La estrategia uruguaya para la universalización de la protección en salud: el Sistema Nacional Integrado de Salud Presentación Ministra de Salud Pública Dra. Susana Muñiz Jiménez 21 de Febrero de 2014. Ciudad de Lima, Perú.
Estructura de la presentación 1. Introducción (indicadores generales): demo-epidemiológico. 2. El Frente Amplio y su agenda de reformas. Garantía del Derecho a la Salud. 3. Atención a la Salud en Uruguay. Antecedentes. 4. Reforma: estructura del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) 5. Resultados a destacar
1. Introducción URUGUAY Población: 3.286.314 habitantes Superficie: 176.065,00 km 2 Densidad poblacional: 18.7 hab. /km 2 Población Urbana: 94% Población Rural: 6% Capital Población: 1.319.108 habitantes (40,1%) Superficie: 525,540 km 2 (0.3%) Densidad poblacional: 2510 hab. /km 2 Fuente: INE. CENSO 2011
1.1. Estructura Política Uruguay La República Oriental del Uruguay es un Estado unitario, con una forma de gobierno Democrática Republicana, que elige sus autoridades mediante elecciones populares cada 5 años Su gobierno se divide en tres poderes independientes: Ejecutivo: Presidencia y Ministros Legislativo: Asamblea General, Cámara de Senadores y de Diputados Judicial: Suprema Corte de Justicia Está conformado por 19 regiones político-administrativas denominados Departamentos. Los Departamentos son Gobernados por Intendentes (Ejecutivo) y Juntas Departamentales (Legislativo), electas popularmente. También existen Alcaldías (89) en todos los departamentos. Su capital es Montevideo y concentra prácticamente la mitad de los habitantes del país. La amplia mayoría de la población reside en las zonas urbanas del territorio nacional (aproximadamente el 5%). Es un país de ingresos medios, y ocupa uno de los tres primeros puestos en el Índice de Desarrollo Humano en Sudamérica.
1.2. Estructura poblacional Uruguay. 2011
1.3. La economía del Uruguay. 2000-2012
1.4. El bienestar en el Uruguay. 2002-2012
1.5. El desafío epidemiológico Uruguay. 2001-2012
2. La agenda del gobierno del Frente Amplio
Marzo de 2005: Asunción del 1º gobierno progresista en el país Una agenda de CAMBIOS ESTRUCTURALES Reforma del Estado Reforma Tributaria Reforma de Salud Reforma de Educación Plan de Igualdad de Oportunidades y Derechos Uruguay Productivo
Estrategia de la reforma de salud DERECHO A LA SALUD DETERMINANTES SOCIO- ECONÓMICO, CULTURALES, AMBIENTALES. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD CONJUNTO DE REFORMAS (INTERSECTORIAL) REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
3. Atención a la Salud en el Uruguay. Antecedentes.
3.1. Evolución de los principios que ha orientado los Sistemas de Salud en Uruguay Asistencia Publica y Caridad: pobres e indigentes Primeras Mutuales de Inmigrantes 1850-60 Seguridad Social formal para trabajadores Privados (prestadores mutuales) ESTADO BENEFACTOR PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO HUMANO: Reformas Progresistas Uruguay Siglo XX 20 s/40 s 50 s/70 s 80 s/90 s Siglo XXI
3.3. Cobertura de salud previo a la Reforma. 2006.
3.4. El deterioro progresivo de los servicios públicos. 2000-2005, millones de pesos 2007 Con un escenario histórico de bajos recursos, el presupuesto de ASSE se comprime aún más
3.5. La inequidad en la distribución de recursos destinados a la atención. Gasto por beneficiario, en pesos de 2004. Los usuarios del sector público reciben casi un 1/3, en relación a lo que reciben los usuarios del sector privado
3.6. El problema de la segmentación del sistema. Estimación sobre población 2000. ASSE. Servicios Públicos 1.200 mil personas BPS. Seguro por enfermedad trabajadores privados 700 mil personas IAMC: Seguro por pago por bolsillo o convenios. 1 millón (se le suman los BPS) Corporaciones: trabajadores estatales, militares y policías; Cajas Auxilio Seguros Privados Lucrativos 250 mil 50 mil personas Sin Cobertura 100 mil personas Al menos cinco subsistemas de financiamiento, con lógicas y servicios bien diferenciados
3.6. El problema de la fragmentación en el modelo de atención La atención se ajusta más a las prioridades de los prestadores, que a las necesidades de la población asistida. Resultado: duplicación, dispersión y subutilización de los recursos disponibles, en paralelo sobreutilización de otros. Modelo de atención: no prioriza la existencia de equipos de salud, del primer nivel, responsable de la continuidad en la atención del individuo y su familia a o largo del tiempo, trabajando en el contexto familiar y comunitario. Escasa prevención y promoción de salud, en todos los niveles de atención. Formación de los profesionales y técnicos de la salud, fundamentalmente hospitalaria y especializada, que es la hegemónica. Resultado en el mercado de trabajo: mayor número de médicos que enfermeros; centralización en capital de los mismos, condiciones de trabajo claramente mejores para los médicos más especializados, entre otros problemas. Ministerio que era también prestador de servicios, no desempeñaba adecuado rol de RECTORIA.
