Tema 20. Enfermería Comunitaria. Organización. Cartera de servicios 20.1. funcional y modalidades de atención.

Tema 20. Enfermería Comunitaria. Organización funcional y modalidades de atención. Cartera de servicios 20.1. La Atención Primaria de Salud (APS). 20.2. El trabajo en equipo en los centros de salud. 20.3. Atención familiar y atención comunitaria a personas y a sus familias. Bases metodológicas. 20.4. La gestión de cuidados y servicios en el ámbito familiar y comunitario. 20.5. La cartera de servicios. 20.1. La Atención Primaria de Salud (aps) La Conferencia de la OMS-Unicef celebrada en Alma-Ata definió la Atención Primaria de Salud (APS) como la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal. También supone la base indispensable para el adecuado desarrollo socioeconómico global de la comunidad, dentro del estado de bienestar. La APS representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud. Por tanto acerca la atención de la salud al lugar donde residen y trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Pertinente: según la definición de AP, se continúa manifestando que está basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. Los recursos que se utilicen deben ser de diversos tipos e irán desde recursos sanitarios propiamente dichos, hasta los distintos recursos de que disponga la comunidad; esto reduce costes económicos y fundamentalmente racionaliza el gasto. Universal: este principio se refleja en la definición de APS mediante la expresión al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. Es universal no sólo porque cubre las necesidades de salud de todas las personas, sino porque también es adecuada a las necesidades reales y suficientes, tanto en cantidad como en contenido. Participativa: se refiere a la participación comunitaria e individual, es decir mediante su plena participación y con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. Para que esto sea posible es necesario que las autoridades sanitarias descentralicen la gestión y la toma de decisiones y que faciliten la participación e implicación de los ciudadanos en su propia salud. Esta forma de hacer partícipe a la población de sus propios cuidados comenzará en los profesionales mediante la formación y la información. 20.1.1. Principios de la Atención Primaria de Salud 20.1.2. Características de la Atención Primaria de Salud En la definición de Atención Primaria de Salud realizada por la Conferencia de Alma-Ata, se recogen los elementos que constituyen sus principios básicos. Debe ser esencial, pertinente, universal y participativa, caracterizándose cada uno de estos principios por lo siguiente: Esencial: en Alma Ata se comienza declarando que la APS es la asistencia sanitaria esencial, es decir, que debe abordar los problemas de salud y los riesgos más prevalentes en nuestra población, pero contando siempre con el apoyo de otros niveles asistenciales. El término esencial hace referencia a una atención humanizada y cercana a las personas. Entre las principales características de la APS destacan: la accesibilidad, la continuidad de la atención, la integralidad y la coordinación. La accesibilidad Esta característica implica aportar facilidad a la población para utilizar los servicios sanitarios. Para conseguirlo se tienen en cuenta los siguientes factores: Económico: posibilita el acceso a la atención al margen de la situación económica de los individuos. 1

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Geográfico: recoge criterios en relación a la necesaria proximidad de los centros de atención al domicilio, al centro de trabajo, etc. Cultural: la atención de los servicios de salud debe ser acorde a las diferentes pautas de conducta de la población según sus características sociales, culturales, demográficas y a los aspectos relacionados con sus valores, costumbres, tradiciones, etc. Funcional: la atención sanitaria se oferta a quien lo necesita, en todo momento, a través de una adecuada distribución horaria y de distintos servicios que cubran la atención durante las 24 horas del día (por ejemplo, a través de servicios de urgencias). La APS, por tanto, es el primer contacto de la población con el Sistema Sanitario y, a partir de aquí, la red de servicios sanitarios se organiza en niveles que aseguran la accesibilidad mediante estrategias clave. Esta estructura facilita un despliegue racional de los servicios que garantiza su mantenimiento y su respuesta para aquellos problemas de salud en los que tiene responsabilidad. Además permite reestructurar las derivaciones entre los servicios, reduciendo la carga asistencial y los costes. El filtro de atención a la población que realiza la APS con los restantes servicios está relacionado con una menor morbilidad y con una reducción en el uso de la Atención Especializada y de urgencia. Ofrecer una información continuada y permanente a la población en relación a la oferta de la atención que encuentran en los dispositivos de APS, es un requisito imprescindible para asegurar la accesibilidad. La población debe tener la posibilidad de conocer las opciones en materia de salud y en caso de tener una necesidad percibida, poder acudir al servicio de Atención Primaria y pedir ayuda, si existe esa necesidad. De este modo, si la población no tiene una necesidad percibida, dejará de usar el sistema. La continuidad de la atención Esta característica comporta una atención permanente en el tiempo entre los individuos y los profesionales sanitarios. Un seguimiento continuado desde Atención Primaria va a asegurar un adecuado cumplimiento terapéutico, una correcta valoración y análisis de los problemas más prevalentes y un adecuado diagnóstico, entre otras ventajas. Son los profesionales de enfermería quienes, mediante una correcta continuidad de cuidados, tanto individual como grupal, desarrollan una atención individualizada y bien organizada en el tiempo. La integralidad Se define como la consideración de todos los individuos o grupos y supone una atención orientada a sus propias necesidades de salud. Se considerará la salud dándole un sentido orientado hacia unos cuidados e intervenciones centrados en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, y no sólo la curación o la rehabilitación. Esta característica abarca la atención directa en los centros de salud e incluye la atención coordinada con otros recursos o la derivación a otros niveles. La coordinación Esta característica se hace imprescindible cuando se abordan situaciones complejas, lo que implica racionalizar y complementar de forma armónica el uso de los recursos. Por ejemplo, en el caso de la atención a la salud mental en España, que fue objeto, al igual que la APS, de una profunda reforma a partir de la LGS y supuso una coordinación entre la atención comunitaria y la habilitación de espacios y medios oportunos en los hospitales generales de área para el ingreso del paciente psiquiátrico agudo. La Atención Primaria de Salud es el ámbito idóneo para promover el desarrollo coordinado con otros sectores de programas concretos para la mejora de la salud de sus habitantes (urbanismo, vivienda, tráfico, ocio, etc.). La coordinación en Atención Primaria tiene dos áreas de actuación: La coordinación intrasectorial, que se centra en la necesidad de esta función dentro del sector salud, debiendo ir más allá de la imprescindible colaboración entre los niveles de salud, superando distancias físicas y técnicas, integrando tareas y articulándose con otros sectores implicados en la salud. La coordinación intersectorial, que se basa en la necesidad de establecer colaboración con otros sectores sociales. Esta dimensión se puede definir como la relación reconocida entre parte o partes de distintos sectores de la sociedad que se ha establecido para emprender acciones en un tema, con el fin de lograr resultados en salud, de manera más eficaz, eficiente y sostenible que aquélla que el sector sanitario pueda lograr actuando en solitario. 20.1.3. La estructura del sistema de APS La APS se ha desarrollado de distinta forma según el país donde se analice. Con relación a nuestro sistema, dicho desarrollo se enmarca en la Constitución Española y en la Ley General de Sanidad, que adopta como modelo un 2

