República Dominicana Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales Año del Bicentenario del Natalicio de Juan Pablo Duarte

República Dominicana Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales Año del Bicentenario del Natalicio de Juan Pablo Duarte EL SEGURO FAMILIAR DE SALUD 5 AÑOS DESPUÉS: RETOS PARA EL LOGRO DE SU EQUILIBRIO FINANCIERO Tertulia de Herrera. Asociación de Empresas Industriales de Herrera y Provincia Santo Domingo, INC. Fernando Caamaño Superintendente de Salud y Riesgos Laborales Santo Domingo, República Dominicana Junio 2013 1

Contenido I.- Contexto Institucional y Coyuntura II.- Suficiencia Financiera: Recaudo y Dispersión III.- Suficiencia Financiera: La Cápita y la Administración del Riesgo IV.- Decisiones, Supuestos y Proyecciones V.- Retos a Superar

I.- Contexto Institucional y Coyuntura

I.- Contexto Institucional y Coyuntura SISTEMA DE SALUD Rector del Sector Salud- Hacedor de la Política Regulador del modelo de gestión y prestación de los servicios Sistema de Salud y Marco Regulatorio Sistema de Salud y su Marco Regulatorio Ley 42-01 Ley 87-01 Mayor Prestador de Servicios de Salud MISPAS C N S S SISTEMA SEGURIDAD SOCIAL Regulador del Financiamiento y del aseguramiento en Salud y Riesgos Laborales Organismo Técnico del Sistema Representa al Estado en la preservación de los intereses del afiliado SISALRIL MISPAS: Secretaría de Estado de Salud Publica y Asistencia Social CNSS: Consejo Nacional de la Seguridad Social (Rector de Política Seguridad Social) SISALRIL: Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

I.- Contexto Institucional y Coyuntura CNSS RECTORIA DEL SECTOR SALUD Ley 42-01 MISPAS Órgano Rector Salud Rectoría del Sector Salud y del SDSS RECTORIA DEL SSDS (En Salud y Riesgos Laborales) Ley 87-01 CNSS Órgano Rector SISALRIL Viceministro Atención a las Personas Viceministro Salud Colectiva Otros Viceministros DIDA TSS PRISS UNIPAGO PSS Públicas Tres Regímenes 100 % Población ARS Públicas (2) ARS Privadas y Auto gestionadas (21) PSS Privadas Demanda Servicios ARL IDSS (1) (Riesgos Laborales) Hacedor de política, fiscalización, supervisión y normativas para la prestación de los servicios de salud. Responsable del modelo de atención. Fiscalización, supervisión y normativas para el aseguramiento y financiamiento de la salud y los riesgos laborales

I.- Contexto Institucional y Coyuntura República Dominicana: Gasto en Salud por Fuente y Porcentaje con respecto al PIB. 2010, 2011 y 2012 Indicador AÑO (Millones de RD$) Porcentaje respecto al PIB 2010 2011 2012 2010 2011 2012 PIB/ Precios Corrientes 1,901,896.70 2,119,301.80 2,316,783.70 Gasto en Salud respecto al PIB Gasto en Salud con respecto al PIB. Gasto en Salud 46,919.22 54,222.63 62,948.41 2.47% 2.56% 2.72% Gobierno Central (Instituciones Públicas) 1/ 20,129.00 23,376.15 28,295.00 1.06% 1.10% 1.22% Gasto a través de las ARS 26,790.22 30,846.48 34,653.41 1.41% 1.46% 1.50% SDSS- Seguro Familiar de Salud (RC, RS, Plan Especial y AT ) 2/ 20,573.80 24,679.47 27,342.59 1.08% 1.16% 1.18% PAS (Planes Alternativos de Salud) 3/ 6,216.42 6,167.02 7,310.81 0.33% 0.29% 0.32% 1/ Gastos en Salud. Gasto Corriente. Incluye remuneración al personal que atiende directamente la salud de las personas, contribuciones a la Seguridad Social (no incluye transferencias para el RS), Servicios no personales, material y suministro. Gasto realizado por todas las Instituciones públicas vinculadas con el Cuidado de la Salud de las Personas. MISPAS, F.F.A.A., PN, IDSS Y otras instituciones públicas. Con base en la Ejecución Presupuestaria 2010, 2011 y Enero-Junio 2012. 2/ Incluye solo los Gastos en Salud. (Prestaciones de los Servicios de Salud a las Personas Afiliadas al Régimen Contributivo, al Régimen Subsidiado, al Plan Especial de Pensionados y Jubilados y Accidentes de Tránsito) 3/ Sólo pagos por servicios de salud otorgados a los Afiliados de Planes Alternativos de Salud