3.8. La debilidad del sistema de cobertura de la Seguridad Social Cobertura asistencial solo para el trabajador privado activo (no para su familia). Aporte de un 3% a la Seguridad social, más Estado más Empresas. Afiliación compulsiva al sub-sector privado, definidos como prestadores integrales (IAMC y Cooperativas; sin fines de lucro) Copagos regresivos (tasas moderadoras), como barreras de acceso a los servicios (importante tb. para los socios individuales) Los trabajadores jubilados carecen de cobertura por vía de seguridad social (excepto los más pobres) No había garantía de una cobertura a través del aseguramiento, con acceso universal e integral, de acuerdo a las necesidades de salud individual y colectiva. Inequidad asociada al financiamiento, gasto per cápita, gasto de bolsillo.
4. Reforma: estructura del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)
4.1. Imagen objetivo de la reforma de salud Universalización de la cobertura de atención en salud a toda la población en niveles de accesibilidad y calidad homogéneas, a prestaciones integrales. Cambio en el modelo de financiamiento: Con justicia distributiva en la carga económica en lo que el gasto en salud representa para cada ciudadano. Cambio en el modelo de atención: como eje de la reforma al cambio en el modelo de atención, con énfasis en la Atención Primaria en Salud. Cambios en los modelos de gestión: incluyendo la participación de trabajadores y usuarios en la conducción institucional (participación social).
4.2. Los principios rectores del SNIS (art. 3ro., Ley 18211) a) La promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los estilos de vida de la población. b) La intersectorialidad de las políticas de salud respecto del conjunto de las políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población. c) La cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud. d) La equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones. e) La orientación preventiva, integral y de contenido humanista. f) La calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos humanos de los usuarios. g) El respeto al derecho de los usuarios a la decisión informada sobre su situación de salud. h) La elección informada de prestadores de servicios de salud por parte de los usuarios. i) La participación social de trabajadores y usuarios. j) La solidaridad en el financiamiento general. k) La eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales. l) La sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de la salud.
4.3. El MSP en la Rectoría del SNIS
4.5. Fondo Nacional de Salud Bajo la modalidad de la Seguridad Social, el Fondo Nacional de Salud es un FONDO ÚNICO, PÚBLICO Y OBLIGATORIO, encargado de financiar la cobertura integral en salud de los beneficiarios del Seguro Nacional de Salud. El SNS es gestionado por la JUNASA ESTADO EMPRESAS HOGARES F O N A S A
4.5.1. Aporte según ingreso de los asegurados. Valores ingresos 2013. 3% 4,5% 6% 2% Asegurados cuyos ingresos no superan 4,5 BPC (320 U$ aprox.) Asegurados cuyos ingresos superan 4,5 BPC Asegurados cuyos ingresos superan 4,5 BPC, sus hijos menores de 18 años y mayores discapacitados Cónyuges o concubinos F O N A S A
4.4. La JUNASA. La función de compra del SNS-FONASA Organismo desconcentrado del MSP, que es presidido por un representante del MSP. Directorio JUNASA Integrado por 7 miembros: MSP (2), MEF, BPS, Usuarios, Trabajadores, Administradores. Presencia de Juntas de Salud en todos los Departamentos del país, presididas por el Director Departamental de Salud. La JUNASA establece directrices para el funcionamiento del SNIS-SNS, a través de Contratos de Gestión con los prestadores, que vinculan el financiamiento a actividades y resultados en salud. Autoriza el pago de Capitas Ajustadas por Edad y Sexo a los prestadores integrados al SNIS Supervisa el cumplimiento de los Contratos de Gestión y sus Metas Asistenciales
