MANEJO DE LOS DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN POR PACIENTES CON EPOC. ESTUDIO DESDE LA OFICINA DE FARMACIA Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Antecedentes Estudios previos han demostrado en mayor o menor medida que la utilización de los dispositivos de inhalación suele resultar complicada para los pacientes enfermos de EPOC, y que en un número importante de casos se manipulan de manera errónea. El Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos llevó a cabo un estudio entre los meses de junio y agosto de 2007 para conocer si la formación exhaustiva del paciente desde la oficina de farmacia en la correcta técnica de inhalación, así como un seguimiento posterior, podría mejora r la utilización de los dispositivos de inhalación. Métodos Se elaboró un cuestionario en el que se recogían datos acerca de la forma de utilización de los dispositivos de inhalación. Esta encuesta debía realizarse a un paciente al azar tratado con fármacos por vía inhalatoria, cuando acudiese a la oficina de farmacia a por su medicación. Los farmacéuticos debían señalar los errores observados y a continuación corregirlos, explicando la manera adecuada de llevar a cabo la inhalación. La entrevista se volvía a repetir al cabo de al menos 45 días, para conocer si el manejo había mejorado en este período. La variable de valoración principal fue el porcentaje de pacientes que manejaban adecuadamente los dispositivos de inhalación antes y después de la intervención del farmacéutico. También se analizaron la influencia que podrían tener ciertos factores como la edad, el dispositivo de inhalación en cuestión o el tiempo que llevase el paciente en tratamiento, así como el grado de cumplimiento del tratamiento, el grado de satisfacción del paciente con su tratamiento y su opinión acerca de la facilidad de empleo del dispositivo que utilizaba. Resultados De los 1313 pacientes encuestados inicialmente, el 84,23% (1106 pacientes) presentaban algún error en su técnica de inhalación, especialmente una errónea inhalación (74,33%), a pesar de que el 96,27% de estos pacientes ya habían recibido una formación previa sobre el manejo de dispositivos por el médico y/o por el farmacéutico. Otro problema observado fue el incumplimiento terapéutico, ya que hasta el 50,50% de los pacientes se olvidaban de tomar al menos 1-2 dosis semanales de tratamiento, y un 3,20% presentaba cifras de incumplimiento aún mayores. Tras una formación más profunda, el porcentaje de pacientes que usaban erróneamente los dispositivos de inhalación disminuyó hasta el 32,29% (424 pacientes). No se apreciaron diferencias en la mejora del manejo en función del dispositivo usado, edad del paciente ni tiempo de utilización. En general, el tratamiento con medicamentos administrados por inhalación era bien aceptado por los pacientes, y sólo el 3,73% de los pacientes se quejaban de que el tratamiento les producía reacciones adversas inaceptables o no era capaz de controlar su sintomatología. Conclusiones La formación exhaustiva por parte del farmacéutico en el manejo adecuado de los dispositivos de inhalación, así como el seguimiento de los pacientes, consiguió mejorar el manejo de los dispositivos de inhalación. La oficina de farmacia es uno de los lugares óptimos para formar a los pacientes acerca del manejo adecuado de los dispositivos de inhalación, disminuyendo los posibles riesgos asociados a una mala manipulación de los mismos.
Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC engloba una serie de patologías caracterizadas por una disminución progresiva e irreversible de la funcionalidad pulmonar. Las dos patologías más frecuentes que se incluyen en esta denominación son la bronquitis crónica y el enfisema. Se considera como bronquitis crónica a la presencia de tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante al menos dos años consecutivos. Por su parte, el enfisema es el cuadro anatomopatológico caracterizado por destrucción de la pared alveolar, con el consiguiente agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, sin fibrosis pulmonar evidente. Por lo general la EPOC se inicia con una serie de síntomas leves, tales como la presencia de tos matutina acompañada de una pequeña producción de mucosidad. La disminución de la funcionalidad pulmonar continúa lenta, pero irremediablemente, hasta que al cabo de incluso 10-20 años, comienza a aparecer disnea, que suele ser el síntoma por el que los pacientes son diagnosticados al realizárseles una espirometría. Este gran lapso de tiempo que transcurre entre el inicio de la enfermedad y su diagnóstico tiene dos consecuencias importantísimas: 1) la EPOC es una enfermedad muy infradiagnosticada (según datos del 2002 del Centers for Disease Control and Prevention sólo el 50% de los pacientes enfermos saben que lo están); 2) la mayoría de los pacientes diagnosticados presentan ya un cuadro grave. Desde el punto de vista epidemiológico, se estima que en España están enfermos de EPOC alrededor del 11% de las personas entre 40-69 años, lo que supone unas cifras de 1,5 millones de enfermos, mientras que en el mundo esta cifra se eleva hasta los 600 millones. La mayor parte de los pacientes con EPOC son fumadores, habiéndose establecido una clara relación entre el consumo de tabaco y la aparición y gravedad de la enfermedad. La EPOC además es un cuadro grave, ocasionando alrededor de 2,2 millones de muertes anuales en el mundo, lo que la sitúa como la cuarta causa de mortalidad tras la enfermedad isquémica coronaria, las neoplasias malignas y la enfermedad cerebrovascular. Otro gran problema que se asocia a la EPOC es que hasta ahora, la principal medida realmente eficaz para prevenir la pérdida de la funcionalidad pulmonar ha sido la suspensión del tabaquismo. La oxigenoterapia se ha mostrado también muy eficaz para mejorar el estado del individuo y para prevenir dos de las complicaciones más graves de la enfermedad, la hipertensión pulmonar y el cor pulmonale. En cuanto a los tratamientos farmacológicos más empleados (fundamentalmente corticoides y broncodilatadores ß 2 -adrenérgicos y anticolinérgicos) existen datos contradictorios acerca de su efecto sobre la