Tema 20 Sistema Nacional de Salud que se articula a través de las Comunidades Autónomas. Para que la APS pueda proporcionar a la comunidad una atención integrada, integral, continua, coordinada y participativa, se estructura de la siguiente forma: área de salud, zona básica de salud y centro de salud. Áreas de salud La ley General de Sanidad, en su artículo 56, define las áreas de salud de la siguiente manera: 1. Las Comunidades Autónomas delimitarán y constituirán en su territorio demarcaciones denominadas áreas de salud, debiendo tener en cuenta a tal efecto los principios básicos que en esta Ley se establecen, para organizar un Sistema Sanitario coordinado e integral. 2. Las áreas de salud son las estructuras fundamentales del Sistema Sanitario, responsabilizadas de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos." En todo caso, las áreas de salud deberán desarrollar las siguientes actividades: a) En el ámbito de la Atención Primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose mediante programas, funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la Atención Primaria. b) En el nivel de Atención Especializada, que tiene lugar en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aquéllos, se prestará la atención de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales. 3. Las áreas de salud estarán dirigidas por un órgano propio autonómico, donde deberán participar las Corporaciones Locales en ellas situadas con una representación no inferior al 40%, dentro de las directrices y programas generales sanitarios establecidos por la Comunidad Autónoma; es decir, el Área de Salud dispone de un órgano de gestión representado por el gerente de área, un órgano de dirección integrado por el Consejo de Dirección del área y un órgano de participación en el que se integra el Consejo de Salud del área, en el que se incluyen los representantes comunitarios (artículo 57). 4. Las áreas de salud se delimitarán teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del área. Aunque puedan variar la extensión territorial y el contingente de población comprendida en las mismas, deberán quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los objetivos que en esta Ley se señalan. 5. Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera lugar, atendidos los factores expresados en el apartado anterior, el área de salud extenderá su acción a una población no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se exceptúan de la regla anterior las Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrán acomodarse a sus específicas peculiaridades. En todo caso, cada provincia tendrá, como mínimo, un área. Zona básica de salud Se define como el marco territorial para la prestación de la Atención Primaria de salud, de acceso directo de la población, en la que se proporciona una asistencia sanitaria básica e integral. En la delimitación de las zonas básicas de salud se tendrá en cuenta los siguientes aspectos: Las distancias máximas de las agrupaciones de la población más alejada de los servicios y el tiempo normal prestado para ir a intervenir en su recorrido usando los medios ordinarios (artículo 62, Ley General de Sanidad). El grado de concentración o dispersión de la población. Las características epidemiológicas de la zona. Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona. 2.3.3. Centros de salud Constituyen la estructura física y funcional donde se llevan a cabo las actividades sanitarias de la Atención Primaria. En estos centros se atiende a una población entre 5.000-25.000 habitantes. Los centros de salud desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la zona básica; a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función (artículo 65, Ley General de Sanidad). El Centro de Salud tendrá las siguientes funciones (artículo 66, Ley General de Sanidad): a) Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la población en que se ubica. b) Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. 3

Manual CTO Oposiciones de Enfermería c) Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios. d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. e) Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia. El Centro de Salud incluye al equipo de AP. Este equipo está constituido por un conjunto de profesionales variable en relación a las características específicas de cada situación. Según establece el Real Decreto 137/1984 de Estructuras Básicas de Salud, está constituido por médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, administrativos, trabajadores sociales, matronas, farmacéuticos, veterinarios y otros que pudieran incorporarse. En el centro de salud se permitirá la realización de las actividades que lleve a cabo el equipo de AP. ÁREA DE SALUD Estructura fundamental del Sistema Sanitario Responsable de la gestión unitaria de los centros Responsable de las prestaciones sanitariasy de los programas sanitarios ZONA BÁSICA DE SALUD Estructura básica territorial del ámbito de actuación de la AP La población oscila entre 5.000 y 25.000 habitantes, tanto en el medio rural como en el medio urbano Figura 20. 1. Estructura del SNS CENTRO DE SALUD Estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de una APS En el desarrollará sus actividades y funciones el equipo de Atención Primaria En el medio rural puede existir un consultorio local 20.2. El trabajo en equipo en los centros de salud El equipo de AP se integra en el centro de salud como está definido en la Ley General de Sanidad: una unidad básica de acción formada por un grupo de profesionales relacionado con la salud, cada uno de los cuales desarrolla funciones propias de su profesión, coordinándose con el resto del equipo para unificar los esfuerzos. En 1973, la OMS definió el equipo de salud como una asociación no jerarquizada de personas, con un objetivo común, que es el de promover en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible. El Presidente de la OMS (Dr. Mahler, 1974) se manifestó de la siguiente manera al hablar de los equipos de salud: si queremos un sistema que sea accesible a todos los miembros de la comunidad, que se interese por la promoción de la salud en toda la comunidad y en el que las principales decisiones acerca de la salud sean adoptadas y ejecutadas por la comunidad, el médico tendrá que ser solamente uno de los componentes de un grupo, cada uno de cuyos miembros desempeña la función para la que ha sido preparado y está orientado a la identificación y a la solución de los problemas prioritarios de la salud de la comunidad. La Comisión Real acerca del Servicio Nacional de Salud (DHSS, 1979), afirmó: Un acontecimiento reciente de gran significación ha sido el crecimiento del trabajo en equipo en la Atención Primaria de Salud. El agrupamiento de consultas y la proliferación de centros de salud han hecho que los médicos generales entren en contacto de trabajo más íntimo entre sí y con sus colegas de enfermería y administración; y en algunos casos, también con dentistas, farmacéuticos, psicólogos clínicos y trabajadores sociales. El trabajo en equipo en la Atención Primaria está en un nivel incipiente. Significará una aportación fundamental, de cara a elevar en la comunidad los estándares de servicios a los pacientes. 20.2.1. Organización del equipo de Atención Primaria Figura 20.2. Centro de Salud En el siguiente apartado se analizan con detalle las características, funciones y tipos de equipos de AP. Las bases para organizar adecuadamente el funcionamiento de los equipos de salud deben ser las siguientes: La necesidad de coordinación entre los profesionales. El trabajo programado de sus intervenciones. La colaboración de todos los profesionales en la planificación, ejecución y evaluación de los programas y actividades. La imprescindible participación de los usuarios en aspectos individuales y comunitarios de su salud. 4

Tema 20 El responsable de enfermería: su ámbito de actuación se centra en la gestión del personal de enfermería y de los recursos materiales de los que dispone. Estos cargos son propuestos por el resto del equipo y su representación no les exime de la responsabilidad asistencial que mantienen, aunque sí tengan opción a reducir el número de pacientes en su cupo. Práctica asistencial individual Práctica asistencial en grupo Centro de salud: Con servicios exclusivamente preventivos Con servicios exclusiva o principalmente curativos Con servicios integrales Centros asistenciales especializados: Para patologías concretas (por ejemplo enfermedades venéreas) Para grupos de población (por ejemplo población laboral, escolar) Policlínicas: Con servicios médicos de especialidades Con un número reducido de camas Figura 20.4. Tipos de estructuras organizativas en Atención Primaria. Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier. 2008 20.2.2. El trabajo del equipo en Atención Primaria Figura 20.3. Relación de profesionales que trabajan en Atención Primaria de Salud La coordinación y la organización del Equipo de Atención Primaria Según la legislación vigente, las personas responsables de la coordinación y organización del equipo de AP deberán ser: El coordinador del centro de Atención Primaria: es el responsable funcional y representante oficial del centro que deberá trabajar para conseguir el correcto funcionamiento del equipo de AP, así como la participación de cada uno de los profesionales. Para entender las funciones del equipo de AP es necesario conocer previamente cuáles son las características que definen estos equipos. Según Gilmore et al (1974), las citadas características son: Los miembros de un equipo comparten un propósito común que les une y guía sus acciones. Cada miembro del equipo tiene una clara comprensión de sus propias funciones y reconoce intereses comunes. El equipo trabaja agrupando conocimientos, técnicas y recursos. Todos los miembros comparten la responsabilidad de los resultados. La efectividad del equipo está relacionada con la capacidad para llevar a cabo su trabajo y su habilidad para poder organizarse como un grupo independiente de personas. Los equipos de Atención Primaria de salud se componen de una gran variedad de profesionales y no profesionales, agrupados en diferentes niveles de atención. Existen tres tipos diferentes de equipos de AP: intrínsecos, funcionales y completos. Equipos intrínsecos : el equipo está conformado por el paciente, su persona o personas de referencia (familia, cuidador principal, etc.), el médico y la enfermera. 5

