«Conociendo el SIS» 2

Transcripción

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2 «Conociendo el SIS» 2

3 TEMARIO: Qué es el SIS? Tipos de Seguros SIS. Requisitos para afiliarse al SIS Requisitos para atenderse en un EESS Avance de afiliación SIS a víctimas de Violencia Política Cobertura Prestacional del SIS para Víctimas de Violencia Política y prestaciones de Salud Mental Exclusiones Convenios 3

4 Qué es el SIS? El SIS es el SEGURO INTEGRAL DE SALUD, el cual pertenece al Ministerio de Salud. La finalidad del SIS es proteger la salud de las personas que NO CUENTAN CON UN SEGURO DE SALUD sobre todo de las poblaciones vulnerables que se encuentren en POBREZA Y POBREZA EXTREMA. 4

5 EL SIS ES PARTE DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS) CLINICAS, EPS, ETC SANIDAD FUERZAS POLICIALES SANIDAD FUERZAS ARMADAS

6 QUÉ TE BRINDA EL SIS? Un seguro de salud para ti y tu familia

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8 Visión Ser reconocida como una institución líder en aseguramiento público en salud al servicio de las personas. Misión Somos una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS pública que administra fondos y gestiona riesgos de salud, a través de una gestión eficiente, financiando siniestros, fomentando la cultura de aseguramiento y de prevención en salud para la satisfacción de la población objetivo. 8

9 HISTORIA En 1997, las autoridades de salud pusieron en marcha un programa de subsidio a la demanda, denominado Seguro Escolar Gratuito (SEG), que debía cubrir a los escolares matriculados en escuelas públicas a escala nacional. Sin embargo, el mecanismo de focalización en función de las escuelas públicas tuvo importantes limitaciones, produciéndose considerable filtración, aunque una alta cobertura de ese grupo. Durante 1998 se creó otro programa de subsidio, denominado Seguro Materno Infantil, el que cubría a gestantes y niños menores de 5 años. Como estrategia piloto, se implementó en sólo 5 de regiones del país, ampliándose luego a 8 regiones durante el año De acuerdo a las evaluaciones efectuadas, tuvo menor filtración que el SEG, pero baja cobertura. 9

10 HISTORIA La existencia de un limitado acceso a los servicios de salud debido a barreras económicas, ocasionó que 13.3 millones de peruanos en estado de extrema pobreza y pobreza se encontraran sin protección de salud al iniciarse la década del En el 2001, el programa que amplía la cobertura de atención de madres y niños pobres denominados Seguro Materno Infantil (SMI) se fusionó con el Seguro Escolar Gratuito (SEG) creándose la Unidad de Seguro Integral de Salud mediante Resolución Suprema SA del 31 del octubre del 2001; y para el año 2002 mediante Ley se crea el Seguro Integral de Salud. 10

11 HISTORIA El Seguro Integral de Salud ha evolucionado en sus planes de beneficios, tal es así que mediante el D.S. Nº SA, se incorporó como prioridad las prestaciones de salud agrupadas en Planes: Plan A, niños de 0 a 4 años; Plan B, niños y adolescentes de 5 a 17 años y Plan C, gestantes. Estos planes se conformaron a partir del Seguro Materno Infantil (SMI) y el Seguro Escolar Gratuito (SEG) que previamente se encontraban en operatividad. 11

12 HISTORIA El plan de cobertura del SIS fue modificado por la R.M. Nº SA/DM, que establecía incluir dentro del Paquete de Atención Integral de Salud, para los niños de 0 a 4 años y niños y adolescentes de 5 a 17 años, las intervenciones de las patologías de algunas neoplasias (tratamiento médico y quirúrgico), anemias aplásicas, insuficiencia renal (Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal), malformaciones congénitas y anomalías cromosómicas. Los diagnósticos señalados dejaron de ser exclusión (D.S. Nº SA) y se constituyeron en parte de la cobertura de atención para niños y adolescentes. 12

