INTRODUCCIÓN En la actualidad los profesionales de la ortopedia y ortodoncia se preocupan más por realizar correcciones tempranas de los distintos tipos de mal oclusiones, para realizar el uso de la ortodoncia y así aprovechar al máximo los tratamientos es fundamental conocer el grado de maduración ósea de los pacientes, y de esta manera corregir desbalances esqueléticos, es importante determinar el pico de crecimiento óseo del paciente el cual determinara el momento indicado de utilizar la aparatología adecuada. Previo al tratamiento ortodóntico u ortopédico es de gran importancia establecer o conocer la maduración esquelética en la cual se encuentra el paciente, ya que existe una estrecha relación entre la edad en que ocurre el pico de crecimiento en estatura y el crecimiento facial, lo cual es de gran utilidad para establecer el momento preciso en donde se debe aplicar un tratamiento. Izaguirre I, Macías C, Castañeda M, Méndez H. (2003) señalan que el crecimiento y la maduración de un individuo, es el resultado de la interrelación que existe entre su potencial genético y la influencia ambiental; esta última va a modular positiva o negativamente este proceso y permitirá que se exprese adecuadamente o no. Cada individuo tiene su propio ritmo de crecimiento, es por esto que se realizan estudios para conocer cuál es su nivel de maduración ósea pudiendo determinar el momento en que alcanzara su pico puberal. Existen diferentes indicadores del nivel de maduración ósea de los individuos: edad cronológica, altura y peso, edad ósea y edad dentaria. Al ortodoncista le es de mayor importancia la edad ósea que la edad cronológica, ya que la edad ósea refleja con mayor precisión el desarrollo físico del individuo. Entre los diversos estudios para determinar o conocer el nivel de maduración ósea de los pacientes, se encuentra el estudio de la radiografía cefálica lateral que consiste en una proyección que muestra una vista lateral de los huesos de la cara, silla 20
turca, seno frontal, pared lateral de las orbitas, suturas frontomalares, huesos nasales, senos maxilares, seno esfenoidal, espina nasal anterior, espina nasal posterior y mandíbula. El estudio de las vértebras cervicales como método para valorar la maduración ósea fue empleado inicialmente por Lamparsky a mediados de 1972. En él se estableció una clasificación basada en los cambios que se dan en las vértebras cervicales, para así ser utilizadas como método para evaluar el desarrollo óseo. Basándose en estos cambios que ofrecen las vértebras cervicales, se consideran que las mismas presentan patrones de desarrollo y núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y mano, por lo tanto pueden utilizarse de forma fiable para valorar la edad ósea. El estudio presentado a continuación se realiza con el fin de demostrar que mediante el uso de la radiografía cefálica lateral es posible conocer el nivel de maduración ósea de los individuos que serán sometidos a tratamientos de corrección de maloclusiones. 21
CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Ortiz, M; Godoy, S; Fuenmayor, D; Farías, M; Quirós, O; Rondón, S; (2007) describen que la edad ósea constituye el indicador de madurez biológica más útil para caracterizar tiempos de maduración durante el crecimiento, ya que otros indicadores tradicionalmente utilizados, se limitan a ciertas etapas de la vida y muestran gran variabilidad, en especial durante la pubertad. Durante el crecimiento cada hueso sufre una serie de cambios que se pueden evaluar radiográficamente, es por esto que la maduración ósea está determinada por el estudio radiográfico de una o más partes del cuerpo. En teoría, cualquier área del cuerpo puede ser estudiada para evaluar la edad de maduración ósea; sin embargo se ha determinado ciertas radiografías como las idóneas para realizar este estudio siendo las más utilizada la radiografía del carpo. Anteriormente solo se utilizaba la técnica de la radiografía carpal para determinar la edad de maduración ósea, se han realizado estudios en diferentes áreas del esqueleto en busca de nuevos indicadores de maduración ósea; entre estas áreas se encuentran el hombro, el codo, la cadera, la rodilla y el pie; en la actualidad se ha demostrado que el estudio de las vértebras mediante el uso de la radiografía cefálica lateral es otra técnica para determinar la edad de maduración ósea. En el campo odontológico, algunos tratamientos se favorecen si se realizan cuando el paciente se encuentra cerca del pico de crecimiento y en una etapa de desarrollo determinado; por lo tanto, es muy importante poder determinar de manera más segura la edad ósea, la cual proporcionará datos para poder actuar de manera adecuada; asegurando así el éxito del tratamiento. (Caballero M, 2005). En la actualidad la técnica del estudio de la radiografía carpal continua siendo el más usado, muchos profesionales de la odontología no aplican o desconocen la 22
técnica de la cefálica lateral como medio para determinar la edad de maduración ósea, a través del estudio de la radiografía cefálica lateral se puede determinar la verdadera maduración ósea de un individuo durante y hasta el final de su crecimiento. Al momento de realizar este trabajo de investigación surge las siguientes interrogantes. Existe diferencia en el análisis de la radiografía cefálica lateral y la radiografía carpal respecto a la maduración ósea? Es la radiografía cefálica confiable para la determinación de la maduración ósea? 1.1.1 Formulación del problema De las interrogantes antes mencionadas, surge la inquietud de comparar ambos métodos de diagnósticos radiográficos en los pacientes que serán tratados en ortopedia y ortodoncia. Existe diferencia en la comparación de los indicadores de maduración ósea a través de la radiografía cefálica lateral y la radiografía carpal y cuál es la importancia para establecer la maduración ósea en los pacientes de la clínica de ortopedia y ortodoncia I y II de la universidad José Antonio Páez mayo agosto 2012? 23