progresión de la enfermedad, si bien parece haberse demostrado que mejoran la sintomatología de la enfermedad. La administración de estos medicamentos se lleva a cabo a través de diferentes dispositivos de inhalación, fundamentalmente cartuchos presurizados de dosis controladas (MDI) e inhaladores de polvo seco. La administración por vía inhalatoria tiene la ventaja de que el acceso del fármaco es directo en su lugar de acción, por lo que se precisa una dosis menor, que reduce potencialmente la incidencia de reacciones adversas, todo ello unido a un rápido inicio de los efectos farmacológicos. Uno de los inconvenientes, no obstante, de estos inhaladores radica en que su utilización es compleja y en muchos casos el paciente no lleva a cabo una administración correcta, lo que limita los efectos farmacológicos obtenidos y potencia la toxicidad de los fármacos empleados. Esta inadecuada utilización de los dispositivos de inhalación por parte de los pacientes ha quedado reflejada en varios estudios previos. En uno de los más amplios realizados hasta el momento 7 (Wieshammer, 2008) en el hospital de Offenburg, Alemania, se comprobó que de 224 pacientes con asma y EPOC estudiados, el 30% cometían algún error en el manejo de los inhaladores. Factores como el tipo de inhalador, la edad del paciente, la gravedad de la broncoconstricción, así como el adiestramiento previo por parte de un profesional sanitario, determinaban el riesgo de cometer dichos errores. De tal modo, la incidencia de errores era especialmente frecuente en pacientes que no recibían explicaciones previas sobre el manejo de los inhaladores, en mayores de 60 años y en pacientes graves. Con el fin de conocer la situación real en España, se decidió llevar a cabo un estudio más amplio, con el objetivo de conocer si una formación exhaustiva del paciente en la correcta técnica de inhalación por parte del farmacéutico, así como un seguimiento del paciente, podría mejora la utilización de estos dispositivos de inhalación. Materiales y métodos Diseño del estudio En el estudio se inscribieron voluntariamente un total de 2652 farmacéuticos que ejercían su profesión en oficina de farmacia en el territorio nacional. Cada farmacéutico recibió una formación previa adecuada a través de una guía monográfica que revisaba de forma profunda la fisiopatología de la EPOC, así como su tratamiento
farmacológico. En esta guía monográfica se prestaba especial atención a los diferentes tipos de dispositivos de inhalación, explicándose de forma clara y pormenorizada el manejo de cada uno de ellos. En algunas ocasiones, se llevaron a cabo conferencias formativas en varios Colegios Oficiales de Farmacéuticos para afianzar la formación del farmacéutico y hacer una puesta en común de los conocimientos adquiridos. Junto con esta monografía sobre la EPOC, cada farmacéutico recibió un cuestionario con preguntas relativas a los siguientes puntos: 1) datos generales del paciente, como edad, sexo, diagnóstico, medicamento empleado, tiempo que llevaba el paciente usando inhaladores, y formación previa recibida sobre manejo de estos dispositivos; 2) manejo de los dispositivos de inhalación, con preguntas como si se realizaba una profunda espiración antes de la inhalación, si se ajustaban firmemente los labios alrededor de la boquilla inhaladora, cómo se realizaba la inspiración, y si se llevaba a cabo una apnea postinspiratoria de al menos 10 segundos; 3) cumplimiento del tratamiento por parte del paciente; 4) grado de satisfacción del paciente con su tratamiento; 5) grado de dificultad de empleo del dispositivo de inhalación. La encuesta realizada se adjunta como anexo 1. El estudio se inició el día 1 de junio de 2007. A partir de esta fecha, se solicitó a cada farmacéutico inscrito que seleccionase aleatoriamente a uno de los pacientes que acudiese de forma habitual a la oficina de farmacia a por medicamentos destinados a ser administrados por vía inhalatoria. El paciente debía ser mayor de edad, y estar diagnosticado preferiblemente de EPOC. Tras solicitar la participación voluntaria del paciente, el farmacéutico debía realizar la encuesta, recogiendo la información aportada por el paciente, pero sin identificación personal, y prestando especial atención a la forma de inhalar el medicamento, detectando posibles errores por parte del paciente. En la encuesta se debía indicar los medicamentos por vía inhalatoria que utilizaba de forma crónica el paciente. No se consideró necesario hacer referencia a los broncodilatadores destinados a tratar las crisis agudas, debido a que su uso por parte de estos pacientes era prácticamente universal. Tras realizar la encuesta, el farmacéutico explicaba la forma adecuada de realizar la inhalación, intentando destacar los errores que cometía habitualmente el paciente, y resolviéndolos. Tras esta entrevista inicial, los farmacéuticos llevaron a cabo un seguimiento de los pacientes, volviendo a explicar el manejo de los dispositivos cuando fuera necesario. El período mínimo de seguimiento se estableció en 45 días, pasados los cuáles, se volvió a realizar la encuesta al paciente, comparando los resultados obtenidos con los anteriores. El estudio finalizó el día 31 de agosto de 2007. Se recibieron los cuestionarios de 1337 pacientes, enviados por otros tantos farmacéuticos. Se excluyeron aquellos que no recogían datos acerca del manejo de los dispositivos de inhalación, y finalmente se obtuvieron 1313 cuestionarios. Características de los pacientes De los 1313 pacientes encuestados, un 77,76% eran varones, mientras que el 22,24% eran mujeres. En cuanto a la edad, el 36,18% tenían entre 45-65 años y el 61,15% tenían más de 65 años. En cuanto a la enfermedad de la cuál habían sido diagnosticados por un médico, el 53,01% informaron estar diagnosticados de EPOC de forma general, mientras que un 8,99% y un 1,68% especificaron tener bronquitis crónica y enfisema respectivamente. El 33,21% de los pacientes estaban en tratamiento con fármacos broncodilatadores y/o antiinflamatorios por vía inhalatoria, pero desconocían qué enfermedad tenían. Finalmente, el 5,18% de los pacientes habían iniciado por primera vez un tratamiento por vía inhalatoria en el mes anterior, un 17,59% llevaban entre un mes y un año de tratamiento y el 77,23% eran ya pacientes crónicos, en tratamiento desde hacía más de un año. Las características de los pacientes encuestados se recogen en la tabla 1. Variables de valoración Pacientes 1313 Edad 18-44 años 35 (2,67%) 45-65 años 475 (36,18%) Más de 65 años 803 (61,15%) Sexo Varón 1021 (77,76%) Mujer 292 (22,24%) Diagnóstico médico Bronquitis crónica 118 (8,99%) Enfisema 22 (1,68%) EPOC 696 (53,01%) Otros 41 (3,12%) Desconocido 436 (33,21%) Tiempo de utilización de inhaladores Menos de un mes 68 (5,18%) Entre un mes y un año 231 (17,59%) Más de un año 1014 (77,23%) Tabla 1. Características de los pacientes encuestados La variable de valoración principal fue el porcentaje de pacientes que manejaban adecuadamente los dispositivos de inhalación antes y después de la intervención del farmacéutico. Se consideró un manejo adecuado a aquel que
