitarles el consentimiento informado por escrito. Procesamiento y análisis de datos Los datos colectados fueron almacenados en una base datos en el paquete estadístico SPSS versión 16 para Windows. Se presentaran los resultados en forma descriptiva (frecuencias y porcentajes), los gráficos serán realizados en el programa MS Excel 2007. RESULTADOS De los 64 niños sometidos a los exámenes coproparasitologicos 37 resultaron positivos. Es decir se obtuvo una frecuencia del 57.8% (IC95%: 44.9-70.7) de parasitosis en general. De los niños parasitados, el 67.5% presentó infección por un solo agente mientras que el 32.5% presentó infecciones mixtas. Los helmintos encontrados fueron: Enterobius vermicularis en 12 niños (prevalencia de 18.7%) e Hymenolepis nana en dos niños (prevalencia de 3.1%). Los protozoarios encontrados fueron: Blastocystis hominis que afectó a 23 niños (prevalencia de 35.94%) y Giardia lamblia que se encontró en 14 niños (prevalencia de 21.88%). (Tabla 1) En el 18.7% de los casos se encontraron protozoarios comensales: 6 casos de Entamoeba coli, cuatro de Endolimax nana y dos de Iodomoeba butchslii. En relación con el diagnóstico de laboratorio, se alcanzó un mayor porcentaje de casos positivos con la técnica de sedimentación espontánea por concentración que con el examen directo (54.69% y 46.88%, respectivamente). De los 64 niños estudiados, cuatro de ellos entregaron malas muestras para el test de Graham, pese a ello fueron procesadas y una de ellas fue positiva. En la Tabla 2 se muestran los esquemas de tratamiento aplicados por los tres médicos que laboran en el establecimiento de salud, los cuales manifestaron su prioridad por utilizar medicamentos considerados en el petitorio nacional. De los 37 niños examinados y con diagnóstico de parasitosis, 34 acudieron a la citación al establecimiento de salud. De estos 34 niños, el 100% recibió el medicamento en forma completa, es decir hubo un 100% de adherencia al tratamiento medicamentoso. De los 34 niños que recibieron el medicamento, 28 resultaron con exámenes coproparasitológicos negativos al final del estudio, obteniéndose una eficacia del medicamento del 82.35%. De los 23 niños que recibieron orientación higiénico-dietética, sólo en siete casos el niño completó las dosis del medicamento indicado, la familia completó el tratamiento indicado y se observó el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas al momento de la entrevista en su domicilio. Además, dos pacientes no recibieron indicaciones para tratar a la familia pero sí cumplieron con el tratamiento y con seguir con las medidas recomendadas para evitar una reinfección, es por esto que se considera que nueve pacientes se adhirieron al tratamiento. Esto arroja una adherencia al tratamiento antiparasitario del 39.1%. De los 34 niños con diagnóstico de parasitosis intestinal, nueve fueron curados recibiendo tratamiento farmacológico, familiar e indicaciones higiénicos dietéticas, por ende efectividad del tratamiento antiparasitario es del 26.5%. TABLA 1. Casos de parasitosis en los Centros Educativos estudiados del Centro de Salud Los Libertadores. Período Agosto-Septiembre 2008. Parásitos CEI VMM NSM NJP Total Infecciones por un solo agente Blastocystis hominis 2 2 9 13 Giardia lamblia 3 1 2 6 Enterobius vermicularis 1 2 2 5 Hymenolepsis nana 0 1 0 1 Total 6 6 13 25 Infecciones mixtas Blastocistis hominis Giardia lamblia 1 0 3 4 Blastocistis hominis Enterobius vermicularis 1 0 3 4 Giardia lamblia Hymenolepsis nana 0 1 0 1 Giardia lamblia Enterobius vermicularis 0 0 2 2 Giardia lamblia, Blastocistis hominis, 0 0 1 1 Enterobius vermicularis Total 2 1 9 12 CEI VMM: Centro Educativo Inicial Virgen de la Medalla Milagrosa NSM: Nuestra Señora de las Mercedes NJP: Niño Jesús de Praga -04-
Tabla 2. Esquema de tratamiento preferido por los médicos del CS Los Libertadores según diagnóstico de parasitosis intestinal Nemátodos Céstodos y Tremátodos Giardia lamblia Otras amebas Infección Mixta Médico 1 Albendazol Albendazol o Nitazoxanida Metronidazol Metronidazol o Tinidazol Nitazoxanida Médico 2 Albendazol o Mebendazol Albendazol Metronidazol Nitazoxanida Nitazoxanida Médico 3 Albendazol Albendazol Metronidazol Metronidazol Nitazoxanida El metronidazol tuvo 100% de eficacia para el tratamiento de Blastocystis hominis, la eficacia del metronidazol para el tratamiento de Giardia lamblia fue de 83.3%, la eficacia del albendazol para el tratamiento de oxiuros fue del 90.9%. Un paciente fue tratado para Giardia lamblia y otro para Blastocytis hominis con albendazol y nitozoxanida, respectivamente resultando curación en ambos casos. Al final del estudio, se presentó tres casos de enterobiosis en pacientes que al inicio tuvieron test de Graham negativo y por ende no recibieron tratamiento específico. En resumen: de 34 