Manual CTO Oposiciones de Enfermería La atención domiciliaria es la principal función de este equipo, desde un enfoque individual, es decir, centrado en el propio paciente. Este tipo supone la unidad básica del trabajo en equipo dentro de la consulta general de AP. Equipos funcionales : este equipo se organiza cuando surge la necesidad de coordinar algún elemento puntual incluido en el ámbito de la AP. Por ejemplo, este elemento puede ser un caso, una norma de trabajo, etc. Está conformado por uno o más representantes de los profesionales del equipo. Se incluye en este equipo la enfermera domiciliaria. La principal ventaja de este tipo de equipo es que se asientan los roles de cada miembro. Equipo completo : son los formados por todos los profesionales del centro de salud. Las funciones básicas del equipo de AP Las funciones básicas del equipo de salud son las siguientes: Realizar el diagnóstico de salud de la zona. Desarrollar actividades encaminadas a la promoción de la salud, a la prevención de la enfermedad y a la reinserción. Prestar asistencia sanitaria ambulatoria, domiciliaria y de urgencia a la población que tiene adscrita. Realizar la prestación farmacéutica. Indicar la realización de pruebas complementarias. Indicar y autorizar las derivaciones a las diferentes especialidades ambulatorias, hospitalarias o de urgencias. Indicar la baja y el alta laborales (situación de incapacidad laboral transitoria). Contribuir a la educación sanitaria de la población. Evaluar las actividades y resultados obtenidos. Participar en los programas de salud mental, laboral y ambiental. Realizar actividades de formación programada y postgraduada, estudios clínicos y epidemiológicos. Elaborar las estadísticas sanitarias que le corresponden. Redactar los certificados médicos de su competencia. Estas funciones se realizarán en la práctica diaria en distintas áreas: atención directa o asistencial, atención a demanda y atención programada. La atención directa o asistencial incluye actividades de promoción y prevención (promoción de hábitos de vida saludables), cuidados y rehabilitación (orientados hacia la recuperación de la enfermedad), y educación para la salud llevadas a cabo mediante programas de salud. Las actividades de cuidados y rehabilitación se llevan a cabo a través de consultas o mediante visitas a domicilio. Las consultas pueden ser a demanda o programadas: La consulta a demanda se lleva a cabo sin cita previa y según las necesidades del paciente. Las consultas programadas se realizan mediante cita previa, están basadas en los distintos programas de la cartera de servicios. La atención directa o asistencial se lleva a cabo mediante el Contrato-Programa (desde 1993). De esta forma las prestaciones de la atención directa se realizan en el ámbito de los siguientes programas que quedan incluidos en la cartera de servicios de la Atención Primaria: 1. Consulta. 2. Atención al niño sano. 3. Atención a la mujer. 4. Atención al adulto y al anciano. 5. Rehabilitación. 6. Salud mental. 7. Salud bucodental. 8. Medios diagnósticos. 9. Atención continuada. 10. Recogida de información. El trabajo en equipo exige a cada uno de los miembros la participación en la ejecución y en la evaluación de las actividades comunes, mediante los programas de salud, los cuales incluyen a su vez, protocolos o guías de práctica sobre actuaciones específicas. Situación política, económica y de la infraestructura Necesidad de salud Disponibilidad de profesionales sanitarios titulados Estructura poblacional Objetivos y organización del Sistema Sanitario Funciones atribuidas a los profesionales de la salud Figura 20.5. Factores que influyen en la composición del equipo de Atención Primaria. Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier, 2008 Diagnóstico y tratamiento de enfermedades Actividades de prevención y promoción en las consultas Atención continuada Atención domiciliaria Educación sanitaria y acciones preventivas en la comunidad Vigilancia epidemiológica Derivación de pacientes a otros niveles asistenciales y otras prestaciones sanitarias Figura 20.6. Funciones básicas de los servicios de AP. Fuente: Martín Zurro, A. Cano Pérez, J.F. Atención Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. Elsevier, 2008 6

Tema 20 20.3. atención familiar y atención comunitaria a personas y a sus familias. Bases metodológicas Por tanto, para poder trabajar en este campo de atención sanitaria, se debe definir previamente lo que se entiende por plan de salud, así como las etapas de planificación que hacen posible establecer una programación sanitaria. Las características del plan de salud en atención comunitaria 20.3.1. La planificación y programación de salud como metodologías de atención familiar y comunitaria La Atención Primaria de salud es parte integrante tanto del Sistema Nacional de la Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Teniendo en cuenta que va a representar el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, para lograr un atención asistencial de excelencia, los profesionales de la enfermería deben trabajar con una metodología claramente establecida y especificada que se recoge en los planes y programas de salud y que parten del estudio y diagnóstico de salud de la población atendida. La planificación de la salud se debe recoger en una programación que haga posible la organización de actividades en el centro de salud (Figura 20.7). Se puede definir el plan de salud como un instrumento que permite realizar un proceso continuo de previsión de recursos y servicios de salud necesarios para lograr determinados objetivos de salud. La finalidad del plan de salud será, por tanto, realizar las actividades diseñadas con base en las estrategias necesarias para solucionar los problemas de salud detectados en una población. Los objetivos que caracterizan un plan de salud son: Estar orientado hacia el futuro. Presuponer la relación causa-efecto entre las acciones emprendidas y el logro de los objetivos. Estar orientado a la acción. Desarrollar un proceso continuo y dinámico. Establecer un trabajo multidisciplinar. Existen tres etapas en la elaboración de un plan de salud: la normativa, la táctica y la operativa. Cada una de ellas tiene a su vez una serie de fases que la caracterizan (Figura 20.8). Figura 20.7. La organización de las actividades de atención familiar y comunitaria está basada en una planificación y programación previas Figura 20.8. Etapas por las que pasa un proceso de planificación sanitaria Es indispensable introducir en los planes de salud los elementos estructurales y organizativos que posibiliten la programación de las consultas y, de esta forma, reducir 7

Manual CTO Oposiciones de Enfermería la demanda espontánea de atención por parte de la población. Definición de un programa de salud. Las funciones esenciales de salud pública El programa de salud se puede definir como una serie sistematizada de procedimientos para llevar a cabo una actividad, como por ejemplo el Programa del niño sano. Tras la detección de un diagnóstico de salud se debe desarrollar un conjunto de fases ordenadas, organizadas, coherentes e integradas que incluyan actuaciones orientadas a alcanzar unos objetivos concretos en una población determinada y con unos recursos disponibles. Dicho conjunto de fases conforman el programa de salud. Los sistemas de programación de la atención se organizan fundamentalmente tomando como base los siguientes aspectos: Los sistemas de cita previa. La programación de las visitas de los enfermos crónicos. La adecuación de consultas polivalentes. La protocolización de los problemas de salud. Para poner en marcha este sistema de programación, se deben tener claros, entre otros dominios, el de las funciones esenciales de salud pública (Figura 20.8). Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los Sistemas de Salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es el de mejorar la salud de las poblaciones. Funciones básicas de un centro de salud integral Funciones esenciales de salud pública Funciones básicas de los servicios de Atención Primaria Funciones y actividades del equipo de Atención Primaria Figura 20.9. Funciones básicas o esenciales del Sistema de Salud pública La Organización Panamericana de la Salud, partiendo de la iniciativa "La Salud Pública en las Américas", definió 11 FESP y desarrolló un instrumento de evaluación basado en indicadores que permitían medir el desempeño de las funciones y, a su vez, permitían a los países realizar una autoevaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública. Estas funciones son: 1. El monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población. 2. La vigilancia, la investigación, el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública. 3. La promoción para la salud. 4. El aseguramiento de la participación social en salud. 5. La formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en salud pública. 6. El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud pública. 7. La evaluación y la promoción del acceso de los servicios de salud necesarios. 8. La capacitación y el desarrollo de los recursos humanos. 9. La seguridad de la calidad en los servicios de salud. 10. La investigación en salud pública. 11. La reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública. La OMS utilizó la técnica de investigación Delfos para identificar estas funciones esenciales, es decir: Las que previenen las epidemias y la propagación de las enfermedades. Las que protegen a la población contra los riesgos ambientales. Las que previenen las lesiones. Las que promueven el comportamiento favorable a la salud y dan respuesta a los desastres. Las categorías clave de las funciones esenciales que se consideraron necesarias para llevarlas a cabo son: 1. Monitoreo de la situación sanitaria (morbilidad y mortalidad, factores determinantes de la salud, y eficiencia de las funciones de salud pública). 2. Protección del medio ambiente (agua potable, calidad e inocuidad de los alimentos, dotación de drenajes, alcantarillado y eliminación de desechos, control de sustancias peligrosas). 3. Promoción de la salud (participación de la comunidad en la salud, información y educación para la salud y mejoramiento de la calidad de vida). 4. Prevención, vigilancia y control de enfermedades transmisibles (vacunación, control de epidemias, vigilancia de enfermedades). 5. Legislación y regulación en salud pública. 6. Salud ocupacional. 7. Servicios de salud pública (salud escolar, servicios de emergencia en casos de desastres, servicios de laboratorio). 8. Gestión en salud pública (política sanitaria, planificación y gestión, utilización de pruebas científicas, investigación, colaboración internacional). 9. Atención sanitaria a las poblaciones vulnerables y de alto riesgo (atención de salud materna, planificación familiar, atención al niño y al recién nacido). Los Ministerios o las Secretarías de Salud correspondientes pueden identificar, mediante el instrumento cita- 8