4.4.2. ESTRUCTURA RELATIVA DE CAPITAS
4.4.3. Conducir el cambio: Metas Asistenciales e Indicadores
4.4.4. CONTRATOS DE GESTION Constituyen un instrumento de gestión por resultados que busca incentivar a los prestadores a cumplir un conjunto de actividades específicas, tendientes al logro de objetivos de delineados en el marco de la Reforma del Sistema de Salud. El Artículo 15º de la ley 18.211 que crea el SNIS establece que la Junta Nacional de Salud suscribirá un contrato de gestión con cada uno de los prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud, con el objeto de facilitar el contralor del cumplimiento de las obligaciones que impone a éstos la ley. AMBITO DE APLICACIÓN: PRESTADORES PÚBLICOS Y PRIVADOS
4.6. Principales normas en la construcción del SNIS: el sinuoso proceso de negociación política de la reforma
4.6.1 Hacia la Universalidad en el Aseguramiento MILITARES POLICÍAS MUNICIPALES 2016 CAJAS DE AUXILIO RESTO DE JUBILADOS Y PENSIONISTAS CÓNYUGES DISCAPACITADOS PASIVOS DE BAJOS INGRESOS PROFESIONALES TRABAJADORES PRIVADOS MENORES A CARGO NUEVOS JUBILADOS Y PENSIONISTAS 2005 TRABAJADORES PÚBLICOS
4.6.2. Usuarios Hacia la Universalidad en el Aseguramiento Estimación de asegurados FONASA 2007-2016 3,000,000 2,500,000 2.350.000 (71%) 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 Total FONASA
4.7. Prestadores integrales Sistema INTEGRADO e INTEGRAL (público- mutual- privado) ADMIINSTRACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MÉDICA COLECTIVA SEGUROS PRIVADOS INTEGRALES Principal Prestador Público Integral con alcance nacional (2013. 34%) 38 Instituciones de carácter mutual o cooperativas de profesionales, sin fines de lucro y reguladas por el MSP (2013. 54%) 6 Instituciones privadas con fines de lucro, reguladas por el MSP (2013. 3%)
4.8. PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN DE LA SALUD (PIAS) A partir del Decreto del PIAS las obligaciones son idénticas para todo prestador integral, público o privado Otro cambio sustantivo es desde el punto de vista de la formulación del catálogo, que pasa de la lógica de explicitar las exclusiones a la de describir en forma clara y precisa cada una de las prestaciones de salud. Incluye: CATALOGO EXPLÍCITO DE PRESTACIONES (incluye financiadas por el FONASA y el FNR) Modalidades de Atención según complejidad Especialidades Medicas y técnicas para el control y recuperación de la Salud Procedimientos diagnósticos (1600) Procedimientos a terapéuticos y de recuperación (3000) Salud Bucal Transporte sanitario Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM) y de vacunas DEFINICIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD COLECTIVA
4.8.2. Otras medidas que promueven mayor calidad y equidad en el acceso INCORPORACIÓNES AL PIAS SON NORMATIZADAS. DEFINICIÓN DE TIEMPOS DE ESPERA MÁXIMOS (consultas especialidades básicas, médicas y quirúrgicas, coordinación de los procedimientos quirúrgicos) METAS PRESTACIONALES TASAS MODERADORAS. Política de reducción de tasas moderadoras y copagos en prestadores privados: ej., Valor tiquet medicamentos disminuye. Entre 2005 y 2012 el valor del ticket de medicamentos disminuye un 43% en términos reales Pacientes diabéticos: insulina gratuita, tirillas para control de glicemia e hiploglicemiantes orales subvencionados. Medicamentos antihipertensivos, y otros de uso patología crónica (50% costo tiquets) Acceso a las prestaciones de salud mental y salud sexual y reproductiva Medicamentos antihipertensivos, y otros de uso patología crónica (50% costo tiquets) Controles gratuitos para niños, adolescentes y embarazadas
Sistema de Reaseguro de Cobertura Nacional Para la tecnología de mayor costo y baja prevalencia Presupuesto U$S 120.000.000 / año 6 % del gasto en salud Cápita alrededor de 4 dólares habitante/mes Cateterismo Cardíaco Cirugía Cardíaca Marcapasos Angioplastia coronaria Cardiodesfibriladores Implante coclear Diálisis Grandes Quemados Prótesis de cadera y rodilla Medicamentos de Alto Costo Trasplantes: Cardíaco. Pulmonar Hepático. Renal. Médula Ósea