1.2 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General Comparar los indicadores de maduración ósea obtenidos a través de la de radiografía cefálica lateral y la radiografía carpal y su importancia para establecer la maduración ósea en los pacientes de la clínica de ortopedia y ortodoncia I y II de la universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. Objetivos específicos Determinar los indicadores de maduración ósea mediante el uso de la radiografía carpal en los pacientes de la clínica de ortopedia y ortodoncia I y II de la universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. Determinar los indicadores de maduración ósea mediante el uso de la radiografía cefálica lateral en los pacientes de la clínica de ortopedia y ortodoncia I y II de la universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 24
1.3 JUSTIFICACIÓN El presente trabajo de investigación se efectúa con la finalidad de presentar las bondades de la radiografía cefálica lateral, ya que es una técnica que muchos profesionales de la odontología desconocen o no aplican para determinar la edad de maduración ósea de pacientes niños y adolescentes. El proceso en cuestión requiere una radiografía de rutina para el tratamiento de ortodoncia, disminuyendo la radiación del paciente joven, además permitirá valorar el nivel de maduración ósea del individuo, debido a que la edad cronológica no siempre permite evaluar con exactitud. La radiografía cefálica lateral proporciona diversos beneficios, ya que mediante el uso de la misma se podrá realizar un estudio más rigoroso de la cara y cráneo debido a que da muestra desde un punto de vista lateral de los huesos de la cara, silla turca, seno frontal, pared lateral de las orbitas, huesos nasales, senos maxilares, seno esfenoidal, espina nasal anterior, espina nasal posterior y mandíbula, por lo tanto se podrá determinar malposiciones dentarias que presente el paciente. Esta investigación posee relevancia debido a que al aplicar esta técnica se podrá evaluar de manera más eficiente el crecimiento de los pacientes que recibirán los tratamientos correctivos, sobre todo si los mismos se encuentran en un periodo de crecimiento activo, ya que así se podrá determinar más confiadamente el pico de crecimiento del individuo, lo que favorece el efecto terapéutico del tratamiento aplicado a cada paciente; serán beneficiados los odontólogos especialistas en el área de ortodoncia y ortopedia. Finalmente, esta investigación puede servir como aporte o referencia para la realización de futuras investigaciones locales, relacionadas con el uso de la radiográfica cefálica lateral para la determinación de la maduración ósea. 25
CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN En el presente trabajo es importante destacar que estudios anteriores a esta investigación, constituyeron una base teórica que permitió conocer los antecedentes y así tener referencias y asentar las bases teóricas con una visión amplia por la experiencia de otros autores. Rivas, C; Avaria, C; Guzmán, CL (2009). Correlación entre edad cronológica y maduración ósea en vértebras cervicales en adolescentes chilenos para determinar peak de crecimiento puberal. Chile. Artículo publicado en revista dental de Chile. El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo clasificar a un grupo de jóvenes chilenos de ambos sexos con edades comprendidas entre los 8 a 16 años a través de la clasificación de las vértebras cervicales propuesta por Hassel y Farman (1.981) y con este determinar la edad cronológica que coincide con el pico de maduración puberal. Con este estudio se determinó mediante el uso de la radiografía cefálica lateral, la relación que existe entre la edad cronológica del pico puberal y la del estadio de maduración ósea y resulto de 13 años en hombres y de 12 a 13 en mujeres. Siendo la conclusión de este estudio que el pico de crecimiento puberal es más rápido en las mujeres respecto al hombre, este periodo dura aproximadamente un año, por lo que hay que considerar el momento adecuado para aplicar el tratamiento ortopédico funcional. Bernal N, Arias, M (2007) Indicadores de maduración esqueletal refieren como método de estudio para determinar la maduración ósea, el uso de las vértebras cervicales, ya que ha sido corroborado por diferentes investigadores como es el caso de Hassel y Farman que en 1995, estudiaron en la radiografía de mano la maduración esquelética con el sistema de Fishman y al mismo tiempo el estado de maduración de las vértebras cervicales determinado en la radiografía cefálica en una muestra de 220 26
sujetos (11 grupos de 10 hombres y 10 mujeres) entre los 8 y 18 años. Obteniendo resultados con suficiente semejanza. Además señalan que García, P y col en (1998) estudiaron en 113 pacientes (50 hombres y 63 mujeres) entre los 9 y 18 años. Usando la misma metodología del estudio anterior, obteniendo resultados similares. Estos estudios encontraron una alta correlación entre la maduración de las vértebras cervicales y la maduración esquelética de la mano y muñeca para ambos sexos. En Venezuela, en la década de los 80 se realizaron dos estudios de crecimiento y desarrollo, estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano de la República de Venezuela (ENCDH), el cual tuvo como finalidad establecer patrones de crecimiento y de maduración física de los niños, niñas y adolescentes venezolanos. Uno de los resultados más importantes de estas investigaciones fue el de señalar que los venezolanos y venezolanas, especialmente durante la etapa de la pubertad, muestran grandes diferencias cuando se les compara con las referencias utilizadas internacionalmente: son más pequeños, más livianos, tienen menos músculo, más grasa central y son de maduración temprana. Por lo tanto estas diferencias en el ritmo de crecimiento y maduración que caracterizan a los venezolanos, limitan el uso de las mismas para evaluar la maduración del venezolano. (Espinoza, I; 2005). Ortiz, M; et al (2007) Método de maduración ósea de las vértebras cervicales en pacientes del diplomado de ortodoncia interceptiva. Venezuela. Señalan que existe una gran correlación entre los cambios en la longitud de los huesos de la mano y la osificación del sesamoideo, con los cambios de las vértebras cervicales y la aparición de la placa epifisiaría en la apófisis odontoide, donde la aparición de dicha placa podría utilizarse como indicador del máximo brote de crecimiento puberal, así como se utiliza el sesamoideo en la muñeca. 27