Tema 20 do anteriormente, no sólo los factores críticos que deben tenerse en cuenta para desarrollar planes o estrategias de fortalecimiento de la infraestructura institucional de la salud pública, sino también los mecanismos de gestión y recursos materiales necesarios para que el Ministerio de Sanidad, en sus diferentes niveles de intervención, pueda ejercer de manera óptima las funciones que le competen. Alguno de estos factores críticos aparecen cuando se producen malos resultados en la evaluación de determinados indicadores (tal como se ve en la Figura 20.9). Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulador Hacer cumplir las normas de salud Conocimientos, aptitudes y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer cumplir el marco regulador Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de salud pública en la generación y fiscalización de leyes y reglamentos Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud Evaluación de la calidad de la información Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluación del estado de salud Apoyo tecnológico para el seguimiento y evaluación del estado de salud Asesoría y apoyo técnico a las instancias subnacionales de salud pública Figura 20.10. Relación de factores críticos que se detectan en la evaluación de los indicadores de salud 20.3.2. El análisis de la situación. Diagnóstico de salud La fase de diagnóstico de salud (o diagnóstico comunitario de un problema de salud) comienza en el momento en el que se trabaja en el análisis de la situación de salud de una población determinada. El análisis de los datos demográficos y de morbimortalidad obtenidos va a permitir emitir un diagnóstico de salud prioritario para establecer soluciones (Figura 20.11). Descripción del problema de salud Características de la población de riesgo del problema Impacto del problema Evolución previsible del problema Posibilidades de intervención Identificación y análisis de los obstáculos para la intervención Figura 20.11. Características que definen un diagnóstico de salud El análisis de la situación de salud de la población supone realizar las siguientes acciones: Evaluar la situación y las tendencias de salud del país y de sus factores determinantes, prestando especial atención a identificar desigualdades en los riesgos, en los daños y en el acceso a los servicios. Esta evaluación deberá estar actualizada. Identificar las necesidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos y la demanda de los servicios de salud que se detecten. Manejar las estadísticas vitales y de la situación de grupos especiales o que tienen un riesgo mayor. Generar información útil para evaluar el desempeño de los servicios de salud. Identificar recursos externos al sector que permitan mejorar la promoción de la salud y la calidad de vida de la población. Desarrollar la tecnología, la experiencia y los métodos para el manejo, interpretación y comunicación de la información a los responsables de la salud pública, incluidos los actores externos (medios de comunicación, Administraciones Públicas, etc.), los proveedores (profesionales de la enfermería, médicos, etc.), y los ciudadanos. Definir y desarrollar organismos encargados de evaluar la calidad de los datos obtenidos y de analizarlos de forma correcta. En cuanto a los indicadores que se tienen fundamentalmente en cuenta para analizar la situación de salud en un país son: Guías de seguimiento y evaluación del estado de salud. Evaluación de la calidad de la información. Apoyo experto y recursos para el seguimiento y evaluación del estado de salud. Apoyo tecnológico para el seguimiento y evaluación del estado de salud. Asesoría y apoyo técnico a las instancias nacionales de salud pública. El perfil del estado de salud se actualiza anualmente en la mayor parte de los países y da información sobre la utilización de servicios de salud de tipo individual y colectivo. Este perfil también se emplea para hacer un seguimiento de las tendencias y definir los objetivos en materia de salud y las metas que se pueden plantear a nivel nacional. Sin embargo, existen dificultades para que los datos den información de las desigualdades para acceder a los servicios sanitarios, con objeto de orientar las acciones destinadas a mejorar la eficacia de dichos servicios y proveer información sobre los cambios en el perfil de los factores de riesgo en salud y los condicionantes que la afectan. En este sentido, es indispensable, por ejemplo, ahondar en mayor medida en estudios científicos de metodología cualitativa que detecten la percepción del usuario relacionada con el 9

Manual CTO Oposiciones de Enfermería acceso a los servicios de salud, o las creencias de población en determinados factores de riesgo para la salud. Los principales datos utilizados para medir el perfil del estado de salud son: La mortalidad. Los indicadores socioeconómicos. El nivel de uso de los servicios de salud. Algunos ejemplos de indicadores del diagnóstico de salud comunitario son: Mortalidad: Tasa bruta de mortalidad: N.º de defunciones en el área Población del área a mitad del periodo X 1.000 Tasa de mortalidad proporcional por edad: N.º de defunciones en edad x por el área Defunciones totales en el área X 1.000 Tasa de mortalidad proporcional por causa: N.º de defunciones por causa x por el área Defunciones totales en el área Razón de mortalidad estandarizada: N.º de defunciones observadas en el área N.º de defunciones esperadas en el área X 1.000 X 1.000 Morbilidad: Incidencia de determinadas enfermedades: N.º de nuevos casos de enfermedad en un período dado Población en riesgo del área al inicio del periodo Prevalencia de determinadas enfermedades y factores de riesgo: Índice de envejecimiento: Población > 65 años Población < 15 años Índice de dependencia: Población < 15 años + población > 65 años Población 15-64 años Estado nutricional: es la proporción de recién nacidos con menos de 2.500 g. Estado inmunitario: es la proporción de niños en riesgo que estén inmunizados. Saneamiento y contaminación: proporción de población abastecida con agua potable. Educación: porcentaje de niños escolarizados. Economía y trabajo: Tasa bruta de actividad: Población activa real Total de la población Accesibilidad y cobertura de recursos: isocronas a los servicios de salud. Utilización de los recursos: Consultas médico Habitante / año En general, no se hace seguimiento de los obstáculos para el acceso a la atención. Menos del 30% de los países incluye el seguimiento de los factores de riesgo de las patologías más importantes y es desigual el registro de los datos sobre morbilidad. Con relación a la calidad de la información, solo el 16% de los países cuenta con un organismo de evaluación externo al Ministerio. El 30% de los países afirma haber realizado auditorías con el fin de evaluar la calidad de los datos. N.º de casos existentes en un momento dado Población total del área Factores sociodemográficos: Tasa de natalidad: N.º de nacidos vivos en el área Población a mitad de periodo del área Crecimiento vegetativo: N.º de defunciones en el área Población total del área X 1.000 X 1.000 X 1.000 20.3.3. Bases para la programación en Atención Primaria de Salud El diseño de un programa de salud requiere elegir una serie de objetivos, unas intervenciones que realizar, unos recursos necesarios para llevarlas a cabo y unos criterios de evaluación. La programación en Atención Primaria de Salud supone aplicar una metodología sistemática dividida claramente en dos etapas: la planificación y el desarrollo del programa (Figura 20.11). 10

Tema 20 La pirámide de la izquierda es una pirámide de servicios opcionales de salud que abarca los tres niveles de atención: Atención Primaria, equivalente a la parte básica de la prevención secundaria. Atención secundaria, que incluye las partes más complejas de la prevención secundaria. Atención terciaria, la atención compleja de quienes padecen afecciones crónicas o necesitan intervenciones complejas, que exigen utilizar una tecnología muy avanzada. Figura 20.12. Metodología sistemática de la programación en APS Según la OMS, la Atención Primaria de Salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del Sistema de Salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad. En la Figura 20.13 se ilustran las diferencias entre la salud pública y otros aspectos del sistema de servicios de salud. En la pirámide están representados en su zona central los tres ámbitos de prevención: Prevención primaria: son las medidas tomadas para prevenir la aparición de enfermedades. Prevención secundaria: son aquellas que se adoptan para detectar la enfermedad tempranamente y ofrecer la cura definitiva. Prevención terciaria: se caracteriza porque las medidas se toman para tratar la enfermedad en curso y limitar sus efectos en el individuo. De la Figura 20.12 se puede obtener también la siguiente información: Los servicios que se encuentran más próximos a la base de la pirámide tienen una repercusión más elevada sobre un mayor número de personas y durante un tiempo más prolongado que los servicios a nivel secundario o terciario. El estrato denominado servicios clínicos de prevención se sitúa entre el nivel primario y el secundario de prevención, o se superpone a la línea que separa ambos niveles. Este nivel de servicios abarca: Las medidas destinadas a prevenir las enfermedades (por ejemplo, vacunación). Las que procuran lograr la detección temprana (por ejemplo, tamizado de la presión arterial o exámenes de la vista). Podrían organizarse como servicios dirigidos a la población, tales como jornadas de vacunación a nivel nacional, o incorporarlos a la Atención Primaria personal. Figura 20.13. La estructura de los sistemas de prevención y atención sanitaria en el sistema de salud La pirámide ilustra, a nivel mundial, la mayoría de los recursos se destinan a las intervenciones después de que las enfermedades han ocurrido y no a los programas de prevención. Aunque la información que se tiene dificulta la especificación exacta del nivel del gasto, el cálculo aproximado que se obtuvo (basado en estudios realizados en EE.UU.) es muy significativo en este sentido. Otro modelo que se utiliza comúnmente para extraer conclusiones sobre salud pública es el de los factores determinantes de la salud (Figura 5). Se trata de un modelo de cierta dificultad en el que se determina la función que desempeñan el entorno físico y social, así como los comportamientos individuales, tanto en la aparición de la enfermedad como en conseguir una sensación de bienestar. El uso de este modelo es muy común entre los profesionales que trabajan en salud pública porque pone de manifiesto las limitaciones de un modelo que sólo se basa en el agente causal y la enfermedad; este modelo identifica por otra parte los numerosos puntos potenciales de intervención para tomar medidas de salud pública. 11