4.8.4. Las prestaciones de alta complejidad I. Técnicas FNR Técnicas IMAE nacionales Artroplastia de Cadera por Artrosis Artroplastia de Cadera por Fractura Artroplastia de Rodilla Cateterismo Cardíaco Derecho Cateterismo Cardíaco Infantil Cateterismo Terapéutico Cirugía Cardíaca Cirugía Cardíaca Infantil Cardiodesfibrilador Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria Hemodiálisis Implante Coclear Marcapasos Procedimiento Cardiológico Intervencionista (PCI) PET-SCAN Trasplante Cardíaco Trasplante Hepático Trasplante de Médula Ósea Trasplante Renal Tratamiento de Quemados Actos en el Exterior Trasplante hepático pediátrico Trasplante pulmonar
4.8.5. Las prestaciones de alta complejidad II. Medicamentos FNR Tratamientos con Medicamentos. FNR Anemia en la IRC (Eritropoyetina, Hierro) Artritis Reumatoidea (Anti- TNF) Cáncer de Mama (Trastuzumab, Lapatinib, Fulvestrant) Cáncer de Riñon (Sunitinib, Sorafenib, Pazopanib) Cáncer Colo- Rectal (Bevacizumab) Cáncer de Pulmón (Erlotinib, Gefitinib) Citomegalovirus en Trasplantes (Valganciclovir) Diabetes (Insulina Glargina, Insulina Detemir) Enfermedad de Crohn (Anti- TNF) Enfermedad de Parkinson (Cabergolina) Esclerosis Múltiple (Interferón Beta, Acetato de Glatiramer) Espasticidad y Distonías (Toxina Botulínica) Espondiloartritis( Anti TNF) Fibrosis Quística (Tobramicina, Alfa-dornasa) Hipertensión Arterial Pulmonar (Bosentan, Iloprost) Infarto Agudo de Miocardio (Fibrinolíticos) Leucemias y GIST (Inhibidores de Tirosinkinasa) Leucemia linfoide crónica (Rituximab) Linfomas (Rituximab) Mieloma Múltiple (Bortezomib) Trasplante Renal (Tacrolimus, Everolimus) Tricoleucemia (Cladribine) Tumores SNC (Temozolamida) Virus Sincicial Respiratorio (Palivizumab) Virus de la Hepatitis C (Interferón Pegilado + Ribavirina) Cobertura Farmacológica- Tabaquismo
4.9. Participación social y control del SNIS Principio Rector del Sistema Nacional Integrado de Salud: i) La participación social de trabajadores y usuarios. Artículo 3 de la Ley 18.211 de Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud La Reforma de la Salud se ha construido de manera participativa, tratando de involucrar a toda la sociedad en el proceso de cambio del sector. Hitos fundamentales de la participación social en la Reforma de Salud: a) Consejo Consultivo para la implementación del SNIS b) Junta Nacional de Salud: representantes de trabajadores, usuarios y prestadores (además de los representantes del Poder Ejecutivo), más Juntas Departamentales de Salud. c) Directorio y Consejos Asesores Honorarios de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) d) Consejos Consultivos y Asesores en los prestadores integrales SNIS e) Atención al Usuario y Satisfacción con los Prestadores de Salud
4.10. Síntesis conceptual. El SNIS en diez puntos 1. Crea un sistema integrado a partir de subsistemas fragmentados, desconectados, inequitativo en su acceso, en sus recursos y en sus resultados. Fortalece las partes y las complementa. 2. Crea un SNS en el que las personas aportan según su capacidad contributiva, incorporando colectivos de manera progresiva 3. Incorpora al núcleo familiar en la cobertura del asegurado, de manera progresiva, incorporando hijos y cónyuges 4. Organiza provisión mixta, con proveedores públicos, sociales y privados, en régimen de complementación y competencia, con posibilidad para los usuarios de elegir entre diversos proveedores 5. El SNS paga a los diversos proveedores de acuerdo al riesgo de su población, rompe con la lógica perversa de la cuota plana 6. El SNS se convierte en un seguro de por vida, ya que el asegurado lo mantiene luego de jubilarse 7. Transforma el