Las vértebras cervicales, como cualquier otra parte del organismo sufren una serie de cambios a medida que el individuo se desarrolla. El crecimiento que tiene lugar en las vértebras del ser humano después del nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal; las vértebras cervicales presentan unos patrones de desarrollo y unos núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y de la mano, por lo tanto se pueden utilizar de forma más confiable para valorar la edad ósea del individuo, estudiando la modificación de las vértebras en cuanto a forma y tamaño. Concluyen que este análisis permite conocer la fase de crecimiento del paciente utilizando únicamente la radiografía cefálica lateral, para aprovechar el pico de crecimiento y aplicar una terapéutica en el momento ideal. Por otra parte, los estudios en Venezuela de Bastardo R; Figuera A; Rueda Y; Ortiz M; Quirós O; Farías M; Alcedo C; Dorathys F; Godoy S; De Jurisic A; Mazza P. (2009). Describen en su trabajo de investigación titulado Correlación entre edad cronológica y edad ósea edad dental en pacientes del diplomado de ortodoncia interceptiva que la tendencia actual es reducir el número de radiografías a las mínimas necesarias. Por ello, varios investigadores como Lamparsky, O'Reilly entre otros, intentan desarrollar diferentes índices de maduración esquelética con los perfiles de los cuerpos de las vértebras cervicales que suelen aparecer en las radiografías laterales de cráneo, normalmente utilizadas para el diagnóstico en ortodoncia. Además Bastardo, R; et al (2009) señalan que para aprovechar al máximo el tratamiento ortodóntico es imprescindible conocer los períodos de crecimiento y maduración ósea, para poder corregir desbalances óseos. Este estudio tuvo como objetivo describir el método de maduración ósea de las vértebras cervicales. 28
2.2 BASES TEÓRICAS Anatomía de la mano y muñeca Caballero, M. (2005) describe la anatomía de la mano de la siguiente manera: está formada por 27 huesos, además del sesamoideo y se divide en tres partes: Carpo, metacarpo y dedos. A su vez el carpo consta de 8 huesos cortos, metacarpo por 5 huesos largos y por último las falanges formado por 14 huesos que constituyen el esqueleto de los dedos. Carpo: Está constituido por 8 huesos dispuestos en dos filas, la fila superior o proximal está compuesto por 4 huesos que son, de adentro hacia afuera, el escafoides (E), el semilunar (SL), el piramidal (P) y el fisiforme (PSI). La otra fila está formada por los huesos trapecio (T), trapezoide (TE), hueso grande (G) o capitatun y hueso ganchoso (GO) o hamatum. Escafoides: Es el hueso más voluminoso de la primera fila, que toma su nombre de su forma parecida a una barquilla o esquife. De las seis caras del escafoides, tres son articulares y las otras tres no articulares. Semilunar: Llamado así porque tiene la forma de media luna con la concavidad mirando hacia abajo, el semilunar dispone de cuatro carillas articulares para con los huesos inmediatos y dos carillas no articulares. Piramidal: El piramidal tiene la forma de una pirámide, cuya base mira hacia arriba y afuera. Presenta cuatro carillas articulares y dos no articulares. Pisiforme: Hueso alargado en sentido vertical. Ligeramente aplanado de fuera a dentro y que presenta dos extremos y cuatro caras. Trapecio: Situado entre el escafoides y el primer metacarpiano, tiene tres carillas articulares y tres carillas no articulares. 29
Trapezoide: Se encuentra situado entre cuatro huesos, el escafoides por arriba, el segundo metacarpiano por abajo, el trapecio por fuera y el hueso grande por dentro presentando por tanto cuatro carillas articulares. Además, presenta dos carillas no articulares. Hueso grande: Es el más voluminoso de todos los huesos del carpo. Está formado de tres porciones: una porción superior, redondeada, la cabeza; una porción inferior, muy voluminosa, el cuerpo, y otra porción media, más o menos estrecha, el cuello. También presenta carillas articulares y carillas no articulares. Hueso ganchoso: Es el último de la segunda fila del carpo. Mucho más ancho en su parte inferior que en la superior, se parece bastante a una pirámide, cuya base está en relación con los dos últimos metacarpianos. (Latarjet, M; Ruiz, L 2006) Hueso N. de articulaciones Articula con Escafoides 5 Radio, trapecio, trapezoide, hueso grande y semilunar Semilunar 5 Radio, hueso grande, ganchoso, piramidal y escafoides Piramidal 4 Semilunar, pisiforme, ganchoso y cartílago triangular Pisiforme 1 Piramidal Trapecio 4 Escafoides, trapezoide, 1 y 2 metacarpiano Trapezoide 4 Escafoides, trapecio, hueso grande y 2 metacarpiano Hueso Grande 7 Escafoides, semilunar, 2, 3 y 4 metacarpianos, trapezoide y ganchoso Ganchoso 5 Semilunar, 4 y 5 metacarpiano, piramidal y hueso grande Cuadro 1. Constitución del carpo y sus respectivas articulaciones. Fuente: Caballero, M. (2005) 30
Metacarpo: El metacarpo constituye el esqueleto de la región palmar y consta de cinco huesos, denominados metacarpianos, numerados del uno al cinco contados desde del pulgar hacia fuera. Los metacarpianos son huesos largos, con un cuerpo y los dos extremos, uno superior o proximal y el otro inferior o distal. El cuerpo es ligeramente curvo en el sentido longitudinal, prismático y triangular, y por consiguiente tiene tres caras y tres bordes. Los dedos: Son los órganos esenciales de prensión y del tacto, muy móviles. Sus huesos están articulados con los metacarpianos y también se numeran del 1 a 5 comenzando por el pulgar. Están formado por tres columnitas decrecientes que se denominan falanges (primera, segunda y tercera falanges) aunque a veces reciben los nombres de falange, falangina y falangeta. El pulgar solo consta de dos falanges, faltando la segunda o falangina. Todas las falanges tienen una estructura parecida, distinguiéndose un cuerpo y dos extremos. Dedos Metacarpo Carpo Falange Distales Falange Media Falange Proximales Metacarpianos Carpianos Muñeca Figura 1. Huesos de la mano y muñeca Fuente: Tomado de Caballero, M (2005). Diagramado por Mascobetto, S (2012) 31