cumplía las siguientes condiciones: 1) el paciente expulsaba el aire de sus pulmones completamente antes de iniciar la inhalación; 2) el paciente ajustaba fuertemente los labios alrededor de la boquilla de inhalación; 3) la inspiración era lenta y profunda, hasta llenar completamente los pulmones; y 4) el paciente mantenía el aire inspirado durante al menos 10 segundos. Se consideró un manejo erróneo cuando alguna de las condiciones anteriores no se cumplía. Como variables de valoración secundarias del estudio se incluyeron el porcentaje de pacientes que manejaban adecuadamente los dispositivos de inhalación en función del dispositivo de inhalación, de la edad del paciente y del tiempo que llevase el paciente en tratamiento con un inhalador. También se procedió a estudiar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, el grado de satisfacción que encontraba con su tratamiento y la opinión del paciente acerca de la facilidad de empleo del dispositivo que utilizaba. Resultados Medicamentos empleados por el paciente De los 1313 pacientes estudiados, 549 (41,81%) utilizaban un solo medicamento (tanto con un único principio activo como en forma de asociaciones) por vía inhalatoria para el tratamiento de mantenimiento de su enfermedad, mientras que 764 (58,19%) empleaban dos medicamentos. En la imagen 1 se recogen los principios activos y asociaciones utilizados por los pacientes del estudio. Los medicamentos más empleados fueron aquellos que incluían salmeterol asociado a fluticasona en su composición (717 pacientes; 54,61%), seguido por aquellos con bromuro de tiotropio (669 pacientes; 50,95%). Budesonida 113 8,61% Formoterol 103 7,84% Formoterol/budesonida 163 12,41% Ipratropio, bromuro 131 9,98% Salmeterol/fluticasona 717 54,61% Tiotropio, bromuro 669 50,95% Otros 181 13,79% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Imagen 1. Fármacos utilizados por los pacientes. Entre los dispositivos de inhalación más empleados, destacan el Accuhaler y el Handihaler, utilizados respectivamente por 753 pacientes (57,35%) y 669 pacientes (50,95%). Muy empleados también los cartuchos presurizados MDI (312; 23,76%) y el Turbuhaler (267; 20,34%). Por último, hubo una utilización mínima de otros dispositivos como Aerolizer, Inhalator, Novolizer o nebulizadores. En la imagen 2 se recogen los dispositivos más empleados.
800 700 753 (57,35%) 669 (50,95%) 600 500 400 300 312 (23,76%) 267 (20,34%) 200 100 76 (5,79%) 0 Accuhaler Handihaler MDI Turbuhaler Otros Imagen 2. Dispositivos de inhalación empleados por los pacientes. Mejora del manejo de los dispositivos de inhalación La inmensa mayoría (1264; 96,27%) de los pacientes encuestados afirmaron haber recibido instrucciones previas sobre el manejo de sus dispositivos de inhalación cuando iniciaron su tratamiento. En el 55,54% de ellos, las instrucciones fueron dadas tanto por el médico como por el farmacéutico. Sólo 370 pacientes (29,27%) consideraron que estas explicaciones previas habían sido suficientes como para asegurar una adecuada utilización del dispositivo de inhalación. De todos los pacientes encuestados, 406 (30,92%) no necesitaron una segunda explicación acerca del manejo de su dispositivo de inhalación en días posteriores a la entrevista inicial. En el resto de los pacientes fueron necesarias explicaciones posteriores. 565 pacientes (43,03%) requirieron un recordatorio acerca del manejo, 285 (21,71%) necesitaron 2-3 recordatorios, 36 (2,74%) solicitaron 4-5 recordatorios y 21 (1,60%) acudieron más de cinco veces a las oficinas de farmacia para volver a recibir la información. Esta cuestión quedaba reflejada en el hecho de que el 47,91% de los pacientes tenían dificultad incluso para llevar a cabo los pasos previos a la inhalación de la dosis (agitación de cartuchos presurizados, apertura de los dispositivos, carga de la dosis de los dispositivos de inhalación). El paso previo que presentaba mayor dificultad fue cargar la dosis en los dispositivos de inhalación (509 pacientes; 38,76%). En cuanto a la forma de inhalar el medicamento, se consideró correcta de forma inicial sólo en 207 pacientes (15,77%). De los cuatro aspectos estudiados que definían una correcta inhalación, aquel que presentaba mayor tasa de error consistía en la realización de una inspiración adecuada, lenta, constante y profunda. 976 pacientes (74,33% del total) la hacían de forma errónea. Sin embargo, tras la explicación exhaustiva del manejo de los inhaladores por parte del farmacéutico, se apreció una importante mejora del manejo de estos dispositivos al cabo de 45 días. En este tiempo, 889 pacientes (67,71%) presentaron un manejo adecuado, mientras que en 424 (32,29%) fue inadecuado. La inspiración errónea continuó siendo el punto más dificultoso (en el 24,14% de los pacientes continuaba siendo erróneo). Otro aspecto a tener en cuenta fue el tiempo que transcurría entre dos inhalaciones, en aquellos pacientes que tenían que administrar más de una dosis. Si bien las recomendaciones son que se espere al menos 30 segundos entre una dosis y otra, más de la mitad de los pacientes (55,83%) esperaban menos tiempo, antes de que el farmacéutico les explicase este aspecto. Esta cifra se veía reducida de manera importante (20,49%) a los 45 días de la formación del paciente.