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Este modelo se encuentra contemplado dentro del marco conceptual usado en documentos como el elaborado en un taller de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) sobre los pueblos indígenas y la salud, que todavía se utiliza en estos estudios. Por ejemplo, es compatible con la identificación de varias prácticas sociales que expresan los esfuerzos de la sociedad en pro de la salud de la población: Promoción y fortalecimiento de una cultura de vida y de la salud pública. Construcción de entornos sanos y control de los riesgos y los trastornos de la salud colectiva. Forja de la ciudadanía y la capacidad de participación y atención a las necesidades y las exigencias de la población en cuanto a servicios de salud. Figura 20.14. Modelo basado en los factores determinantes de la salud 20.3.4. Evaluación de la intervención en salud. Introducción En salud pública han tenido lugar desde hace tiempo distintos tipos de actividades que se desarrollaron en sus inicios de forma individual: La organización de los departamentos de salud por jurisdicciones gubernamentales (ciudades, condados, distritos, naciones) empezó en el siglo xix y consistía en tareas de saneamiento. En un principio se prestó básicamente atención al abastecimiento de agua potable limpia y a eliminar de forma inocua los desechos humanos y de los medios urbanos. Posteriormente, se emprendieron iniciativas para controlar las enfermedades transmisibles, como la tuberculosis. Tal y como fue progresando el conocimiento de los factores determinantes de la salud y de las causas de enfermedad, se dio mayor relevancia a los esfuerzos en materia de salud pública: El interés en el desarrollo de niños sanos se ha traducido en programas de nutrición materno-infantil, así como en programas de vacunación y de seguridad del niño. En el ambiente laboral se ha trabajado con programas de seguridad y salud. En la actualidad se trabaja en programas para prevenir el cáncer asociado con consumo de tabaco, promoción de la salud mental y reducción de la violencia y el suicidio. En el caso de prestar servicios clínicos en enfermedades concretas, como por ejemplo la atención a la persona con SIDA, o la atención a la persona con cáncer de mama, existe una probabilidad mayor de asociación con el campo de la salud pública cuando los servicios de atención médica individualizada en la comunidad son escasos. En situaciones en las que se producen desastres naturales o generados por el hombre, la intervención de los servicios de salud pública es fundamental para velar para que la exposición al riesgo sea limitada y para que la restauración de los servicios básicos de salud pública se realice lo antes posible. Estas intervenciones se verán con detenimiento en el capítulo dedicado a Situaciones de emergencia y catástrofe. Las normas de atención, así como la población diana y los criterios de inclusión y exclusión en cada servicio proporcionan las bases para la elaboración de indicadores. Estos indicadores contemplan la siguiente información: Estructura: son las características relativamente estables de los proveedores de la atención, y de los instrumentos que tienen a su alcance, de los lugares físicos donde trabajan y de la organización que se adopta. Elementos del proceso de atención: por proceso de atención se entiende al conjunto de actividades que los profesionales realizan, por o para el paciente, así como la respuesta de los pacientes a esas actividades. Resultados: éstos son los logros alcanzados tanto en el nivel de salud del paciente o de la población a la que se refieren, como en el grado de su satisfacción con la atención recibida. Los indicadores que se emplean para ello pueden basarse en la morbimortalidad, en la capacidad funcional, en la calidad de vida o en la medición directa del estado de salud. Anualmente se realiza una selección de estos indicadores mediante auditorías que se llevan a cabo por distintos procedimientos y en diferentes niveles de agregación: Profesional individual. Equipo de Atención Primaria. Área de salud, etc. 12

Tema 20 Producto sanitario Dentro de la estructura, como parte del Sistema Sanitario, cabe destacar una serie de conceptos que derivan en la definición de los Sistemas de Información en Atención Primaria y de la historia clínica. Se define como producto sanitario todo instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo que se utiliza solo o en combinación, incluidos los software que sean necesarios para que funcione correctamente, y que el fabricante destina a realizar las siguientes funciones: Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad, de una lesión o de una deficiencia. Investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un proceso fisiológico. Por ejemplo, administración de inmunoglobulinas o vacunas. Regulación de la concepción (seguimiento y control del embarazo) que por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos puedan contribuir a ello. Son productos sanitarios, por ejemplo, un depresor lingual, un fonendoscopio, una bolsa de orina, un electrocardiógrafo, etc. (Figura 20.15). Figura 20.15. Tanto el fonendoscopio como el electrocardiógrafoson productos sanitarios empleados en atención enfermera Las enfermedades tienen un conjunto específico de formas de presentación, lo que permite clasificar a los pacientes en grupos similares atendiendo a sus necesidades de diagnóstico y tratamiento. Como resultado de esta agrupación, las tipologías de los pacientes tratados se entienden como los productos finales de los servicios sanitarios. Esta tipología de pacientes constituye la casuística o case mix. Case mix Los sistemas de clasificación de pacientes permiten obtener grupos homogéneos en cuanto a la necesidad que tienen de recursos asistenciales. Conocer la variedad de la casuística atendida o case mix es prioritario para los gestores sanitarios puesto que les permite realizar una planificación de los recursos sanitarios. La Generalización de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) en los hospitales ha permitido tener mayor experiencia en sistemas de case mix que en la atención ambulatoria. Los GRD constituyen un sistema de clasificación de los episodios de hospitalización en clases de igual consumo de recursos. Existen dos tipos de clasificaciones de pacientes en AP: sistemas basados en el proceso de atención y sistemas cuyo fundamento es el propio paciente. Sistemas basados en el proceso de atención: miden el número de visitas, los recursos utilizados, etc., y son muy útiles en el campo de gestión sanitaria ya que ofrecen una información importante para la financiación de servicios salud. La clasificación se realiza en función de los recursos empleados y está muy condicionado por el tipo de práctica profesional que se realice. Con este tipo de clasificación pueden tener lugar inequidades al no centrarse en el paciente. Entre ellos se pueden citar los Ambulatory Visit Group (AVG), los Ambulatory Patient Groups ((APG), los Products of Ambulatory Care (PAC) y los Products Ambulatory Surgery (PAS). Sistemas centrados en el paciente: suponen una visión genérica de las necesidades de atención según los problemas de salud de los pacientes y los episodios en los que se les ha atendido durante un periodo de tiempo prolongado. Destacan los Ambulatory Care Groups (ACG) que suponen la propuesta más relevante de este grupo, ya que establecen comparaciones entre los cuidados empleados para cada problema y los considerados como estándares. En estas clasificaciones se necesita contar con un registro y análisis de todos los episodios atendidos o consultas realizadas, lo que suele tener dificultades para llevarlo a cabo en el ámbito ambulatorio. Por ejemplo, el registro de episodios presenta las siguientes dificultades: Es difícil delimitar el inicio y el final de un episodio. Existe comorbilidad. Existe dificultad para atribuir los recursos que se han utilizado a un solo episodio. Se necesitan complejos algoritmos, un registro sistemático y una codificación de todos los motivos de consulta. Estos datos de carácter administrativo son difíciles de preparar en situaciones de gran presión asistencial, atención a domicilio, atención en pequeños consultorios rurales sin apoyo administrativo, etc. 13