Los huesos sesamoideos son elementos óseos de pequeño tamaño, situados por encima de los demás huesos e incluidos en ligamentos o tendones. Por regla general, se encuentran en la superficie anterior cinco de ellos, distribuidos de la forma siguiente: dos en la articulación metacarpofalángica del pulgar, uno en la interfalángica del mismo dedo y otro en cada una de las articulaciones metacarpofalángicas del 2do y 5to dedos. Figura 2. Esquema de los huesos de la mano y muñeca Fuente: Tomado de Cedeño, P (2009). Diagramado por Mascobetto, S (2012). 32
R: C: E: SL: P: Psi: T: TE: G: GC: M1: M2: M3: M4: M5: S: FP1: FP2: Radio Cúbito Escafoides Semilunar Piramidal Pisiforme Trapecio Trapezoide Grande Ganchoso Primer metacarpiano Segundo metacarpiano Tercer metacarpiano Cuarto metacarpiano Quinto metacarpiano Hueso sesamoideo del pulgar Falange proximal del primer dedo Falange proximal del segundo dedo FP3: FP4: FP5: FM2: FM3: FM4: FM5: FD1: FD2: FD3: FD4: FD5: Falange proximal del tercer dedo Falange proximal del cuarto dedo Falange proximal del quinto dedo Falange media del segundo dedo Falange media del tercer dedo Falange media del cuarto dedo Falange media del quinto dedo Falange distal del primer dedo Falange distal del segundo dedo Falange distal del tercer dedo Falange distal del cuarto dedo Falange distal del quinto dedo Cuadro 2. Nomenclatura de los huesos de la mano y muñeca. Fuente. Caballero, M. (2005) Anatomía de la columna vertebral. Latarjet, M; Ruiz, L (2006) describen que la anatomía de la columna vertebral está constituida por: piezas óseas superpuestas, las vértebras, cuyo número es de 33 a 34. La columna comprende4 porciones que de arriba hacia abajo son: cervical, torácica, lumbar y pelviana. 7 cervicales 12 torácicas 5 lumbares 9 o 10 vertebras pelvianas soladas entre sí, para formar 2 piezas óseas distintas: el sacro y el cóccix. 33
7 Vértebra 12 Vértebras 5 Vértebras 9 Vertebras Sacro Cóccix Figura 3. Columna vertebral Fuente: Mascobetto, S (2012). Columna vertebral cervical La columna vertebral cervical, consta de siete vértebras, son las más pequeñas en tamaño de la columna, la espina cervical forma la principal conexión entre el cuello, el tronco y las extremidades. Las dos primeras vértebras cervicales, Atlas y Axis; C1 (atlas), C2 (axis), C3, C4, C5, C6 y C7 (vértebra prominente). El Atlas C1 tiene forma anular y da soporte al cráneo. C2 se denomina Axis, es de forma circular y es el mayor y más fuerte de los segmentos cervicales. Su característica diferencial es la apófisis odontoide propia y única de esta vértebra, una prolongación hacia arriba del cuerpo vertebral que ocupa el lugar que correspondería al cuerpo del Atlas, su función principal es la de servir de pivote de la rotación del Atlas. El Atlas y el Axis permiten que la cabeza gire y se voltee. 34
Las restantes vértebras cervicales presentan una anatomía similar entre sí; constan de un cuerpo vertebral, de forma más o menos cilíndrico, dos apófisis transversas, dos agujeros transversos para el paso de la arteria y venas vertebrales, cuatro superficies articulares, dos superiores y dos inferiores para articularse con las vértebras contiguas y una apófisis espinosa posterior con su extremo bifurcado. Axis C2 Apófisis odontoide Apófisis Transversa Apófisis Articular Orificio transversario Agujero vertebral Apófisis espinosa Figura 4. Columna vertebral cervical Fuente: Tomada del atlas de anotomía humana Sobotta, J. (2001). Diagramado por Mascobetto, S (2012). Maduración Ósea Cedeño, P (2009) refiere que se puede definir la maduración como el conjunto de cambios que presenta un ser humano a lo largo de su infancia y de su adolescencia. La maduración tiene necesariamente un final, que consiste en la adquisición del estado adulto. La maduración ósea, consiste, en esencia, en la transformación progresiva de las primitivas maquetas fibrosas o cartilaginosas en tejido calcificado. 35
La maduración ósea está relacionado con los índices de maduración y estos se refieren al conjunto de las características de los huesos que pueden ser vistas en radiografías y que, según su orden de aparición, marcan el avance hacia la madurez. La maduración ósea es quizá, el mejor método para la valoración del estado de maduración de edad biológica de un niño. Esta se determina a partir del octavo años de vida del individuo, ya que comienza el grado de mineralización de los huesos del carpo y posteriormente por el desarrollo de los huesos metacarpo y falanges. Rackosi T, Irmtrud,J. (1992). Explican que en ortodoncia, para la realización de un tratamiento es de vital importancia la evaluación del crecimiento, sobre todo en los pacientes que se encuentran en crecimiento activo. El nivel de maduración ósea de dos personas con la misma edad cronológica puede variar, es por esto la importancia de usar métodos más efectivos para determinarla con mayor exactitud. La edad ósea se establece radiográficamente al determinar el tamaño de los centros epifisiarios de osificación, es decir el desarrollo de los huesos. Cualquier parte del cuerpo se puede emplear para determinar la edad de maduración ósea, pero las más usadas son el estudio de mano y muñeca ya que poseen un gran número de huesos y epífisis en proceso de desarrollo, con lo que se puede llevar un seguimiento en las variaciones que ocurren a través del tiempo en el crecimiento. Ceglia, A; (2005) Entre los métodos utilizados para el estudio de la maduración ósea en la radiografía de la mano y muñeca se encuentran: Atlas de Greulich y Pyle (1959). Para estimar la edad ósea de una persona se necesita una serie de estándares de referencia para hombres y mujeres, que mediante comparaciones sucesivas permitan aproximar la edad del examinado al estándar más próximo, ya que la coincidencia perfecta entre todos los signos de la radiografía y de estándar no es probable, debido a variaciones óseas individuales. Así en los años 30, y como estándar de referencia, se publica el atlas de Greulich y Pyle. En dicho estudio se recopilan radiografías de la 36