En las imágenes 3 y 4 se incluyen los datos de utilización de los dispositivos de inhalación antes y después de la formación por el farmacéutico. 100,00% 80,00% 67,71% 84,23% 60,00% 40,00% 32,29% 20,00% 15,77% 0,00% Manejo adecuado Antes de la formación por el farmacéutico Manejo inadecuado 45 días después de la formación por el farmacéutico Antes de la formación por el farmacéutico Utilización adecuada 207 (15,77%) Utilización inadecuada 1106 (84,23%) Imagen 3. Mejora del manejo de los dispositivos de inhalación A los 45 días de la entrevista inicial con el farmacéutico 889 (67,71%) 424 (32,29%) 100,00% 80,00% 74,33% 60,00% 58,72% 47,68% 40,00% 23,46% 24,14% 20,00% 0,00% 7,92% 9,90% 2,59% No realiza espiración profunda No ajusta labios a boquilla Inspiración errónea No realiza apnea inspiratoria Antes de la formación por el farmacéutico 45 días después de la formación por el farmacéutico
Antes de la formación por el farmacéutico? No exhalar completamente el aire 626 antes de inhalación (47,68%)? No ajustar los labios alrededor de 308 la boquilla (23,46%)? No inspirar adecuadamente 976 (74,33%)? No realizar la apnea 771 postinspiratoria (58,72%) Imagen 4. Corrección de los errores en el manejo de los dispositivos de inhalación Mejora del manejo de los dispositivos de inhalación en función del dispositivo empleado A los 45 días de la entrevista inicial con el farmacéutico 104 (7,92%) 34 (2,59%) 317 (24,14%) 130 (9,90%) No se encontraron diferencias apreciables al comparar la forma de inhalación de los pacientes en función del dispositivo de inhalación empleado. Las cifras de manejo adecuado antes de la formación por parte del farmacéutico fueron del 16,73% (Accuhaler ), 14,65% (Handihaler ), 13,46% (MDI) y 18,73% (Turbuhaler ). Debido al escaso número de pacientes que utilizaron otros dispositivos como Aerolizer, Inhalator, Novolizer o nebulizadores, no se valoró su utilización. En este estudio por dispositivos también se observó una importante mejora del manejo tras la formación por el farmacéutico, con cifras de mejora correcta similares entre los diferentes dispositivos estudiados (Accuhaler : 68,13%; Handihaler : 68,61%; MDI: 65,06%; Turbuhaler : 65,92%). Mejora del manejo de los dispositivos de inhalación en función de la edad del paciente Tampoco se observaron diferencias importantes cuando se comprobó el manejo entre los pacientes de 45-65 años y los pacientes mayores de 65 años. El porcentaje de pacientes que realizaban una inhalación correcta antes de la formación por el farmacéutico fue del 16,63% y 15,57% respectivamente, mientras que estas cifras aumentaron al 72,00% y 65,38% tras la explicación del farmacéutico. En el grupo de pacientes entre 18-44 años el manejo fue algo peor, tanto antes como después de la formación por parte del farmacéutico (manejo correcto en el 8,57% y 57,14% respectivamente). Estas diferencias con los dos grupos anteriores podrían explicarse por el mínimo número de pacientes pertenecientes a este grupo (35 frente a 475 entre 45-65 años y 803 mayores de 65 años). Mejora del manejo de los dispositivos de inhalación en función del tiempo de utilización de los mismos Finalmente, no pudimos encontrar diferencias apreciables entre los pacientes que llevaban utilizando dispositivos de inhalación por períodos inferiores a un mes, entre un mes y un año, y más de un año. En los tres grupos, las cifras de utilización adecuada antes de la formación fueron del 13,24%, 12,12% y 16,86% respectivamente, que se veían incrementadas a 67,65%, 71,00% y 66,77% tras la intervención del farmacéutico. Cumplimiento del tratamiento Más de la mitad de los pacientes (50,50%) afirmaron que se olvidaban tomar al menos 1-2 dosis semanales, e incluso 42 pacientes (3,20%) presentaban cifras de incumplimiento todavía mayores. Por otra parte, 579 pacientes (44,10%) suspendían 1-2 dosis semanales cuando mejoraban sus síntomas, mientras que un 8,83% de los pacientes encuestados suspendían directamente el tratamiento cuando se daba esta situación. Por último, cuando aparecían reacciones adversas, la mayor parte de los pacientes (1037; 79,04%) continuaban su tratamiento, mientras que otros lo suspendían temporalmente hasta la desaparición de los síntomas (16,07%) o permanentemente (4,42%). Grado de satisfacción del paciente con su tratamiento En casi todos los casos estudiados el paciente se mostraba satisfecho con el tratamiento que le había prescrito su médico, aunque un 22,24% informó de la aparición de reacciones adversas, que aunque molestas, se consideraban como tolerables ante los beneficios obtenidos. Sólo un 3,73% de los pacientes se mostraron insatisfechos con los medicamentos prescritos, bien porque consideraban que el tratamiento no conseguía controlar sus síntomas, o bien porque aparecían reacciones adversas que ellos consideraban intolerables. Opinión del paciente acerca de la facilidad de empleo del dispositivo que utilizaba
