Seguro Integral de Salud

Transcripción

1 Seguro Integral 10 años financiando la salud de los peruanos

2 SIS Seguro Integral Qué es el Seguro Integral? El Seguro Integral es un Organismo Público Ejecutor (OPE) del Ministerio, que tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud Prioriza aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. Es también una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) y su objetivo es captar y gestionar fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y la cobertura de riesgos de salud de los asegurados bajo el Aseguramiento Universal en Salud (AUS). Tiene, entre otras funciones: Promover la afiliación de grupos poblacionales no cubiertos actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento público, privado o mixto. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Como IAFAS tiene la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley y demás normas pertinentes. Regímenes de Financiamiento del SIS A partir de la vigencia de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, todos los peruanos son beneficiarios del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en su condición de afiliados al régimen que les corresponda. El Seguro Integral tiene a su cargo dos regímenes de financiamiento: El SIS en el escenario del Aseguramiento Universal en Salud Bajo la rectoría del Ministerio (MINSA) y supervisión de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), el SIS administra fondos para el pago de las prestaciones que reciben sus asegurados en los distintos regímenes de financiamiento. MINSA Rectoría Regulación Registro IAFAS Registro IPRESS SUNASA rmas Técnicas Subsidiado: Orientado principalmente a las poblaciones más vulnerables y de menores recursos económicos. Es conocido como el SIS Gratuito. SISFOH Focalización Supervisión Garantías Financieras Quejas y reclamos ASEGURADO Supervisión Garantías de oportunidad Semicontributivo: En el cual existe un financiamiento público parcial y aportes de los asegurados y empleadores, según corresponda. Se le conoce como el SIS Independiente y SIS Microempresas. IAFAS - SIS Plan de cobertura Afiliación Satisfacción de usuario Forma de pago Gestión de riesgo Atención IPRESS

3 10 años financiando la salud de los peruanos Qué incluye el Plan de Beneficios SIS? Como parte de su plan de beneficios, el SIS ofrece: a) Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) b) Plan Complementario c) Cobertura Extraordinaria Estos planes brindan la posibilidad a toda la población pobre y extremadamente pobre de recuperar su salud,a pesar de la complejidad y costos de las atenciones, lo que genera equidad en el sistema sanitario nacional. El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) surge como respuesta a la necesidad de reducir las brechas existentes en el acceso a los servicios de salud y de mejorar la rentabilidad social de los recursos que se asignan al sector salud vía cambios en el financiamiento, regulación y gestión. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) El PEAS está constituido por un conjunto de prestaciones prioritarias con la calidad que todo afiliado a un seguro público o privado tiene derecho a recibir. Contiene las garantías explícitas de oportunidad y calidad para que las prestaciones que se brinden a los beneficiarios cuenten con un mismo estándar, a fin de mantener un estado de salud sano, o recuperarlo, en caso de encontrarse enfermo. El PEAS prioriza intervenciones de carácter promocional, preventivo, recuperativo y de rehabilitación. Plan Complementario Están comprendidas las condiciones asegurables complementarias al PEAS que son financiadas por el SIS a sus asegurados al Régimen Subsidiado (gratuito) hasta por un tope de 1.5 UIT por evento. Cobertura Extraordinaria La Cobertura Extraordinaria permite a la población asegurada por el SIS solicitar este esquema para aquellas condiciones asociadas a diagnósticos establecidos en el PEAS que excedan los topes máximos o se encuentren fuera de los planes de beneficios. Exclusiones Eliseo Arrieta Águila (22) Como todo seguro, el SIS tiene exclusiones, y estas son: la cirugía profiláctica o estética, así como procedimientos para otros propósitos que no sean mejorar el estado de salud; intervenciones financiadas por otras cuentes como el SOAT, EsSalud, Estrategias, Programas, etc.; así como atención fuera del país. FISSAL El Estado ha creado el Fondo Intangible Solidario (FISSAL), como un mecanismo para responder eficaz y eficientemente, y de manera focalizada, a las necesidades actuales y reales de la población. El FISSAL, que es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), apoya en el financiamiento de tratamientos de enfermedades de alto costo en pobres y pobres extremos, en forma complementaria a la atención prestada por el SIS.

4 SIS Seguro Integral Población Asegurada por el SIS (%) El crecimiento del aseguramiento SIS a nivel nacional entre el 2006 y 2010 fue de 20.9 % al pasar de 15,4% al 36,3%. El mayor impulso se registra a partir del 2007, que coincide con la aprobación del D.S SA, que amplia tanto la cobertura como la población beneficiaria. obstante, es preciso resaltar que en el ámbito rural el aumento ha sido más enérgico, puesto que, de un 29%, pasó a 70,6%, lo que representa una ampliación de 41.6%. Elaborado por: MINSA Fuente: INEI - Encuesta Nacional de Hogares. SIS en cifras Entre octubre del 2002 y diciembre del 2011 S/.3, ,679 Transferidos a establecimientos de salud de todo el país ,581 Prestaciones financiadas a diciembre del ,452 Asegurados al SIS Línea de tiempo Octubre 2000 Enero 2002 Mayo 2002 Agosto 2002 Marzo 2007 Enero 2008 Se fusionan el Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil Se crea el SIS como Organismo Público Descentralizado (Ley N 27657) D.S. N SA establece disposiciones sobre prestaciones del SIS y se crean los Planes de Beneficios Ley N que determina las fuentes del financiamiento del SIS, incluye el componente de Aseguramiento Semicontributivo D.S. N SA produce el reordenamiento de los Planes de Beneficio y se propone el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) D.S. N SA aprueba el Listado Priorizado de Intervenc Sanitarias garantiz para la reducción d Desnutrición Crónica In y Salud Materno Neonat

