Infecciones de piel y partes blandas

Dr. W. Pedreira, Dr. L. Anzalone, Dr. A Galiana, Dr. J. C. Blanco, Dra. V. Seijas, Dra. M. Andújar, Dra. C. Bazet. Técnicos médicos: M. Oficialdegui, M. Viola, F. Monroy, G. Estévez, L. Hernández, L. López, I. Christophersen, S. Benaderet, L. Chumino, M. Pacheco, S. Maquiavelo, A. Cafferatta, O. González, J. Viroga, J.L. Velásquez. Resumen Se realizó un estudio sistemático de la etiología de las infecciones supuradas (piogénicas) de piel y partes blandas. Se analizaron dos grupos poblacionales con diferentes prevalencias de agentes infecciosos, sobre todo en relación a S. aureus meticilino resistente (SAMR). Se estudiaron 5.180 infecciones por SAMR con perfil comunitario (SAMR-com), 62% de servicios públicos y 38% de servicios de asistencia colectivizada (mayor nivel socio-económico). La prevalencia de infecciones por SAMR-com varía entre 17 y 21% en los servicios colectivizados y 70 a 80% en los públicos. Se observó una notoria disminución del porcentaje de infecciones invasivas y no se documentó ningún caso mortal. A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas resistentes; la tasa de las mismas es despreciable (0,004%). Palabra clave: S. Pyogenes; S. aureus meticilino resistente; SAMR; Infecciones; Piel, Partes blandas; Etiología; Resistencia. Summary It was performed a systematic study about the ethiology of suppurated infections (pyogenic) of skin and soft tissues. There were studied two population groups with different infectious agents, particularly related to S. aureus meticillinresistant (SAMR). There were analyzed 5.180 SAMR community-acquired Correspondencia: wpedreir@adinet.com.uy (SAMR-com), 62% from public health services and 38% from private assitance (higher socio-economical level). The prevalence of SAMR-com infections varies between 17 and 21% in private assitance, and between 70 and 80% in public health services. It was observed a significantly decrease in the percentage of invasive infections, and no mortal case was documented. Despite the extensive use of trimetoprim sulfa, there were not documented therapeutic fails by emergence of resistant agents; the emergence rate is insignificant (0,004%). Key words: S. Pyogenes; S. aureus meticillin-resistant; SAMR; Infections; Skin; Soft tisues; Ethiology; Resistance. ANTECEDENTES Un nuevo SAMR con un fenotipo de sensibilidad a múltiples fármacos SAMR-com (clona Uruguay) causó un brote de 18 muertes en Montevideo durante el 2003-2004. Los principales sitios de infección fueron la piel y partes blandas, en personas sin factores de riesgo y en aquellas provenientes de población carcelaria alcanzando niveles de epidemia. También fue causa de forúnculos recurrentes (20%) y en menor cuantía: osteomielitis en niños, neumonías y tromboflebitis séptica con compromiso pulmonar, renal y abscesos paravertebrales y piomiositis principalmente en adolescentes y adultos jóvenes sin factores de riesgo. SAMR-com se constituyó en un agente de infección hospitalaria: 20% (año 2003 presentado API Córdoba). La nueva cepa de SAMR-com albergaba un casete cromosómico distinto (SCCmec) que codifica la meticilino resistencia de tipo IV C y algunos genes vinculados a la virulencia como la leucocidina de Panton Valentine (PVL) y otros genes de virulencia asociados con más agresividad (cna genes). Los genotipos de nuestras cepas fueron diferentes de las cepas reportadas por el CDC (MID WESTERN), USA (USA 500) y en Europa y Australia y es distinto de la cepa prevalente actualmente en EE.UU. (USA 300). 240

A tres años de inicio de este brote epidémico, el grupo consideró de interés y actualidad incluir un estudio sistemático de la etiología de las infecciones supuradas (piogénicas) de piel y partes blandas en dos grupos poblacionales con distinta prevalencia de agentes infecciosos, sobre todo en lo que concierne a la frecuencia de aislamiento de S. aureus meticilino resistente (SAMR). Se tomaron como modelos, en primer lugar, por su importancia, un Servicio Público de Atención Primaria como es el Laboratorio de Atención Primaria de la Salud (LAPS) que en el Laboratorio de Microbiología tiene como jefe a L. Anzalone y cuya base central opera en el ex Hospital Filtro y en segundo lugar, otras poblaciones con diferente status