En cuanto a este punto, se preguntó la opinión personal del paciente acerca de la facilidad o dificultad de aprender a emplear el dispositivo de inhalación, de emplear el dispositivo de inhalación, de conocer si las dosis de éste se habían agotado o de emplear el dispositivo de inhalación durante las crisis. Un 56,51% de los pacientes coincidieron en que aprender a emplear estos dispositivos de inhalación presentaba una dificultad moderada, mientras que un 5,79% lo encontraba difícil. Al estudiar esta dificultad de aprendizaje por dispositivo, no se apreciaron diferencias importantes entre los diferentes dispositivos utilizados, a excepción del Turbuhaler, que a los pacientes les resultó algo más fácil (45,32% vs. 36,18% de media). De igual manera, el manejo de los dispositivos de inhalación fue considerado como fácil o moderadamente fácil por el 42,65% y 52,55% de los pacientes. De igual manera, tampoco se observaron diferencias sustanciales entre Accuhaler (fácil: 41,04%; moderado: 55,25%), Handihaler (fácil: 42,45%; moderado: 52,77%), y MDI (fácil: 41,99%; moderado: 53,21%). Turbuhaler fue considerado como algo más fácil de emplear (50,56%). El 73,65% de los pacientes expresaron que les resultaba fácil conocer si el dispositivo se encontraba o no terminado. En los dispositivos MDI, que no suelen disponer de contadores de dosis por regla general, el 62,18% de los pacientes expresaron que no tenían dificultad para conocer si éstos se encontraban terminados, frente al 76,63% de Accuhaler, 75,19% de Handihaler y 73,78% de Turbuhaler. Finalmente, la utilización de los dispositivos durante las crisis, en las que la reducción de la capacidad pulmonar es mayor y por tanto el manejo los inhaladores suele dificultarse, las cifras de pacientes que no encontraban dificultad para manejar los inhaladores fue del 43,11%, similar a la utilización habitual del dispositivo. No se vieron diferencias apreciables entre los distintos dispositivos de inhalación (Accuhaler : 41,83%; Handihaler : 40,96%; MDI: 44,23%; Turbuhaler : 47,94%). Conclusiones En este estudio que hemos llevado a cabo se ha realizado una descripción de la situación que aparece en nuestro país, investigando a un elevado número de pacientes (1313) pertenecientes a todo el territorio nacional. La inmensa mayoría de los pacientes de nuestro estudio (casi el 85%) mostraban algún error a la hora de administrar el fármaco en cuestión, fundamentalmente debido a una mala inhalación porque el paciente inspiraba de forma brusca y/o poco profunda. También se producían importantes tasas de error porque el paciente no sabía que tenía que aguantar la respiración tras al inhalación, o bien no podía hacerlo. En puntos tan sencillos como realizar una espiración profunda y completa antes de proceder a la inhalación, o ajustar firmemente los labios a la boquilla de inhalación también se producían porcentajes de error elevados. Hay que puntualizar que se han estudiado aspectos relativos a la inhalación del medicamento, pero no a otros puntos como puede ser la agitación previa de los cartuchos presurizados o a la carga adecuada de las dosis en los dispositivos de polvo seco para inhalación, puntos en los que puede haber también errores, y que podrían hacer que estas cifras fueran todavía inferiores. Tenemos que tener en cuenta que el 96,27% de los pacientes a los que se les realizó la encuesta habían recibido una formación previa sobre manejo de inhaladores por parte del médico, farmacéutico y/u otro profesional sanitario como enfermeras. Ante este hechos, tenemos que concluir que la formación impartida no ha sido adecuada, tal y como los propios pacientes expresaron cuando afirmaron que en muchas ocasiones las explicaciones recibidas no habían conseguido eliminar todas sus dudas. Sin embargo, se pudo comprobar que cuando los pacientes fueron instruidos de forma más profunda por los farmacéuticos que intervinieron en el estudio, se observaron cifras de manejo correcto muy superiores, cercanas al 70%. Si bien el objetivo del estudio no era conocer por qué los pacientes manejaban de forma incorrecta los dispositivos de inhalación a pesar de haber recibido información sobre cómo utilizarlos, podríamos lanzar una serie de posibles razones hipotéticas, entre las que se nos ocurren: 1) la falta de tiempo en las consultas médicas, que no permiten destinar todo el tiempo necesario a los pacientes ; 2) la mala formación de los profesionales sanitarios en temas relativos a la administración de fármacos con dispositivos especiales (como pueden ser los inhaladores, plumas inyectables u otros dispositivos que requieran un manejo especial), punto que no suele recogerse en los planes de estudio de las universidades, y que debe adquirirse posteriormente en el lugar de trabajo, donde no siempre es posible; 3) la falta de comprobación sobre los conocimientos reales del profesional formador. En muchos casos, el propio farmacéutico, que es el experto del medicamento y el que tiene un acceso más directo a estos dispositivos, no los conoce, entre otras razones por algo tan simple como que los embalajes externos de estos medicamentos vienen precintados; 4) la ausencia de un seguimiento sobre el paciente, para conocer realmente si ha comprendido y aprendido las instrucciones dadas por el profesional sanitario. A partir de los resultados obtenidos, consideramos que la oficina de farmacia es el lugar óptimo para formar a estos pacientes acerca del manejo adecuado de los dispositivos de inhalación, ya que se les puede destinar más