casos, 28 resultaron negativos al control, alcanzándose una eficacia de 82.35%. Y de 34 niños tratados, nueve fueron los que tuvieron adherencia al tratamiento y fueron curados, resultando en 26.5% de efectividad del tratamiento. DISCUSIÓN Para alcanzar el éxito de un tratamiento antiparasitario se debe garantizar que el 100% de los integrantes de un grupo familiar se cure y que ellos conserven un estilo de vida acorde con hábitos higiénicos dietéticos adecuados y así evitar que algún integrante de la familia vuelva a contraer parásitos. Para controlar la enfermedad de un paciente, el medicamento recibido debe ser eficaz y la adherencia al tratamiento se verá influenciada por la claridad y propiedad con la que el médico eduque al paciente. El paciente modificará sus hábitos en la medida que sea motivado y esté comprometido con el cumplimiento de las indicaciones higiénicodietéticas y del tratamiento medicamentoso debiéndose intentar,29 incluir a la familia para lograr el éxito esperado. Se considera que el número de niños que presentaron adherencia terapéutica al tratamiento antiparasitario intestinal fue de nueve. Pese a que dos de ellos no habían recibido indicaciones de tratamiento familiar, sus padres sí cumplieron con las orientaciones higiénico-dietéticas que se les había indicado en la consulta. Si nos basamos en la definición de la OMS sobre adherencia terapéutica que nos dice que es el grado en que el comportamiento de una persona se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria estos dos niños también deben ser 30 incluidos. El médico cumple un papel muy importante en la comunidad pues su influencia puede determinar que el paciente desarrolle estilos de vida saludable. No se ha abordado hasta ahora la medición de esta influencia, es decir no se ha medido el grado de conocimiento que obtiene el paciente al dejar el consultorio médico ni tampoco qué porcentaje de pacientes reciben orientación higiénico dietética durante las consultas. Tampoco se efectúa el seguimiento del paciente en su domicilio para evidenciar si tiene hábitos adecuados para no reinfectarse. En el presente trabajo se desea tomar en cuenta estos aspectos que son difíciles de medir pero que son muy importantes, se conoce ampliamente la influencia de los factores socioeconómicos, culturales y sanitarios de las parasitosis pero no se han evaluado estos aspectos cualitativos relacionados con el 3-5,7,9,17 tratamiento antiparasitario. Lo más resaltante del estudio es que se logró que el 100% de los niños cumplan con recibir la medicación, esto puede haber estado influenciado por el interés de los padres de participar en el estudio y por la supervisión personalizada del investigador, lo que demuestra que se puede llegar a garantizar un tratamiento adecuado si se motiva lo suficiente al paciente y a su familia y si se efectúa un seguimiento adecuado. La baja efectividad del tratamiento antiparasitario alcanzada fue consecuencia de que no se brindó orientación higiénico dietética a todos los pacientes, sólo se orientó a 23 de los 34 (el 32.4% de los pacientes no recibió información sobre las formas de evitar contraer parásitos nuevamente). Es importante que el médico se cerciore de que lo que explica es entendido por el paciente para que luego pueda este último aplicar lo indicado, de lo contrario es muy probable que el paciente pronto vuelva a enfermar. En el estudio, el porcentaje de pacientes controlados a la semana de terminado el tratamiento fue de 82% (28 de 34), por lo que se sugiere dar mucho énfasis en el componente educativo para lograr un mejor resultado. A la semana de tratamiento el riesgo de que el niño se haya reinfectado es mínimo pero con el transcurrir del tiempo si no se observan hábitos adecuados de higiene nuevamente contraerá parásitos. Es por esto que se debe comprometer a la familia en el cuidado del niño y también tratar a todos los integrantes de la familia para garantizar el éxito del tratamiento. Quizás la elevada demanda de atención en el establecimiento pueda influir en que no se oriente al paciente en forma satisfactoria, así involuntariamente, no se ofrece la misma calidad de atención a todos los pacientes. Además, a través de las entrevistas realizadas se comprobó que casi todos los padres tenían el concepto de que la parasitosis es una enfermedad que se adquiere por ingerir alimentos contaminados o por tener las manos sucias y que el tratamiento debe ser familiar pero debido a las condiciones en las que viven tienen algunas limitaciones para llevar a cabo estas acciones en forma rutinaria. Los niños del estudio viven en condiciones de hacinamiento, algunas veces carecen de agua para el lavado de los alimentos, siendo estas algunas limitantes que tiene el paciente para poder garantizar la higiene personal y la limpieza de los alimentos y utensilios, ello podría explicar el alto porcentaje de infecciones por amebas y por qué sólo nueve de 23 pacientes (39.13%) ejecutaron las indicaciones higiénicas del médico. Si tomamos en cuenta que la efectividad del tratamiento también está en función de la calidad del diagnóstico, todo procedimiento que afecte los resultados de laboratorio redundará en la efectividad. En este caso hubo tres casos que no habían sido diagnosticados al inicio del estudio. La falla puede haberse debido a los errores propios de la -05-