socioeconómico: CASMU, Cooperativa Médica de Canelones (COMECA) y Cooperativa Médica Florida (COMEF), que son Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). INFECCIONES POR SAMR-com Se estudiaron 5180 infecciones por SAMR con perfil comunitario (SAMR-com): 1975 (38%) de asistencia colectivizada y 3205 (62%) de LAPS. RESULTADOS La prevalencia de infecciones por el fenotipo de SAMR-com varía entre 17 y 21% en los servicios de asistencia colectivizada y el 70%-80% en los servicios de asistencia pública. La edad promedio de las personas infectadas fue de 35 a 39 años con un rango de 3 a 56 años, sin predominio de sexo. Con un neto predominio en los meses de noviembre a marzo (50%). El 15-20% de las infecciones fueron recidivantes en base a forúnculos, abscesos y/o hidrosadenitis axilar. Durante este período las infecciones por SAMR multi-resistente (hospitalario) ocurrieron en personas añosas: más de 60 años (promedio: 72,3 años) con co-morbilidades y antecedentes de internaciones o concurrencia a centros hospitalarios previos, y alcanzó la tasa de 1% en los servicios públicos de atención primaria y 2,4% en las IAMC (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva). El porcentaje de infecciones invasivas con bacteriemias constituye 5% aproximadamente de todas las infecciones por S. aureus. En la población de IAMC se observó una franca disminución de bacteriemias por SAMR-com: 1,3% en el 2004-0,8% en el 2005. No se documentó ningún caso mortal. La clona Uruguay de SAMR-com predominante tenía algunos determinantes de virulencia como la presencia de la toxina de Panton Valentine (leucocidinas) y, entre otras, adhesinas al tejido colágeno. Estos genes de virulencia eran los que estaban relacionados con las infecciones de piel y partes blandas, determinando lesiones supurativas profundas y también relacionadas con infecciones recidivantes. Estos determinantes de virulencia están codificados por plásmidos y, en la evolución, alguno de ellos puede haberse perdido. En el momento actual, no podemos precisar si estamos asistiendo a una disminución de la virulencia de la clona predominante de SAMR-com (cepas PVL-) o reemplazo de la misma por otras con menores genes de virulencia o, por el contrario, si el mejor conocimiento de las infecciones por S. aureus y su correcto manejo constituyen la causa de este porcentaje muy bajo de infecciones invasivas y mortales. En este contexto, cabe señalar la disminución notoria del SAMR-com como agente de infección hospitalaria en las IAMC vigiladas. La prevalencia de infecciones en 2004 fue de 15% y cayó a 4% en 2005. INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ESTUDIOS ETIOLÓGICOS LAPS (SSAE) y COMECA han desarrollado durante los años 2004-2005 la política de estudiar sistemáticamente la etiología de las infecciones de piel y partes blandas en todos sus servicios periféricos. Esta información incluye los grupos etarios entre 1 y 50 años de ambos sexos. 2004: 5819 estudios bacteriológicos para investigación de infecciones de piel y partes blandas; en 81% de los casos se obtuvo un desarrollo bacteriano con aislamiento de un patógeno solo o asociado. TIPOS DE LESIÓN En 4.713 infecciones: (3.063) Superficiales: Impétigo, foliculitis, celulitis: 65% Etiología: 30% S. pyogenes solo o asociado a SAMS 36% SAMS (S. aureus sensible a meticilina) 1,8% SAMR-com 4% SAMR-com asociada a S. pyogenes. (1.650) Profundas: Forúnculos, abcesos, hidrosadenitis: 35% Etiología: SAMS N: 243 (14,7%) SAMR-com 85% 241

11% 19% 36% como trimetoprim sulfa o clindamicina que son activos para este germen en toda ocasión en la que se decida utilizar antibióticos por vía oral. En este estado de endemicidad de las infecciones por SAMRcom debe seguir recomendándose estudiar la etiología de las infecciones en caso de duda clínica diagnóstica y asegurar un seguimiento clínico permanente en infecciones que pueden ser rápidamente evolutivas y culminar con un curso invasivo y de gravedad no prevista. 