tiempo, tal y como ha quedado reflejado en nuestro estudio, cuando hubo más de un 20% de pacientes que necesitaron que se les repitiese la explicación en al menos dos ocasiones posteriores a la entrevista inicial. El farmacéutico debe disponer por lo tanto de una información adecuada y completa para poder explicar los diferentes puntos que garanticen la manipulación correcta de estos dispositivos. En este estudio se ha demostrado que la realización de campañas formativas entre los farmacéuticos, puede mejorar de forma importante la forma de utilización de los inhaladores. Conviene no olvidar que en este estudio han participado más de 1300 farmacéuticos. También es importante que el paciente reciba una formación adecuada, de forma que se asegure que comprenden las instrucciones dadas por los profesionales sanitarios. A pesar de que los medicamentos por vía inhalatoria disponen de prospectos en los que se indica de forma pormenorizada, y en ocasiones ilustrada, los distintos pasos que se deben seguir para utilizar el medicamento, los pacientes no saben emplear estos medicamentos. Por esta razón, nos parece que la demostración práctica en la oficina de farmacia, para lo cual se debería contar con dispositivos de muestra con placebo, es vital para que el paciente comprenda y ponga en práctica la información que aparece en estos prospectos. Si bien estos dispositivos de muestra se distribuyen en ocasiones en consultas médicas, el acceso de la oficina de farmacia a estos dispositivos no es universal. Por otra parte, tenemos que tener en cuenta que muchos pacientes que utilizan de forma errónea los medicamentos por vía inhalatoria lo hacen porque presentan una disminución en sus habilidades cognitivas y/o motoras. Problemas como la pérdida de memoria o la incapacidad en muchas ocasiones para comprender las explicaciones verbales y/o escritas aportadas hacen que estos pacientes sean muy proclives a no usar bien los inhaladores. Por otra parte, la manipulación de estos dispositivos requiere en ocasiones introducir cápsulas en orificios, girar roscas, pulsar botones o los propios cartuchos presurizados, actos que pueden resultar imposibles de realizar para personas mayores con problemas tan frecuentes como artrosis o Parkinson. En estos pacientes es vital por lo tanto seleccionar de forma adecuada el dispositivo más adaptado a su realidad funcional. Es totalmente ilógico hacerles emplear un dispositivo que no van a poder o a saber utilizar, y en el que los beneficios obtenidos serán muy limitados. En nuestro estudio hemos comprobado que la formación profunda del paciente por parte del farmacéutico era capaz de mejorar el manejo de los inhaladores de forma global, y también cuando se estudiaban por separado los resultados en función del dispositivo de inhalación, de la edad del paciente y del tiempo que llevase usando los dispositivos. No hemos podido encontrar diferencias sustanciales entre la mejora obtenida en función del dispositivo de inhalación utilizado, si bien en otros estudios sí se han observado algunas diferencias. Esto podría deberse a que en la definición de manejo correcto se incluían aspectos como realizar una espiración profunda y completa antes de la inhalación, ajustar los labios firmemente a la boquilla de inhalación, inspirar de forma lenta, profunda y constate y realizar una apnea postinspiratoria. Estos pasos son comunes a todos los dispositivos de inhalación, y por tanto es lógico pensar que no deberían existir diferencias apreciables entre ellos. Las diferencias observadas en otros estudios entre los distintos dispositivos de inhalación podrían deberse a la preparación errónea o no de las dosis, que es el aspecto en el que se diferencian realmente los dispositivos de inhalación. Tampoco se encontraron diferencias en función de la edad, aunque parecería lógico esperar que en pacientes mayores pudiera darse una utilización peor de los dispositivos, por problemas cognitivos y/o motores de los que ya hemos hablado anteriormente, ni en función del tiempo de manejo de los dispositivos. En cuanto a este último punto, sería normal que los pacientes con una utilización durante un período mayor serían más reacios a cambiar costumbres erróneas adquiridas durante la utilización continuada, pero esto no se ha podido observar en nuestro estudio. Por otra parte, en cuanto al cumplimiento, las cifras mostraban que la mitad de los pacientes se les olvidaba tomar 1-2 dosis semanales, y lo que es más importante, se producían suspensiones temporales del tratamiento en el 44% de los pacientes cuando mejoraban los síntomas y en el 16% cuando aparecían reacciones adversas. Alrededor del 13% de los pacientes suspendían sin más el tratamiento, sin avisar al médico, cuando los síntomas desaparecían o cuando presentaban reacciones adversas. Se debe concienciar a los pacientes que la utilización de medicamentos para el tratamiento de la EPOC, y también del asma persistente, está destinado a la prevención de los síntomas, y que por lo tanto, no debe suspenderse nunca, a menos que exista una indicación médica expresa. A pesar del manejo erróneo de los dispositivos, los pacientes suelen experimentar algún grado de mejoría, lo que podría indicar que aunque les llegue menos dosis de la necesaria, accede suficiente cantidad de fármaco como para controlar los síntomas. Por otra parte, la incidencia de reacciones adversas sistémicas tampoco suele ser importante, ya que la absorción sistémica suele ser limitada. En nuestro estudio pocos pacientes se quejaron de reacciones adversas, y los que lo hicieron, consideraron en la mayor parte de los casos que éstas eran perfectamente tolerables.