13 HISTORIA Mediante R.M. Nº SA/DM se incorporó prestaciones de salud para los adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia y para los adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente. En el año 2006 se aprueba el D.S. Nº SA, que amplía prestaciones del SIS para las poblaciones de la Amazonía y Alto Andina dispersa y excluida, las Víctimas de Violencia Social y los Agentes Comunitarios de Salud. 13

14 HISTORIA Dicho decreto establecía los planes del SIS: Plan A, niños de 0 a 4 años; Plan B, niños y adolescentes de 5 a 17 años; Plan C, gestantes; Plan D, Adultos en estado de pobreza y sin seguro de salud en situación de emergencia; Plan E, adulto focalizado y Plan G, Componente de Aseguramiento Semi Contributivo. Con respecto a los planes E, estos se sub clasificaban en: Plan E1: Adultos focalizados determinados por norma legal vigente: Organizaciones Sociales de Base; Wawa Wasis; Lustradores de Calzado; Indultados Inocentes; y, las Víctimas de Violación de Derechos Humanos. 14

15 HISTORIA Plan E2: Población Amazónica dispersa y excluida; Población Alto Andina dispersa y excluida; Agentes Comunitarios de Salud; y, las Víctimas de la Violencia Social, entre las que se encuentran las afectadas por las intervenciones anticonceptivas quirúrgicas (AQV) y sus familiares directos y, las víctimas de la violencia ocurrida durante el período de mayo de 1980 a noviembre de 2000 (cuya clasificación y acreditación corresponde a la Secretaria Multisectorial de Alto Nivel, creada por Decreto Supremo Nº PCM). 15

16 HISTORIA Luego de un periodo de 5 años en los cuales el SIS brindaba cobertura financiera en base a grupos de edad, se emite el D.S. Nº SA, que aprueba el LPIS y, establece un listado de intervenciones, incluyendo atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, señalando además exclusiones específicas al plan. Se establece que el LPIS se aplica para 02 componentes de aseguramiento: el componente subsidiado y el semisubsidiado, dejando sin efecto los Planes A, B, C, D y E. 11 En el 2008, mediante la R.M. Nº /MINSA se estableció ampliaciones al LPIS, incorporándose el financiamiento de las atenciones de trasplante renal, y se eliminó algunas de las exclusiones 16

17 HISTORIA Finalmente en el año 2009 se aprobó la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, y a fines de ese mismo año se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud por Decreto Supremo SA, los documentos que sientan las bases del Aseguramiento de Salud en el Perú. Asimismo, se aprobó el Decreto Supremo Nº SA, que aprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344, que brinda los cimientos para le funcionamiento de todo el Sistema de Salud enfocado en AUS. 17

18 Dirigido a la población en situación de pobreza o pobreza extrema que no cuenta con seguro de salud. Dirigido a personas que trabajan de manera independiente o autónoma. Dirigido a personas naturales que tengan NRUS y aporten a la SUNAT Dirigido a los dueños de las microempresas, sus trabajadores y sus familiares.

19 REQUISITOS PARA AFILIARSE AL SIS 1.Estar evaluado por el Sistema de Focalización de Hogares y ser determinado como Elegible al SIS Gratuito ó Subsidiado. 2.El Establecimiento de Salud (con acceso a internet) realizará la afiliación correspondiente a todo el grupo familiar (Elegible) al puesto, centro u hospital mas cercano a su domicilio. 3.El proceso de evaluación, afiliación no tiene costo alguno, ES TOTALMENTE GRATUITO. 4.En caso se necesite algún duplicado de la afiliación por la pérdida o deterioro de ésta, el EESS con servicio de internet podrá brindarle una copia totalmente gratuita. 19

20 REQUISITOS PARA ATENDERSE EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1. Mostrar en DNI. 2. Mostrar su Hoja de Afiliación. En los casos que el EESS tenga servicio de internet, no será necesario llevar la afiliación en físico. 3. Toda entrega de medicamentos, insumos, exámenes, etc, es, ES TOTALMENTE GRATUITO, por tanto el personal asistencial o administrativo no puede exigirle ningún pago alguno, pues el Seguro Integral de Salud financia todas las atenciones de sus asegurados por adelantado antes que el asegurado reciba una atención de salud. 20