Manual CTO Oposiciones de Enfermería 20.4. La gestión de cuidados y servicios en el ámbito familiar y comunitario 20.4.1. Gestión de los servicios en Atención Primaria La Atención Primaria (AP) de Salud desempeña un papel esencial dentro del Sistema Sanitario por su capacidad de mejora de los indicadores sanitarios y por su labor de racionalización de los recursos. El modelo moderno de Atención Primaria aparece dentro de un contexto de cambio de los modelos sanitarios, más orientados hacia las necesidades de salud, la disponibilidad de los recursos, la planificación y las políticas de calidad. Por otro lado, las expectativas de los servicios por parte de los ciudadanos han ido creciendo a medida que aumentaba el desarrollo social y mejoraba el estado de salud de la población. Actualmente, los usuarios no sólo desean atención a sus problemas sino que también esperan mejoras en los aspectos del servicio relacionados con la calidad. En este contexto en el que la oferta de tecnología sanitaria crece a un ritmo muy superior al de los presupuestos públicos destinados a sanidad, los profesionales deben hacer frente a estas demandas crecientes de los usuarios del Sistema. Los usuarios están aumentando su influencia, en detrimento de la de los propios profesionales, no sólo porque las políticas sanitarias se centran cada vez más en la opinión pública y las demandas de los ciudadanos, sino también porque éstos han de pagar más servicios de forma directa. Por otro lado, el desarrollo de las tecnologias de la información ha facilitado el acceso a los conocimientos clínicos, lo que ha disminuido la desigualdad formativa entre usuarios y profesionales que en épocas anteriores existía entre ambos. El reto que se presenta actualmente a las organizaciones sanitarias es la necesidad de gestionar no sólo la demanda de los servicios sino también la forma de prestar los cuidados. Los servicios de Atención Primaria dentro del Sistema Sanitario En los últimos años los servicios de Atención Primaria han despertado un gran interés por su capacidad de ofrecer un servicio satisfactorio, accesible y equitativo a bajo coste, así como por la posibilidad de contribuir a racionalizar el consumo sanitario global mediante decisiones que influyen en otros ámbitos del Sistema Sanitario. La prestación de servicios en AP ha pasado de una situación de antagonismo y enfrentamiento entre sectores hacia el denominado cuidado compartido. Este modelo aparece cuando la responsabilidad de la atención sanitaria es llevada simultáneamente por equipos que forman parte de organizaciones separadas. La concurrencia de cuidados entre grupos profesionales es cada vez más común, especialmente en los aspectos relacionados con patologías crónicas, atención domiciliaria y cuidados maternales. La importancia de la AP también radica en la contribución que hace a la salud pública (mediante actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad) y por el valor político de su atención. De forma general se puede decir que los centros de AP cuentan con una elevada frecuentación; de media son visitados en seis ocasiones por la misma persona en un año. Se estima que en un periodo de cinco años todos los usuarios asignados a un centro de salud han pasado por alguna de sus consultas. Por ello, la imagen que los ciudadanos tienen del Sistema Sanitario se forma básicamente en los centros de salud. La misión y el objetivo de las empresas de servicios de salud tanto públicas como privadas es cubrir las necesidades de ciudadanos y usuarios a un coste competitivo. Es interesante señalar cómo ambos presentan intereses contrapuestos, mientras que los primeros desean recibir el máximo volumen de servicios en el mínimo tiempo sin considerar excesivamente su coste, los segundos por su parte, no están dispuestos a aumentar las aportaciones que realizan en forma de impuestos. Los políticos y gestores deben respetar especialmente la posición de los ciudadanos, mientras que los profesionales sanitarios tratan básicamente con usuarios. De forma generalizada, se puede llegar a diferenciar cada una de las funciones que tienen las organizaciones (tanto públicas como privadas) que componen los servicios sanitarios. Son las siguientes: Financiación: es la reponsabilidad de conseguir los fondos y facilitarlos a usuarios (compradores). Puede establecer políticas y prioridades. Compra: consiste en identificar las necesidades de salud y las oportunidades para mejorarla. Los usuarios establecen prioridades y contratan los servicios. Prestación: comporta el ofrecimiento de servicios bajo un contrato, respondiendo ante los usuarios de la cantidad y la calidad de la atención prestada. Esta prestación puede ser llevada a cabo por entidades públicas, privadas o de voluntariado. Propiedad: es el organismo responsable de salvaguardar los recursos humanos, materiales y financieros de los proveedores públicos. 14

Tema 20 Organización de las actividades en el centro de salud Desde la administración sanitaria se ha tendido a normativizar y a unificar la organización de los centros de AP, sin embargo hay que reconocer que algunas de sus propuestas no han sido del todo satisfactorias. La ausencia de modelos de utilidad universal ha contribuido a esta falta de uniformidad organizativa. Solamente se han encontrado evidencias relacionadas con la adecuación de algunos aspectos organizativos que deben considerarse a la hora de establecer el funcionamiento de un equipo específico, basado en sus necesidades. de problemas de salud, los breves contactos repetidos entre el sanitario y el usuario a lo largo de los años incrementan la sensación de responsabilidad sobre el usuario, por parte del sanitario. Se introduce con esta idea de responsabilidad el concepto de longitudinalidad, que para muchos autores es sinónimo de continuidad. El establecimiento de una relación de confianza y responsabilidad mutua favorece el cumplimiento de las recomendaciones preventivas y terapeúticas por parte de los usuarios. En general, conseguir una continuidad en la asistencia es valorado positivamente por los pacientes aunque no todos le otorgan la misma importancia. La organización de los centros de AP no debe basarse en regulaciones normativas, sino que han de establecerse en el ámbito local y evolucionar en la medida en que cambian las necesidades de los usuarios y los recursos disponibles. Los equipos de AP en España suelen ser muy grandes, llegando a ser incluso de un tamaño que dificulta el desarrollo de un trabajo efectivo en equipo, tendiendo a caer en lo que se podría denominar como ineficiencia de escala. Por otro lado, la satisfacción de los usuarios tiende a disminuir a medida que crece el número de personas que trabajan en el centro sanitario. Sólo por motivo del tamaño, las organizaciones suelen tender a la ineficiencia, la burocratización, la atención despersonalizada y, en consecuencia, a la insatisfacción de las personas. Podría estimarse como número mágico para desarrollar un trabajo efectivo en equipo la cantidad de siete a ocho personas. Es preciso dividir para personalizar. Pequeños equipos de médicos, enfermeras y personal administrativo destinados a atender un grupo definido de población, pueden generar una atención mucho más satisfactoria, tanto para la población como para los profesionales. Con estas premisas se puede afirmar que la organización de las tareas de un centro de salud no es una labor sencilla, y para llevarla a cabo es necesario apoyarse en alguno de los principios que se explican a continuación. A. Continuidad de la asistencia No existe una definición unificada para el concepto de continuidad de la asistencia aunque clasicamente se ha definido como la atención médica personalizada a través del tiempo, ofrecida por un profesional de la salud, con independencia del tipo de proceso patológico por el que consulte el usuario. Aunque el concepto de continuidad parece que hace referencia sólo al seguimiento de procesos de enfermedad o Figura 20.15. Centro de salud 1. Continuidad de cuidados de enfermería En este contexto, los profesionales de enfermería que ofrecen una atención integral, continuada y centrada en la persona deben garantizar este principio de calidad de los cuidados y, para ello, se propone la realización de una serie de intervenciones que son necesarias para que el usuario no perciba discontinuidad en la atención. Los motivos por los que puede aparecer dicha discontinuidad son los siguientes: Omisión: interrupción o no iniciación de una actuación de los profesionales. Duplicidad: repetición innecesaria de actuaciones. Contradicción: cambios no justificados en actuaciones iniciadas por otros profesionales. Las intervenciones que se pueden llevar a cabo para favorecer la continuidad de cuidados se centran en tres vertientes: Intervenciones centradas en las personas: Cuidados integrados: reorientación de procesos, centrándolos en las personas. 15