No queremos dejar pasar por alto que este estudio tiene un carácter meramente descriptivo, en el que se ha planteado como hipótesis inicial de trabajo la mejora de la utilización de dispositivos de inhalación por la intervención del farmacéutico. No obstante, consideramos que es muy relevante la extremada homogeneidad de los datos, considerando que provienen de más de 1300 puntos de evaluación diferentes, que seleccionaron aleatoriamente a un paciente para su seguimiento. El estudio contó con la participación del laboratorio GlaxoSmithKline, que intervino en la elaboración de los materiales y su posterior distribución, así como en la impartición de charlas formativas a farmacéuticos, pero que no contribuyó en las labores de realización de encuestas, recogida de las mismas ni análisis e interpretación de los resultados. Anexo I. Cuestionario de evolución del manejo de los dispositivos inhaladores Datos generales del paciente: 1. Edad aproximada del paciente diagnosticado de EPOC: a) 18-44 años. b) 45-65 años. c) Más de 65 años. 2. Sexo del paciente diagnosticado de EPOC: a) Varón. b) Mujer. 3. Diagnóstico médico del paciente: a) Bronquitis crónica. b) Enfisema. c) EPOC. d) Otros. e) El paciente está en tratamiento con fármacos destinados a la EPOC, pero desconoce qué enfermedad tiene exactamente. 4. Desde hace cuánto tiempo está siendo tratado el paciente con un algún medicamento inhalado para la EPOC? (independientemente del fármaco empleado, marca comercial o dispositivo inhalador) a) Menos de un mes. b) Más de un mes y menos de un año. c) Más de un año. 5. Es la primera vez que el paciente utiliza el dispositivo inhalador bajo el que se encuentra formulado el medicamento 1 para el tratamiento de su EPOC? a) El tratamiento actual es el primero que el paciente recibe para la EPOC. b) El paciente ha estado tratado previamente con otro medicamento para la EPOC con el mismo dispositivo inhalador que el medicamento 1. c) El paciente ha estado tratado previamente con otro medicamento para la EPOC con diferente dispositivo inhalador que el medicamento 1. 6. En el caso de pacientes que estén utilizando de forma crónica (todos los días) un segundo dispositivo inhalador asociado al del medicamento 1, es la primera vez que utilizan este dispositivo inhalador bajo el que se encuentra formulado el medicamento 2? a) El tratamiento actual es el primero que el paciente recibe para la EPOC. b) El paciente ha estado tratado previamente con otro medicamento para la EPOC con el mismo dispositivo inhalador que el medicamento 2. c) El paciente ha estado tratado previamente con otro medicamento para la EPOC con diferente dispositivo inhalador que el medicamento 2. Preguntas acerca de la correcta/incorrecta formación previa del paciente sobre la forma de utilización de los dispositivos inhaladores: 7. Al iniciar un tratamiento inhalado para la EPOC por primera vez, o al comenzar a utilizar un nuevo dispositivo de inhalación, el paciente recibió información acerca del uso adecuado de los dispositivos de inhalación? a) Tanto el médico como el farmacéutico dieron una información al paciente acerca del uso correcto de los dispositivos de inhalación. b) Sólo el médico informó al paciente acerca del uso correcto de los dispositivos de inhalación. c) Sólo el farmacéutico informó al paciente acerca del uso correcto de los dispositivos de inhalación. d) El paciente recibió información acerca del uso correcto de los dispositivos de inhalación de otro profesional sanitario. e) Nadie dio información al paciente acerca del uso correcto de los dispositivos de inhalación.
8. En el caso de que el paciente hubiese recibido información específica de algún profesional sanitario acerca de la utilización de un nuevo dispositivo de inhalación, ésta le resultó comprensible y útil? a) La información aportada al paciente no le sirvió de utilidad y no comprendió cómo utilizar los dispositivos de inhalación. b) La información aportada al paciente le resultó de poca utilidad, y aunque creyó comprender cómo utilizar el dispositivo de inhalación, no tiene la seguridad de que lo esté haciendo correctamente. c) La información aportada al paciente le resultó útil, y aunque cree utilizar el dispositivo inhalador correctamente, todavía tiene alguna duda. d) La información aportada al paciente fue clara y precisa, de forma que comprendió a la perfección como utilizar el dispositivo de inhalación. Preguntas sobre la correcta utilización del dispositivo de inhalación antes de la intervención del farmacéutico: 9. El paciente conoce los pasos previos que requiere el uso del dispositivo antes de la inhalación (agitación de los cartuchos presurizados, apertura de los inhaladores de polvo seco, carga de la dosis en los inhaladores de polvo seco)? b) No. 10. De todos los pasos que es necesario realizar antes de la inhalación, cual le resulta más complicado de ejecutar al paciente? a) Agitar los cartuchos presurizados de dosis controladas. b) Abrir los inhaladores de polvo seco. c) Cargar la dosis en los inhaladores de polvo seco. d) Ninguno de ellos. e) Todos ellos. 11. Antes de proceder a la inhalación del medicamento, el paciente expulsa completamente el aire de los pulmones? b) No. 12. Antes de proceder a la inhalación del medicamento, el paciente ajusta fuertemente los labios alrededor de la boquilla, sin llegar a morderla? b) No. 13. Cómo realiza el paciente la inspiración? a) El paciente toma el aire lenta y profundamente, hasta llenar completamente los pulmones. b) El paciente toma el aire lentamente, pero la inspiración es superficial, sin llegar a llenar los pulmones. c) El paciente toma el aire rápidamente, aunque la inspiración es profunda, llenando completamente los pulmones. d) El paciente toma el aire rápidamente, pero la inspiración es superficial, sin llegar a llenar los pulmones. 14. Después de llenar completamente los pulmones de aire, el paciente mantiene el aire inspirado unos 10 segundos en los pulmones? b) No. 15. En el caso de que el paciente tenga que realizar una segunda inhalación, cuánto tiempo espera después de la primera inhalación? a) La segunda inhalación se hace inmediatamente después de la primera. b) El paciente realiza la segunda inhalación menos de 30 segundos después de la primera inhalación. c) El paciente realiza la segunda inhalación entre 30 segundos y dos minutos después de la primera inhalación. d) El paciente realiza la segunda inhalación más de dos minutos después de la primera inhalación. Preguntas sobre la correcta utilización del dispositivo de inhalación al cabo de al menos 45 días de la intervención del farmacéutico: 16. Después de la primera visita a nuestra oficina de farmacia, en la informamos al paciente sobre cómo utilizar sus diferentes dispositivos de inhalación, cuantas veces ha tenido que recordar el farmacéutico al paciente el uso adecuado del dispositivo de inhalación? a) El farmacéutico no ha tenido que recordar ninguna vez al paciente cómo debe utilizar su dispositivo de inhalación. b) El farmacéutico ha recordado una vez al paciente cómo debe utilizar su dispositivo de inhalación. c) El farmacéutico ha recordado 2-3 veces al paciente cómo debe utilizar su dispositivo de inhalación. d) El farmacéutico ha recordado 4-5 veces al paciente cómo debe utilizar su dispositivo de inhalación.