muñeca y mano izquierda de un segmento de la población de entre 10 y 19 años, centrándose en el estudio de los nudos de osificación y la persistencia o no de cartílagos de crecimiento en los huesos largo. Método Sauvegrain (1962) Consta de una radiografía del codo para periodos cortos: niñas entre 9 y 13 años y niños de entre 11 y 15 años. Método de Risser (1964) La radiografía de la cresta ilíaca (cadera) es válida para chicas de entre 13 y 16 años y chicos de entre 15 y 18 años. Presenta un peligro de radiación en las gónadas y requiere prueba previa de embarazo en las mujeres puesto que presenta un serio riesgo. Método de Tanner-Whitehouse (1975) Cada hueso de la mano y de la muñeca se clasifica en 8-9 estadios a los que se asigna una puntuación. El total de la puntuación representa una cifra bastante precisa. Hidalgo, C. (2000). Refiere que el método de Greulich y Pyle es uno de los más utilizados, debido a la sencillez y bajo costo. Supone que el realizar una radiografía de la muñeca y mano izquierda, existe un bajo nivel de exposición a los rayos. Sin embargo esto no significa que sea el más preciso. Fishman, (1981) estableció patrones de maduración ósea, a través de un sistema de valoración de madurez esqueletal. Estos patrones se desglosan en 11 indicadores para establecer la de maduración ósea del paciente; los cuales serán usados como soporte para la presente investigación y consiste en: 37
I. Ensanchamiento de las epífisis 1. SMI 1: Tercer dedo, falange proximal 2. SMI 2: Tercer dedo, falange media 3. SMI 3: Quinto dedo, falange media II. Osificación 4. SMI 4: Aductor sesamoideo III. Encapsulamiento de las epífisis 5. SMI 5: Tercer dedo, falange distal 6. SMI 6: Tercer dedo, falange media 7. SMI 7: Quinto dedo, falange media IV. Fusión de epífisis y diáfisis 8. SMI 8: Tercer dedo, falange distal 9. SMI 9: Tercer dedo, falange proximal 10. SMI 10: Tercer dedo, falange media 11. SMI 11: Fusión del radio Figura 5. Los once indicadores de madurez esquelética Fuentes: Tomado de Caballero, M (2005). Diagramado por Mascobetto, S (2012) 38
Indicadores de maduración esqueletal según Fishman SMI 1 y 2 SMI 3 y 4 SMI 5 y 6 SMI 7 y 8 SMI 9 y 10 SMI 11 Descripción Epífisis y la diáfisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura. Epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura. Epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchón Epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada. Epífisis y la diáfisis de la falange proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas. Epífisis y la diáfisis del radio se encuentran fusionadas. Cuadro 3. Descripción de indicadores de maduración esqueletal Fuentes: Fishman, L. (1981) Entre otros aportes para esta investigación es importante señalar el estudio de la maduración ósea a través de las vértebras cervicales, dichas investigaciones fueron citadas por diferentes autores y se presentan a continuación. En 1972, Lamparsky concluyó que las vértebras cervicales, vistas en la cefálica lateral de rutina, eran tan confiables para valorar la edad esqueletal como la técnica de la radiografía de mano/muñeca, el encontró que los indicadores de las vértebras cervicales eran los mismos para varones y mujeres, pero que las mujeres desarrollaban los cambios más tempranamente. Otros investigadores han confirmado la validez del método de Lamparsky para la evaluación de la maduración esqueletal en los pacientes ortodónticos. Entre las conclusiones del trabajo está que la valoración de la edad ósea en vertebral en las telerradiografías es estadísticamente 39
confiable y válida y es clínicamente tan útil como la valoración esquelética mediante la radiografía de la muñeca. En el estudio de Lamparsky (1972) estableció una clasificación con base en las modificaciones que se dan en las vértebras cervicales. Lamparsky logró identificar y usar las características en la formas que tenían las vértebras en cada uno de los periodos que él estudió, así creó un Atlas descriptivo de radiografías estándares. Para la determinación de estas fases fueron usadas radiografías cefálicas laterales de la muestra que el uso, estudiando las vértebras cervicales. Así mismo, estudio radiografías de muñecas asignando la edad ósea a los pacientes usando el método de Grewlich y Plyle. La conclusión de este trabajo es que el estudio de las vértebras para determinar la edad de maduración ósea es estadísticamente fiable, valida y es clínicamente tan útil como la valoración de la edad ósea a través de la radiografía de la muñeca. Lamparsky (1972) observó que los indicadores de madurez son dos: Inicio y desarrollo de concavidades en el borde inferior del cuerpo vertebral. Incremento de la altura vertical del cuerpo de la vértebra, el crecimiento desigual de la parte posterior y la altura total del cuerpo vertebral, producen cambios morfológicos en la vértebra, que varían de su forma inicial trapezoidal, a rectangular, luego cuadrada y por ultimo más alta que ancha. Moscoso y Cols en 1.987 realizaron estudio donde se encontró tres estadios de fácil identificación de la base articular de las vértebras. Base plana Base ligeramente curva Base curva con borde marcado que indica mayor desarrollo. 40
Estos investigadores concluyen que el estudio de la columna vertebral cervical es una forma segura de reemplazar al estudio realizado en la muñeca, siendo un método sencillo y de fácil y de fácil obtención. Hassel B, Farman AG. (1995) evaluaron la maduración esquelética usando la segunda, tercera y cuarta vértebra cervicales en las radiografías cefálicas lateral y el análisis de Fishman, L. (1981) obtenido en la radiografía carpal, estableciendo correlaciones esqueléticas que pudieran existir entre ambas. En este estudio se observó la presencia o no de la curvatura en la tercera y cuarta vertebra y la morfología en sus cuerpos y espacios intervertebrales y así establecieron 6 categorías que indican maduración de las vértebras cervicales y la relación de estas con la maduración en el individuo. Figura 6. Estadios de maduración esqueletal según Hassel y Farman Fuente: Hassel B, Farman AG. (1995). Diagramado por Mascobetto, S ( 2.012) 41