I.- Contexto Institucional y Coyuntura Servicios Otorgados y Pagados (PDSS Régimen Contributivo) República Dominicana: Estimación de Servicios pagados otorgados a los afiliados del Régimen Contributivo por Grupo del PDSS y año de Pago. Septiembre 20007- Diciembre 2012 Servicios Grupo Sep 2007-2008 2009 2010 2011 2012 Total de Servicios Pagados 24,165,968 26,596,207 34,822,976 40,460,578 45,083,199 1Prevención y Promoción 3,399,507 2,964,512 2,399,477 1,414,676 1,695,064 2Atención Ambulatoria 3,072,320 2,955,507 4,507,924 4,643,795 5,096,043 3 Servicios Odontológicos 63,971 118,625 266,384 552,514 624,937 4 Emergencia 3,894,569 4,366,884 5,979,459 5,136,388 4,915,652 5 Hospitalización 1,871,544 1,810,374 2,973,768 3,431,517 3,044,203 6 Partos 407,618 587,637 706,239 574,333 556,597 7 Cirugía 723,193 1,087,074 1,201,860 1,107,736 1,053,894 Apoyo Diagnóstico (Dx) en 8 Internamiento y Ambulatoria 10,012,711 11,055,356 14,489,785 12,935,315 15,422,364 Atenciones de Alto Costo y de 9 Máximo Nivel de Complejidad 204,225 697,076 527,667 307,506 315,640 10 Rehabilitación 48,962 76,191 131,887 190,389 266,262 11 Hemoterapia 572 499 699 1,917 4,758 12 Medicamentos Ambulatorios 466,778 876,473 1,637,828 5,220,485 5,908,666 Coberturas Capitadas del 16PDSS 4,944,007 6,179,120 Fuente: SISALRIL. Estimación con base en lo reportado en los Estados Financieros y en el E35 de Servicios Pagados por las ARS. 2013. Los Servicios de Septiembre 2007 a 2010 fueron publicados en el Boletín Núm. 36 de la SISALRIL. Marzo 2011

II.- Suficiencia Financiera: Recaudo y II.- Suficiencia Financiera: Recaudo y Dispersión

II.- Suficiencia Financiera : Recaudo y Dispersión Marco Conceptual Los recursos disponibles y los egresos para el Seguro Familiar de Salud en el Régimen Contributivo dependen de las siguientes variables: Recursos Disponibles Monto Recaudado 1. Cotizantes 2. Salario Promedio - (Tope de 10 SMM) 3. Tasa de Recaudo. Egresos Monto Dispersado (Cápitas) 1. Titulares 2. Relación de Dependencia 3. Monto del Per Cápita = MENSUAL (SUPERAVIT ) Política Inversión de Excedentes MENSUAL (Déficit ) INTERESES (Retorno financiero) Aumenta (+) Disminuye (-) Fondo Fondo Acumulado

II.- Suficiencia Financiera : Recaudo y Dispersión Aumento de Cápita: Ampliación de Beneficios e Indexación 2,500.00 2,000.00 1,500.00 Per Cápita 620.00 Millones de RD$ RECAUDO DISPERSION Millones RD$ Per Cápita 661.91 Per Cápita 721.48 Per Cápita 721.48 + 6.00 AT Per Cápita 788.58 + 6.00 AT 1,000.00 Per Cápita 483.33 500.00 - Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre 2007 2008 2009 2010 2011