e) El farmacéutico ha recordado más de 5 veces al paciente cómo debe utilizar su dispositivo de inhalación. 17. El paciente conoce los pasos previos que requiere el uso del dispositivo antes de la inhalación (agitación de los cartuchos presurizados, apertura de los inhaladores de polvo seco, carga de la dosis en los inhaladores de polvo seco)? b) No. 18. De todos los pasos que es necesario realizar antes de la inhalación, cual le resulta más complicado de ejecutar al paciente? a) Agitar los cartuchos presurizados de dosis controladas. b) Abrir los inhaladores de polvo seco. c) Cargar la dosis en los inhaladores de polvo seco. d) Ninguno de ellos. e) Todos ellos. 19. Antes de proceder a la inhalación del medicamento, el paciente expulsa completamente el aire de los pulmones? b) No 20. Antes de proceder a la inhalación del medicamento, el paciente ajusta fuertemente los labios alrededor de la boquilla, sin llegar a morderla? b) No 21. Cómo realiza el paciente la inspiración? a) El paciente toma el aire lenta y profundamente, hasta llenar completamente los pulmones. b) El paciente toma el aire lentamente, pero la inspiración es superficial, sin llegar a llenar los pulmones. c) El paciente toma el aire rápidamente, aunque la inspiración es profunda, llenando completamente los pulmones. d) El paciente toma el aire rápidamente, pero la inspiración es superficial, sin llegar a llenar los pulmones. 22. Después de llenar completamente los pulmones de aire, el paciente mantiene el aire inspirado unos 10 segundos en los pulmones? b) No 23. En el caso de que el paciente tenga que realizar una segunda inhalación, cuánto tiempo espera después de la primera inhalación? a) La segunda inhalación se hace inmediatamente después de la primera. b) El paciente realiza la segunda inhalación menos de 30 segundos después de la primera inhalación. c) El paciente realiza la segunda inhalación entre 30 segundos y dos minutos después de la primera inhalación. d) El paciente realiza la segunda inhalación más de dos minutos después de la primera inhalación. 24. Después de que el farmacéutico haya instruido al paciente acerca de la correcta utilización de los dispositivo de inhalación. considera el paciente que las instrucciones recibidas han mejorado la forma de utilización de sus dispositivos de inhalación? a) El paciente desconocía cómo utilizar adecuadamente los dispositivos de inhalación, pero tras la actuación del farmacéutico considera que el manejo de sus dispositivos ha mejorado. b) El paciente creía saber cómo utilizar adecuadamente los dispositivos de inhalación, y la actuación del farmacéutico le ha confirmado que lo estaba haciendo adecuadamente. c) El paciente creía saber cómo utilizar adecuadamente los dispositivos de inhalación, pero la actuación del farmacéutico le ha mostrado que los estaba empleando de manera inadecuada. d) El paciente cree que la actuación del farmacéutico no le ha ayudado en nada. Preguntas acerca del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente: 25. Se olvida el paciente de tomar alguna de las dosis de sus medicamentos administrados por inhalación? a) Nunca. b) En ocasiones (1-2 dosis a la semana). c) Frecuentemente (más de 2 dosis a la semana). 26. Cuándo inhala el paciente los medicamentos prescritos para su EPOC? a) Cuando se lo indicó su médico. b) Cuando se acuerda. c) Se lo ha tenido que recordar el farmacéutico. 27. En los casos en los que el paciente se encuentra mejor, y disminuye la intensidad de los síntomas, o incluso llegan a desaparecer, deja de administrarse la medicación?
a) Sí, se salta alguna de las dosis (1-2 dosis a la semana). b) No, nunca se salta ninguna dosis. c) El paciente deja temporalmente el tratamiento hasta que vuelven a aparecer los síntomas. 28. Si el paciente experimenta algún síntoma desagradable que creyera pudiera estar motivado por su medicación, deja de tomarla? a) Sí, suspende alguna de las dosis hasta que desaparece la reacción adversa. b) Sí, suspende el medicamento y no vuelve a tomarlo. c) No, el paciente continúa el tratamiento aunque le comenta la aparición de la reacción adversa al médico o al farmacéutico. d) No, el paciente continúa el tratamiento y no comenta la aparición de la reacción adversa ni al médico ni al farmacéutico. Preguntas acerca de la preferencia del tratamiento por parte del paciente: 29. Está el paciente satisfecho con su tratamiento habitual? a) Sí, el tratamiento es eficaz para controlar su enfermedad y no experimenta reacciones adversas importantes. b) Sí, el tratamiento es eficaz para controlar su enfermedad, aunque experimenta reacciones adversas molestas pero tolerables. c) No, el tratamiento no es eficaz para controlar su enfermedad o experimenta reacciones adversas inaceptables. 30. Cuál es el grado de dificultad que el paciente encuentra para aprender a utilizar el dispositivo de inhalación? a) Fácil. b) Moderado. c) Difícil. 31. Cuál es el grado de dificultad que el paciente encuentra para utilizar el dispositivo de inhalación? a) Fácil. b) Moderado. c) Difícil. 32. Le resulta fácil al paciente saber si el dispositivo de inhalación está acabado? b) No. 33. Le resulta fácil al paciente utilizar el dispositivo de inhalación durante las crisis? a) Fácil. b) Moderado. c) Difícil. Bibliografía 1. Barnes PJ, Stockley RA. COPD: current therapeutic interventions and future approaches. Eur Respir J. 2005; 25(6): 1084-106. 2. De la Hija Diaz MB, Tofiño González MI, Arroyo Pineda V. Dispositivos de inhalación para asma y EPOC. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha. 2007; 8(1). 3. Florez J, Armijo JA, Mediavilla A et al (Eds.). Farmacología Humana, 4ª Edición. Masson, S.A. Barcelona. 2003. 4. Giner J, Basualdo LV, Casan P et al. Grupo de Trabajo de SEPAR. Normativa sobre la utilización de fármacos inhalados. Ediciones Doyma S.A. 5. Guía Gold (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease). 2007. 6. Morcillo EJ, Cortijo J. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Capítulo en Avances en Farmacología y Farmacoterapia. Farmacología del aparato respiratorio, oftalmología y dermatología. Plan Nacional de Formación Continuada. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid. 2005. 7. Wieshammer S, Dreyhaupt J. Dry powder inhalers: which factors determine the frequency of handling errors? Respiration. 2008; 75(1): 18-25.