Categoría Iniciación Descripción Las vértebras tienen múltiples rebordes y concavidades, los bordes superiores presentan una inclinación importante desde el punto posterior hacia el borde anterior o frontal de la vértebra. Aceleración Comienza la aceleración de crecimiento. Se desarrollan las concavidades en los bordes inferiores C2 y C3. La visión lateral de los cuerpos de las vértebras C3 y C4 son casi rectangulares y el borde inferior de la vértebra C4 es plano. Transición El crecimiento puberal se encuentra en su punto álgido. En esta fase se pueden apreciar cómo se hacen más importantes las concavidades en el borde inferior de las vértebras C2 y C3. Comienza a desarrollarse una concavidad en el borde inferior de la vértebra C4 y la visión lateral de las vértebras C3 y C4 es rectangular. Desaceleración Se observa claramente las concavidades del borde inferior de las vértebras C2, C3 y C4, los cuerpos C3 y C4 se van volviendo más cuadrados. Maduración La maduración final se completa en esta fase. En esta fase pueden verse profundas cavidades en la parte inferior de las vértebras C2, C3 y C4 y los cuerpos de las vértebras son casi cuadrados. Completación En esta fase los cuerpos cervicales son más verticales que horizontales. Se pueden observar profundas concavidades en los bordes inferiores de las C2, C3 y C4. la aceleración del crecimiento en la fase adolescente ha finalizado Cuadro 4. Descripción de estadios de maduración esqueletal según Hassel y Farman Fuente: Mourelle (2004) 42
Las vértebras cervicales, al igual que otras partes del cuerpo atraviesan una serie de cambios a medida que el individuo se desarrolla Raddatz, O. (2008) describió el crecimiento que tienen las vértebras del ser humano después del nacimiento, tanto en sentido vertical como horizontal; las vértebras cervicales presentan unos patrones de desarrollo y unos núcleos de osificación comparables a los huesos de la muñeca y de la mano, es por esta razón que se pueden utilizar de forma más confiable para valorar la edad ósea del individuo, estudiando el cambio que sufren las vértebras en cuanto a forma y tamaño. La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo que aparecen en forma secuencial durante la madurez ósea específicamente en las vértebras cervicales. Para esta investigación se tomara como referencia el estudio realizado por Hassel B, Farman AG. (1995), ya que facilita la comparación de maduración ósea a través de la radiografía cefálica lateral con respecto al estudio de maduración esqueletal según Fishman por medio la radiografía carpal. Se usó la nomenclatura SMI (indicador de maduración esqueletal). La categoría 1 o iniciación representa el inicio del crecimiento estando el paciente en una etapa SMI 1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección posteroanterior y en general en forma de cuña. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%. La categoría 2 o aceleración representa una combinación de SMI 3 y 4 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificación del sesamoideo aductor del dedo pulgar. La aceleración del crecimiento estaba empezando en esta etapa donde se observa también desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase falta por completarse el crecimiento de un 65 a 85%. 43
La categoría 3 o transición representa una combinación de SMI 5 y 6 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchón, y se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa corresponde a una gran aceleración de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase falta por complementarse el crecimiento en un 25 a 65%. La categoría 4 o desaceleración que corresponde a una combinación de SMI 7 y 8 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada; las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%. La categoría 5 o maduración que corresponde a una combinación de SMI 9 y10 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas y se observan las vértebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de vértebras y falange. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%. La categoría 6 o completación que corresponde a una combinación de SMI 11 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis del radio se encuentran fusionadas y se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento. (Mourelle MR, 2004). 44
Indicadores de maduración esqueletal según Fishman Estadios de maduración esqueletal según Hassel y Farman Etapa Crecimiento por completar SMI 1 y 2 Categoría 1 Iniciación 85-100% SMI 3 y 4 Categoría 2 Aceleración 65-85% SMI 5 y 6 Categoría 3 Transición 25 65 % SMI 7 y 8 Categoría 4 Desaceleración 10 25 % SMI 9 y 10 Categoría 5 Maduración 5 10 % SMI 11 Categoría 6 Completación 0% Cuadro 5. Descripción de estadios de maduración esqueletal según Fishman Estadios de maduración esqueletal según Hassel y Farman Fuente: Mourelle (2004) 2.3 Definición de Términos. Aceleración: Aumento de la velocidad de acción. Apófisis: Prominencia que surge de una estructura anatómica, generalmente de una inserción de músculos y ligamentos Categoría: Cada uno de los grupos básicos en los que puede incluirse o clasificarse todo conocimiento. 45
Cefálica lateral: Radiografía extra-bucal donde se proyectan las estructuras de la cabeza en una vista lateral Concavidad: Depresión Completación: Finalización Cúbito: El hueso más largo de los dos del antebrazo, se extiende desde el codo a la muñeca, en el lado opuesto al pulgar. Desaceleración: Acción y efecto de desacelerar Distal: Más alejado del punto de referencia; en odontología la localización más distante de la línea media. Edad Cronológica: Periodo de tiempo desde la fecha del nacimiento Estadio: Etapa o fase de un proceso, desarrollo o transformación. Hueso: Pieza dura y resistente, formada por una sustancia orgánica y sales minerales, envuelta por una membrana fibrosa que con otras muchas, constituye el esqueleto de los vertebrados. Iniciación: Comienzo Maduración ósea: conjunto de cambios que presenta una persona humana a lo largo de su infancia y de su adolescencia. Metacarpo falángica: relativo a los huesos metacarpianos de la mano y a las falanges de los dedos Proceso odontoide: Proceso sobre la superficie del axis, semejante a un diente, que se articula por encima con el atlas. 46