21 Cobertura Prestacional del SIS para Víctimas de Violencia Política y prestaciones de Salud Mental 1.Con el Convenio Capita 2014 firmado por el Seguro Integral de Salud y el Gobierno Regional de Pasco, se da mayor prioridad a las atenciones de salud mental considerándolas en un indicador a cumplir con una meta propuesta. Por tanto, las víctimas de violencia política podrán hacer uso de éstos servicios de salud Totalmente Gratuitos sin pago alguno en cualquiera de los establecimientos de salud de la Región Pasco. 2.Al primer trimestre 2014 la DIRESA Pasco a través de los EESS (postas, centros y hospitales), sólo ha tamizado a 7053 personas de un total de 145,311 afiliados al SIS, llegando sólo a cumplir el 50% de la meta propuesta. 21

22 Cobertura Prestacional del SIS para Víctimas de Violencia Política y prestaciones de Salud Mental 3.Con el Reglamento de la Ley No (28/07/2005) que crea el Plan de Reparaciones PIR,. Los beneficiarios individuales serán integrados al SIS y gozarán de gratuidad de las medicinas que brinda el Estado a través de las farmacias de los hospitales públicos y centros de atención médica en caso de tratamiento ambulatorio en el marco del Seguro Integral de Salud. Adicionalmente, se dará gratuidad de medicinas para tratamientos de enfermedades complejas cuando éstas se deriven de los hechos de violencia. 22

23 BENEFICIOS PEAS

24 EXCLUSIONES DEL PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS) 1.Cirugía profiláctica, estética o cosmética que no sean para mejorar el estado de salud. 2.Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Enfermedades de Alto Costo FISSAL (los diversos tipos de cáncer, etc.) 3.Atenciones fuera del territorio. 24

25 SIS GRATUITO Quiénes pueden afiliarse? Las familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos en condición de pobreza y extrema pobreza que residan en territorio nacional y que no cuenten con un seguro de salud. Padre, Madre, Hijos, sin límite de edad. Cuánto cuesta afiliarse? Es gratuito en cualquier centro de salud 25

26 SIS GRATUITO AFILIACIÓN 26

27 SIS GRATUITO: ATENCIONES Atención preventiva Inmunizaciones en niños y adultos, atención integral del niño, salud reproductiva, control prenatal, detección precoz del cáncer, suplementos de hierro y vitamina A para niños y gestantes. Recuperación Ambulatorias Atenciones Atenciones Hospitalarias: Comprende a las atenciones hospitalarias bajo las condiciones descritas en ellistado priorizado de intervenciones sanitarias Atenciones Quirúrgicas: Comprende atenciones quirúrgicas bajo las condiciones descritas en el Listado priorizado de intervenciones sanitarias Atenciones de Emergencias Atenciones de maternidad y del recién nacido 27

28 SIS GRATUITO: ATENCIONES Transporte por evacuación : Cubre el traslado de emergencias por referencia y contrarreferencia, por vía aérea y/o terrestre de acuerdo al tope establecido en el Listado priorizado de intervenciones sanitarias. Sepelio : Cubre sepelio, ataúd, capilla ardiente y otros de acuerdo al tope establecido en el Listado priorizado de intervenciones sanitarias. Transporte (Aéreo y Terrestre) Hasta S/.630 Sepelio Hasta S/.1,000 Rehabilitación: Cubre fracturas o esguinces atendidos en el primer nivel de atención (Puestos y Centros de Salud). 28

29 SIS emprendedor 29

30 SIS EMPRENDEDOR Existen dos modalidades de afiliación: Afiliación automática: Mediante información remitida por la SUNAT, todo contribuyente al RUS que haya pagado sus tributos los últimos tres meses será afiliado automáticamente por el SIS y tendrá los beneficios sin realizar pago adicional. Afiliación presencial: - Extranjeros residentes en el Perú que pertenecen al NRUS. - Contribuyente NRUS que tiene otro seguro del SIS (Independiente - Microempresas). - Derechohabientes (esposo/a, concubino/na e hijos menores de 18 años o mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo). 30