III.- Suficiencia Financiera: El Per Cápita y la III.- Suficiencia Financiera: El Per Cápita y la Administración del Riesgo

III.-Suficiencia Financiera : La Cápita y la Administración del Riesgo Desempeño en Cifras República Dominicana: Desempeño en Cifras Plan Básico de Salud y Planes Alternativos de Salud. Periodo 2010-2012 (RD$ ) Plan Básico de Salud (Régimen Contributivo) Año Ingresos en Costos en Gastos Salud Salud Operacionales Beneficios Siniestralidad 2010-2012 67,840,027,506 60,896,148,415 8,304,240,527-1,360,361,436 90% 2010 20,019,932,005 18,641,500,108 2,596,811,548-1,218,379,651 93% 2011 22,354,692,158 20,063,500,659 2,732,857,630-441,666,131 90% 2012 25,465,403,343 22,191,147,648 2,974,571,349 299,684,346 87% Planes Alternativos de Salud Año Ingresos en Costos en Gastos Salud Salud Operacionales Beneficios Siniestralidad 2010-2012 27,928,267,035 19,694,246,195 3,404,764,392 4,829,256,448 71% 2010 8,455,100,237 6,216,418,353 1,089,662,497 1,149,019,387 74% 2011 9,346,271,212 6,167,015,773 1,129,990,229 2,049,265,210 66% 2012 10,126,895,587 7,310,812,069 1,185,111,666 1,630,971,851 72% Fuente: Estados Financieros auditados de las ARS, sin considerar Accidentes de Tránsito, Régimen Subsidiado y Plan Especial Transitorio de Pensionados. Período de 2010 a 2012

III.-Suficiencia Financiera : La Cápita y la Administración del Riesgo Ingresos en Régimen Contributivo República Dominicana: Plan Básico de Salud y Planes Alternativos de Salud Según Tipo de ARS. Período 2010-2012 Ingresos en Millones de RD$ Planes Alternativosde Salud (Contempla AT y Plan Especial de Pensionados y Jubilados Plan Básico de Salud (Régimen Contributivo) 18,253 ARS AUTOGESTIÓN ARS PRIVADAS ARS PÚBLICAS 13,564 15,545 6,566 7,679 8,541 4,566 5,101 5,538 1,698 1,811 1,789 1,890 1,709 1,674 197 263 170 2010 2011 2012 2010 2011 2012 Fuente: Elaborado a partir de los Estados de Resultados de las ARS. Contempla Accidentes de Tránsito y Plan Especial de Pensionados y Jubilados dentro de PAS

III.-Suficiencia Financiera : La Cápita y la Administración del Riesgo Beneficios en el Régimen Contributivo República Dominicana: Plan Básico de Salud y Planes Alternativos de Salud Según Tipo de ARS. Período 2010-2012 Beneficios en Millones de RD$ Planes Alternativosde Salud (Contempla AT y Plan Especial de Pensionados y Jubilados) Plan Básico de Salud (Régimen Contributivo) 1,593 1,388 ARS AUTOGESTIÓN ARS PRIVADAS ARS PÚBLICAS 2010 2011 2012 2010 2011 2012 (958) (1,145) (1,144) 51 (3) 259 881 424 884 (77) (80) (67) (276) (177) 651 752 Fuente: Elabora a partir de los Estados de Resultados de las ARS, Contempla Accidentes de Tránsito y Plan Especial de Pensionados y Jubilados dentro de PAS