PMCP: Pico de crecimiento carpal. Proximal: Dícese de la estructura u órgano situado más cerca del cuerpo o de la línea medial. Radiografía: La radiografía se define como un registro fotográfico visible, que se produce por el paso de rayos X a través de un objeto o cuerpo y registrados en una película especial que permite estudiar estructuras internas del cuerpo humano. SMI: Índice de maduración esquetal Transición: Acción y resultado de pasar de un estado o modo de ser a otro distinto. Vértebras cervicales: C1primera vértebra cervical, C2 segunda vértebra cervical, C3 tercera vértebra cervical, C4 cuarta vértebra cervical. 47
CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Consideraciones generales La metodología utilizada para realizar cualquier investigación, según Tamayo (2001) constituye el eje central, se refiere a la descripción de las unidades de análisis, o de investigación, las técnicas de observación y recolección de datos, los instrumentos, los procedimientos y las técnicas de análisis. En este sentido, la finalidad de este capítulo es establecer el nivel de profundidad que se busca mediante el conocimiento propuesto, así como la forma de acceder a la información referente al estudio. Para cumplir con tal fin, el primer aspecto a definir será el tipo y diseño de estudio, se describirán las técnicas e instrumentos utilizados para acceder a la información, continuando con la descripción del procedimiento seguido por los investigadores para la realización del trabajo. Se inicia la presentación de la metodología describiendo a continuación el tipo de investigación. 3.2 Tipo de investigación La investigación está ubicada dentro de la metodología de investigación de campo debido a que los datos serán recogidos en forma directa y real, según el manual de trabajo de grado de especialización y maestría y tesis doctorales, de la UPEL, (2010) Se entiende por Investigación de Campo, el análisis sistemático de problemas en la realidad, con el propósito bien sea de describirlos, interpretarlos entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar sus causas y efectos o predecir su ocurrencia, haciendo uso de métodos 48
característicos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigación conocidos o en desarrollo. 3.3 Diseño de investigación Diseño de la investigación: se refiere a la explicación del modelo metodológico asumido. (Manual de Trabajos de Grado de Especialización y Maestría y Tesis Doctorales, 2010, p.34). Es una investigación de carácter descriptivo y comparativo, ya que se realizaron análisis radiográficos usando la técnica de la cefálica lateral, y luego se hicieron comparaciones de los resultados. Como apoyo al diseño descriptivo, este estudio también utiliza la investigación documental, como base complementaria a la investigación central, con el fin de recopilar y revisar todos aquellos documentos que permitan al investigador familiarizarse con el medio y observar todos aquellos eventos relevantes para el trabajo en desarrollo, justamente en el lugar y momento en que se proceden. 3.4 Población y muestra Población: Ramírez, T. (1999) define la población como El conjunto finito o infinito de unidades de análisis, individuos, objetos o elementos que se someten a un estudio; pertenecen a la investigación y son la base fundamental para obtener la información. Y define la muestra como una porción, un subconjunto de la población que selecciona el investigador de las unidades en estudio, con la finalidad de obtener información confiable y representativa. Para realizar el estudio sobre Comparación de la radiografía cefálica lateral y radiografía carpal en la determinación de la edad de maduración ósea en las clínicas de ortopedia y ortodoncia I y II de la Universidad José Antonio Páez el universo de estudio está constituido por un total de 65 pacientes. 49
Por otra parte, la muestra se efectuó por afijación proporcional, Tamayo ((2001) este método pretende que cada grupo etario tenga la misma proporción en la muestra que en la población. La muestra se determinó en base a una proporción del 30% de la población para que sea representativa; de este modo la muestra de estudio quedó constituida por 20 pacientes. 3.5 Técnica e instrumento de recolección de datos Brito, J (1992) afirma que las técnicas son las que permiten obtener información de fuentes primarias y secundarias. Sabino (2007) plantea que un instrumento de recolección de datos es, en principio, cualquier recurso del que se vale el investigador para acercarse a los fenómenos y extraer de ellos información (p.131) En función del logro de los objetivos de este estudio a continuación se mencionan las técnicas que serán utilizadas durante el proceso de recolección y análisis de los datos requeridos para la culminación de este estudio: Observación directa: Para Tamayo y Tamayo (2006). la observación es la más común entre las técnicas de investigación; la observación sugiere y motiva los problemas y conduce a la necesidad de la sistematización de los datos (p.57). Se realizó un análisis estructurado de la radiografía cefálica lateral según los indicadores de maduración esqueletal de Hassel y Farman y de la radiografía carpal según los indicadores de Fishman en los pacientes de la clínica de ortodoncia y ortopedia I y II de la Universidad José Antonio Páez. Se diseñó una ficha de recolección de datos, en la cual, se recopilaron los datos obtenidos de los diferentes estudios radiográficos realizados. Se utilizó, papel cebolla, lápiz gráficos. (Ver anexos). 50