Revista Peruana de Epidemiología toma de muestra, al procesamiento de la misma, a que el niño contrajo parásitos durante el estudio o por qué no siempre se eliminan parásitos y ello determina que los exámenes resulten negativos. Del grupo de pacientes sólo nueve recibieron el tratamiento completo y cumplió con las indicaciones recibidas, es decir que al final del tratamiento sólo uno de cada cuatro pacientes tuvo la opción de curarse definitivamente. Todo esto determina que el tratamiento no sea efectivo, pues la educación es un factor fundamental para la curación del paciente y para la prevención de enfermedades y debe ser la base de todo tratamiento. Referente al tratamiento familiar, entre las razones por las cuales los pacientes no completaron la medicación en la familia se encontró que el medicamento era muy caro, que no les pareció necesario recibir medicación o presentar algún efecto secundario. La prescripción del medicamento debe adecuarse a las posibilidades del paciente y a su realidad. Asimismo para lograr una mejor adherencia a los tratamientos se dispone de clara evidencia de que se debe disminuir las dosis diarias y especialmente si las dosificaciones de 21 más de dos tomas al día se reducen a una toma única. Se confirma de este modo que además del medicamento y la educación es importante también el tratamiento familiar, sólo así se 29 podrá garantizar que se está protegiendo a la población. En la literatura se describe que en instituciones educativas la prevalencia de parasitosis es mayor que en la comunidad debido a que existe mayor posibilidad de infección con parásitos si no se toman las 2-7 medidas adecuadas. Casi todos los medicamentos utilizados fueron obtenidos de la farmacia del centro de salud por lo que se puede concluir que dichos fármacos son eficaces, la tasa de curación fue de 82.3%. El metronidazol tuvo 100% de eficacia para el tratamiento de Blastocystis hominis mientras que la eficacia del metronidazol para el tratamiento de Giardia lamblia fue de 83.3%. El albendazol tuvo una eficacia del 90.9% para tratar oxiuros. Un estudio realizado en Argentina encontró que el tratamiento antiparasitario es más eficaz para helmintos que para protozoos. Se encontraron reducciones del 100% para Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Hymenolepis nana, Isospora belli, E. nana, coccidios y Cryptosporidium spp. Para Blastocystis hominis la reducción fue del 91.2% y para Enterobius vermicularis del 88.8%. Siendo el tratamiento para giardiasis y blastocistosis con metronidazol y para enterobiasis con mebendazol. Otro estudio encontró que para la erradicación de enteroparásitos, el albendazol en dosis única fue igual de eficaz que la nitozoxanida por tres días y en dosis única. Sin embargo concluyen que para programas de erradicación no se recomienda la nitozoxanida por su 21 mayor cantidad de efectos secundarios. Se aconseja el uso del tratamiento masivo universal en comunidades con prevalencia mayor al 50%. Un estudio reporta que el tratamiento masivo y reiterado con Mebendazol en dosis única logró disminuir en forma 29 eficaz y significativa la prevalencia deascaris lumbricoides. La carencia de medicamentos en la farmacia del establecimiento de salud es algo preocupante pues es un factor muy importante que definitivamente incide en el éxito o fracaso del tratamiento antiparasitario, se debe garantizar que el paciente reciba medicamentos de calidad y a un precio accesible a su economía pues si no se dispone de medicamentos en el centro de salud el paciente 31 tampoco podrá hacer uso del Seguro Integral de Salud (SIS). El diagnóstico por el método de concentración en tubo resultó con un mayor porcentaje de positivos que el examen directo (54.69% y 46.88%, respectivamente) esto debido a que la muestra que se obtiene con el método de concentración es más depurada y facilita la 28 lectura en el microscopio. Para el test de Graham resulta determinante que el profesional sea claro en la explicación de la técnica y que se cerciore que el paciente ha entendido las indicaciones para que no se haga un mal diagnóstico, lo ideal y lo correcto sería que el personal de salud sea el que tome las muestras y no el paciente. Una de las limitaciones más importantes del estudio es el número