III.-Suficiencia Financiera : El Per Cápita y la Administración del Riesgo Desempeño en Cifras República Dominicana: Situación Financiera de la ARS/SENASA Período: Acumulado al mes de Mayo del 2013. ARS Total Públicas Autogestión Privadas (1) Cuentas por pagar a las PSS 8,070,850,685 2,354,380,177 865,331,315 4,851,139,193 (2) Reservas Técnicas Registradas 8,733,001,547 2,369,908,828 937,435,898 5,425,656,821 (3) Inversión de las Reservas Técnicas 8,256,033,802 1,229,500,000 692,635,545 6,333,898,257 (4) Excedente (Déficit) Inversión de las Reservas -476,967,744-1,140,408,828-244,800,353 908,241,436 (5) Beneficios del Período 106,012,976 200,176,598-257,445,002 163,281,379 (6) Beneficios Acumulados -186,605,458-1,355,884,920-213,434,860 1,382,714,322 (7) Excedente de Capital Mínimo Requerido 1,370,215,020-382,125,815 166,786,011 1,585,554,825 (8) Múltiplo del Cápital Minimo Requerido 2.66-5.30 1.56 4.20 (9) Total Ingresos 18,440,398,728 4,549,049,915 1,450,463,861 12,440,884,952 Fuente: Estados Financieros ARS. Junio 2013 (1) CUENTAS POR PAGAR A LAS PSS: Monto total que la ARS le debe a los Prestadores de Servicios de Salud (PSS). En estas cuentas se incluyen las Reclamaciones Liquidadas Pendientes de Pagos y las Autorizaciones. (2) RESERVAS TECNICAS REGISTRADAS: Reservas que deben constituir las ARS/SNS por las Aportaciones no Devengadas y por las Reclamaciones Pendientes de Pago, por los servicios de Salud ofrecidos a sus afiliados, según se establece en la Resolución No. 163/2009. (3) INVERSION DE LAS RESERVAS TECNICAS: Inversiones que deben realizar las ARS/SNS para avalar sus Reservas Técnicas, Según se establece en la Resolución No. 163/2009. (4) EXCEDENTE (DEFICIT) INVERSIONES DE LAS RESERVAS: Esta columna refleja en negativo el monto en dinero que le falta para cumplir los compromisos con los proveedores de servicios de salud y en positivo el monto que dispone en adición a lo requerido. (5) BENEFICIOS O PERDIDAS DEL PERIODO: Esta columna muestra en negativo la cantidad de dinero que la ARS indica que ha perdido durante el año o periodo actual de sus operaciones y en positivo la cantidad que se ha ganado. (6) BENEFICIOS O PERDIDAS ACUMULADAS: Esta columna muestra en negativo la cantidad de dinero que la ARS indica que ha perdido desde el inicio de sus operaciones y en positivo la cantidad que se ha ganado. (7) EXCEDENTE Ó DEFICIT DEL CAPITAL MINIMO REQUERIDO: Esta columna refleja en negativo el monto en dinero que le falta a la ARS para cumplir con el capital mínimo requerido de RD$ 30,332,000 y en positivo el monto que dispone en adición al requerimiento. (8) MULTIPLO DE CAPITAL MINIMO REQUERIDO: Esta columna refleja en negativo la cantidad de veces que la ARS requiere el Capital exigido por normativa para cumplir con el mínimo requerido. (9) TOTAL INGRESOS: Esta columna refleja los montos correspondientes a los Ingresos Devengados, más los Ingresos producto de las inversiones y otros ingresos.

IV.- Decisiones, Supuestos y IV.- Decisiones, Supuestos y Proyecciones

IV.-Decisiones, Supuestos y Proyecciones Proyección del Recaudo y la Dispersión: Supuestos Comité Nacional de Salarios Resolución No. 5/2011. Consejo Nacional de Seguridad Social. Resolución No. 275 29/06/2011 El CNSS fija en RD$ 7,583.33 el Salario Mínimo Nacional (SMN) para calcular el límite superior del Salario Cotizable del SFS, SRL Y SVDS, calculado con base al promedio de las tres clasificaciones de los salarios mínimos del sector privado no sectorizado establecidos por el Comité Nacional de Salarios. Con el aumento del 14% automáticamente el SMN para calcular el límite superior de cotización sería de RD$ 8,645.00 SECTOR ACTUALMENTE Efecto por incremento 14% SECTOR 1 6,035.00 6,879.90 SECTOR 2 6,810.00 7,763.40 SECTOR 3 9,905.00 11,291.70 Salario Mínimo Nacional para Calcular el límite superior del Salario Cotizable 7,583.33 8,645.00 Límite máximo 10 SMN 75,833.33 86,450.00 Decisiones. Aumento del 14% del Salario Mínimo Sectorial legal, para todos los trabajadores del país. Automáticamente se fija el Salario Mínimo Cotizable, equivalente a RD$8,645.00 para el cálculo del tope de cotización. En consecuencia, se fija el techo de cotización en RD$86,450.00 por mes, sujeto al tope de los 10 SMC. Prohibir cotizar por debajo del mínimo sectorial fijado en RD$6,879.90 (Sector I). Uso de los retornos financieros del Fondo o Excedente solo hasta lograr el equilibrio del saldo corriente entre recaudo y dispersión, basados en dos escenarios.