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Personalización de la atención: asignación enfermera-usuario. Definición, cribado e intervención sobre grupos vulnerables. Intervenciones centradas en la gestión/coordinación: Comisión de cuidados interniveles. Gestión de casos. Gestión por procesos asistenciales. Equipos de Soporte de Ayuda Domiciliaria (ESAD)/ hospitalización a domicilio. Estrategias centradas en la información: Informes de continuidad de cuidados (informes de alta). Vías clínicas interniveles. Documentos de salud compartidos. Seguimiento telefónico. B. Organización de la labor de enfermería La labor de enfermería en el ámbito de la Atención Primaria ha evolucionado considerablemente. Su estructura organizativa a lo largo de los años ha ido desarrollado tres tendencias generales que según Rivera (1997) son las siguientes: Por actividades. Por grupos de clientes. Por sectorización. La organización por actividades es aquélla en la que cada enfermera asume unas tareas específicas de un programa de intervención. Por ejemplo, la atención domiciliaria o la de los pacientes diabéticos consigue un alto nivel de especialización y, en consecuencia, de pericia en el desarrollo de las actuaciones técnicas; sin embargo, compromete la motivación, por su facilidad para caer en la monotonía. Su grado de continuidad asistencial y nivel de satisfacción pueden también ser bajos, aunque consiguen altos grados de eficiencia. Puede considerarse una estrategia muy adecuada ante situaciones específicas como un programa de vacunación antigripal. La distribución por pacientes es la que ha promovido el modelo actual de Atención Primaria público. Un equipo compuesto por un médico y una enfermera atienden a un grupo de población que tienen asignada. Favorece la coordinación entre los profesionales que atienden a un mismo usuario, maximiza la continuidad asistencial, pero suele caer en la ineficiencia. Es el modelo óptimo para el seguimiento de pacientes crónicos. La sectorización, inspirada en los modelos de enfermería comunitaria británica, consiste en prestar todos los servicios de enfermería de la población que vive en una zona determinada. Rompe la relación estrecha que en el modelo anterior existía con el médico, y estimula el desarrollo de la labor de enfermería comunitaria. Facilita enormemente la detección de necesidades aunque compromete la coordinación con el resto del equipo asistencial. De forma general se puede proponer que lo más conveniente es organizar la labor de enfermería de una forma mixta, atendiendo a la situación específica de cada centro, con el fin de conseguir el máximo beneficio de cada una de estas tendencias. C. Herramientas básicas de gestión. Diseño de procesos La experiencia de muchos años ha demostrado que los modelos organizativos clásicos no son útiles para optimizar la prestación de servicios sanitarios, por lo que sería muy recomendable que se produjera un cambio en este sentido. Uno de los modelos recomendados es la gestión por procesos. En la Figura 20.16, se relacionan las principales bases ideológicas del cambio desde los modelos de gestión tradicionales, hacia los de gestión por procesos. ALBÚMINA (g/dl) TRANSFERRINA (mg/dl) Nivel cultural Bajo Alto Escenario Libre competencia Proteccionista Información Paternalista y consentimiento Orientación Al producto Al cliente A la enfermedad Al enfermo Estructura plana Tipo de Jerárquica: jefes Profesionales organización y obreros y equipo Medición Actividad Resultado Directivo Autoridad Líder Figura 20.16. Bases metodológicas del cambio de los modelos de gestión tradicional a la gestión por procesos 1. Definición de proceso Un proceso puede ser definido como un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo con unos recursos determinados, que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un producto o servicio que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va ser dirigido. Está compuesto de subprocesos que son partes bien definidas del proceso. Los procesos se clasifican en los siguientes tres tipos: Procesos clave o críticos. Son las actividades que se realizan sobre los pacientes, la razón de ser de nuestra 16

Tema 20 misión como organización sanitaria. Pueden ser procesos clínicos o no. Son procesos clave: Actividades asistenciales (protocolizadas o no). Atención domiciliaria. Técnicas de enfermería. Derivación a Atención Especializada. Citación de pacientes. Programas de intervención comunitaria (centros educativos, cuidadores, consulta joven). Procesos estratégicos. Son las actividades que fijan las pautas generales de actuación y recogen las opiniones de pacientes y profesionales. Son procesos estratégicos: Planes de mejora de la calidad. Planes de formación. Los objetivos anuales (Contratos de Gestión/Contratos Programa). Procesos de soporte. Aquéllos que facilitan los recursos necesarios al resto de procesos de la organización para cumplir su función. Son procesos de soporte: Mantenimiento. Personal. Gestión de la documentación. Nóminas. Plan de obras y nuevas acciones. A la representación gráfica, ordenada y secuencial de todas las actividades o grupos de actividades se le llama mapa de procesos y sirve para tener una visión clara de las actividades que aportan valor al producto/servicio recibido finalmente por el cliente. En su elaboración debería intervenir toda la organización, mediante un equipo multidisciplinar con presencia de personas conocedoras de los diferentes procesos. Una adecuada definición de los procesos facilita que el proceso sea gestionado y mejorable. Para ello el proceso debe tener: La finalidad bien definida. Correctamente identificados proveedores y clientes. Objetivos cuantitativos y cualitativos. Un responsable del proceso (propietario). Definidos los límites concretos (inicio y final bien delimitados). Asignados recursos para el proceso. Algún sistema de medida (indicadores). Operar bajo control. Documentación necesaria (procedimientos escritos y representados gráficamente: diagrama de flujo). Las interrelaciones definidas. Una evaluación cuidadosa seguramente hallará muchos procesos inútiles y otros que pueden ser fácilmente reconducidos. Es crucial reconsiderar la buena marcha de los procesos clave, asegurando que los de soporte añadan valor y no condicionen o comprometan la actividad esencial. En resumen, los pasos a seguir para adoptar un enfoque basado en procesos son los que se citan a continuación: Constituir un equipo de trabajo con capacitación adecuada y analizar los objetivos y actividades de la organización. Identificar los procesos, clasificarlos y elaborar el mapa de procesos. Determinar los factores clave para la organización. Elaborar el diagrama de flujo de cada proceso. Establecer el panel de indicadores de cada proceso. Iniciar el ciclo de mejora sobre la base de los indicadores asociados a los factores clave. La gestión por procesos es un sistema de gestión orientado a la identificación y mejora continua de los procesos, determinando la cadena de valor añadido a cada proceso y sus resultados en términos de calidad, tiempo y coste. Es la metodología que permite organizar, visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo de una organización. Aporta las herramientas necesarias para diseñar los procesos, normalizando la actuación y la transferencia de información de todo el equipo que participa en el mismo (medicos, enfermeras, personal no asistencial, etc.), garantizando eficiencia, efectividad y calidad del servicio. Las características de la gestión por procesos son: Identifica las necesidades del cliente externo y orienta a la organización hacia su satisfacción. Se orienta a los procesos (qué hacemos y para qué lo hacemos) frente al enfoque de departamentos o funciones (cómo lo hacemos). Analiza las limitaciones de la organización funcional vertical para mejorar la coordinación de la organización. Reconoce la existencia de los procesos internos como algo relevante. Asigna responsabilidades personales a cada proceso. Establece en cada proceso indicadores de funcionamiento y objetivos de mejora. Los objetivos de la gestión por procesos son: Aumentar la satisfacción de sus clientes: Mejorar la calidad y el valor percibido por los clientes. Incorporar actividades adicionales de servicio de escaso coste, cuyo valor sea fácil de percibir por el cliente. Incrementar la productividad mediante: La reducción de los costes internos innecesarios (actividades sin valor añadido). La reducción de los tiempos. 17

Manual CTO Oposiciones de Enfermería Los beneficios que aporta la gestión por procesos a la organización son: Los servicios están centrados en el cliente. La gestión integrada por procesos favorece la continuidad de los cuidados. La implicación de todos los profesionales en la gestión. La incorporación de las evidencias disponibles. La existencia de un sistema de información integrado. La principal dificultad que plantea la gestión por procesos es el cambio paradigmático que conlleva al pasar de un modelo de autoridad jerarquica vertical a un modelo de responsabilidad horizontal sobre el proceso. En resumen, para conseguir el cambio hay que partir de la idea básica de que las organizaciones están compuestas por personas que realizan actividades encaminadas a satisfacer las necesidades o expectativas de sus clientes que también son otras personas. El proveedor, atendiendo a sus posibilidades ha de pactar un servicio específico con el cliente y lo realizará siguiendo una serie de procesos. Este esquema también se reproduce dentro de la propia organización y cada individuo actúa tanto de cliente como de proveedor de sus compañeros. La gestión por procesos se basa en reconducir la organización orientándola hacia el cliente externo. Es importante superar la idea de que el jefe debe marcar las actividades específicas que ha de realizar cada miembro del equipo, para pasar a estimular un trabajo por procesos. Los miembros del equipo de Atención Primaria han de comprender claramente que su supervivencia depende exclusivamente de satisfacer las necesidades de los clientes y no de cumplir las órdenes de su superior jerárquico. Esencialmente, significa otorgar la responsabilidad de cada proceso a un componente del equipo, indicando quién es el cliente de su servicio, facilitando que entre ambos se pacten las especificaciones y requerimientos del producto final, pero otorgando plena libertad para decidir sobre la forma de realizarlo. Para mayor información sobre la materia, el lector debe remitirse a Tema 27 (Apartado 27,4) de la OPE de Navarra. 20.5. La cartera de servicios La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, señala, en su artículo 3.2, que el acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva. En el artículo 18 recoge las diferentes actuaciones sanitarias que desarrollarán las administraciones públicas, a través de sus servicios de salud y de los órganos competentes en cada caso. Asimismo, en el artículo 45 indica que el Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, definió los derechos de los usuarios del sistema sanitario a la protección de la salud al regular, de forma genérica, las prestaciones facilitadas por el sistema sanitario público. Desde entonces, se han producido avances e innovaciones en la atención sanitaria que, aunque se han ido incorporando a la práctica clínica, no han sido objeto de una inclusión formal en el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Por su parte, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en su artículo 7.1 establece que el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención; que se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos; y señala, por último, las prestaciones que comprenderá el catálogo. El artículo 8 de la citada ley contempla que las prestaciones sanitarias del catálogo se harán efectivas mediante la cartera de servicios comunes que, según prevé el artículo 20, se acordará en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y se aprobará mediante real decreto, teniendo en cuenta en su elaboración la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo, las necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo. Asimismo, el artículo 4.c) establece que los ciudadanos tendrán derecho a recibir, por parte del servicio de salud de la comunidad autónoma en la que se encuentre desplazado, la asistencia del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud que pudiera requerir, en las mismas condiciones e idénticas garantías que los ciudadanos residentes en esa comunidad autónoma. Además, en la Disposición Adicional quinta señala que el Fondo de cohesión tiene por finalidad garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o 18