5 10 años financiando la salud de los peruanos Asegurados SIS a diciembre 2011 por grupos de edad y tipo de cobertura Desde la implementación de la Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y la Ley N 29626, Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2011, que incluyen como uno de los requisitos para la afiliación a cualquiera de los regímenes de financiamiento o componentes de aseguramiento del SIS contar con DNI, se ha incrementado la población afiliada con dicho documento. Esto permite un mejor seguimiento, tanto de las afiliaciones como de las prestaciones de los asegurados SIS. Del total de asegurados SIS, el 60% cuenta con DNI, el 47% son menores de 18 años y el 8% son adultos mayores. SIS: Población asegurada por grupos de edad, según tipo de cobertura, aseguramiento y con DNI - Diciembre 2011 Grupos de Edad Tiene DNI Total General FINANCIAMIENTO PÚBLICO Subsidiado AUS Subsidiado LPIS FINANCIAMIENTO PÚBLICO PARCIAL Mype Semi Contributivo Semi Subsidiado Total General 12,760,504 1,591,971 11,136,333 2,148 8,735 21, años 5-11 años años años años 60 amás 1,042,789 1,642,930 1,287, , , ,401 1,042,458 1,642,470 1,287, , , , , , ,207 1,722,326 2,954, , , , , , , , , , ,660 1,405,603 2,433, , ,187 4,967 1, ,551 11,887 2,080 Fuente: Base de Datos SIS - Central ta: Tener DNI significa, en este caso, que se registró el DNI en el contrato de afiliación del asegurado. Estadísticas actualizadas al En el ,520 Solicitudes de cobertura extraordinaria y casos especiales 8,901 Solicitudes de cobertura extraordinaria y casos especiales para atenciones de diversos tipos de cáncer. S/ , Monto de las atenciones S/ , Monto de las atenciones En el 2011 se dio cobertura extraordinaria para realizar Desde el 2007 se han realizado 19 Trasplantes renales 60 Trasplantes de riñón S/. 90, Monto promedio por trasplante Abril 2009 viembre 2009 Abril 2010 Julio 2011 ciones adas e la fantil al Se promulga la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (Ley N 29344) con el propósito de garantizar el derecho de la población al aseguramiento progresivo en salud mediante el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) D.S. N D.S. N SA aprueba el SA. Se aprueba reglamento de el Plan Esencial de la Ley N 29344, Aseguramiento en Ley Marco de Salud -PEAS Aseguramiento Universal en Salud. Ley N de financiamiento público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud. Dispone la creación de la Unidad Ejecutora FISSAL adscrita a SIS. Asimismo, declara la intangibilidad de sus recursos y bienes, los cuales no pueden ser usados para los fines distintos de los establecidos en la Ley

6 SIS Seguro Integral El efecto SIS Como ha sido una constante en la realidad peruana, los gastos de salud han sido financiados, en su mayor parte, por los hogares, lo que se conoce como gasto de bolsillo. Sin embargo, a partir del 2006, el Seguro Integral ha financiado los gastos en salud de los peruanos más pobres, lo cual ha ido en incremento de manera sostenida. Elaborado por: Gerencia de Riesgos y Evaluación de Prestaciones-Seguro Integral. Fuente: INEI - Encuesta Nacional de Hogares. Evolución del aseguramiento en el Perú A partir del año 2007 se puede notar el efecto SIS en la cobertura de aseguramiento en salud en el país. Mientras EsSalud aumenta su volumen de afiliación en 2%, del 19.6% al 21.6%, y otros financiadores se mantienen en el mismo nivel, el SIS registra un crecimiento a nivel nacional de sus asegurados en 19.3%, al pasar del 17% el 2007 al 36.3% el Elaboración: SIS Fuente: INEI-ENAHO 2010

7 10 años financiando la salud de los peruanos Otras evidencias Otras evidencias del efecto SIS se muestran en el cambio positivo de indicadores Pública. Entre el 2002 y 2010, se encuentra una relación entre la tendencia creciente de la cobertura de los partos institucionales financiados por el SIS y la reducción del número de muertes maternas. (Ver cuadro A) cuadro A. Número de partos institucionales financiados por el SIS versus el número de muertes maternas por año. Periodo ( ) Elaborado por: Gerencia de Operaciones Seguro Integral. Fuente: Base de datos SIASIS (SIS -Central) cuadro B. Atenciones de niños de 0 a 4 años financiadas por el SIS versus mortalidad infantil. Periodo ( ) Del mismo modo, se observa que mientras hay un aumento en las atenciones de niñas y niños de cero a cuatro años, se registra una disminución de la Mortalidad Infantil. (cuadro B) Elaborado por: Gerencia de Operaciones Seguro Integral. Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática Base de datos SIASIS (SIS -Central)

8 Canales de información SIS A fin de implementar los procesos de orientación, asistencia técnica al ciudadano y al asegurado, así como la atención de los reclamos y quejas en el ámbito de competencia del SIS, se han implementado diversos canales a través de los cuales se absuelven las consultas requeridas por el ciudadano y/o asegurado. SIS Central (Centro de Atención al Asegurado) Canales de información SIS C.C. Plaza Lima rte (Centro de Mejor Atención al Ciudadano MAC) Línea gratuita de INFOSALUD ( ) Unidades Desconcentradas Regionales del SIS (UDR). Av. Carlos Gonzáles 212, Urb Maranga - San Miguel Teléfonos PERÚ Ministerio Seguro Integral