IV.-Decisiones, Supuestos y Proyecciones Proyección del Recaudo y la Dispersión: Supuestos Elementos Involucrados en las Proyecciones: Cápitas involucradas Indexación de la cápita por el IPC Salud de un 8.08%, aplicable desde Julio 2013 y manteniendo la nueva cápita indexada de RD$852.28 hasta diciembre 2015. Ajuste de la prima para coberturas por accidentes de tránsito, elevándola a RD$9.99 por mes solo por un año, esto es, unos RD$3.99 adicionales. Supuestos en las proyecciones para la construcción de dos escenarios: Escenario A manteniendo la política de cotizar salarios por debajo del mínimo sectorial. Escenario B nadie puede cotizar por debajo del mínimo sectorial que es de RD$6,879.90 Retornos financieros para el Fondo no mayor del 5% anual, actualmente la tasa media es de 8.5% por año Coeficiente de dependencia de 1.0933 al cierre del 2015. Incremento del salario medio cotizable de 0.375% mensual hasta el cierre del 2015, hasta llegar a RD$19,583.47, en el mejor de los escenarios (B). Alcance de un tope de población cotizante de 1,377, 811 al final del 2015.

IV.-Decisiones, Supuestos y Proyecciones Efecto por Incremento Salario Mínimo Sectorial Escenario A) Incremento de un 14% los salarios MINIMOS SECTORIALES. Consecuencia: Ajusta automáticamente el tope a RD$ 86,450.00 Escenario B) Igual a Escenario A con cotización mínima igual a RD$6,879.90 mensual (SECTOR 1) 20,000.00 19,000.00 18,000.00 17,000.00 República Dominicana: Salario Promedio Mensual del Cotizante con Tope de 10 SMN. Salario Observado Agosto 2007-Marzo 2013 y Salario Proyectado Abril 2013-Diciembre 2015 Incremento al Salario Promedio del 6.5% 17,736.91 17,320.55 19,583.47 19,123.76 16,000.00 15,000.00 14,000.00 13,000.00 12,000.00 11,000.00 10,000.00 Incremento al Salario Promedio de l 4.0% Salario proyectado Variación mensual del SMC del 0.37% Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Diciembre Enero- Marzo Abril-Junio Julio-Septiembre Octubre-Diciembre Enero- Marzo Abril-Junio Julio-Septiembre Octubre-Diciembre Enero- Marzo Abril-Junio Julio-Septiembre Octubre-Diciembre Enero- Marzo Abril-Junio Julio-Septiembre Octubre-Diciembre 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

IV.-Decisiones, Supuestos y Proyecciones Proyección del Recaudo y la Dispersión. Resultados. 2,800.00 2,600.00 2,400.00 2,200.00 República Dominicana: Recaudo y Dispersión 2010-2015. Millones de RD $ DISPERSION RECAUDO ESCENARIO A RECAUDO ESCENARIO B Suficiencia de Recaudo Escenario B- Octubre 2014 Suficiencia de Recaudo Escenario A- Mayo 2015 2,000.00 1,800.00 1,600.00 1,400.00 1,200.00 Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre 2010 2011 2012 2013 2014 2015