de niños que fueron tratados, ello no permite que el presente trabajo tenga validez externa, ya que la muestra no es representativa. Otra limitación es que el tiempo de seguimiento del tratamiento fue corto, un mejor indicador sería el porcentaje de pacientes parasitados a los seis meses de finalizado el tratamiento pero la desventaja de este último indicador a opinión del autor es que no mide cuánto aporta el médico a la solución del problema. El estudio podría mejorarse obteniendo una muestra mayor y realizando un seguimiento por un periodo de tiempo más largo, pero esto demanda mayores recursos tanto económicos como humanos. Para superar esta debilidad el autor propone un indicador que mide en forma indirecta la efectividad del tratamiento antiparasitario. Permitiéndose de esta manera predecir que en un tiempo cercano determinado grupo de pacientes volverá a padecer de parasitosis intestinal, este indicador parte del concepto de que sólo será efectivo el tratamiento antiparasitario si se cumple el tratamiento medicamentoso tanto del individuo como del entorno familiar, la orientación higiénico dietética brindada en consultorio y si los exámenes de heces seriados y test de Graham de control son negativos. Por ende, la labor del médico debe de enfocarse en no sólo la prescripción del medicamento sino también en la educación del paciente y la recomendación del tratamiento familiar. El tratamiento antiparasitario intestinal brindado a niños de tres a cinco años provenientes de tres centros educativos nacionales no es efectivo y esto tiene como principales causas; un elevado porcentaje de niños tratados que no recibieron orientación higiénico-dietética (32.4%), la prescripción de tratamiento familiar sólo a la tercera parte de los pacientes y un cumplimiento de la orientación higiénico dietética muy bajo. La adherencia al tratamiento medicamentoso del niño fue del 100%, determinada por el compromiso de los padres de completar las dosis recomendadas y por la supervisión del investigador lo que demuestra que se pueden lograr buenos resultados si se motiva a los padres de forma adecuada. Los medicamentos que provienen de la farmacia del Centro de Salud Los Libertadores para el tratamiento antiparasitario son eficaces (tasa de curación del 82.3% de los casos). Se recomienda que el tratamiento familiar deba indicarse siempre, que el enfoque preventivo promocional deba orientarse al manejo del agua y a mejorar las condiciones de saneamiento así como de educación con el fin de lograr cambio de hábitos y conductas de riesgo que permitan disminuir la incidencia y prevalencia de parasitosis en la población. Además, es importante tomar las medidas necesarias para evitar el desabastecimiento de medicamentos en el centro de salud y así garantizar una atención de calidad que solucione los problemas de salud de la población. Con el fin de mejorar la calidad del diagnóstico de laboratorio se recomienda que el método de concentración en tubo se constituya en el método de diagnóstico de rutina en el centro de salud por ser una técnica con sensibilidad superior al examen directo seriado. Por último, debería realizarse un estudio semejante al desarrollado pero con mayores recursos y aplicado a una población mayor en el país ya que podría obtenerse información valiosa que serviría para plantear una solución integral a la parasitosis en nuestro medio. -06-
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Methods: 64 children were subjected to diagnostic tests of parasitoses, 37 children were diagnosed from intestinal parasites, completing the study with 34. Parasitological examinations were direct examination of feces, with iodine staining, the spontaneous sedimentation technique for concentration tube and the Graham technique. Once the diagnosis was given medication prescribed by the physician of the health center under the supervision of the investigator. Additionally, interviews were conducted among parents and children to learn about the housing conditions, hygiene and dietary habits and to verify compliance with the guidance given at the health center. Results: The total prevalence of infection was 57.8 (IC95% 44,9%-70,7%).The most common infections were Blastocystosis (35.94%), giardiasis (21.88%) and enterobiosis (18.75%). The effective of the treatment used was 82,3%, the effectiveness of treatment was 26.5%. Conclusions: the treatment for intestinal parasitoses in children of 3 to 5 years of three public schools is not effective because the low family therapy prescribed and failure to hygienic dietary guidance. We recommend strengthening the educational aspect in the eradication of intestinal parasitic infections. KEYWORDS: Antiparasitosis treatment, effectiveness, efficacy Artículo terminado de editar el.viernes, 23 de abril de 2010-07-