31 SIS EMPRENDEDOR: COBERTURA 31

32 SIS EMPRENDEDOR A ti y a tus derechohabientes: Esposa/o, concubina/o, hijos menores de edad o mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo (*) (*) En caso de concubinato, presentar declaración jurada de relación de concubinato. En caso de tener cónyuge, copia del acta de matrimonio con antigüedad no mayor de un año. Cómo los afilias? Lleva tu DNI o carné de extranjería, así como los de tus familiares directos. Con tu número de RUC, acude a cualquiera de las oficinas del SIS a nivel nacional, al Centro MAC del CC Plaza Lima Norte o a un establecimiento de salud con internet. 32

33 SIS EMPRENDEDOR 33

34 SIS MICROEMPRESA Se pueden afiliar todos los trabajadores de las microempresas formalmente registrados en el REMYPE y sus familiares. 34

35 SIS MICROEMPRESA Tiene un costo de S/. 30 mensuales por cada trabajador y su familia. Dicho monto será asumido en un 50% por el Estado y el otro 50% por el conductor o empleador de la microempresa, es decir S/. 15. Tú, como trabajador, no pagarás nada y contarás con tu seguro de salud al igual que tu familia. Si no tienes familia tu empleador pagará el mismo monto, (S/. 15) Existe un Periodo de Carencia (periodo de tiempo que debe transcurrir antes de la primera consulta, atención o cirugía): 30 días para consulta externa. 3 meses para atenciones por maternidad, dental y cirugías menores programadas. 6 meses para cirugías mayores programadas. 35

36 SIS MICROEMPRESA Si dejo de trabajar, Aún puedo mantener mi seguro SIS? Sí, si dejas de laborar podrás mantener tu cobertura de salud a través de la activación del periodo de latencia, (periodo de tiempo que cubre el seguro después de haber dejado de trabajar en la microempresa), la misma que debe hacerse de la siguiente manera: El asegurado titular debe presentar a la ODSIS de su jurisdicción una solicitud (original y copia) requiriendo su derecho de cobertura por desempleo. La ODSIS verificará y evaluará la solicitud, aprobándola o denegándola, según el reporte generado por el sistema de información. El periodo de latencia se iniciará un (1) día después del vencimiento de la fecha del último pago, y será hasta por un periodo de tres (3) meses, según corresponda. Cuánto tiempo durará mi periodo de latencia? Según los pagos realizados, los periodos de latencia serán los siguientes: De 3 a 5 aportaciones continuas: 1 mes de latencia. De 6 a 8 aportaciones continuas: 2 meses continuos de latencia. De 9 a más aportaciones continuas: 3 meses continuos de latencia. 36

37 SIS INDEPENDIENTE Requisitos: 37

38 SIS INDEPENDIENTE 38

39 SIS INDEPENDIENTE 39

40 FUENTES DE FINANCIAMIENTO DEL SIS El presupuesto asignado por el Tesoro Público para el Pliego Seguro Integral de Salud, integrado además por el FISSAL, está destinado a brindar cobertura de salud en el ámbito nacional a través de dos tipos de planes: Subsidiado y Semicontributivo. Se debe destacar que el presupuesto del SIS se estructura principalmente por los recursos del Tesoro Público (98,8%), en menor proporción concurren los recursos directamente recaudados (0,7%) y las donaciones y transferencias (0,5%) 40

41 CONVENIOS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD PARA LA ATENCION A SUS ASEGURADOS Convenio Cápita : focalizado a atenciones del primer nivel de atención, pagando el SIS a los EESS por adelantado cuatrimestralmente. Convenio Pre liquidado: focalizado sobre todo a atenciones recuperativas en el segundo nivel de atención. Convenio de Intercambio Prestacional: atención coberturadas por EsSalud a los asegurados del SIS en Tomografías y Mamografías. Acuerdo de atención con clínicas privadas por la Huelga Médica para servicios de emergencia a los asegurados del SIS. Contratación de terceros: de ser necesario para la cobertura prestacional al asegurado SIS. 41

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