IV.-Decisiones, Supuestos y Proyecciones Proyección del Recaudo y la Dispersión. Resultados. Período Dispersión República Dominicana: Indicadores. Resumen de la Proyección Junio 2013- Diciembre 2015. Per Cápita Mensual de: RD$852.88 1/ a partir de Julio 2013 y RD$9.00 2/ por AT (Agosto 2013- Julio 2014) Dispersión RD$ Recaudo RD$ ESCENARIO A Suficiencia del Recaudo en el Período FONDO ACUMULADO al final del periodo Recaudo RD$ ESCENARIO B Suficiencia del Recaudo en el Período FONDO ACUMULADO al final del periodo Enero-Marzo 6,268,689,749 6,116,346,231-152,343,517 6,447,701,388 6,116,346,231-152,343,517 6,447,701,388 Abril - Junio 6,634,915,885 6,311,435,190-323,480,695 6,155,517,506 6,311,435,190-323,480,695 6,155,517,506 Julio - Sep. 7,072,391,313 6,624,274,606-448,116,706 5,700,548,112 6,783,511,977-288,879,336 5,860,447,754 2013 Octubre - Dic. 7,140,327,378 6,720,227,809-420,099,570 5,267,210,944 6,881,771,747-258,555,632 5,591,333,501 Enero-Marzo 7,207,458,044 6,816,337,572-391,120,471 4,856,753,941 6,980,191,841-227,266,203 5,349,480,732 Abril - Junio 7,248,515,477 6,912,695,138-335,820,339 4,496,160,394 7,078,865,694-169,649,783 5,161,933,712 Julio - Sep. 7,191,098,892 7,009,380,464-181,718,428 4,370,054,486 7,177,875,187-13,223,705 5,213,380,292 2014 Octubre - Dic. 7,216,595,272 7,106,464,263-110,131,009 4,314,250,496 7,277,292,731 60,697,459 5,339,700,930 Enero-Marzo 7,241,167,137 7,204,009,599-37,157,538 4,331,022,717 7,377,182,906 136,015,770 5,543,238,449 Abril - Junio 7,264,887,739 7,302,073,162 37,185,423 4,422,657,355 7,477,603,767 212,716,028 5,826,349,812 Julio - Sep. 7,287,821,898 7,400,706,299 112,884,401 4,591,455,781 7,578,607,893 290,785,995 6,191,409,278 2015 Octubre - Dic. 7,310,027,253 7,499,955,843 189,928,590 4,839,737,400 7,680,243,243 370,215,990 6,640,811,182 1/ Aumento del Per Cápita de RD$758.88 a RD$852.28 a partir Julio 2013. 2/ Se toma en cuenta el posible aumento del Per Cápita por Atención en Salud por Accidentes de Tránsito que fijaría el Per cápita en RD$9.99 a partir de Agosto 2013, con vigencia de un año.

V.- Retos a Superar

V.-Retos a Superar: Resumen. Sin modificar las Leyes 87-01 y 42-01: 1. Aprobación de ley que crea el Servicio Nacional de Salud, y que especializa al MISPAS solo como entidad Rectora de Política del sector salud. 2. Ingreso inmediato al SDSS de todas las instituciones del Estado que no están cotizando, y que no cuentan con una ley que les ampare para permanecer fuera del Sistema. 3. Instauración del modelo de prestación de salud por niveles de atención, con protocolización de todos los servicios, tarifas medias, y sistema de referencia y contra-referencias. 4. Creación de la puerta única de entrada a los servicios de salud en el SDSS, y eliminación del copago en el primer nivel de atención. 5. Establecimiento de mecanismos que eviten el subsidio que hoy reciben entidades que no son empleadores y gozan de esas atribuciones de manera ilegal. 6. Ejecutar una reingeniería profunda de las ARS públicas, para que éstas se constituyan en reales factores de compensación en el mercado de contratación de los servicios de salud.

GRACIAS! http//www.sisalril.gov.do Correo: ofau@sisalril.gob.do / oai@sisalril.gob.do 26/06/2013 24