Tema 20 con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria recíproca. Por otro lado, el artículo 71.1 determina las funciones esenciales en la configuración del Sistema Nacional de Salud sobre las que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud debatirá y, en su caso, emitirá recomendaciones, recogiendo entre esas funciones, el desarrollo de la cartera de servicios comunes y su actualización, el establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las comunes por parte de las comunidades autónomas y el uso tutelado. Por otra parte, el artículo 21 de la citada Ley 16/2003 se refiere a la actualización de la cartera de servicios mediante un procedimiento que se desarrollará reglamentariamente, señalando que las nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos serán sometidos a evaluación por el Ministerio de Sanidad y Consumo y recoge los requisitos a verificar en dicha evaluación. Por tanto, es preciso establecer las bases del procedimiento para actualizar el contenido de esta cartera, de modo que pueda adecuarse a los avances tecnológicos y a las necesidades cambiantes de la población cubierta por el Sistema Nacional de Salud. Este procedimiento deberá ser suficientemente ágil para evitar que la intervención pública constituya una barrera que dificulte que los usuarios se beneficien de los avances científicos y tecnológicos, y habrá de garantizar que ninguna nueva técnica tecnología o procedimiento clínico relevante se generalice en el sistema sin una previa evaluación pública de su seguridad, eficacia, coste y utilidad. El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, recoge los principios establecidos en la Constitución Española y en las citadas leyes y pretende garantizar la protección de la salud, la equidad y la accesibilidad a una adecuada atención sanitaria, a la que tienen derecho todos los ciudadanos independientemente de su lugar de residencia, haciendo efectivas las prestaciones a través de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en la que se recogen las técnicas, tecnologías o procedimientos que en estos momentos cubre el citado Sistema. Esta norma pretende definir las prestaciones que el sistema sanitario público actualmente está ofertando a los ciudadanos y garantizar estas prestaciones comunes. Además, tiene también como objetivo fijar las bases para la actualización de la cartera de servicios. La cartera de servicios contenida en este Real Decreto cuenta con el acuerdo previo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias. La Cartera contiene los servicios básicos y comunes, necesarios para llevar a cabo una atención sanitaria adecuada, integral y continuada a todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud debe garantizar la atención integral y la continuidad de la asistencia prestada a los usuarios, independientemente del nivel asistencial en el que se les atienda en cada momento. 20.5.1. Contenido de la Cartera de Servicios Cartera de Servicios Comunes de Prestaciones de Salud Pública La prestación de salud pública es el conjunto de iniciativas organizadas por las administraciones públicas para preservar, proteger y promover la salud de la población. Es una combinación de ciencias, habilidades y actividades dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de todas las personas a través de acciones colectivas o sociales. Las prestaciones de salud pública se ejercerán con un carácter de integralidad, a partir de las estructuras de salud pública de las administraciones y de la infraestructura de atención primaria del Sistema Nacional de Salud. La Cartera de servicios de atención primaria incluye los programas de salud pública cuya ejecución se realiza mediante acciones que se aplican a nivel individual por los profesionales de ese nivel asistencial. Para hacer efectiva esta prestación, la Cartera de servicios de salud pública tiene una doble orientación: Orientada al diseño e implantación de políticas de salud. Orientada directamente al ciudadano, que comprende: Programas intersectoriales, en los que los servicios prestados en el ámbito de la salud pública se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros determinantes del entorno que comportan un riesgo para la salud. Programas transversales, en los que los servicios prestados en el ámbito de la salud pública se agrupan en programas y actividades en las distintas etapas de la vida, programas y actuaciones sobre enfermedades transmisibles, no transmisibles, lesiones y accidentes, o programas para grupos de población con especiales necesidades. 19

Información y vigilancia epidemiológica 1. Sistemas de información sanitaria: 1.1. Análisis de los sistemas de información sanitaria existentes. Desarrollo de mecanismos para establecer y utilizar los sistemas de información que se consideren necesarios para llevar a cabo las funciones de la salud pública. 1.2. Identificación, monitorización y análisis de los determinantes, problemas y necesidades de salud. 1.3. Informes periódicos sobre el estado de salud de la población: Principales enfermedades y sus determinantes. 1.4. Informes específicos sobre problemas de salud emergentes o relevantes. 2. Vigilancia en salud pública y sistemas de alerta epidemiológica y respuesta rápida ante alertas y emergencias de salud pública: 2.1. Identificación y evaluación de riesgos para la salud e identificación de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis y emergencias sanitarias inducidas por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos. 2.2. Respuesta ante la aparición de brotes y situaciones epidémicas, alertas, crisis, emergencias y desastres sanitarios inducidos por agentes transmisibles, físicos, químicos o biológicos. Protección de la salud: diseño e implantación de políticas de salud y ejercicio de la autoridad sanitaria 1. Diseño e implantación de políticas de salud para la protección de riesgos para la salud, prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones, y promoción de la salud, que incluyen: 1.1. Identificación de prioridades sanitarias y líneas de actuación. 1.2. Promoción y propuesta del desarrollo normativo correspondiente. 1.3. Supervisión, evaluación y actualización de normas, reglamentos, programas y protocolos. 2. Verificación y control del cumplimiento de la legislación, criterios y estándares sanitarios, en ejercicio de la autoridad sanitaria. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades y de las deficiencias 1. Programas intersectoriales y transversales de promoción y educación para la salud orientados a la mejora de los estilos de vida. 2. Programas de carácter intersectorial de protección de riesgos para la salud y prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones. 3. Programas transversales de protección de riesgos para la salud, de prevención de enfermedades, deficiencias y lesiones, y de educación y promoción de la salud, dirigidos a las diferentes etapas de la vida y a la prevención de enfermedades transmisibles y no transmisibles, lesiones y accidentes. 4. Programas de prevención y promoción de la salud dirigidos a grupos de población con necesidades especiales y orientados a eliminar o reducir desigualdades en salud. Protección y promoción de la sanidad ambiental Programas de intervención intersectoriales orientados a disminuir o evitar los riesgos para la salud relacionados con aguas de consumo, zonas de baño, contaminación atmosférica, acústica y del suelo, residuos, productos químicos y zoonosis, incluyendo los análisis de muestras en laboratorios de salud pública. Promoción de la seguridad alimentaria Programa intersectorial integral de protección de riesgos que garantice la seguridad en la cadena alimentaria (elaboración, transformación, envasado, etiquetado, almacenamiento, distribución, transporte, publicidad, venta y consumo), incluyendo los análisis de muestras en laboratorios de salud pública. Vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías y del tráfico internacional de viajeros, por parte de la administración sanitaria competente Programas intersectoriales de vigilancia de riesgos para la salud en puertos y aeropuertos, puestos fronterizos y medios de transporte nacional e internacional. Protección y promoción de la salud laboral Programas intersectoriales de promoción de la salud y prevención de riesgos y problemas de salud en el entorno laboral. Cartera de Servicios Comunes de Atención Primaria La Atención Primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social. Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a las familias y a la comunidad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y accesibilidad a