modelo de atención, avanzando en la estrategia de APS, en base a normativas, programas y pagos por desempeño de metas asociadas al primer nivel de atención 8. Establece una Rectoría más fuerte del sistema, con Contratos de Gestión, Marco de Sanciones, Cuerpo de Fiscalización, que controlan el cumplimiento de las directrices sanitarias 9. Establece un marco homogéneo para las prestaciones de salud, a través del Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) 10. Incorpora la participación social como un eje clave en la conducción del SNIS, con participación de usuarios y trabajadores, en diversos ámbitos de gobierno del sistema
Resultados seleccionados del Sistema Nacional Integrado de Salud
5.2. Financiamiento y su impacto en la equidad Fuente: ASSE Rendición de Cuentas 2012 ASSE: Administración de Servicios de Salud del Estado IAMC: Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
5.3. Tasa de Mortalidad Infantil por mil Nacidos Vivos Promedios móviles 12,2 10,7 8,6 * Promedios móviles cada tres años
5.5. Una política de inmunizaciones de amplia cobertura Cobertura/Año 2008 2009 2010 2011 2012 BCG 99 99 99,2 99,1 100 DPT 1+Hib1+Hep B1 98,4 98 98,4 98,6 97,5 DPT3+Hib3+Hep B3 94,5 95 94,6 95 94,8 SRP1 95 95 95 95,3 95,3 Polio1 98,4 98,4 98,5 97,5 Polio 3 94,5 95 94,6 95,1 94,8 Neumo1 98,7 98,9 96,9 Neumo3 91,3 92,3 93,2 En 2008 se incorpora al PNV-CEV vacunas antihepatitis A y Antineumocócica 7 valente, que en 2010 fue sustituida por la vacuna antineumocóccica conjugada 13 valente. En 2012 se incorporó vacuna triple bacteriana con componente pertussis acelular para administrar a adolescentes a los 12 años y se sustituyó la vacuna antipoliomelítica a virus atenuados (oral) por la inyectable a virus inactivados. En el año 2013 se incorporó la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) para las adolescentes de 12 años. HepA1 HepA2 83,9
5.6. Mortalidad Materna MUERTES MATERNAS 1988-2012 1988-2012 25 21 20 17 19 18 16 Nº CASOS 15 10 5 10 8 9 14 14 12 13 11 11 6 9 11 9 11 6 14 7 8 4 5 0 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 AÑO TMM : 3era MAS BAJA de las Américas
5.7. Prevalencia consumo de tabaco en jóvenes de 12 a 17 años AÑOS PREVALENCIA 2003 30,2 2007 22,0 2009 18,4 2011 13,1 Encuesta Nac. Sobre Consumo de Drogas en Estudiantes de Enseñanza Media - JND
6. Reflexión final Voluntad política y social para emprender una reforma de envergadura Articulación con el plan general del gobierno y sus políticas públicas centrales. La salud en relación con la política laboral, productiva, social, etc. Una imagen objetivo clara, en donde los derechos de las personas son el norte estratégico. Un proceso gradual, negociado y secuenciado. La mesas de diálogo con la sociedad y los actores organizados (Consejo Consultivo) Capacidad de conducción política ministerial, con cuadros técnicos comprometidos con un proyecto de cambio Reconocer la historia de un sistema de salud, rescatar sus mejores valores y potenciarlos. Innovar políticamente cuando es necesario.
Gobernar es también convencer, desmontar resistencias. José Mujica Presidente de la República Oriental del Uruguay
Fuentes consultadas Página WEB MSP. Estadísticas sanitarias varias: http://www.msp.gub.uy/ MSP, 2008. La Construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. Disponible en: http://www.psico.edu.uy/sites/default/files/cursos/nas_la_construccion.pdf MSP, 2010. Transformar el Futuro. Metas cumplidas, desafíos renovados. Disponible en: http://www.msp.gub.uy/sites/default/files/archivos_adjuntos/msp_libro_refo rma.pdf OPP, 2013. Reporte Social de Uruguay 2013. Disponible en: http://www.agev.opp.gub.uy/documentos/reporte_social_2013.pdf INE. Resultados del Censo de Población 2011. Disponible en: http://www.ine.gub.uy/censos2011/resultadosfinales/analisispais.pdf
Muchas Gracias Web: www.msp.gub.uy E-mail: ministra@msp.gub.uy