3.6 Sistema de variables Zorrilla y Torres (1995) lo definen de esta manera: las variables son todo aquello que se pueda medir, controlar o estudiar en una investigación. También puede afirmarse que las variables son características, atributos, rasgos, cualidades o propiedad que se dan en individuos, grupos u objetos. Es decir, las variables son características observables de algo y, a la vez son susceptibles de cambios o variaciones (p.62) Mediante el uso de la radiografía cefálica lateral, se estudió las diferencias del grado de maduración ósea que existen en pacientes de diferentes edades y en ambos sexos. 51
3.7 Operacionalización de las variables Objetivos Específicos Determinar los indicadores de maduración ósea a través de la Rx Carpal Determinar los indicadores de maduración ósea a través de Rx Cefálica lateral Variables Edad Cronológica Índice de maduración ósea a través de huesos de la mano Edad Cronológica Índice de maduración ósea a través de las vértebras cervicales Definición Conceptual Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo Grado de desarrollo de los huesos Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo Grado de desarrollo de los huesos Indicadores Años Análisis maduración esqueletal por Fishman Años Análisis de maduración esqueletal por Hassel y Farman Ítems 8, 10, 12, 14,15 SMI 1y2 SMI 3 y4 SMI 5 y6 SMI 7 y 8 SMI 9 y 10 SMI 11 8, 10, 12, 14,15 Categorías 1 2 3 4 5 6 52
CAPÍTULO IV PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS En el presente trabajo se realizó el análisis porcentual de los datos obtenidos de la comparación de la radiografía cefálica lateral y la radiografía carpal en la determinación de la edad de maduración ósea en los pacientes de la clínica de ortopedia y ortodoncia I y II de la universidad José Antonio Páez mayo agosto 2012. Los datos se presentaron y fueron agrupados por sexo y edad y se realizó el estudio de los diferentes indicadores, para la radiografía cefálica lateral se usó el indicador de maduración esqueletal de acuerdo a Hassel y Farman (1995) y la radiografía carpal de acuerdo a Fishman, L (1981) cumpliendo así con los objetivos generales y específicos propuestos en esta investigación. La población total de estudio estuvo representada por 20 niños y se obtuvo como resultado que el 55% eran del género femenino y el 34% del género masculino. (Ver tabla y gráfico1) Categoría Frecuencia % Femenino 11 55% Masculino 9 45% Total 20 100% Tabla 1. Distribución porcentual de los pacientes según el sexo. Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 53
45% 55% FEMENINO MASCULINO Gráfico 1. Distribución porcentual de los pacientes según el sexo Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 2. En relación la distribución por edades de la población objeto de estudio a las cuales se les aplicó la radiografía cefálica y la radiografía carpal. Se obtuvo los siguientes resultados: está representado por las edades de 8 a 9 años, sigue las edades de 10 a 11 años con el 22%, las de 12-13 con el 18%, y por el último y menor porcentaje de pacientes de 14 a 15 años con el 5%. Esta distribución se puede ver mejor en el gráfico. (Ver tabla y gráfico 2). Radiografía Edades Masculino 8-9 años 3 10-11 años 2 12-13años 2 14-15 años 1 Total 9 Carpal Radiografía Cefálica Femenino Total Masculino Femenino 7 10 3 7 3 5 2 3 1 3 2 1 1 1 1 1 11 20 9 11 Lateral Total % 10 55% 5 22% 3 18% 2 5% 20 100% Tabla 2. Distribución de los pacientes según edades y tipo de radiografía empleada. Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 54
3. En los estadíos de maduración esqueletal según Fishman se puedo observar los siguientes resultados: SMI 1 y 2: La epífisis y la diáfisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura. SMI 3 y 4: La epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificación del sesamoideo aductor del dedo pulgar. SMI 5y 6: La epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchón. SMI 7 y 8: La epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada. SMI 9 y 10: No se encontró ningún paciente en este indicador. SMI 11: No se encontró ningún paciente en este indicador. (Ver tabla y gráfico 3). Indicador de maduración Fishman Frecuencia Masculino Femenino % Crecimiento por completar SMI 1 y 2 3 2 1 85-100% SMI 3 y 4 9 3 6 65-85% SMI 5 y 6 6 5 1 25 65 % SMI 7 y 8 2 1 1 10 25 % Tabla 3. Distribución de los pacientes mediante los indicadores de maduración esqueletal según Fishman, en la radiografía carpal y porcentaje de crecimiento por completar. Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 55
10-25% 85-100% SMI 1y2 SMI 3y4 SMI 5y6 SMI 7y8 25-65 % 65-85% Grafico 2. Distribución de los pacientes mediante los indicadores de maduración esqueletal según Fishman, en la radiografía carpal y porcentaje que resta por completar crecimiento. Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 56
4. Respecto a los estadíos de maduración esqueletal en de la radiografía cefálica lateral según Hassel y Farman, en ambos sexo se observó los siguientes resultados: En la categoría 1: se encuentran 3 pacientes con los bordes superiores inclinados en dirección postero- anterior y en general en forma de cuña. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%. En el categoría 2: se encontraron 9 pacientes; se observa también desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase falta por completarse el crecimiento de un 65 a 85%. En la categoría 3: Se encontraron 6 pacientes; se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. En la categoría 4: Se encontraron 2 pacientes; las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos. En la categoría: 5: No se encontró ningún paciente en esta categoría. En la categoría 6: No se encontró ningún paciente en esta categoría. (Ver tabla y gráfico 4). Indicador de maduración esqueletal según Hasell y Farman Frecuencia Masculino Femenino % Crecimiento por completar Categoría 1 3 2 1 85-100% Categoría 2 9 3 6 65-85% Categoría 3 6 5 1 25 65 % Categoría 4 2 1 1 10 25 % Tabla 4. Distribución de los estadíos de maduración esqueletal en la radiografía cefálica lateral según Hassel y Farman y porcentaje que resta por completar crecimiento. Fuente: Datos obtenidos en clínica de ortopedia y ortodoncia universidad José Antonio Páez Mayo Agosto 2012. 57