1,80% EBH A SAMS + EBH A SAMS SAMR-com SAMR-com + EBH A Gráfico 1. La participación de los SAMR-com en esta población es 85% en lesiones profundas y 6% en lesiones tipo impétigo. Escasa frecuencia como agente primario de celulitis. En estas poblaciones de asistencia ambulatoria se destaca la muy escasa participación de S. aureus como agente de miositis primaria o piomiositis. COMENTARIO Las lesiones de impétigo o aquellas con celulitis y linfangitis son predominantemente causadas por Streptococcus pyogenes (Grupo A). La participación de los SAMR-com en esta población fue de 85% en lesiones profundas y sólo de 6% en lesiones impetiginizadas. Estos hallazgos tienen importantes connotaciones terapéuticas a nivel comunitario. Se observó muy escasa frecuencia de celulitis puras producidas por SAMRcom. Un 3% de las lesiones se presentaron en piel de abdomen o miembros con aspecto similar a una picadura de araña, que evolucionaron a supuración y necrosis en las horas siguientes. Como ya fue señalado, la prevalencia de infecciones por SAMR-com en estas dos entidades fue muy diferente: 25% en COMECA, 17% en CASMU, 15% en COMEF vs. 80% en el servicio de atención primaria pública. En este periodo SAMR-com se ha incorporado como un nuevo patógeno de infecciones de piel con una clara predominancia en los estratos más empobrecidos de la sociedad donde constituye el principal agente de infecciones piógenas profundas: foliculitis, forunculosis, abscesos, hidrosadenitis. Como la prevalencia de infecciones por este agente supera el 15% (en promedio) de todas las infecciones que clínicamente son características de S. aureus, continúa siendo obligatorio el uso empírico inicial de antimicrobianos de alternativa 4% 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 497 413 343 126 168 98 176 54 150 63 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses del año 2005 2004 176 104 105 385 73 251 154 85 88 Gráfico 2. Evolución de SAMR-com: número de personas asistidas por mes por infecciones de piel en dos años. LAPS (SSAE) Nota: Se observa una disminución en el número de consultas, aunque se mantiene, en porcentaje, una prevalencia muy alta, de más de 2/3 de la infección por SAMR-com. SAMR-COM Y ESTADO DE PORTADOR NASAL La colonización nasal por SAMR-com fue muy frecuente en los centros estudiados y varió de 10% a 50% en los pacientes infectados y 20% en convivientes. Prácticamente todos los pacientes con infecciones recidivantes por SAMR-com tienen una colonización nasal también persistente. Este conocimiento es trascendente para encarar con éxito el tratamiento de infecciones recidivantes las cuales necesitan, entre otras medidas, lograr una decolonización persistente en este reservorio. En otro estudio realizado en población general (edad 25-40 191 126 249 242

años) sin factores de riesgo, jóvenes inmunocompetentes sin infecciones propias o en el grupo familiar, la tasa de portación de SAMR-com fue de 3%. Encuestas realizadas en 2005 en dos grupos poblacionales: uno con 300 personas pertenecientes a un establecimiento y otro de 100 individuos también jóvenes (edad 18-40 años) de ambos sexos no pertenecientes al área de trabajadores de la salud (informe preliminar de un trabajo multicéntrico de AUTELA). PORCENTAJES DE RESISTENCIA EN STREPTOCOCCUS PYOGENES (GRUPO A), S. AUREUS METICILINO SENSIBLE (SAMS) Y S. AUREUS METICILINO RESISTENTE COMUNITARIO (SAMR-com). 1. EBH Grupo A: sólo mostró 1,5% de resistencia a macrólidos (eritromicina) y ninguna resistencia a ácido fusídico, bacitracina, cefalosporinas de primera generación: (cefalexina, cefradina). Todas las cepas fueron intrínsecamente resistentes (resistencia natural) a trimetoprim sulfametoxazol. 2. SAMS: se encontró 10% de resistencia a macrólidos con sólo 3% de resistencia inducible a clindamicina. Ninguna cepa fue resistente a ácido fusídico, gentamicina, cefalosporinas de primera generación ni trimetoprim sulfametoxazol. Gráfico 3. SAMR-com. Fenotipos de Resistencia Bacteriana. N: 5180. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2 cepas resistentes 0,5% 0 0,80 1 0,60 SXT ERI CLI GENTA CIPRO % de resistencia 40 SXT: trimetoprim sulfa; ERI, eritromicina; CLI, clindamicina; GENTA, gentamicina; CIPRO, ciprofloxacina. Como se observa en el Gráfico 3, a pesar de un uso tan extensivo de trimetoprim sulfa, el porcentaje de cepas resistentes en estos dos últimos años es despreciable y se muestra como una droga de primera elección como antimicrobiano ante una sospecha de infecciones piógena por SAMR-com. Con respecto a clindamicina se observa que un 37-60% de las cepas presentan resistencia inducible como en nuestras primeras descripciones del año 2003. Un porcentaje mínimo (0,8%) presentó en este periodo (2005) resistencia constitutiva de alto nivel en los servicios públicos (LAPS). En los servicios de asistencia colectivizada, la resistencia a clindamicina trepó a un 8,3% (IAMC) seguramente vinculada a su utilización no restringida. No se encontraron cepas resistentes al ácido fusídico, rifampicina y linezolid en las cepas estudiadas. Tampoco se observó el fenómeno de heterorresistencia (la demostración de mutantes resistentes) a vancomicina con inóculos de alto nivel y la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) a vancomicina no fue superior a 1 mg/l. En cuanto a mupirocina se observó un 3% de cepas resistentes (156 en 5.180). Estas cepas presentaron una concentración inhibitoria mínima de 8-16 mg/l lo que indica resistencia cromósomica de bajo nivel. No se encontraron cepas con CIM altas de tipo plasmídico (>256 mg/l). Es clara la relación entre la aparición de resistencia y el uso de este antimicrobiano, cuyo consumo se incrementó más de 100 veces a nivel privado. De la misma manera, se observa una clara relación de aumento de resistencia a clindamicina en estas cepas en los servicios de asistencia colectivizada, donde su uso no está restringido, en relación con los servicios de asistencia pública, donde su libre utilización no está autorizada. MUP CIM 16 mg/l. Bajo nivel de resistencia cromosómica. No se encontraron cepas con resistencia de alto nivel: CIM igual o mayor a 256 mg/l. Esta resistencia de tipo cromosómico no contraindica la utilización de la mupirocina a nivel nasal ya que las concentraciones que se alcanzan a ese nivel superan la CIM. De todas maneras, es preferible utilizar alternativas como los geles de clorhexidina al 0,3%-0,5% que son efectivos para la decolonización nasal o el uso tópico y no generan resistencia ni presión de selección ni movilización de plásmidos. El tratamiento de infecciones recidivantes con clindamicina por vía oral no mostró la aparición de resistencia a este fármaco aunque la cepa presentase resistencia inducible, por lo 243

que este fenómeno no parece ser un elemento negativo a considerar en el tratamiento de infecciones piógenas no severas con este antimicrobiano. El fenómeno de la inducción parece ser más un elemento de detección in vitro que de amenaza clínica en infecciones superficiales. Aquí cabría recordar que la clindamicina a dosis bajas 150-300 mg/día durante períodos prolongados (2-3 meses) es el fármaco recomendado hace unos años y actualmente (se comprobó) que logra controlar la colonización nasal cuando es asociado al uso de antibióticos tópicos en los casos de infecciones tipo forunculosis o hidrosadenitis recidivantes. Las tasas tan bajas de resistencia de alto nivel a este fármaco continúan avalando en nuestro medio su utilización. A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas resistentes, la tasa de las mismas es despreciable 0,04%. Resistencia a quinolonas fluoradas: la resistencia a ciprofloxacina se incrementó 0,5% en el período. Aunque este fármaco se muestra in vitro activo contra SAMS o SAMR-com, su eficacia terapéutica no supera el 50% de los casos, por lo cual no puede recomendarse su utilización en infecciones de piel y partes blandas por S. aureus. Este fármaco se ha descrito como un factor independiente responsable de la diseminación de cepas de SAMR a nivel comunitario y hospitalario ya que favorece la expresión de genes determinantes de la adherencia de las cepas a la piel y partes blandas y a la expresión de más factores de resistencia en los estafilococos. Esta puede ser una de las causas de la emergencia de las nuevas clonas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina con resistencia a ciprofloxacina, clindamicina y/o mupirocina que se observan con mucha mayor frecuencia en los servicios de asistencia colectivizada, donde la ciprofloxacina duplicó su consumo en los últimos años. El estudio genético de esta nueva clona emergente ha revelado que es diferente de la clona de SAMR-com, ya que tiene un casete cromosómico tipo II a diferencia de SAMR-com que es IV C. Esta clona hospitalaria había sido encontrada EL TRIÁNGULO DE TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS El triángulo de tratamiento para las infecciones estafilocócicas. (Tomado de NEJM;355:724-727, 2006.) (Tomado de NEJM; 355:724-727, 2006). DRENAJE QUIRÚRGICO Y DEBRIDAMIENTO Incisión y drenaje de abscesos. Remoción del material protésico (si es posible). PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN CULTIVO DE LA LESIÓN SAMR-com: considerar tmp-smx, tetraciclina, eritromicina, clindamicina, vacomicina. SAMR intrahospitalario: considerar vancomicina, rifampicina, linezolida (y si es posible, daptomicina, quinupristina-dalfopristina, ácido fusídico). Mejorar la higiene de manos. Limpieza de equipos compartidos antes de cada uso. Aislamiento de los pacientes infectados; evitar hacinamiento. Decolonización selectiva. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SAMS: penincilinas antiestafilocócicas, cefalosporinas 1era generación. SAMR-com: TMP-SMX, clindamicina, doxiciclina. SAMR intrahospitalario: vancomicina, linezolida, daptomicina, rifampicina con ácido fusídico. 244

por nosotros en el CASMU hace 13 años, luego disminuyó su frecuencia a niveles casi despreciables y ahora ha reaparecido en estos últimos dos años, tanto a nivel hospitalario y comunitario, como un nuevo patógeno y hay que distinguirla de SAMR-com. Estas cepas carecen de PVL. Producen infecciones en pacientes añosos (promedio 70 años) con comorbilidades: diabetes, hipertensión arterial etc., están causando infecciones persistentes de piel y partes bandas y también invasivas a nivel hospitalario. Pensamos que, de acuerdo a esta información aportada por la vigilancia microbiológica, se pueden desarrollar políticas más acertadas de tratamiento frente a pacientes con infecciones de piel o partes blandas por sus características clínicas y evolutivas. También encarar con mayor acierto las infecciones recurrentes (recordar que el SAMS produce el 1% de infecciones recurrentes) y en todo momento, estar atentos a la aparición de nuevos modos de presentación de las infecciones por S. aureus, por la dinámica de adquisición en esta especie de nuevos factores de virulencia que pueden estar asociados a una mala evolución y pronóstico. Esto implica investigar sistemáticamente la etiología de las infecciones de los tejidos superficiales. ESTAS GUÍAS DE VIGILANCIA DE RESISTENCIA NO IMPLICAN QUE TODAS LAS INFECCIONES DOCUMENTADAS DEBAN TRATARSE CON ANTIMICROBIANOS. ABORDAJE ANTE SOSPECHA DE INFECCIÓN ESTAFILOCÓCICA En caso de cultivos de la lesión positivos para SAMR-com (usualmente no de fenotipo multirresistente), debe evaluarse la sensibilidad in vitro a trimetoprin-sulfametoxazol (TMP- SMZ), tetraciclina, eritromicina, clindamicina y vancomicina. Si la cepa es resistente a eritromicina pero sensible a clindamicina, debe realizarse el test de zona D para clindamicina si se considera tratamiento con este fármaco. En caso de cultivos de la lesión positivos para SAMR intrahospitalario (usualmente de fenotipo multirresistente), debe evaluarse sensibilidad in vitro a vancomicina, rifampicina y linezolida. No es necesaria la evaluación de la sensibilidad a daptomicina y quinupristina-dalfopristina a no ser que se considere realizar tratamiento con estos agentes. Debe evaluarse la sensibilidad a ácido fusídico en caso de que este agente esté disponible para el tratamiento. El tratamiento antibiótico empírico debe revisarse cuando se dispongan los resultados de sensibilidad in vitro. Para el tratamiento de SAMS es adecuado el uso de penicilinas antiestafilocócicas o una cefalosporina de primera generación. Para infecciones por SAMR-com, es adecuado el uso de TMP-SMX, clindamicina o tetraciclina. Para el tratamiento de infecciones por SAMR intrahospitalario, es adecuado el uso de vancomicina, linezolida, daptimicina o rifampicina con ácido fusídico. Muchos de los procesos superficiales pueden tratarse con cuidados mínimos de incisiones y/o drenajes y vigilancia clínica y muchos de ellos se resolverán sin recurrir a drogas potentes ni a combinaciones de fármacos tópicos y/u orales por períodos prolongados. Medidas de control que son mucho más importantes como: correcta práctica de higiene, desinfección de la piel, hábitos que tienen un impacto mayor que la antibiótico-terapia indiscriminada. 245